ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ
Описание
ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ (gastroenterostomia; греч, gaster желудок + enteron кишка + stoma рот, отверстие, проход) — операция наложения соустья между желудком и тонкой кишкой. Впервые выполнена в 1881 г. Вельфлером (A. Wolfler), ассистентом Т. Бильрота. В обход суженного раковой опухолью выходного отдела желудка Вельфлер, по совету присутствовавшего на операции Николадони (С. Nicoladoni), соединил соустьем петлю тощей кишки, проведенную впереди поперечной ободочной кишки, с передней стенкой желудка — передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (gastroenterostomia antecolica anterior). Вскоре Г. стала производиться не только при стенозирующем раке антрального отдела желудка, но и при рубцово-язвенном стенозе привратника. В России Г. при рубцовом стенозе привратника, наступившем в результате ожога желудка, впервые произвел Н. Д. Монастырский в 1882 г.
Еще в период становления желудочной хирургии были предложены многочисленные модификации этой операции. Так, Курвуазье (L. J. Соurvoisier) и окончательно Гаккер (V. Hacker) в 1885 г. предложили метод задней позадиободочной Г.— gastroenterostomia retrocolica posterior; Г. Браун — наложение межкишечного анастомоза между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки при передней впередиободочной гастроэнтеростомии; Ц. Ру — вариант Г. с пересечением тощей кишки с Y-образным межкишечным анастомозом. Т. Кохером была предложена задняя Г. с поперечным рассечением кишечной петли. Многочисленные модификаций Г. различают в зависимости от: а) расположения петли тонкой кишки по отношению к желудку — изо- или антиперистальтическое, б) положения соустья по отношению к продольной оси желудка — горизонтальное, вертикальное, косое, в) длины приводящей петли кишки — длинная, короткая, предельно короткая, г) впереди- или позадиободочного расположения анастомозируемой с желудком кишечной петли. Наиболее часто используют заднюю позадиободочную Г. на короткой петле (изоперистальтически или вертикально) и переднюю впередиободочную Г. на длинной петле с межкишечным соустьем.
В первой четверти 20 в. операция Г. широко применялась как метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1906 г. на Берлинском конгрессе хирургов Кренлейн (R. U. Kronlein) определил Г. как метод выбора в хирургии язвенной болезни. По мнению большинства хирургов того времени Г. должна была обеспечить покой язве, ее механическое щажение, заброс в желудок через анастомоз щелочного дуоденального содержимого — нейтрализацию соляной к-ты и тем самым способствовать заживлению язвы.
Несмотря на различные конструктивные улучшения, Т. у больных язвенной болезнью давала малоутешительные результаты. Были представлены неоспоримые доказательства того, что закономерным следствием применения этой операции при язвенной болезни является развитие пептических язв (см.).
Жел.-киш. соустье при условии его нормального функционирования способно лишь несколько разгрузить желудок, сократить время контакта пищевых масс со слизистой оболочкой; Г. фактически не влияет на желудочную секрецию, на ее регуляторные механизмы. Более того, постоянное орошение антрума щелочным дуоденальным содержимым способствует выработке гастрина и возбуждению деятельности обкладочных клеток, продуцирующих соляную к-ту.
Дальнейшие исследования показали, что после Г. усиливается и кишечная фаза желудочной секреции. Т. о., попытка с помощью Г. нейтрализовать кислое желудочное содержимое и тем самым способствовать заживлению язв оказалась неэффективной. При отсутствии стеноза привратника операция не обеспечивает и выключения дуоденальной язвы, т. к. пищевые массы покидают желудок не только через анастомоз, но и по естественному пути.
Давно стала достоянием истории многолетняя дискуссия между сторонниками Г. и сторонниками резекции желудка. Резекция желудка в хирургии язвенной болезни, получив общее признание как наиболее обоснованная и рациональная операция, после 24-го Всесоюзного съезда хирургов (1938) стала операцией выбора, а применявшаяся ранее Г. потеряла всякое значение в связи с часто встречающимися после нее незаживлениями оставляемых язв, рецидивами язв новой локализации, возможностью малигнизации их и, самое главное, в связи с часто возникающими после этой операции пептическими язвами тощей кишки или анастомоза.
Содержание
Показания
Как паллиативная операция Г. показана у больных со стенозирующим раком выходного отдела желудка или при опухолях пилородуоденальной зоны со сдавлением двенадцатиперстной кишки. Значительно реже Г. показана при рубцовых стенозах в результате хим. ожога слизистой оболочки выходного отдела желудка.
С введением в практику лечения язвенной болезни ваготомии отдельные хирурги возрождают Г. как один из методов дренирования желудка после ваготомии (см.). Необходимость Г. как самостоятельной операции при дуоденальных язвах требует специального обоснования в каждом конкретном случае. Это гл. обр, рубцовый стеноз привратника у престарелого или резко ослабленного больного, особенно если кислотность желудочного сока невысока.
