ЛАРИНГЭКТОМИЯ

Современная техника Л. значительно отличается от описанной вышеуказанными авторами. Поэтому правильнее говорить о типичной Л. по нижнему или верхнему варианту. Нижний вариант в его современном виде выполняют следующим образом. Под местной анестезией делают разрез кожи (рис. 1) и производят отсепаровку лоскутов. Подкожную мышцу шеи очерчивают разрезом на уровне подъязычной кости, яремной вырезки и по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и удаляют вместе с гортанью. Пересекают в нижней части лопаточно-подъязычную, грудиноподъязычную и грудинощитовидную, надподъязычные мышцы, подъязычную кость выделяют (рис. 2,а). Смещают вниз или прошивают и пересекают перешеек щитовидной железы. Выделяют сосудисто-нервный пучок гортани; перевязывают его сосуды и пересекают верхний гортанный нерв. Пересекают нижний констриктор глотки и выделяют боковые стенки гортани (рис. 2,6). Пересекают трахею, в ее просвет вводят трахеотомическую или интубационную трубку для проведения искусственной вентиляции легких и ингаляционного наркоза (рис. 2,в). Отделяют (тупым путем) гортань от пищевода и глотки до уровня верхнего края перстневидного хряща. Вскрывают просвет глотки в области грушевидного кармана на стороне, противоположной локализации опухоли. Пересекают глотку, гортань удаляют обычно вместе с подъязычной костью. Через полость носа вводят зонд для питания. Накладывают швы на дефект глотки (рис. 2,г), формируют трахеостому (см. Трахеостомия), накладывают швы на кожную рану.

Верхний вариант отличается тем, что выделение гортани производят сверху вниз. Пересекают надподъязычные мышцы, подъязычную кость освобождают от окружающих тканей и после пересечения нижнего констриктора глотки вместе с гортанью вывихивают вперед. Вскрывают просвет глотки и гортань отсекают. На дефект ее стенки накладывают швы. Пересекают трахею и формируют трахеостому, накладывают на рану швы.

При любом варианте Л. необходимо убедиться в достаточной радикальности вмешательства путем срочного гистол, исследования кусочков ткани, взятых по краю операционной раны после удаления гортани. Для создания широкой трахеостомы, избавляющей больного от необходимости ношения трахеотомической трубки, целесообразно отсекать трахею под углом в 45 — 50°, открытым кнаружи. Для гладкого заживления операционной раны первичным натяжением большое значение имеет герметичность шва, наложенного на дефект глотки. Для этого предложены различные виды швов (кисетный, полукисетный, двухслойный погружной) и различные шовные материалы (шелк, лен, капрон, нейлон, орсилон и др.). Для зашивания дефекта глотки применяют специальные сшивающие аппараты, накладывающие танталовые скобки.

В целях уменьшения возможности инфицирования раны содержимым глотки некоторые хирурги оставляют верхнюю часть раны открытой, создавая так наз. плановую фарингостому.

Ларингэктомия применяется при лечении рака гортани в основном в сочетании с лучевой терапией (комбинированный метод) и очень редко как самостоятельный вид лечения. Возможны различные варианты сочетания лучевого и хирургического методов с гормоно- и химиотерапией. Сочетания лучевого и хирургического методов лечения различны: облучение — операция, облучение — операция — облучение (способ «сандвич»), операция — облучение. Показанием к Л. как к первому этапу лечения является необходимость срочного вмешательства — кровотечение из распадающейся опухоли или наличие противопоказаний к лучевой терапии.

В послеоперационном периоде основная задача — предупреждение общих и местных осложнений. Вероятность их зависит от состояния больного и от дозы облучения, полученного до операции. Число местных осложнений резко снижается, если суммарная доза облучения не превышает 6000 рад на очаг. Особенности послеоперационного ухода определяются наличием трахеостомы и характером питания. Необходимо тщательно следить за дыханием, несколько раз в день чистить вставную трубку трахеотомической канюли, не реже одного раза в сутки канюлю вынимать и очищать края трахеостомы от слизи и корок. Питание осуществляется или через зонд, введенный в пищевод (до уровня его средней трети через полость носа или фарингостому), или парентерально. При зондовом кормлении жидкая или полужидкая пища вводится каждые четыре часа, внутривенно вводят цельную кровь, плазму или другие кровезамещающие жидкости.

