ЛАРИНГОТОМИЯ

Ларинготомическое отверстие может быть превращено в искусственный свищ (стому) путем сшивания наружного (кожа шеи) и внутреннего (слизистая оболочка гортани) краев раны; в этом случае вся операция — Л. и формирование стомы — называется ларингостомией, а сформированное отверстие — ларингостомой. Применительно к тирео-, конико- и крикотомии операции соответственно будут называться тиреостомией (формируется тиреостома), коникостомией (формируется коникостома), крикостомией (формируется крикостома).

Впервые рассечение гортани — тиреотомию — произвел с целью удаления опухоли русский врач К. А. Раухфус в 1861 г.

Л. дает возможность проникать в полость гортани и осуществлять там хирургические вмешательства онкологического или пластического характера. Показанием к Л. и тиреотомии являются: 1) ограниченные виутригортанные злокачественные новообразования, чаще всего с локализацией в средней части голосовой складки, без вовлечения в опухолевый процесс хрящей гортани, передней комиссуры, межчерпаловидной вырезки; 2) частичная (напр., половинная) резекция гортани; 3) доброкачественные опухоли гортани, которые невозможно удалить через естественные пути; 4) необходимость проведения операционной биопсии с эксцизией всей или большей части опухоли; 5) выраженный рубцовый стеноз гортани, при к-ром возможна пластическая операция с целью восстановления или улучшения основных ее функций; 6) стеноз гортани с резким нарушением ее дыхательной функции при невозможности произвести более щадящие операции, напр, трахеотомию (см.) и др.

Показанием к коникотомии является стеноз гортани различной природы (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда нет времени или условий для производства трахеотомии. Такое же показание имеет и крикотомия; однако эту операцию производят редко и лишь в том случае, если не удается пальпаторно дифференцировать перстнещитовидную связку. Кроме того, крикотомия обычно приводит в последующем к нарушению речевой функции гортани.

Показанием для формирования ларингостомы (тирео-, конико-, крикостомы) является необходимость создания стойкого отверстия в гортани, чаще всего для проведения того или иного вида лечения. Напр., при обширных рубцовых сращениях в гортани накладывают ларингостому и проводят дилатационную терапию бужами (см. Бужи, оториноларингологические), тампонами, трубками и др.; при инкурабельном злокачественном процессе в гортани и невозможности произвести трахеостомию накладывают коникостому или крикостому.

Противопоказанием к Л., проводимой с целью внутригортанного удаления опухоли, является распространенный злокачественный процесс в гортани, исключающий возможность радикального удаления опухоли через ларингофиссуру, наличие метастазов в регионарных лимф, узлах.

Как правило, Л. и тиреотомию с целью операционной биопсии производят в том случае, если при 2- или 3-кратной биопсии через естественные пути диагноз злокачественной опухоли гистологически не подтверждается, в то время как клин, признаки свидетельствуют о малигнизации. Биопсия посредством Л. чаще всего сопровождается срочным гистол, исследованием. При подтверждении злокачественности новообразования операцию обычно продолжают с целью радикального удаления опухоли; иногда, в зависимости от особенностей заболевания, формируют ларингостому с последующим лучевым лечением. Если гистол, исследование не обнаруживает злокачественного роста, ларингофиссуру послойно зашивают.

Величина рассечения гортани при Л. зависит от объема последующего оперативного вмешательства. Целесообразно начинать с тиреотомии, а после прямого осмотра гортани через тиреофиссуру решать, что делать — Л. или ларинготрахеотомию.

Л., тиреотомия и ларинготрахеотомия обычно являются плановыми операциями, конико- и крикотомия — экстренными.

Л. производят в положении больного лежа на спине. Выбор анестезии зависит от объема и тяжести предполагаемого хирургического вмешательства. Предпочтительным является эндотрахеальный наркоз с введением интубационной трубки через предварительно наложенную трахеостому. При местной анестезии в мягкие ткани передней стенки гортани и в область верхнегортанных нервов вводят анестетик (напр. 20 мл 1% р-ра новокаина или 0,5% р-ра тримекаина). Разрез кожи делают по средней линии шеи от подъязычной кости до нижнего края дуги перстневидного хряща. Далее тупым и острым путем мягкие ткани разделяют по средней линии до гортани. При этом необходимо избегать обнажения хрящей гортани, т. к. нарушение их питания приводит к развитию хондроперихондрита. Капсулу щитовидной железы скальпелем отделяют от нижнего края дуги перстневидного хряща, и перешеек ее отсепаровывают книзу на 1,5—2 см. Поперечно рассекают перстнещитовидную связку и строго по средней линии, чтобы не повредить голосовых складок, скальпелем и при необходимости костными ножницами или щипцами разделяют пластинки щитовидного хряща, а затем дугу перстневидного хряща. При необходимости рассечение гортани производят не по средней линии, а отступя от нее на несколько миллиметров, напр. Л. при частичной резекции гортани. Крючками (острыми или трахеальными) обе половины гортани осторожно разводят в стороны. Во время Л. и хирургических манипуляций на стенках гортани необходим тщательный гемостаз с лигированием сосудов или электрокоагуляцией, предупреждающий попадание крови в трахею.

