ТЕРАПИЯ

ТЕРАПИЯ (греч. therapeia лечение). В современной медицине понятие «терапия» употребляется в двух основных значениях:

1) область клин, медицины, изучающая происхождение, проявления, диагностику, лечение и профилактику заболеваний внутренних органов — син. Внутренние болезни (см.), внутренняя медицина;

2) общее обозначение так наз. консервативных методов лечения, к-рое сосуществует с понятием «терапия» в его исходном более широком смысле, означающем лечение вообще (напр., оценка хирургической операции как метода патогенетической Т.). К консервативным относят, по существу, все нехирургические методы лечения, в частности лекарствами (см. Рефлексотерапия) и др. Лечение и предупреждение болезней составляют основную цель медицины. При этом эффективность Т. зависит от уровня развития мед. науки и от системы и практики здравоохранения (см.), а в конечном итоге — от уровня социально-экономического и культурного развития об-ва.

В соответствии с направленностью терапевтического воздействия выделяют этиотропную, или каузальную, Т., направленную на устранение причины болезни; патогенетическую Т., т. е. воздействие на процессы развития болезни с целью их прерывания или ослабления; симптоматическую Т.— ликвидацию тягостных для больного проявлений болезни; мероприятия, направленные на восстановление функций, нарушенных болезнью (реабилитация), или замещение их (заместительная Т.).

История

Зарождение Т. относится к доисторическому периоду и совпадает по времени с возникновением у неандертальцев «формирующейся медицины» (см. Медицина). По-видимому, Т. изначально включала использование лекарственных растений, а возможно, и средств животного происхождения, напр, животного жира, а также применение таких природных факторов, как минеральные воды и леч. грязи. С появлением и развитием первобытной общины леч. функции начинают концентрироваться в руках служителей культа, а в эпоху древних цивилизаций становятся делом профессиональных врачевателей, нередко сосуществовавших с врачами-жрецами. Лечение преследовало задачи облегчить страдания больного (раненого) — устранить боль и другие неприятные ощущения, а также прекратить воздействие факторов, поддерживающих болезнь; т. о. закладывалась симптоматическая и патогенетическая Т. Программным для школы врачей-эмпириков в 3—2 вв. до н. э. было изречение, цитируемое А. Цельсом: «Не то интересно, что причиняет болезнь, а то, что устраняет ее».

В лице Гиппократа эмпирическая медицина древних достигла своей вершины., В сборнике Гиппократа (см. Гиппократа сборник) представлен арсенал лекарственных средств, к-рыми располагал врач Древней Греции. Употреблялись преимущественно рвотные, слабительные, мочегонные средства, а также банки и кровопускания. Принципом Т. было: «Противоположное есть лекарство для противоположного». От Гиппократа идет и формулировка одного из важных принципов Т.: «Non nocere!», т. е. прежде всего не вреди (больному лечением). Гиппократ видел задачу врача в том, чтобы помогать природе избавиться от болезни, щадить силы больного организма, он учил не менять лекарства без необходимости, применять сильно-действующие средства только в тех случаях, когда менее активная Т. не дает эффекта. Убеждение в том, что излечение невозможно без усилий самого организма, «ибо природа без посторонних указаний, ни у кого не учась, делает должное», составляет отличительную черту Т. у Гиппократа и его последователей, Наряду с лекарственными средствами, количество к-рых ограничивалось всего несколькими десятками, важное место в Т. отводилось гиг. рекомендациям, в частности диете. У Асклепиада, продолжившего в 1 в. до н. э. традиции греч. медицины в Древнем Риме, излюбленными леч. методами также были простые, естественные меры: диета, движение, водолечение, растирания и т. п. Рациональный подход врачей Древнего мира к проблеме соотношения теории и практики Т. отражен А. Цельсом: «Врачебное искусство возникло... не как плод теоретических соображений, а наоборот, о теоретическом обосновании стали думать тогда, когда методы лечения были уже открыты».

В 1 в. н. э. Диоскорид (P. Dioscorides) систематизировал лекарственные средства растительного, животного и минерального происхождения, сгруппировал св. 600 растений по морфол. принципу. В его фармакопее важную роль играли ароматические растения, а также масла и мази как наружные средства. Популярны были алоэ как слабительное, опий при кашле и поносе; из средств животного происхождения, напр., печень осла при эпилепсии; из лекарств минерального происхождения — сера и т. д. Сочинение Диоскорида «О лекарственных средствах» служило пособием по лекарствоведению вплоть до 16 в, С именем крупнейшего римского врача К. Галена связан определенный способ приготовления лекарств (см. Галеновы препараты). Арабская медицина, использовав достижения алхимии, обогатила Т. аптечным инвентарем и лекарственными препаратами, полученными хим. путем, ввела в употребление соединения ртути и азотнокислое серебро. Важнейшую роль в развитии рациональной Т. сыграли труды великого врача и мыслителя Востока Ибн-Сины, к-рый предложил систему испытания действия лекарственных средств, включающую не только наблюдение у постели больного, но и эксперимент на животных, указал на необходимость выявления побочных эффектов, а также взаимодействия лекарств. Дальнейшему развитию химии как основы лекарственной Т. способствовал Парацельс — основоположник ятро-химии (см.). Благодаря его трудам в качестве лекарств стали широко применяться минеральные вещества и минеральные воды; он разработал приемы выделения действующего начала из растительных лекарственных средств.

