ЛАРИНГОСТЕНОЗ
Описание
Ларингостеноз (laryngostenosis; греч. larynx, laryng[os] гортань + stenosis сужение) — обтурация или стойкое сужение просвета гортани, приводящие к затруднению или внезапной полной утрате ее проходимости для воздуха.
Содержание
Этиология и патогенез
Различают врожденный и приобретенный Ларингостеноз. Врожденный Ларингостеноз может быть обусловлен экстра- и эндоларингеальными факторами. К первым относятся компрессионные стенозы, вызванные увеличенной вилочковой железой, а также тератомой и другими образованиями, расположенными вблизи гортани; ко вторым — патологические изменения фиброзно-эластической мембраны (диафрагмы) гортани, хондромаляция (дистрофия) надгортанника, непропорциональное развитие черпаловидных хрящей, неправильное формирование перстневидного хряща, гипертрофия складок преддверия и голосовых складок, кисты, ангиомы, парезы, параличи, опущение гортани с поворотом вокруг вертикальной оси.
Приобретенный Ларингостеноз чаще является результатом заболевания и повреждения самой гортани, реже симптомом инф. болезней (дифтерии, брюшного и сыпного тифа, гриппа, кори, скарлатины), сердечной или почечной декомпенсации, аллергических реакций, заболеваний центральной и периферической нервной системы.
Развитие Л. вызывают такие поражения гортани, как травма (ушиб, сдавление, переломы хрящей гортани, ранение, ожоги, лучевое повреждение), воспалительные процессы (ларингит, абсцесс, флегмона, хондроперихондрит), инф. гранулемы гортани при туберкулезе, сифилисе, склероме, опухоли (фиброма, папиллома, рак, саркома и др.), нарушения нервно-мышечного аппарата гортани (см. Гортань).
Л. может возникать при обтурации просвета гортани инородным телом, попавшим извне (орех, семечко и т. п.) или образовавшимся внутри гортани и в соседних полых органах (мокрота, рвотные массы, кровь, фибринозные пленки), а также при сдавлении гортани патол, образованиями (гнойник, инфильтрат, опухоль), локализующимися рядом с гортанью.
Л. может быть следствием круп (см.), а у взрослых — истерия.
В связи с расширением показаний к интубации и трахеостомии и недоучетом возможных осложнений при этих вмешательствах наблюдается увеличение числа случаев Л. Неправильно наложенная трахеостома, плохой уход за ней и трахеотомической трубкой, несоответствие размера и радиуса кривизны колена канюли приводят к развитию трахеального, а затем и гортанного Л. Металлические трахеотомические трубки способствуют возникновению пролежней, гнойного воспаления, росту грануляций, закрытию просвета над трахеостомой, что приводит к невозможности дыхания через естественные пути.
В возникновении Ларингостеноза при механической травме имеют значение изменение тканей гортани (кровоизлияние, отек, смещение в ее просвет фрагментов хряща), аспирация крови, мокроты, слюны, пищи, а также эмфизема (подкожная, межмышечная, медиастинальная, внутрислизистая). При ожогах гортани (химических, термических) возникает отек и воспаление слизистой оболочки; при тяжелых ожогах появляются фибринозные налеты, язвы, заживающие грубым рубцом. При лучевых повреждениях Л. обусловлен отеком и инфильтрацией мягких тканей, а впоследствии и некрозом хрящей, грубыми дистрофическими и склеротическими изменениями не только тканей гортани, но и облученных тканей шеи.
Воспалительные процессы слизистой оболочки обычно не вызывают Л.; исключение составляет подскладочный (подсвязочный) ларингит у детей (см. Круп) в связи с узостью у них этого отдела гортани, рыхлым строением фиброзно-эластической мембраны гортани и лабильностью их нервной системы. При вовлечении в процесс более глубоких тканей гортани при ее флегмоне, абсцессе, хондроперихондрите, как правило, возникает Л. той или иной степени выраженности.
Ларингостенозом и даже асфиксией могут сопровождаться заболевания, при которых образуются корки на слизистой оболочке гортани (атрофический ларингит, озена, уремия) или фиброзно-пленчатые налеты (дифтерия, гнойный трахеобронхит).
Инфекционные гранулемы гортани, характеризующиеся образованием бугорков, инфильтратов, язв с перифокальным воспалением, доходящим до надхрящницы и хряща, завершаются развитием хрон. Л.
При новообразованиях Ларингостеноз возникает тогда, когда они, достигая значительных размеров, суживают просвет гортани, а также когда небольшие, но баллотирующие образования ущемляются между голосовыми складками.