Л., тирео- и ларинготрахеотомию завершают либо формированием стомы, либо послойным ушиванием разреза. В обоих случаях в гортань целесообразно ввести (плотно, но не туго) тампон, пропитанный бальзамическим или антисептическим средством, при условии, что через трахеостому введена трахеотомическая трубка. Иногда трахеотомическую трубку вводят через ларингофиссуру, однако это чревато повреждением с последующим рубцеванием как мягких тканей гортани, так и ее хрящей. С целью формирования полости гортани после ее пластики делают ларингостомию, к-рую заканчивают введением в гортань Т-образной пластмассовой или резиновой трубки. В послеоперационном периоде рекомендуется антибактериальная терапия, банки и горчичники попеременно один раз в сутки на грудную клетку для предупреждения легочных осложнений, оксигенотерапия, по показаниям сердечные и другие средства. Тампон из гортани удаляют на 2-е сутки и в последующем применяют по показаниям.

Коникотомию и крикотомию производят обычно в положении больного лежа. Для того чтобы сделать коникотомию, пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного и нижнего края щитовидного хрящей. Разрез делают между этими хрящами. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани. Не вынимая скальпеля, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху, до нижнего края щитовидного хряща. По удалении скальпеля в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку. Крикотомию производят аналогично, но разрез расширяют книзу, рассекая дугу перстневидного хряща. Нужно учитывать, что сразу ниже дуги находится щитовидная железа, ранение к-рой сопровождается сильным кровотечением. Разрез в области перстнещитовидной связки не зашивают; обычно края его слипаются, и рана заживает самостоятельно.

Как правило, после восстановления внешнего дыхания с помощью конико- или крикотомии при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний делают трахеостомию и переставляют трахеотомическую трубку в трахеостому. Необходимость скорейшего удаления трахеотомической трубки, введенной в гортань через разрез в перстнещитовидной связке или дуге перстневидного хряща, обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс близлежащих мягких тканей и хрящей гортани с возможным последующим их рубцеванием и деформацией стенок гортани.

В связи с тем что Л. сопровождается большим или меньшим объемом оперативного вмешательства на стенках гортани, в послеоперационном периоде возникает отек, инфильтрация слизистой оболочки гортани, что уменьшает просвет ее полости и ухудшает дыхание. В этот период возможно также затекание раневого отделяемого, а при нарушении акта глотания и аспирация пищи в нижележащие дыхательные пути. Во время выполнения операции в полости гортани возможно затекание крови в трахею. Все это указывает на целесообразность наложения трахеостомы (см. Трахеостомия) перед Л.; ларинго- и трахеостомический разрезы лучше по возможности отдалить друг от друга.

Библиография: Белоголовов Н. В. Ларингостомия, как один из методов лечения стойких сужений гортани у трахеото-мированных, Журн, ушн., ное. и горл, бол., т. 1, № 10-12, с. 419, 1924; Иванов А. Ф. Ларингостомия при перихонд-ритах гортани, Ежемес. ушн., ное. и горл, бол., т. 4, № 2, с. 73, 1909; С к л и ф о-с о в с к и й H. В. Thyreotomia при новообразованиях в полости гортани, Воен.-мед. журн., ч. 136, № 9, с. 73, 1879; Хитров Ф. М. Дефекты и рубцовые заращения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения, М., 1963; Ш в а р ц Б. А. Злокачественные новообразования лорорганов, М., 1961; Operative surgery, ed. by G. Rob a. R. Smith, v. 2, p. 285 a. o., L., 1976; R e t h i A. Chirurgie der Verengungen der oberen Luftwege, Stuttgart, 1959.

B. T. Пальчун.