Подготовка к операции
Подготовка к операции складывается из элементов, обеспечивающих проведение любой другой операции на органах жел.-киш. тракта (см. Желудок, операции). Обезболивание, как правило, общее.
Специальной подготовки требуют больные с декомпенсированным стенозом выхода из желудка. Она заключается прежде всего в коррекции водно-солевых нарушений, диспротеинемии, витаминной недостаточности, включает ежедневные промывания желудка.
Техника операции
Наиболее удобный доступ обеспечивает верхняя срединная лапаротомия (см.). При язвенной болезни следует применять только позадиободочные анастомозы (рис. 1, а), поскольку впередиободочный гастроэнтероанастомоз чаще осложняется развитием пептической язвы. По вскрытии брюшной полости поперечную ободочную кишку выводят и подтягивают кверху и кпереди. У корня ее брыжейки в бессосудистом участке производят вертикальный разрез длиной до 8 см. К образовавшемуся окну в брыжейке подшивают заднюю стенку желудка. При сращениях в сальниковой сумке для лучшей ориентировки предварительно рассекают на небольшом участке желудочно-ободочную связку. Желудок анастомозируют с начальным отделом тощей кишки сразу же за двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом. При вертикальном изоперистальтическом гастроэнтероанастомозе (Г. по Петерсену) приводящая петля располагается ближе к малой кривизне, а отводящая — к большой кривизне. При горизонтальном изоперистальтическом гастроэнтероанастомозе (Г. по Гаккеру) приводящую петлю подшивают ближе к кардии, а отводящую — к привратнику.
При неоперабельной опухоли выходного отдела желудка накладывают впередиободочный гастроэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом (рис. 1, б), поскольку при задней Г. всегда имеется риск сдав л е-ния анастомозированной с желудком кишечной петли растущей злокачественной опухолью. Петля тонкой кишки берется на расстоянии 30—40 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (Г. на длинной петле) и подводится к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Анастомоз кишки с желудком накладывают возможно дальше от опухоли.
Желудок сшивают с кишкой чаще всего двумя рядами швов. Первый ряд — на слизистую оболочку накладывают непрерывный кетгутовый шов; второй — серо-серозные узловые шелковые швы. Приводящее и отводящее колена анастомозированной с желудком кишечной петли во избежание перегиба целесообразно подшить к стенке желудка за пределами анастомоза («подвешивание петли» по Каппелеру). Между приводящей и отводящей петлями двумя рядами швов накладывают межкишечный анастомоз шириной 5—6 см. Жел.-киш. и межкишечный анастомозы могут быть наложены с помощью сшивающего аппарата НЖКА. Ширина анастомоза должна соответствовать ширине просвета анастомозируемой петли кишки. Слишком широкое соустье может иногда способствовать инвагинации тонкой кишки в желудок, а узкое может оказаться недостаточным для эффективного дренирования желудка. При язвенной болезни имеет значение и локализация анастомоза, который должен располагаться в наиболее низко расположенной части желудка, в его препилорическом отделе. Неправильный выбор во время операции кишечной петли для жел.-киш. соустья приводит к тяжелым последствиям. Поэтому во время операции особое внимание уделяют выбору анастомозируемой петли кишки, который может быть затруднен при повторных вмешательствах на органах брюшной полости и обширном спаечном процессе. Ориентиром для нахождения двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба служат верхняя брыжеечная артерия и двенадцатиперстно - тощекишечная складка брюшины.
Послеоперационное ведение больных не имеет каких-либо особенностей по сравнению с другими операциями, сопровождающимися вскрытием просвета желудка и тонкой кишки (см. Кишечник, операции).
Осложнения
При декомпенсации моторной функции желудка у больных со стенозом привратника в первые дни после операции гастроэнтероанастомоз может не функционировать; больного беспокоит чувство тяжести в надчревной области, тошнота, отрыжка, рвота. В этом случае необходимо периодически эвакуировать застойное желудочное содержимое. Применяют и постоянное назо-гастральное дренирование желудка на протяжении 2—5 сут. Задержка эвакуации из желудка может быть и при воспалительном отеке тканей в области анастомоза — анастомозите (см. Постгастрорезекционный синдром), а также в результате неправильного топографического положения соустья.
