КУЛЬТЯ КОНЕЧНОСТИ
Описание
КУЛЬТЯ КОНЕЧНОСТИ — часть конечности или ее сегмента, оставшаяся после ампутации, травмы или образовавшаяся в результате врожденного недоразвития.
К. к. рассматривают гл. обр. с позиции их пригодности к протезированию (см.). Оптимальная функц, пригодность К. к. обеспечивается соответствующей длиной и формой ее, полным объемом движений в вышележащих суставах, достаточной мышечной силой и здоровыми кожными покровами с сохранением их чувствительности. Эти свойства К. к. зависят от характера травмы или заболевания, уровня и способа ампутации конечности, особенностей послеоперационного периода, последующего лечения и подготовки к протезированию, возраста и состояния здоровья больного, а также от сроков первичного протезирования после ампутации. Большое значение при этом имеют правильный уход за К. к., качество протеза, профессия и образ жизни больного.
После ампутации (см.) в К. к. происходят процессы перестройки и адаптации к новым функц, условиям. При ампутации нарушаются сосудистые и нервные пути, часть мышц лишается дистальных точек прикрепления, обнажается костномозговой канал, меняется трофика тканей. В области конца К. к. кожа бывает истонченной, холодной, лоснящейся от натяжения. Подкожная клетчатка истончается. В мышечной ткани К. к. перестройка начинается сразу после ампутации. Атрофия наблюдается не только в мышцах, лишенных дистальных точек прикрепления, но и в мышцах, прикрепляющихся к кости. Т. о., ведущее место в развитии атрофических процессов в тканях К. к. принадлежит нарушению функции мышц, денервации тканей и нейрогуморальным трофическим изменениям. Большинство артерий К. к. приобретает извитую форму. Второстепенные магистральные сосуды превращаются в основные артерии К. к. В дальнейшем количество действующих сосудов и их диаметр уменьшаются. Регенерация нервов К. к. завершается образованием концевых невром. Костная ткань К. к. подвергается более сложной и длительной перестройке. Дистальный конец костной К. к., где обнажен костный мозг, довольно быстро закрывается так наз. замыкающей костной пластинкой, к-рая полного развития достигает через 3—4 мес. после ампутации.
Для создания полноценной К. к. и правильного ее формирования первостепенное значение имеют техника ампутации и правильное ведение послеоперационного периода. Так, состояние К. к. во многом зависит от способа рассечения и сшивания мягких тканей, обработки костного опила, сосудов и нервов. Из трех способов рассечения мягких тканей (гильотинный, круговой и лоскутный) предпочтение следует отдавать последнему, т. к. после применения гильотинного и кругового способов нередко формируется порочная коническая К. к. с выступанием из раны опила кости, с незаживающей язвой и концевым остеомиелитом, приводящим к развитию болезненного и спаянного с костью рубца. После операции на К. к. обязательно накладывают заднюю гипсовую лонгету, предотвращающую развитие сгибательной контрактуры в вышележащем суставе. С целью профилактики контрактуры не рекомендуется подкладывать под культю нижней конечности подушки или валик. Для лучшего формирования К. к. и исчезновения отека мягких тканей в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить УВЧ, диадинамические токи, УФО, массаж, ЛФК и др. Тугое бинтование К. к. вызывает в ней нарушение крово- и лимфообращения, приводит к излишней атрофии и снижению тонуса мышц. Культя, возникающая после травмы конечности (чаще всего отрывы), обычно подлежит реампутации (см.).
По уровню усечения каждый крупный сегмент конечности условно делят на 3 части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. С точки зрения протезирования различают К. к. короткие (до 6 см) и длинные — после ампутации в нижней трети конечности или экзартикуляции (см.) дистального сегмента конечности. Длину К. к. измеряют от опознавательных анатомических точек с помощью сантиметровой ленты. Опознавательной точкой для всех К. к. является уровень дистального отдела, соответствующего опилу кости. При избытке мягких тканей проводится дополнительное измерение до уровня дистального отдела мягких тканей. Длину культи плеча измеряют от акромиального отростка лопатки, длину предплечья — от латерального надмыщелка плеча или от локтевого отростка локтевой кости, длину бедра — от вершины большого вертела, длину голени — от медиального мыщелка бедренной кости.
Оптимальным вариантом для протезирования являются культи на уровне средней трети конечности. Труднее всего протезирование при короткой культе, т. к. она может выскакивать из гильзы протеза и требует дополнительного крепления. При длинных К. к. приходится усложнять конструкции протезов.