Однако достижения отдельных выдающихся врачей не могли изменить общий уровень леч. медицины того времени, и Т., как правило, оказывалась мало эффективной у постели больного. В 17 в. известный лейденский анатом и практикующий врач, глава ятрохимической школы Сильвий [F. Sylvius (de le Boe), 1614—1672 ] в традициях гуморальной патологии свел все многообразие болезней к двум группам — одни связаны с образованием «кислых», а другие — с образованием «щелочных едкостей». Т. о., открывался соблазнительный путь упрощения лечения — введение либо щелочей, либо кислот. В свою очередь, С. Санторио и другие представители ятрофизики (см. Ятромеханика) в качестве теоретической основы Т. выдвигали механистические представления об организме как совокупности насосов и рычагов, прессов и жерновов и сводили лечение к потогонным мерам и т. п. Кровопускание как лечебный и даже профилактический метод получило повсеместное распространение, злоупотребление им дошло до абсурда: ни беременность, ни младенческий возраст пациента не могли уберечь от этой процедуры, к-рая даже в первой половине 19 в. нередко служила непосредственной причиной смерти больного.

Протестом против бесплодного теоретизирования, призывом заменить его непредвзятым врачебным наблюдением у постели больного была, по существу, вся деятельность «английского Гиппократа» Т. Сиден-гама, к-рый в 17 в. вновь провозгласил, что задача врача — способствовать целительным силам организма; не надо увлекаться лекарственной Т., когда отсутствуют специфические средства лечения: «опытный медик должен иногда воздерживаться от всякого лечения, а в другое время употреблять весьма энергичные средства...». Он лечил малярию корой хинного дерева, малокровие — препаратами железа, подагру — диетой и гимнастикой и нередко ограничивался в леч. практике психотерапевтическим воздействием.

В середине 19 в., когда очевидные успехи в разработке физических методов исследования больного и научно обоснованной прижизненной диагностики пришли в противоречие с явным отсутствием научно обоснованной Т., реакция на царившую по-липрагмазию (неоправданное назначение больному одновременно многих лекарств) приняла у Й. Шкоды и других видных представителей новой венской школы крайнюю форму — так наз. терапевтического нигилизма: «Мы можем распознать, опи-салъ и понять болезнь, но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами».

Только во второй половине 19 — начале 20 в. в связи с быстрым прогрессом естественных наук, в частности теоретической медицины (патоморфологии, экспериментальной медицины, бактериологии) и техники, начинается становление научно обоснованной Т.. Дальнейшее стремительное развитие химии, физики, техники, биологии, научно-техническая революция, охватившая мир во второй половине 20 в., перевооружили и преобразовали Т. Возможности современной Т. выглядят безграничными. Эндоскопия и ультразвук, барокамеры и радиоактивные изотопы, молекулярная биология и иммунохимия сделали доступными для леч. вмешательства глубоколежащие органы и ткани и интимные механизмы жизнедеятельности. На повестке дня — лечение инф. очага в бронхолегочном аппарате не только локальным введением антибиотиков, но и размноженными в культуре ткани иммуно-компетентными клетками, взятыми и возвращенными в организм с помощью бронхоскопа; амбулаторная, с сохранением трудоспособности больного, химиотерапия гемобластозов; широкое применение искусственных водителей ритма сердца, хрон. гемодиализа, гемосорбции, коррекция «хромосомных ошибок» и т. д. Сульфаниламиды, антибиотики, гормональные препараты, сердечные гликозиды, цитоста-тические и психотропные средства, вакцины и сыворотки приблизили терапевта к хирургу, как по эффективности, так и по возможным отрицательным последствиям леч. вмешательства.

Увеличение арсенала современной Т., особенно бурное производство фармакол. препаратов, повысило необходимость сравнительной оценки эффекта разных лекарств и нелекарственных способов лечения и требования к обоснованности их применения. Вплоть до 19 в. терапевтическое действие лекарственных средств испытывалось на больном, а экспериментальная проверка фармакол. препаратов проводилась на здоровых животных, т. е. в условиях, далеких от тех, к-рые присущи деятельности больного организма человека. Только в 20 в. выдвинутая еще К. Бернаром идея необходимости экспериментальной Т., без к-рой леч. практика зачастую слепа, стала общепризнанной. Ее успешное развитие многим обязано методу воспроизведения патол. процессов у животных, т. е. созданию экспериментальных моделей болезней (см. Модель болезни), плодотворно развивавшемуся в СССР школами И. П. Павлова, А. Б. Фохта, Н. Н. Аничкова, Н. Д. Стражеско, A. Л. Мясникова и другими патологами и клиницистами. Методика изучения леч. действия различных средств и способов, применяемая в экспериментальной терапии и экспериментальной фармакологии (в развитии ее в СССР особую роль сыграла школа Н. П. Нравкова), подчиняется тем же законам, что и другие методы экспериментальных наук.