Технические дефекты операции, создающие препятствие на пути пищевых масс в отводящую петлю кишки (перегиб кишки, ее перекрут по длинной оси, антиперистальтическое расположение и др.), могут быть причиной развития синдрома острого порочного круга (острый синдром приводящей петли). При этом пищевые массы из желудка попадают не в отводящую, а в приводящую петлю. Приводящая петля, переполняясь пищевыми массами, панкреатическим соком и желчью, растягивается вплоть до привратника, через который происходит регургитация ее содержимого в желудок. Растянутая приводящая петля, сдавливая начальный отдел отводящей, образует «шпору», полностью закрывающую выход из желудка в отводящую петлю кишки. Порочный круг может быть полным (пищевые массы совершают кругооборот по приводящей петле) или неполным (происходит маятникообразное движение пищевых масс по приводящей петле). В более отдаленном периоде после операции может возникнуть хрон, порочный круг.
Клин, картина хрон, порочного круга в зависимости от степени его выраженности разнообразна: от чувства тяжести в эпигастрии до изнуряющей рвоты и прогрессирующего истощения.
Профилактика порочного круга заключается в тщательном соблюдении всех деталей техники операции. При передних гастроэнтероанастомозах всегда следует накладывать межкишечное соустье.
Лечение порочного круга оперативное: снятие наложенного ранее гастроэнтероанастомоза (дегастроэнтеростомия) или наложение соустья между приводящей и отводящей петлями кишки. Более радикальна резекция желудка после дегастроэнтеростомии или вместе с анастомозом.
Влияние желудочного сока с сохраненной кислотностью на слизистую оболочку анастомозированной с желудком тощей кишки является основной причиной развития после операции пептических язв анастомоза или отводящеq кишечной петли. Основным клин, проявлением этого осложнения являются боли в области язвы, связанные с приемом пищи.
Пенетрация пептической язвы в поперечную ободочную кишку, возникающая в силу анатомической близости, ведет к тяжелому осложнению — желудочно-тощекишечноободочному (fistula gastrojejunocolica) или тощекишечно-ободочному (fistula jejunocolica) свищу. Первый возникает при пептической язве анастомоза, второй при пептической язве отводящей кишки. Клин* картина этих осложнений обусловлена наличием шунтирования большей части кишечника, вследствие чего какое-то количество принятой пищи поступает из желудка в толстую кишку. В результате возникают поносы с выделением непереваренной пищи и резкое истощение больного, сопровождающееся выраженной гипопротеинемией, волемическими и водно-электролитными нарушениями. Возможна рвота с примесью каловых масс (см. Кишечные свищи).
В отдаленные сроки после оперативного вмешательства среди других осложнений Г. особое место занимает гастроэнтеростомический симптомокомплекс, или болезнь Прибрама. В 1923 г. Прибрам (В. О. Pribram) под названием «гастроэнтероанастомоз как болезнь» описал клинику неблагоприятных функциональных последствий Г., связанных в основном с нарушением моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка. Больные жалуются на чувство тяжести в надчревной области, быстрое насыщение, изжогу, отрыжку желчью, боли под ложечкой и в правом подреберье, тошноту, рвоту. Консервативное лечение, направленное на восстановление нарушенной моторно-эвакуаторной функции желудка, часто не дает эффекта, у больного развивается прогрессирующее истощение. В этом случае показана повторная реконструктивная операция, характер к-рой может быть различным.
При диагностике ранних и поздних осложнений ведущее значение имеют гастроскопия (см.) и рентгенологическое обследование.
Летальность после Г. при условии строгого соблюдения показаний и противопоказаний к этой операции и правильном техническом выполнении не превышает 1%,
Рентгенологическая картина после Г. достаточно характерна. Чаще желудок сохраняет свою обычную форму и расположение. В зависимости от ширины искусственного соустья и уровня его расположения поступающая в желудок взвесь бария уже с первых глотков начинает частично проникать через жел.-киш. анастомоз, заполняя петлю тощей кишки; при значительном заполнении желудка контрастная взвесь начинает эвакуироваться также и через привратник. Возникает типичная картина желудка с двумя путями опорожнения — через анастомоз и привратник.
При рентгенол, исследовании желудка после перенесенной Г. необходимо установить тип произведенной операции: 1) задний или передний гастроэнтероанастомоз; 2) анастомоз на длинной или короткой петле; 3) наличие или отсутствие дополнительного анастомоза по Брауну. При удовлетворительной функции жел.-киш. анастомоза первый вопрос решается путем исследования больного в боковой проекции; при этом можно видеть, что заполняющаяся барием подшитая петля тощей кишки подходит вплотную к задней (задняя Г.) или к передней стенке желудка (передняя Г.). Для выяснения топографических взаимоотношений между подведенной к желудку петлей тощей кишки и поперечной ободочной кишкой исследуют положение анастомозированной с желудком петли тонкой кишки по отношению к контрастированной барием поперечной ободочной кишке (спереди или сзади от последней). Пальпация под контролем экрана, внимательное наблюдение за продвижением бария по кишечнику, применение дозированной компрессии способствуют определению длины анастомозированной с желудком кишечной петли и наличия межкишечного соустья.