Обычно Л., обусловленный нарушением нервно-мышечного аппарата гортани, развивается медленно, затруднение дыхания нарастает постепенно, однако при присоединении воспаления слизистой оболочки гортани, физическом или эмоциональном перенапряжении может развиться удушье (см. Асфиксия).
Л. при инородных телах возникает в случаях их ущемления между голосовыми складками или внедрения в стенку подголосовой полости.
Патологическая физиология
Являясь симптомом того или иного заболевания, Ларингостеноз в свою очередь вызывает нарушение функций различных органов и систем организма. По мнению ряда авторов, патогенетическими факторами возникающих при Л. изменений в деятельности сердца, периферического кровообращения, почек, жел.-киш. тракта и др. являются нарушение режима внешнего дыхания и гипоксия. При сужении просвета гортани изменяется аэродинамика, интенсивность раздражения рецепторов тройничного, верхнего и нижнего гортанных нервов, гортанно-глоточных ветвей симпатического ствола, что меняет тонус коры и центров, расположенных в продолговатом мозге, а следовательно, и их влияние на органы и системы организма. Нарушение дыхания при Л. приводит к ацидоза (см.), что обусловливает резкое угнетение биохимических процессов в клетках, которые теряют способность усваивать кислород. Тканевая гипоксия приводит в свою очередь к целому комплексу патологических нарушений как в ц. и. с., так и в различных органах.
Патологическая анатомия
При остром Ларингостенозе (напр., воспалительном, травматическом) наблюдается гиперемированная или бледная, отечная слизистая оболочка, утолщение слизистой оболочки подголосовой полости с сужением просвета. Иногда могут быть кровоизлияния, гематома, нарушение целости тканей, грануляции (цветн. рис. 14). При хрон. Л. определяются инфильтраты, язвы с перифокальным воспалением, рубцы, деформация элементов гортани, утолщение складок, сужение или закрытие просвета гортани. При Л., обусловленном склеромой или хондроперихондритом перстневидного хряща, в подголосовой полости видны валики, напоминающие третью пару складок, или концентрически суживающий просвет гортани инфильтрат (цветн. рис. 15). Иногда на стенках гортани имеются наложения мокроты, корок, пленок.
При специфических процессах (сифилис. туберкулез, склерома) находят гранулему, при нарушении иннервации — распад нервных волокон, дистрофию мышц.
Клинические проявления
Одним из основных симптомов Ларингостеноза является затрудненное дыхание, реже наблюдается изменение голоса. В зависимости от быстроты развития нарушения дыхания и обратимости процесса различают острый, хронический и стойкий Л. Острый Л. наблюдается при склероме (см.). Стойкий Л. является следствием перенесенной травмы или заболевания.
В течении Л. различают три стадии: компенсации, декомпенсации и асфиксии. Для первой характерны более замедленный, чем в норме, ритм дыхания, увеличение глубины дыхания, сокращение, а затем выпадение пауз между вдохом и выдохом, шум во время вдоха при физ. нагрузке. Стадия декомпенсации проявляется страхом и беспокойством больного, бледностью, а затем синюшностью кожных покровов, в первую очередь кончика носа, а также ногтевых лож и слизистых оболочек, холодным потом, одышкой, учащением дыхания, шумом при вдохе, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (грудино-ключично-сосцевидных и больших грудных мышц), западением над- и подключичных и яремных ямок, втяжением межреберных промежутков и надчревной области. При асфиксии отмечается частое поверхностное дыхание, слабость сердечной деятельности, редкий пульс слабого наполнения, падение кровяного давления, расширение зрачков, резкий цианоз, потеря сознания. Если помощь своевременно не оказана, асфиксия заканчивается смертью больного. Некоторые авторы выделяют еще одну, промежуточную между компенсацией и декомпенсацией, стадию субкомпенсации, когда малейшая физ. нагрузка вызывает выраженные симптомы затруднения дыхания.
Если изменения локализуются в области голосовых складок, голос может меняться, при этом он либо тихий и малозвучный, либо грубый и громкий. При значительном изменении голосового аппарата больной может овладеть «пищеводным голосом» (см. ларингэктомию (см.).