Особенности современной Т. заставляют по-новому рассмотреть проблему соотношения симптоматического, патогенетического и эт потро много лечения.

Симптоматическая Т.— ровесница медицины и преследует те же, что и тысячелетия тому назад, простые и понятные каждому больному задачи ликвидации или уменьшения конкретных проявлений болезни. В леч. практике нередки ситуации, когда необходимо устранить симптом болезни независимо от ее причины и патогенеза, поскольку он причиняет больному сильные страдания и ухудшает течение заболевания. Примером могут служить изнуряющий сухой кашель или рвота у беременных, боли по ходу тройничного нерва при невралгии и т. п. Симптоматическая Т. остается единственно возможной помощью при некурабельных формах и стадиях заболеваний (напр., при неоперабельном раке желудка). Однако эффективность современных симптоматических средств, дающих быстрый и ощутимый результат (снимающих боль и тревогу, позволяющих заснуть при бессоннице, снизить температуру при лихорадке и т. д.), нередко создает иллюзию излечения самого заболевания и дополнительные трудности для своевременной диагностики болезней. Так, устранение острых болей в животе с помощью анальгетиков, особенно наркотических, может затруднить распознавание острого аппендицита и других заболеваний, требующих срочного оперативного вмешательства, а также получение согласия больного на это вмешательство. Кроме того, симптом болезни может быть выражением защитной реакции организма, направленной на борьбу с повреждающим фактором, или проявлением компенсаторной реакции, направленной на восстановление нарушенных функций (напр., лихорадка при инф. процессе, рвота при попадании в желудок ядовитых веществ, усиленное дыхание при ацидозе и т. д.). В таких случаях полное устранение симптома может иметь трагические последствия. Напр., подавление функции дыхательного центра морфием при одышке у больного с дыхательной недостаточностью может привести к летальному исходу. Возможные опасности энергичной симптоматической Т. обусловили частичный отказ от нее на определенных этапах лечения (напр., от обезболивания до уточнения диагноза и принятия решения об оперативном или другом радикальном способе лечения).

Патогенетическая Т. опирается на знание процессов развития заболевания. Так, знание процессов тром-бообразования и их роли в патогенезе инфаркта миокарда, тромбофлебита, тромбоза мезентериальных артерий и др. позволило создать и применять в качестве средств патогенетической Т. при этих заболеваниях антикоагулянты и тромболитики. Выбор того или иного лекарственного или другого способа патогенетической Т. зависит от происхождения и характера патол. процесса. При тиреотоксической миокардиодистро-фии патогенетической Т. является устранение гиперфункции щитовидной железы с помощью мерказолила или других средств (напр., радиоактивного йода или оперативного удаления части железы). К патогенетической Т. коллагенозов относится применение иммунодепрессантов и т. д.

Патогенетическая Т. включает методы цитостэтического, лучевого и оперативного лечения и, в отличие от симптоматической Т., нередко вызывает недоверие и протест пациента. Врач должен уметь разъяснить больному, приведя лечебнодиагностические доводы, необходимость предлагаемого вмешательства и убедить в его логичности.

Граница между патогенетической и симптоматической Т. отчетлива далеко не всегда, т. к. ликвидация какого-либо симптома болезни может быть сопряжена и с устранением определенного патогенетического звена. Напр., ликвидация отека ткани диуретиками при сердечной недостаточности (симптоматическая Т.) может уменьшить саму сердечную недостаточность за счет уменьшения нагрузки на сердце (патогенетическая Т.). Для купирования тягостного для больного симптома наиболее целесообразно воздействовать на звено патогенеза, явившееся непосредственной причиной появления данного симптома. Так, при одышке полезно вдыхание кислорода, но более эффективны меры, воздействующие на патол. процесс, к-рым обусловлена одышка: удаление выпота при плеврите, применение сердечных гликозидов при недостаточности кровообращения и т. д.

Особое место занимает заместительная Т., компенсирующая недостаточную функцию. Чаще всего она состоит во введении соответствующего физиологически активного вещества: соляной к-ты при желудочной ахилии, витамина В12 при пер-нициозной анемии, инсулина при сахарном диабете. Гормонотерапия при эндокринной недостаточности — классический пример заместительного патогенетического лечения. Однако во второй половине 20 в. успехи в изучении функций гипофиза, надпочечников и других эндокринных желез и их роли в патогенезе неэндокринных заболеваний привели к обогащению арсенала леч. средств многими новыми гормональными препаратами (АКТГ, кортизон, пред-низолон, альдактон и др.), к-рые эффективны при лечении не только эндокринных расстройств, но и целого ряда внутренних и других заболеваний, где их патогенетическое леч. действие не носит заместительного характера. С целью замещения функции пораженного органа применяют также стимуляцию аналогичной функции другого органа или искусственные органы, напр промывание кишечника или гемодиализ при недостаточности выделительной функции почек.