Расширенная ларингэктомия

Попытки расширить объем хирургического вмешательства при опухолях, распространяющихся за пределы гортани, относятся К концу 19 в. Так, Б. Лангенбек в 1875 г. удалил пораженные раком гортань, часть языка, глотки и пищевода. Больной жил четыре месяца и погиб от метастазов в шейные лимф. узлы. Казелли (G, A. Caselli) в 1879 г. удалил гортань, часть глотки и мягкого неба по поводу распространенной саркомы у 19-летней больной, к-рая наблюдалась в течение 20 мес. Только в середине 20 в. усовершенствование техники операций и анестезии, применение антибиотиков широкого спектра действия и заместительной терапии, разработка методов реанимации позволили расширить объем хирургического вмешательства, разработать технику расширенных Л. и установить показания к ним.

В зависимости от направления роста опухоли выделяются следующие виды расширенной Л.: верхняя, передняя, боковая, задняя и нижняя. Показанием к расширенной Л. является распространение опухоли за пределы гортани на соседние органы. Местными противопоказаниями для всех видов расширенной Л. являются: распространение опухоли за пределы шеи, наличие неподвижных регионарных метастазов, спаянных с близлежащими костными образованиями, и отдаленных метастазов. Поскольку хирургическое вмешательство при раке гортани производится по жизненным показаниям, то общими противопоказаниями являются лишь сопутствующие заболевания с тяжелым прогнозом: 1) инсульт в течение 6 мес. от начала заболевания, а при необратимых параличах независимо от срока; 2) инфаркт миокарда в срок до 4 мес. от начала заболевания; 3) тяжелая кахексия; 4) старческая деменция. Большинство же сопутствующих заболеваний, которые могут служить относительными противопоказаниями, требуют лечения в предоперационном периоде.

Показания для отдельных видов расширенной Л.: для верхней — распространение опухоли на корень языка; для передней — поражение хрящей гортани и мягких тканей передней поверхности шеи; для боковой — прорастание опухоли в щитовидную железу; для задней — переход опухоли на глотку; для нижней — прорастание опухолью трахеи. Противопоказания: к верхней — распространение опухоли за пределы корня языка на его среднюю треть; к передней — распространение опухоли на сосудистый пучок шеи, когда невозможно вмешательство на сосудах; к боковой — вовлечение в опухолевый процесс обеих долей щитовидной железы, прорастание опухоли в предпозвоночную фасцию и позвоночник; к задней — распространение опухоли на грудной отдел пищевода; к нижней — прорастание опухоли в грудную часть трахеи.

Возможны сочетания различных видов расширенной Л. Из таких сочетаний допустимы комбинированная расширенная передневерхняя и комбинированная расширенная верхнезадняя Л. Сочетание трех видов расширенной Л. противопоказано. Чаще расширенную Л. приходится сочетать с иссечением лимф, путей и клетчатки боковой поверхности шеи. Эту операцию выполняют в двух вариантах: более радикальном, при к-ром удаляют глубокую лимфатическую цепь и клетчатку латерального треугольника шеи вместе с глубокой яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей,— Крайла операция (см.), и щадящем — фасциально-футлярное иссечение клетчатки боковой поверхности шеи, при к-ром сохраняются и вена, и мышца. Учитывая, что расширенную Л. обычно производят на тканях, подвергшихся облучению, следует избегать широких разрезов, которые применимы лишь при операциях без предварительного облучения. Все виды расширенной Л., за исключением передней, требующей окаймляющего разреза, могут быть выполнены при использовании линейного срединного разреза. Распространение опухоли, обнаруживаемое во время операции, обычно превосходит предполагаемое на основании исследований, производившихся в дооперационном периоде. При выполнении переднего варианта ревизия начинается с обследования состояния сосудистых пучков шеи. При обнаружении изменений производят соответствующие вмешательства на магистральных сосудах (резекция, шунтирование, протезирование, перевязка). После удаления пораженной ткани необходим гистол, контроль — экспресс-биопсия кусочков ткани по краю операционной раны, взятых по направлению движения часовой стрелки и пронумерованных. Рану зашивают или глухим швом, или в верхней части ее оставляют фарингостому.