Диагноз
Диагноз обычно не представляет затруднений и основывается на анамнезе, жалобах больного, данных наружного осмотра, исследования органов дыхания, зеркального осмотра верхних дыхательных путей (см. Бронхоскопия), дыхательных функц, пробах. Проведение детального обследования больного возможно лишь в момент, когда удушье ему не угрожает. Осмотр больного, у к-рого приступ удушья закончился благополучно или была наложена трахеостома, проводится после улучшения состояния. При исследовании гортани проводят наружный осмотр шеи (ее конфигурация, окраска кожного покрова, смещаемость гортани во время глотания), пальпацию (состояние хрящей, выраженность и взаимоотношение отдельных элементов — подъязычной кости, щитовидного и перстневидного хрящей, перстнещитовидной (конической) связки, трахеи, болевая реакция, крепитация при смещении гортани и пр.), проводят прямую или непрямую ларингоскопию, осмотр гортани через наложенную по показаниям трахеостому, обычную, а при необходимости контрастную рентгенографию; при возможности производят осмотр гортани эндофиброскопом.
Ларингоскопическая картина
Во время осмотра гортани обращают внимание на состояние слизистой оболочки (цвет, толщина, налеты и изъязвления), положение отдельных элементов гортани, на подвижность обеих ее половин, ширину голосовой щели, на состояние подголосовой полости и видимой части трахеи (цвет слизистой оболочки, рельеф колец, наличие отделяемого и т. д.). При остром Л. слизистая оболочка ярко-красного цвета, диффузно утолщена, иногда имеются кровоизлияния, надгортанник, черпалонадгортанные складки и складки преддверия увеличены в объеме; при дифтерии, ожоге к-тами и щелочами на воспаленной слизистой оболочке обнаруживаются пленчатые налеты. При подскладочном (подсвязочном) ларингите, при заболевании перстневидного хряща в подголосовой полости наблюдаются красные валикообразные инфильтраты; при аллергической реакции и отеке Квинке слизистая оболочка бледна, с синюшным оттенком и отечна.
При хрон. Л. ларингоскопическая картина очень разнообразна и обусловлена нозологической формой заболевания и стадийностью течения процесса.
Для стойкого Ларингостеноза, являющегося следствием перенесенных травм или заболеваний, характерно сужение или полное закрытие просвета одного какого-либо отдела гортани (ограниченный стеноз) или нескольких отделов (распространенный стеноз — преддверно-складочный, гортаннотрахеальный).
По ларингоскопической картине стойкий Л. может быть рубцовым и конгломератным, дистрофическим (хондромаляция), дислокационным (возникающим на месте разрыва после тупых травм и сдавления), а также паралитическим, связанным с нарушением иннервации. В первом случае будет определяться сужение просвета гортани, вызванное рубцами (цветн. рис. 16) или конгломератом утолщенных тканей. При дистрофическом Л. элементы гортани не изменены, но просвет щелевидный вследствие сближения стенок гортани, потерявших свою упругость.
При дислокационном стенозе наблюдается два вида изменений в зависимости от уровня повреждения. Если Л. является следствием разрыва щитоподъязычной мембраны, то надгортанник представляется вытянутым, вертикально расположенным, со свободным краем, прилежащим к корню языка, тогда как неизмененный связочный отдел с достаточно широкой голосовой щелью смещен вниз и просматривается в глубине. В области вестибулярного отдела видны диафрагма или рубцы, инфильтраты на месте повреждения гортанной части глотки. Конфигурация шеи изменена, т. к. гортань опущена к яремной вырезке. При Л., развивающемся на уровне подголосовой полости (разрыв, ранение конической или перстнетрахеальной связки), ларингоскопическая картина соответствует нормальной, отличаясь лишь неподвижностью обеих половин гортани и сужением голосовой щели (нарушение иннервации, анкилоз перстнечерпаловидных суставов); возможно сужение и заращение просвета ниже голосовых складок.
Рентгенологическое исследование
При рубцовом и конгломератном Ларингостенозе на рентгенограммах определяются дополнительные тени, суживающие или перекрывающие просвет воздушного столба, патологическое обызвествление хрящей либо их деформация. При дистрофическом Л. на боковой рентгенограмме элементы гортани не изменены, но просвет щелевидный вследствие сближения стенок гортани, потерявших свою упругость; на томограммах отмечается сближение складок и отсутствие голосовой щели при функциональной пробе на вдохе. При дислокационном Л. в области вестибулярного отдела на профильной рентгенограмме определяются выпрямление шейного отдела позвоночника и надгортанника, опущение гортани на высоту I — II шейных позвонков, наличие дополнительных теней на уровне повреждения, суживающих просвет над голосовой щелью. При дислокационном стенозе на уровне подголосовой полости картина паралича гортани дополняется наличием теней, суживающих или закрывающих просвет в области повреждения, расположенного выше трахеотомической канюли. При паралитическом Л. на рентгенограмме отмечается выпрямление надгортанника и зияние желудочков гортани.