Этиотропная, или каузальная, Т. состоит в устранении действующей причины болезни — удалении яда из организма при отравлениях, устранении невротизирующего стрес-сорного фактора при неврозе и т. д.; древние способы изгнания глистов также были по существу приемом причинного лечения. Еще М. Я. Мудрое отмечал: «В болезнях надобно с корня начинать лечение, то есть с причины, тогда и ветви ее или припадки болезни сами по себе иссохнут и пропадут». Требование при лечении любого больного начинать с причинной Т.— «Sublata causa tollitur effectus» (с прекращением причины прекращается и действие) логично, но не всегда осуществимо.

Широкие возможности в лечении инф. болезней этиотропная Т. получила с развитием направленного синтеза химиопрепаратов в 20 в. Однако еще в 16 в. реформатор медицины Парацельс применял для лечения сифилиса ртуть, предложенную для этой цели в конце 15 в. В 17 в. авторитет Т. Сиденгама способствовал тому, что европейская медицина признала кору хинного дерева средством выбора при лечении малярии («эмпирический зачаток химиотерапии», по Б. Е. Вотчалу). В 1891 г. Д. Л. Романовский опытным путем обосновал и сформулировал концепцию химиотерапии. Но только с открытием в начале 20 в. П. Эрлихом сальварсана и в 30-х гг. Г. До-магком—бактериостатического действия сульфаниламидных препаратов наступила эра антимикробной химиотерапии (см.). Расцвет ее во второй половине 20 в. связан с расширяющимся леч. применением природных, полусинтетических и синтетических антибиотиков.

Химиотерапия вооружила врача против почти всех возбудителей инфекционных и паразитарных болезней, обусловила резкое снижение летальности при них и возможность успешного лечения заболеваний, к-рые ранее неизбежно вели больного к смерти (напр., туберкулезного менингита). В то же время возможности этиотропной Т. инф. болезней не следует абсолютизировать. В методологическом плане это было бы отражением монокаузализма (см.) — направления врачебного мышления, характерного для так наз. бактериологической эры в медицине (возникло на рубеже 19—20 вв.), явно переоценивавшего роль бактериального фактора в этиологии и патогенезе болезней человека и в связи с этим оказавшегося несостоятельным, как и всякий сугубо механистический подход к проблемам патологии. В силу ряда причин возможности этиотропной Т. являются ограниченными. Во-первых, после устранения специфической причины вторичный патол. процесс может продолжаться, оставшиеся нарушения функций и повреждения тканей требуют соответствующего патогенетического и симптоматического лечения, иногда длительного. Во-вторых, на фоне антибактериальной Т. может быть задержан процесс выработки антител, что препятствует формированию необходимого иммунитета. В-третьих, хотя этиол. фактор ряда инф. болезней изучен, эффективных средств их этиотропной Т. не найдено (напр., против вирусного гепатита и многих других вирусных инфекций). Еще более ограничены возможности этиотропной Т. при не инфекционных болезнях. Этиология многих, в т. ч. наиболее распространенных заболеваний, определяющих основной тип патологии в экономически развитых странах, многофакторна; в качестве суммарной причины таких заболеваний выступают издержки современного образа жизни, неблагоприятно влияющие на организм. Таковы гипертоническая болезнь, атеросклероз и инфаркт миокарда («зловещая триада», по выражению А. Л. Мясникова), неврозы и т. д. Каузальная Т. при этих заболеваниях — коррекция определенных звеньев в сложном комплексе труда и быта (напр., исключение психоэмоциональных перенапряжений и соленой пищи при гипертонической болезни, избыточного питания при ожирении и сахарном диабете, курения при ангиоспазмах и т. п.) — дополняется медикаментозным, оперативным и другими методами патогенетического лечения. Во многих случаях измененная реактивность организма выступает на передний план среди причин болезни, в то время как внешние этиол. факторы разнообразны, т. е. заболевание, по выражению Н. Д. Стражеско, полиэтиологично, но монопатогенетично. Так, напр., при бронхиальной астме в качестве внешнего этиол. фактора могут выступать специфические аллергены, содержащиеся в пыльце растений или в средствах домашней косметики, аутоаллергены, связанные с наличием в организме хрон. инфекционно-воспалительного очага, и т. п., а сущность заболевания сводится к определенной патогенетической реакции организма, проявляющейся бронхоспазмом. Соответственно специфическая десенсибилизация является методом патогенетической, а не этиотропной Т.