По форме различают культи цилиндрические, конические и булавовидные. Цилиндрическая форма чаще наблюдается в ранние сроки после ампутации до пользования протезом и наиболее характерна для культи плеча и бедра. Умеренно коническая форма — самая распространенная для К. к. всех сегментов и уровней (кроме коротких и после вычленения дистального сегмента); она сохраняется у больных, пользующихся протезами. Эта форма К. к. наиболее удобна для моделирования рациональной приемной гильзы протеза. Культя булавовидной формы образуется после вычленения в коленном, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставах, а также после костно-пластических операций в пределах эпифизов костей. В этих случаях затруднено моделирование приемной гильзы протеза. В то же время такие К. к. не требуют дополнительного крепления в протезах; для них изготавливают неспадающие укороченные и облегченные приемные гильзы.
Окончательную, более или менее постоянную, форму К. к. приобретает через 10—12 мес. после ампутации. Однако это во многом зависит от срока начала протезирования. При отсутствии противопоказаний оно должно начинаться сразу же после заживления раны культи после ампутации, что благоприятно сказывается на формировании К. к. Все чаще применяется экспресс-протезирование больных сразу после ампутации на операционном столе. Формирование К. к. можно ускорить также специальной подготовкой. Лучшим способом ее является раннее пользование временным лечебно-тренировочным протезом из гипса, пластмассы или дерева.
В комплекс совр, подготовки к протезированию самого больного и его К. к. входят: консервативные методы (психотерапия, ЛФК и массаж, физио-, механо- и трудотерапия); хирургические методы; лечебно-тренировочные подготовительные мероприятия (с применением временных протезов, простейших вспомогательных устройств и приспособлений); доступная проф. тренировка с использованием методов трудотерапии.
При значительной атрофии и снижении мышечной силы К. к. применяется электростимуляционная тренировка мышц. Ее целесообразно также использовать при подготовке культи плеча и предплечья к протезированию с назначением протеза с биоэлектрической системой управления (см. Протезирование биоэлектрическое). Этот же метод эффективен и необходим в период подготовки к протезированию культи нижних и верхних конечностей при врожденном их недоразвитии.
Повышение функц, качеств культи верхних конечностей достигается специальными оперативными приемами. К ним следует отнести операции для кинематизации культи верхней конечности: расщепление культи предплечья по Крукенбергу (см. дистракционно-компрессионных аппаратов (см.), создание кожно-мышечных туннелей.
Нарушение техники ампутации, несоблюдение основных принципов подготовки больного к протезированию, неправильно изготовленный протез, а также отсутствие правильного ухода за К. к. приводят к возникновению пороков и болезней К. к.
Порочная культя
Болезненные рубцы образуются вследствие вторичного заживления раны К. к. Они могут быть обширными, малоподвижными и спаянными с костью или нервом. При пользовании протезами рубцы легко травмируются и изъязвляются. Спаянные рубцы наблюдаются после ампутации по поводу термических ожогов или электро-травм. При небольших размерах рубцов и наличии вокруг них подвижной кожи возможно их иссечение с закрытием кожного дефекта местными тканями. Обширные же болезненные рубцы К. к. подлежат иссечению с использованием свободного кожного лоскута или лоскута на ножке. В тех случаях, когда К. к. имеет достаточную длину, а болезненные рубцы сочетаются с другой патологией (остеомиелит, болезненный остеофит, неврома, высокое расположение усеченных мышц), целесообразно прибегнуть к реампутации (см.). При неправильном сшивании усеченных мышц во время ампутации или реампутации К. к. может произойти сращение контрагированных мышц с кожным рубцом. Спаянные с кожей или рубцом мышцы не выполняют присущей им функции, и энергия их сокращения расходуется непроизводительно. В связи с этим производят отсечение дистальных концов мышц от рубцов кожи и подшивание их к мышцам-антагонистам.
При избытке мягких тканей над костным опилом К. к., образовавшимся в результате недооценки сократительной способности кожи и мышц, наблюдается хрон, венозный застой (рис. 1). Этот порок затрудняет подгонку приемной гильзы и ухудшает управление протезом. При пользовании протезом на коже К. к. появляются участки гиперкератоза, опрелости и изъязвления. В этих случаях нередко показано иссечение перерожденных мышц на конце культи или удлинение костной части её путем пересадки костно-хрящевого аллотрансплантата.
Значительная потеря функции культи и большие сложности в протезировании наблюдаются при остеотомия (см.).