Лечение
При остром Ларингостенозе лечение направлено на основное заболевание и улучшение дыхания больного. Обязательна госпитализация, особенно детей. Назначается постельный режим, щадящая диета. Воздух в помещении, где находится больной, должен быть чистый, увлажненный. Необходимо соблюдение строгого голосового режима. Комплекс лечебных мероприятий включает отвлекающие процедуры (горчичники, укутывания, горячие ножные ванны с горчицей), антибактериальную (антибиотики, сульфаниламиды), дегидратационную (внутривенное введение р-ров глюкозы, хлорида кальция), гипосенсибилизирующую (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды), дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию (трансфузии крови, плазмы, р-ров глюкозы и хлорида натрия, витамины). Для нормализации кислотно-щелочного равновесия назначают гидрокарбонат натрия и кокарбоксилазу, для эвакуации мокроты — отхаркивающие средства, ингаляции. В случае необходимости мокроту отсасывают через трахеобронхоскоп; при наличии трахеостомы мокроту удаляют через катетер, присоединенный к отсосу.
Если консервативная терапия неэффективна и стеноз переходит в стадию декомпенсации, показана трахеостомия (см.).
При хрон. Л. обязательно лечение заболевания, вызвавшего Л., тщательный уход за трахеостомой, если больному произведена Трахеостомия. Бужирование просвета гортани бужами и дилататорами (см. Бужирование) показано только при склероме, рубцовых сужениях. В остальных случаях оно опасно из-за возможности развития более тяжелого стеноза как результата повторной травмы. Внутригортанные вмешательства производят лишь при ограниченном стенозе, когда сужение просвета вызвано грануляциями, отечной флотирующей слизистой оболочкой, баллотирующей опухолью.
При стойком Л. показаны ларингофиссура или ларингостомия (см. Ларингопластика). При стенозе, обусловленном срединным положением голосовых складок (нарушение иннервации, анкилоз перстнечерпаловидных суставов), доступ к черпаловидному хрящу обеспечивается через срединный разрез щитовидного хряща или через «окно», сделанное в его пластине. Предложены и другие способы операций. При стойком Л., сопровождающемся гибелью хрящевого остова, применяют сложные восстановительные операции с использованием мягкотканной и опорной пластики.
Прогноз
Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего Л., от состояния больного, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний, от степени выраженности и быстроты развития затрудненного дыхания. При острых формах Л. в ряде случаев может наступить смерть.
Наиболее опасен для жизни Л., развивающийся у маленьких детей в силу особенностей анатомического строения гортани и недостаточности их адаптационно-приспособительных механизмов.
Хрон. Л. протекают более доброкачественно; в течение многих месяцев и даже лет возможна компенсация дыхания. Больные после трахеостомии при отсутствии воспаления мягких тканей и хрящей трахеи и гортани могут всю жизнь жить с канюлей.
Профилактика
Предупреждение острого Ларингостеноза заключается в борьбе с острыми респираторными и инфекционными заболеваниями, в предупреждении различного вида травматизма; профилактика хрон. Л.— в раннем выявлении и лечении заболеваний, вызывающих его, а также в организации правильной ларингологической помощи больным с острыми стенозирующими процессами дыхательных путей. Особое внимание должно быть направлено на профилактику так наз. медицинского травматизма — осложнений интубации и трахеостомии. Обеспечение высокой техники проведения операции, хорошей релаксации и анестезии, правильный выбор места рассечения трахеи, материала и размера трубки, радиуса кривизны колена трахеотомической канюли, хороший послеоперационный уход за больным с использованием средств, целенаправленно влияющих на процессы заживления раны, предупреждают развитие Л. Сроки ношения трахеотомической канюли должны быть минимальными. Если ранняя деканюляция больного невозможна, он подлежит лечению в специализированной клинике.
Библиография: Балагин В. М. Синдром ацидоза в клинике хирургических заболеваний у детей, в кн.: Актуальн, вопр, педиат, анестезиол., под ред. А. 3. Маневича, с. 125, М., 1968; Курилин И. А., Тышко Ф. А. и Павлык Б. И. Хирургическое лечение срединных стенозов гортани, Журн, ушн., нос. и горл, бол., № 3, с. 4, 1976; Тарасов Д. И. Острые стенозы гортани и трахеи, М., 1965, библиогр.; Юнина А. И. Травмы органов шеи и их осложнения, М., 1972, библиогр.; Sсhuсhardt Р., Gerhardt H. J. u. Roth W. Zur Beurteilung von Larynxstenosen aus leistungsphysiologi-scher Sicht, Dtsch. Gesundh.-Wes., Bd 26, S. 1990, 1971, Bibliogr.
А. И. Юнина.