Ограничение показаний к этиотропной Т., прежде всего химиотерапии, вытекает также из опасности данного леч. вмешательства. Первые же шаги химиотерапии показали, что сальварсан не только обладает мощным леч. эффектом, но и вызывает в отдельных случаях тяжелые (иногда смертельные) поражения печени. Многие бактериостатические препараты оказались одновременно и цитостатическими. Выявилась индивидуальная непереносимость этих препаратов, обусловленная генетическим дефектом. Если в отношении, напр., сульфаниламидов это можно предсказать, то в отношении левоми-цетина — нельзя, а развившийся в результате длительного лечения ле-вомицетином апластический синдром приводит к летальному исходу в 90% случаев, что ограничивает использование этого ценного препарата. Возможные осложнения антибактериальной Т. не ограничиваются такими нежелательными эффектами, как интоксикация, сенсибилизация и др. , а включают также последствия нарушений экологического равновесия макроорганизма с находящейся в нем и необходимой для его деятельности бактериальной флорой. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия может обусловить развитие дисбактериоза (см.), кандидоза (см.), отмечены случаи развития тяжелого стафилококкового энтерита. Другая опасность заключается в том, что организм может стать «жертвой микробов», ставших резистентными к антибиотикам (см. Лекарственная устойчивость микроорганизмов): ценой за излечение от фурункулеза может стать сепсис, вызванный резистентным к антибиотикам штаммом стафилококка. Побочные действия наблюдаются при лечении антибиотиками любых групп: пенициллин вызывает иногда анафилактический шок при первом же введении, тетрациклины могут обусловить токсический дерматит с тотальной отслойкой эпидермиса, полусинтетические цефало-спорины при наличии у больного скрытой почечной недостаточности — блокаду почек. Т. о., хотя антибиотики и сульфаниламиды остаются самым надежным оружием врача в борьбе с инфекцией, прибегать к этому оружию нужно лишь в том случае, когда инфекция опасна для организма и сам организм, по мнению врача, может не справиться с ней. Соотношение симптоматической, патогенетической и этиотропной Т. в каждом отдельном случае болезни различно и должно быть рациональным. Чаще всего осуществляется комплексная Т., направленная и на причину, и на патогенез болезни и, при необходимости, на ликвидацию ее отдельных проявлений.

Каждая леч. специальность имеет свои особенности Т. Вместе с тем общие ее положения и принципы остаются неизменными для врача любой специальности. Так, само собой разумеется, что Т. не должна быть более опасной, чем сама болезнь. При неоперабельных формах опухолевых заболеваний, напр., лучевая Т. и химиотерапия при любом риске, связанном с их применением, оправданы, поскольку без лечения летальность составляет 100%. Из возможных средств лечения необходим выбор наиболее безопасных и в то же время наиболее эффективных для данного больного. Поэтому важно определить критерии эффективности Т. Назначая Т., врач рассчитывает на ее эффективность; если предвидение не оправдалось, он изменяет средства или направление Т., а убедившись и в их неэффективности, иногда пересматривает правильность диагноза. Всегда следует учитывать, что реакция организма больного индивидуальна не только на причинный фактор болезни, но и на леч. средства, поэтому важно тщательное наблюдение за состоянием больного во время Т. Действие лекарства может измениться в результате нарушения функции почек, печени, кровообращения, всасывания в жел.-киш. тракте и т. п. Воздействуя на органные изменения, к-рые иногда могут решить судьбу больного, нельзя забывать, что излечение в конечном счете зависит от состояния целостного организма. Одной из причин неудач Т. является одновременное назначение средств, противоположных по действию на нарушенную функцию, или химически несовместимых лекарств, а также частая смена препаратов.

В советском здравоохранении организация лечения многих заболеваний строится как поэтапная Т., включающая последовательное лечение в поликлинике, б-це, сан.-кур. учреждении или в доме отдыха, диспансерное наблюдение и лечение. Этим обеспечивается не только лечение больного как таковое, но и мед. реабилитация (см.) с восстановлением его трудоспособности, частичной или полной. Наряду с плановой Т. разрабатываются теория, практика и организация неотложной, или ургентной, Т., проводимой по витальным показаниям, т. е. при заболеваниях и патол. состояниях, непосредственно угрожающих жизни человека. Необходимая предпосылка определения таких показаний — своевременное распознавание патол. состояния, правильная прогностическая оценка выявленных симптомов и функции жизненно важных органов и классификация состояния, угрожающего жизни (шок, острый живот, кома и т. д.). Поскольку при таких состояниях медпомощь должна быть срочной, т. к. промедление может привести к смерти больного, врач, как правило, принимает решение, несмотря на заведомо неполную информацию, часто до установления диагноза основной болезни, напр, производит лапаротомию при остром животе. Специально для проведения Т. по жизненным показаниям созданы система скорой медицинской помощи (см.), в б-цах — отделения интенсивного наблюдения и реанимации (см.), где осуществляются меры по спасению больных при поражении сердца, головного мозга, при отравлениях и травмах. В условиях аварий, массовых поражений и т. п., когда нет возможности оказать срочную врачебную помощь всем пострадавшим, важную роль играет Т. на основе само- и взаимопомощи (см. Самопомощь и взаимопомощь), что требует обучения населения первой помощи (остановка кровотечения, транспортная иммобилизация конечностей при переломах, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца и т. д.).

В отличие от неотложной самопомощи при экстремальных ситуациях самолечение заболеваний средствами современной Т. стало опаснее, чем когда бы то ни было прежде; разъяснять населению недопустимость его — важная задача санитарного просвещения (см.). Однако это не исключает активного участия больного в лечении: при многих длительно протекающих заболеваниях больной при консультативном руководстве и периодическом контроле врача принимает назначенные препараты, ориентируясь на субъективные и объективные показатели, к-рые выбраны врачом в качестве критериев дозы и эффекта леч. средств. Именно так проводится амбулаторная Т. ряда заболеваний опухолевой природы, в частности лейкозов. В нек-рых случаях больной обучается технике леч. инъекций и вводит себе назначенный врачом препарат парентерально (напр., препараты инсулина при сахарном диабете).