К пороку К. к. приводит высокое усечение мышц и выстояние опила кости под кожей или под рубцом (рис. 2). Как правило, они являются следствием гильотинного или конусокругового способов ампутации, при которых мышцы не ушиваются над опилом кости и довольно часто возникают расстройства кровообращения, связанные с тем, что в результате резкой атрофии мышц дистальный конец К. к. остается почти полностью лишенным питания. В этих случаях, а также при других патол, изменениях (болезненные рубцы, трофические язвы, болезненные остеофиты и невромы) при длинной К. к. показана реампутация миопластическим способом, при короткой — экономная фасциопластическая реампутация (см. Ампутация).
Своеобразная деформация — отклонение остатка малоберцовой кости кнаружи (fibula valga) — возникает на коротких культях голени вследствие тракции двуглавой мышцы бедра. При этом культя принимает цилиндрическую или булавовидную форму, вследствие чего протезирование затруднено, и поэтому целесообразно предварительно произвести костно-пластическую операцию — создание синостоза (см.) между двумя берцовыми костями. В редких случаях производят вычленение малоберцовой кости (дефибуляцию).
Порочная К. к. может наблюдаться в результате слишком косого опила кости, при усечении малоберцовой кости дистальнее большеберцовой (аналогичная ситуация может получаться при ампутации конечности на уровне предплечья). Если указанные дефекты мешают протезированию, то устранение их возможно лишь путем реампутации культи.
Болезни культи
К их числу следует отнести остеофит, фантомную боль и фантомные ощущения, неврому, лигатурный свищ, остеомиелит.
Периостальные остеофиты (см.), встречающиеся в К. к. более чем в 60% случаев, возникают вследствие повреждения надкостницы во время операции, раздражения ее при воспалительном процессе, под влиянием тяги мышц, сухожилий и связок. Эти остеофиты в убывающей последовательности наблюдаются в К. к. бедра, голени, предплечья и плеча. Наибольших размеров они достигают в диафизах и отсутствуют в области метаэпифизов. Остеофиты могут быть круговыми и сегментарными. Иногда остеофиты, возникающие вследствие воспалительного процесса, окружают весь конец костной культи, придавая ему булавовидную или грибовидную форму, но чаще остеофиты имеют вид древовидных или шиповидных разрастаний (рис. 3, а, б, в). При асептическом течении (чаще после реампутации) такие остеофиты локализуются на бугристостях и шероховатостях кости в местах прикрепления мышц, связок и сухожилий.
Остеофиты могут вызывать боли и изъязвление кожных покровов при давлении протеза. Однако в ряде случаев они существуют бессимптомно, не требуя оперативного удаления.
Фантомные ощущения (ощущение несуществующей части конечности) являются следовой реакцией коры головного мозга на ампутацию и отличаются большим разнообразием (см. Фантом ампутированных). Они, как и фантомные боли, не определяются наличием или отсутствием невромы, ибо удаление последней не устраняет их, а лишь меняет интенсивность и локализацию. Ходьба на протезе, регулярные занятия спортом, водные процедуры, приобщение к общественному труду значительно снижают частоту возникновения и интенсивность фантомных болей. Применение футлярных новокаиновых блокад, иглоукалывания, электросна и гипноза приводит к временному или полному снятию болей и фантомных ощущений.
Различают два вида невром: подвижные и спаянные (см. Неврома). Подвижные невромы имеют округлую форму, безболезненны, не подлежат лечению и не мешают протезированию. При спаянных с мягкими тканями или костным опилом невромах всегда требуется невромэктомия.
С точки зрения протезирования имеет значение не размер невромы, а характер ее связей с окружающими тканями. Профилактикой невром является высокое и аккуратное пересечение ствола нерва, а также предупреждение гнойной инфекции в ране после ампутации. Во избежание развития неврита не следует вытягивать и перевязывать нерв.
Лигатурный свищ (см.) чаще всего< формируется в области перевязки кровеносных сосудов шелковой нитью. На К. к. обычно в области рубца открывается точечный свищ, через который отделяется небольшое количество гноя и лимфы. При длительном существовании свища на «мягкой рентгенограмме» нередко обнаруживают тень от шелковой лигатуры* инкрустированной солями кальция.. Чаще всего лигатуру можно удалить через свищ с помощью стерильного вязального крючка. Лигатурные свищи следует дифференцировать со свищами при концевом остеомиелите костной культи и других гнойных заболеваниях.
Самое тяжелое заболевание К. к.— остеомиелит конца кости (см. Секвестр, секвестрация) и нередко заканчивается благоприятно после соответствующего лечения.