Задачей рентгенолога является также определение уровня расположения жел.-киш. соустья и оценка его функции. При задней Г. соустье чаще всего выявляется в средней трети тела желудка (рис. 2). При передней Г. оно локализуется ближе к привратнику. Скорость опорожнения желудка зависит от нескольких факторов и в первую очередь от уровня расположения соустья и ширины его, а также от степени проходимости привратника.
В первые дни и недели после Г. опорожнение желудка в большинстве случаев резко замедлено (до 6— 7 час. и более).
В более поздние сроки опорожнение желудка колеблется в пределах: от 2 час. при порционном до 45 мин.— при непрерывном опорожнении. Оно зависит от тонуса желудка, уровня расположения соустья и ширины его. Значительный остаток бария в желудке через 3 часа после его приема свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции. При удовлетворительно функционирующем соустье основная масса бария поступает из желудка в отводящий конец подшитой кишечной петли. Поступление значительного количества бариевой взвеси в приводящую петлю и длительная задержка ее в петле, сопровождающаяся расширением петли, атонией, расстройством опорожнения желудка и ретроградным забрасыванием в желудок контрастного вещества, свидетельствуют о наличии так наз. порочного круга (ныне редкого, но по-прежнему грозного осложнения операции Г.),
Острый порочный круг, возникающий в первые дни после операции, редко является объектом наблюдения рентгенолога. При подозрении на это осложнение производить исследование желательно при вертикальном положении больного, не прибегая к пальпации. Выявляемые при этом симптомы весьма напоминают картину высокой кишечной непроходимости. В желудке — широкий, высоко расположенный уровень жидкости, над к-рым виден большой газовый пузырь, чаще растянутый в горизонтальном направлении. Второй газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости (чаша Клойбера) определяется в двенадцатиперстной кишке. Иногда можно обнаружить и третье скопление жидкости и газа, соответствующее растянутому приводящему отрезку кишечной петли.
В некоторых случаях, помимо газа и жидкости в желудке, видна только чаша Клойбера, соответствующая приводящей петле. На 5—6-й день после операции, если позволяет общее состояние больного, допустимо осторожное (без пальпации) исследование небольшими порциями бария.
При хроническом порочном круге (рис. 3) контрастная взвесь после заполнения желудка поступает в растянутую приводящую петлю тощей кишки, к-рая содержит жидкость и газ. Барий может поступать в нее как через жел.-киш. соустье, так и через привратник. При этом обычно также резко растягивается и вся двенадцатиперстная кишка, в к-рой длительно задерживается контрастная взвесь. Решающее значение для диагностики порочного круга имеет наблюдение за продвижением бариевой взвеси, к-рая через анастомоз попадает почти исключительно в приводящую петлю; поступление бария в отводящую петлю либо ничтожно, либо отсутствует. Приводящая кишечная петля растянута и атонична; перистальтика здесь вялая, поверхностная и редкая. Задержка бария в приводящей петле и в желудке может достигать многих часов и даже дней.
Рентгенол, исследование играет большую роль при распознавании незаживших, рецидивных и пептических язв, диагностика которых проводится по общим правилам рентгенодиагностики язвенной болезни. Рентгенодиагностика пептических язв гастроэнтероанастомоза и тощей кишки очень трудна и должна основываться гл. обр. на выявлении симптома язвенной ниши. Ниша при пептической язве может быть в виде «ниши на контуре», если при исследовании она является краеобразующей, но чаще это стойкое остаточное контрастное пятно, так наз. рельеф-ниша. Ниша обычно окружена более или менее ясно выраженным валиком воспалительного или воспалительнорубцового характера. Этот валик, а также более редкий симптом конвергенции складок можно хорошо увидеть только на прицельных снимках.
Одним из тяжелых осложнений пептической язвы анастомоза является желудочно-тощекишечно-ободочный свищ, в распознавании к-рого существенное значение принадлежит рентгенол. исследованию. Свищи образуются чаще после задней Г. При наличии свища бариевая взвесь, проникая из желудка через соустье в тощую кишку, одновременно попадает в поперечную ободочную кишку, что устанавливается по картине кишечных выпячиваний (haustra).
См. также Кишечник.
Библиография: Березов Е. Л. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, Горький, 1950; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; Шалимов А. А.и Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, Киев, 1972; Шехтер И. А. Оперированный желудок в рентгенологическом изображении, с. 102, М., 1948; Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии, М., 1955; Dragstedt L. R. Vagotomy in the surgical treatment of peptic ulcer, Surg. Clin. N. Amer., v. 46, p. 1153, 1966; Podkaminsky, Gastroentero-anastomie mit prophylaktischer Vagotomie, Zhl. Chir., S. 568, 1925.
A. А. Гринберг; Ю. H. Соколов (рент.).