Плановая Т. предусматривает оказание больному всего возможного объема квалифицированной леч. помощи, включая, при необходимости, специализированную медицинскую помощь (см.). Составление плана Т. начинается с определения показаний к лечению больного и предполагает отражение основных элементов леч. стратегии и тактики врача. Показания устанавливаются на основе диагноза болезни и анализа данных, полученных при обследовании больного. Традиционно различают причинное показание (indicatio causalis), отражающее возможность этиотропной Т.; показание болезни (indicatio morbi) — обоснование патогенетической Т.; симптоматическое показание (indicatio sym р thorn at i-са), обосновывающее необходимость симптоматической Т., а также жизненное показание (indicatio vitalis), предполагающее леч. меры, направленные на спасение жизни больного.

Последовательное выяснение необходимости и возможности причинного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больного. При этом анализе необходимо установить причинную зависимость обнаруженных симптомов от определенных патол. процессов в организме, т. е. патогенез заболевания. Только таким путем можно обнаружить решающее звено, подлежащее леч. воздействию. До установления диагноза и выбора критериев эффективности лекарственного средства или комплекса леч. мероприятий начинать Т. нельзя. Так, напр., преднизолон, ошибочно назначенный по поводу предполагаемой системной красной волчанки, может оказаться причиной гематогенной диссеминации латентно протекавшего туберкулеза; цитостатики, назначенные по поводу предполагаемого иммунного конфликта, могут стать источником мутаций в кроветворных клетках и развития острого лейкоза. Применение таких средств может оказаться более опасным, чем отказ от Т. до выяснения диагноза. Кроме того, Т. до постановки диагноза болезни может препятствовать решению диагностической задачи в целом. Напр., глюкокортикоидные гормоны, используемые в связи с длительной гипертермией, артрал-гией, плевральным выпотом и т. д., ликвидируя эти проявления болезни, делают диагностику опухоли или системного заболевания соединительной ткани невозможной до наступления рецидива, когда заболевание может оказаться уже не поддающимся леч. воздействию. Высокая степень ответственности, связанная с обоснованием Т. диагнозом болезни, предполагает своевременное использование всех необходимых для диагностики методов обследования больного (что требует составления плана обследования), требует клинической эрудиции и мышления, при необходимости — врачебных консилиумов.

После определения общих показаний и места лечения (в стационаре, в поликлинике, на дому и т. п.) врач намечает конкретный план терапевтических мероприятий, исходя из формы заболевания, особенностей его течения и возможных последствий, состояния больного, наличия сопутствующих болезней и учитывая реальные возможности применения определенного метода Т. в данных условиях. План включает меры предупреждения возможных осложнений как самого заболевания, так и проводимого лечения, напр, назначение антикоагулянтов для предупреждения тромбоэмболий.

Лекарственные средства назначают с учетом зависимости леч. действия препарата от его дозы и соотношения лечебной и токсической доз, к-рые у ряда лекарств, напр, у сердечных гликозидов, довольно близки. Возможную токсичность препарата учитывают по так наз. терапевтическому индексу — отношению токсической дозы к лечебной. Определяют также способ введения лекарства в зависимости от особенностей патол. процесса и фармакокинетики препарата, учитывают правила отмены данного средства.

В плане комплексной Т. находят отражение также виды и сроки проведения нелекарственных способов лечения — физиотерапии, диетотерапии и др., а также восстановительная Т. (леч. физкультура, массаж, санаторное лечение и т. д.).

Проведение Т. даже самыми эффективными современными лекарственными и физическими методами должно сочетаться с максимальным использованием возможностей психотерапии. Вплоть до начала 20 в. в арсенале медицины было очень мало действенных лекарств, и основное место в Т. занимал врачебный совет. Леч. успехи представителей народной медицины (см.) прошлого и традиционной медицины стран Африки, Азии и Латинской Америки в наши дни в значительной мере объясняются искусством психотерапевтического воздействия на больного.

Рациональная клин, концепция всегда учитывает и соматическую, и психическую симптоматику при составлении плана Т., ибо при любом заболевании психическое равновесие нарушается (или может нарушиться). Психотерапевтическое влияние врача начинается с первого же его контакта с больным. Внимательное и доброжелательное отношение к жалобам пациента само по себе приносит ему облегчение. По словам В. М. Бехтерева, «если больному после разговора с врачом не станет легче, то это не врач». Неуместно делиться с пациентом своими сомнениями в правильности диагноза; эти проблемы врач решает без участия больного. Уточнение диагноза в ряде случаев может, а иногда и должно быть отложено до конца всестороннего обследования больного, но при этом с самого начала врачу следует внушать больному надежду на выздоровление.

Проблемы современной Т. определяются изменением характера патологии в экономически развитых странах, дифференциацией клин, дисциплин, нарастающей технизацией медицины, особенностями современных лекарственных и других средств и методов лечения, позволяющими говорить о «драматической терапии».