Расширенная Ларингэктомия является весьма травматичным вмешательством. У лиц, которые обычно подвергаются такой операции, физиологические функции нарушены как опухолевым процессом, так и сопутствующими заболеваниями. Это определяет особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения. У больных распространенным раком гортани чаще всего наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушение функции внешнего дыхания. В предоперационном периоде должно быть проведено соответствующее лечение. Поскольку под влиянием предшествующего операции облучения увеличивается количество патогенной флоры в полости рта и глотки, целесообразно проводить общее и местное (орошение полости рта и глотки) лечение соответствующим антибиотиком. Задачей послеоперационного лечения является предупреждение общих и местных осложнений. Профилактика наиболее частого из общих осложнений — пневмонии заключается в ранней активизации больного, применении дыхательной гимнастики и лечения антибиотиками. Проведение перечисленных мероприятий позволило почти в десять раз уменьшить число этих осложнений. Самым частым из местных осложнений является расхождение швов, что влечет за собой длительное послеоперационное лечение и приводит к образованию стойкой фарингостомы, нуждающейся впоследствии в пластическом закрытии. В некоторых случаях происходит нагноение раны, что может привести к наиболее тяжелому из местных осложнений — аррозионному кровотечению из магистральных сосудов шеи. В целях предупреждения местных осложнений, помимо тщательного гемостаза во время операции, производят дренирование операционной раны. Нижние концы дренажных трубок через контрапертуры выводят наружу и соединяют тройником, через который с помощью вакуумного приспособления той или иной конструкции производится непрерывное отсасывание отделяемого раны. Помимо ухода за трахеостомой, необходимо отсасывать слизь из трахеи (несколько раз в течение суток), периодически исследовать флору и применять соответствующий антибиотик. Процент местных осложнений продолжает оставаться высоким, первичное заживление наблюдается всего в 35,9% случаев.

Реконструктивная ларингэктомия

Целью реконструктивной Ларингэктомии является сохранение нормального дыхательного пути и создание лучших условий для образования так наз. псевдоголоса. Это достигается путем подшивания трахеи к стенкам глотки (трахеофарингопексия) или к подъязычной кости (трахеохиоидопексия). Впервые операцию такого типа по поводу рака выполнил в 1898 г. Федерль (О. Foderl), больного он наблюдал в течение 8 мес. В 1967 г. Серафини (G. Serafini) опубликовал работу о возможности сохранения дыхания через нормальные пути и голосообразования после удаления гортани. Для улучшения голосообразования Асаи (R. Asai, 1967) предложил так наз. шунтирование — создание узкого кожного канала между трахеей и глоткой. Ограниченные показания и нередко наблюдаемое отсутствие ожидаемого эффекта требуют дальнейшей разработки этого вида Л.

Прогноз и реабилитация

Комбинированное лечение, при к-ром Л. применяется в качестве хирургического компонента, дает ок. 90% первичных излечений и 50—60% благоприятных отдаленных результатов. Менее эффективна Л., выполненная после безрезультатной лучевой терапии (38,2% стойких излечений после типичной и 26,3% после расширенной Л.).