Комплекс сложных проблем современной Т. в значительной мере порожден широким применением быстро нарастающего числа активнодействующих лекарственных средств и других методов эффективной Т. Эволюция способов лечения большинства заболеваний в течение многих столетий не сопровождалась появлением препаратов, активно влияющих на течение болезни. В 19 в. нем. клиницист Б. Наунин говорил: «Я не хотел бы быть врачом, если бы не было дигиталиса»; врач же второй половины 20 в. не мыслит Т. без пенициллина, инсулина, преднизолона, нитроглицерина, резерпина и т. д. Интенсивный рост количества лекарств в 20 в. (так наз. фармацевтический взрыв) создал дополнительную проблему: чем больше препаратов, тем труднее выяснить полезное и вредное влияние каждого из них и тем актуальнее задача оценки действия лекарственных средств, к-рая в методическом отношении весьма трудна. Особая значимость клин, изучения фармакол. средств в условиях современной Т. предопределила формирование нового раздела медицины — клинической фармакологии, изучающей фармакокинетику — всасывание, распределение, обмен и выведение препаратов (см. Фармако-кинетика), механизм фармакол. действия лекарства в организме больного, побочные действия лекарственных средств (см.) и разрабатывающей рациональную методику леч. применения препаратов (см. Фармакология клиническая).

Многостороннее действие (полипотентность) лекарственных препаратов, включающее побочные эффекты, обусловило актуальную для современной Т. проблему контроля, в т. ч. международного, над выпуском и применением лекарственных средств и профилактики обусловленных лечением осложнений, включая лекарственную аллергию (см.) и другие проявления побочного действия лекарственных средств (см.). По данным ВОЗ, напр., в одном только 1974 г. зарегистрировано ок. 85 тыс. случаев неблагоприятной реакции более чем на 8,5 тыс. препаратов.

Обоснованное стремление повысить эффективность Т. путем применения нового средства и комбинации препаратов не всегда подкреплено полным знанием о действии лекарств и целесообразности комбинирования их, что приводит к поли-прагмазии. В условиях «драматической терапии» 20 в. и грамотный специалист не застрахован от осложнений назначенного им лечения, а врач, рассуждающий по принципу: «чтобы еще дать больному?»,— представляет для него реальную, а иногда и смертельную опасность.

Модные леч. средства и методы (в течение только последних нескольких десятилетий шумный успех без какого-либо терапевтического эффекта имели лизаты и подсадки, средства против старения — содовые ванны, «болгарская» простокваша, новокаин, магнитные браслеты при артериальной гипертензии, «бег от инфаркта» и различные формы голодания, мноя^ество «противораковых» средств, пользование услугами экстрасенсов и т. п.) нередко являются современным отражением мечты о панацее, сопровождавшей медицину на протяжении всей ее истории.

Сложные проблемы Т. связаны с патоморфозом (см.)— изменением течения заболевания, обусловленным воздействием факторов окружающей среды, эволюцией возбудителей болезней и совершенствованием методов лечения. Так, острая дизентерия, вызванная шигеллами Григорьева — Шиги, с тяжелым клин, течением, встречается редко, но преобладающая теперь форма, вызванная шигеллой Зонне, нередко переходит в хрон. дизентерию; острый полиартрит перестал играть роль типичного начального синдрома ревматизма, а первичный ревмокардит часто протекает со стертыми клин, проявлениями, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Отмечено изменение иммуно-реактивности под влиянием лекарственного лечения, участились опасные для жизни реакции на введение лекарственного вещества, напр. анафилактический шок (см.), сывороточная болезнь (см.). Участились летальные исходы при бронхиальной астме в связи с избыточным применением современных бронходилатато-ров и глюкокортикоидных гормонов.

Важная проблема современной Т. связана с демографическим фактором — постарением населения. Хотя доля пожилых людей составляла в целом по СССР (1975 г.) примерно 13%, на них приходилось свыше половины потребляемых в стране медикаментов. Вместе с тем известно, что эффект многих лекарственных средств в молодом и пожилом возрасте не идентичен. В пожилом возрасте чаще могут наблюдаться опасные побочные действия лекарств. Так, наир., снотворные средства в «средних» дозах могут обусловить возникновение тяжелых расстройств дыхания. Разработка рациональных схем лекарственной Т. в пожилом и старческом возрасте — актуальная задача гериатрии (см.).

Своеобразную проблему составляет амбулаторное применение лекарств в условиях технического прогресса. Напр., транспортной катастрофой может обернуться назначение снотворных и психофармакол. средств не только лицам, связанным со службой движения, но и пешеходам.

«Драматическая терапия» неизбежно выдвигает новые проблемы деонтологического характера. Важнейшая из них связана с расширением круга патологии, именуемого ятрогенными заболеваниями (см.), к к-рым относятся (в широком значении этого понятия) все болезни, обусловленные действиями медперсонала, в т. ч. применением лекарственных средств. Нередко выбор Т. сопряжен с риском ее возможных осложнений. Только знания и опыт клинициста, высокое чувство ответственности за судьбу больного помогают принять правильное решение в каждом конкретном случае. Вместе с тем продолжающееся ветвление клин, медицины — неизбежное следствие научно-технического прогресса — таит угрозу подмены узким специалистом врача-клинициста, к-рый всегда видит перед собой больного как целостный организм и личность. Узкая специализация поставила с новой остротой вопрос: лечить больного или болезнь? Лечить соответственно индивидуальным особенностям больного было важным принципом Т. и у Гиппократа, и у Т. Сиденгама, и у М. Я. Мудрова («Не болезнь принимает лекарства, а больной»). Они могли лечить больного, но не болезнь, поскольку до второй половины 19 в. не было и не могло быть научно обоснованной и разработанной классификации и номенклатуры болезней. Выделение нозологических форм на основе знания этиологии, патогенеза, патоморфологии («место, где сидит болезнь»), клин, семиотики, течения и вероятных результатов лечения позволяет проводить Т. именно болезни. Чтобы лечить не абстракцию (нозологическую единицу), а определенную болезнь у конкретного больного, врачу необходима общетерапевтическая подготовка, развитие широкого клин, мышления,неукоснительное соблюдение основ деонтологии (см. Этика в медицине).

В процессе Т. врач должен разъяснять больному необходимость соблюдения соответствующего гиг. образа жизни. Многократно беседуя с пациентом, можно заставить его отказаться от вредной привычки, напр, от курения, убедить его в обязательности определенного режима питания, труда и отдыха. Важное, а порой решающее место в плане Т. любого заболевания занимает уход (см.) за больным с целью создания оптимальных условий, способствующих излечению, ограничения физического напряжения, ограждения от психической травматизации. Осторожный, но своевременный переход от периода покоя и щадящего режима к обычной жизни, а затем к трудовой деятельности составляет обязательную часть плана Т. Лечение должно быть организовано с учетом ориентировочной его длительности, сроков временной нетрудоспособности больного, необходимости больничного режима или выполнения леч. процедур в домашних условиях и т. п., последовательности (поэтапности) применения форм Т. (вплоть до дальнейшего диспансерного наблюдения). Успешное лечение является результатом деятельности не только врача, но также среднего и младшего медперсонала, обеспечивающего выполнение леч. назначений, соблюдение режима и уход за больным.

Несмотря на сложность проблем, стоящих перед современной Т., ее успехи неоспоримы. Под воздействием научно-технического прогресса, социально-экономических перемен, успехов мед. науки и здравоохранения существенно улучшились показатели состояния здоровья населения, уменьшилась смертность, прежде всего детская; средняя продолжительность жизни в СССР и ряде других стран достигла или превысила 70 лет. Инфекционные и паразитарные болезни, имевшие в прошлом массовое распространение и являвшиеся главной причиной, смертности, к 70-м гг. 20 в. утратили свою главенствующую роль. На их место в качестве ведущих причин смертности выдвинулись сердечнососудистые и опухолевые заболевания. Их социальная значимость и связь с так наз. факторами риска, в т. ч. прямо обусловленными изменением образа жизни и среды обитания человека, выдвигают на передний план вопросы первичной и вторичной профилактики (см. Профилактика, Профилактика первичная). Социалистическое здравоохранение с присущим ему принципом общедоступности и бесплатности медпомощи и методом диспансеризации (см.) создает все предпосылки для осуществления в масштабах страны предупредительной Т. сердечно-со-судистых, онкологических, хрон. неспецифических легочных заболеваний, язвенной болезни и других неинфекционных заболеваний, занимающих видное место в структуре заболеваемости, в т. ч. с временной утратой трудоспособности. В условиях современной Т. с новых позиций стали рассматриваться многие вопросы экспертизы трудоспособности, перевода на инвалидность. Применение высокоэффективных средств позволяет добиваться успеха при тех формах патологии, где недавно он был абсолютно исключен. Напр., Т. лимфогранулематоза, хорионэпи-телиомы цитостатическими средствами позволяет в ряде случаев добиться выздоровления и восстановления трудоспособности даже при наличии отдаленных метастазов опухоли.

Библиогр.: Василенко В.Х., Вопросы врачевания, Тер. арх., т. 45, № 11, с. 116, 1973; он же, Vis medicatrix naturae ( к дискуссии о болезни), Клин, мед., т. 54, № 9, с. 18, 1976; Вотчал Б.Е, Очерки клинической фармакологии, М., 1965; Глязер Г., О мышлении в медицине/, пер. с нем., М., 1969; Кассирский И. А. О врачевании, М., 1970; Кассирский И. А. и Милевская Ю. Л. Очерки современной клинической терапии, Ташкент, 1970; Лекарственная болезнь, под ред. Г. Машдракова и П. Попхристова, пер. с болг., София, 1976; Тареев Е.М. Проблема ятрогенных болезней, Тер. арх., т. 50, № 1, с. 3, 1978; ФролькисА. В. Основные принципы современной терапии, Петрозаводск, 1973; Эльштейн Н. В. Терапевты и специализация медицины, Таллин, 1973, библиогр.

В. X. Василенко, А. И. Воробьев; В. И. Бородулин (ист.).