Реабилитация после Л. является трудной задачей, поскольку операция наносит больному тяжелую физическую и психическую травму, лишая его органа речи — одного из основных компонентов второй сигнальной системы. Реабилитация после Л. слагается из реабилитации анатомической и функциональной. Реабилитация анатомическая — закрытие фарингостомы, создание просвета глотки, обеспечивающего возможность нормального питания, и формирование трахеостомы, избавляющей больного от постоянного ношения трахеотомической трубки. Анатомическая реабилитация осуществляется путем применения различного рода пластических операций (см. псевдоголос (см.) — голос, образуемый колебаниями складок слизистой оболочки глотки и верхней части пищевода, приводимых в движение проглоченным воздухом. Псевдоголос может образоваться путем самообучения или обучения в специализированном логопедическом учреждении. Функц, реабилитация в социальном отношении особенно важна для лиц интеллектуального труда, т. к. позволяет им продолжать трудовую деятельность.

Голосообразующие аппараты

(Из дополнительных материалов).

Восстановление речи у больных, перенесших ларингэктомию (см.), производят путем развития пищеводного голоса (см. Псевдоголос), а также с помощью восстановительной хирургии и технических средств, разновидностью к-рых являются голосообразующие аппараты (искусственная гортань, электрогортань, протез гортани, речевой и голосовой протезы), позволяющие человеку при отсутствии гортани воспроизводить членораздельную речь (без использования пищеводного голоса).

Голосообразующий аппарат должен создавать основной тон, частота к-рого зависит от пола больного, и делать его речь по возможности более естественной, обеспечивая создание звуковых колебаний в полости рта больного. Это достигается путем внешнего вибрационного воздействия, напр, на мягкие ткани переднебоковой поверхности шеи больного, к к-рой прикладывается вибрирующая мембрана аппарата. По тканям вибрация достигает полости рта, возбуждая в ней звуковые колебания, к-рые до известной степени заменяют колебания голосовых связок. Достоинством аппаратов, построенных по электровибрацион-ному принципу, в частности аппарата А Г-61 (рис., а) или АГ-80, является простота конструкции и удобство эксплуатации. Аппараты, в основе действия к-рых лежит электроакустический принцип, позволяют вводить в полость рта звуковые колебания, создаваемые электроакустическим преобразователем. Недостаток таких аппаратов — более сложная конструкция.

Основной элемент голосообразующих аппаратов — генератор электрических колебаний с частотой основного тона. Генератор устроен либо как прерыватель электрической цепи с электромагнитом (рис., 6), либо как электронный генератор, колебания которого подаются на электроакустический излучатель. При пользовании аппаратами с электроакустическим преобразователем генератор и источник питания пациент носит в кармане. Электроакустический излучатель вмонтирован в очковую оправу; от излучателя отходит трубка звукопровода, которая вводится в рот больного.

Библиография: Воячек В. И. Контрабластическая экстирпация гортани, Вестн, хир., т. 8, кн. 24, с. 104, 1926; Карпов Н. А. Хирургическое лечение рака гортани в далеко зашедших стадиях, Труды 8-го Международн. противоракового конгресса, т. 5, с. 453, М.— Л., 1963; он же, Итоги дискуссии о лечебной тактике при раке гортани, Журн, ушн., нос. и горл, бол., № 2, с. 63, 1978; Мостовой С. И. и Мошкина И. Ф. Лечение рака гортани, Киев, 1971, библиогр.; Пачес А. И., Огольцова Б. С. и Цыбырнэ Г. А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака гортани, Кишинев, 1976, библиогр.; Discussion sur l’etat actuel de la Chirurgie du larynx, Rev. Larvng. (Bordeaux), t. 93, p. 97, 1972; Gollmitz H. Chirurgie des Kehlkopfkrebses, Lpz., 1965; Leroux-Robert J. R6sultats de la Chirurgie et des associations radio-chirurgicales dans le traitement des cancers du larynx et l’hypopharynx, Ann. Otolaryng. (Paris), t. 82, p. 305, 1965. Чистович Л. А. и др Физиология речи, Л., 1976: Mc Kae a. Pillsbury. A modified intraoral electrolarynx, Arch. Otolaryng., v. 105, p. 360, 1979; Zwitrnan D. H., Knorr S. G. a. Sonderman J. C. Development and testing of an intraoral electrolarynx for laryngectomy patients, J. Speech Dis., v. 43, p. 263, 1978.

H. А. Карпов, Л. А. Водолазский.