Основное значение в диагностике остеомиелита и в контроле за качеством лечения имеет рентгенография К. к. При тотальном поражении кости К. к. развивается значительная периостальная реакция, ведущая к обширной секвестрации и образованию секвестральной капсулы. Секвестральная капсула представляется в виде незамкнутого снизу футляра. После отторжения секвестров или секвестротомии освобожденная центральная полость постепенно заполняется новой костной тканью, конец костной культи закрывается замыкающей костной пластинкой, которая обычно в той или иной степени деформирована. Значительно чаще на конце костной культи возникают некротические процессы (так наз. концевой некроз, или остеомиелит). При повреждении крупного питающего сосуда или костного мозга и сосудов надкостницы по всей окружности конца кости возникает некроз, захватывающий всю толщу коркового слоя. Если же повреждены сосуды какого-либо небольшого участка, то некрозы носят сегментарный характер. Весь процесс омертвения и последующего отторжения секвестра отчетливо виден на рентгенограмме. Через 1 — 2 мес. после ампутации на конце культи появляется зигзагообразная полоса просветления, отделяющая омертвевший участок от живой кости. Эта полоса по мере отторжения омертвевшего участка расширяется, и через 3—4 мес. после ампутации уже отчетливо определяется отделившийся мертвый фрагмент. Форма его весьма типична. При тотальном концевом некрозе он имеет форму короны с гладким нижним и зазубренным верхним контурами — так наз. венечный секвестр (рис. 3,г).
При сегментарном некрозе омертвевший участок представляет собой часть цилиндра; он в свою очередь может состоять из нескольких фрагментов. Чем больше секвестр и чем медленнее он отторгается, тем сильнее выражена реакция со стороны периоста, тем больших размеров достигают остеофиты, которые почти всегда сопровождают остеомиелитический процесс. Однако иногда даже при наличии крупных некротических участков периостальная реакция может отсутствовать. Описанная картина характерна для некроза диафизарных культей.
На культях метафизов некротизируются участки губчатой кости, и секвестры здесь обычно мелкие, пластинчатой или крошковидной формы.
Периостальная реакция, как правило, отсутствует или выражена слабо. Иногда, особенно при наличии трофической язвы на конце К. к., наблюдается краевой дефект костного опила вследствие остеолиза (см.). После отторжения некротического участка может наступить замыкание конца кости. Образующаяся замыкающая пластинка так же, как и при остеомиелите культи кости, обычно значительно деформирована.
Лечение больных с остеомиелитом К. к.— комплексное, включая и оперативное. При наличии свободных секвестров необходима секвестрэктомия (см.) с наложением швов на рану и антибактериальная терапия с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. К реампутации К. к. прибегают лишь в исключительных случаях — при отсутствии эффекта от проводимого лечения.
Болезни культи в результате пользования протезом. К ним относятся опрелости, потертости и мацерации кожи, фолликулиты, пиодермия, лихенизация кожи, экзема, хрон, венозный застой, мягкотканные валики над посадочным кольцом приемной гильзы, гиперкератоз, лимфостаз и отек в результате давления гильзы протеза, намины, чрезмерная атрофия культи, бурсит, трофическая язва.
Профилактика этих заболеваний заключается в тщательном соблюдении больными правил гиг. ухода за культей и приемной гильзой протеза, а также в закаливании и «воспитании» ее (комплекс упражнений леч. гимнастики, тренировка опорности культи, массаж, обмывание и растирание полотенцем). Большинство же отнесенных к этой группе заболеваний культи обусловлено ошибочным выбором приемной гильзы, а также нарушением технологии изготовления и сборки самого протеза (см. Протезирование).
У детей пороки и заболевания культи встречаются значительно реже, что обусловлено рядом анатомовозрастных особенностей ребенка. У детей К. к. необходимо рассматривать в связи с постоянным ее ростом и динамической перестройкой. Следует учитывать особо активный рост К. к. ребенка за счет эпифизарных хрящевых ростковых зон и в связи с этим строго соблюдать сберегательный принцип ампутации, формируя даже очень короткие культи. В целях профилактики выстояния малоберцовую или лучевую кость при их дальнейшем росте следует усекать во время ампутации проксимальнее на 3—4 см по сравнению с опилом большеберцовой и локтевой костей. Учитывая большую сократительную способность кожи ребенка, при выкраивании кожных лоскутов необходимо предусматривать их определенный избыток (до 5 см), обеспечивая таким образом дистальный конец культи запасом мягких тканей. Для профилактики возрастной коничности культи, что связано с ростом кости, следует всегда сшивать усеченные мышцы-антагонисты над костным опилом и обязательно подшивать их к кости. Кроме того, у детей довольно часто наблюдаются значительные статические деформации культи нижней конечности (напр., верхняя часть культи голени искривляется кзади, а нижняя часть культи бедра — кпереди) и чаще, чем у взрослых, костная атрофия культи.
Врожденные культи в связи с пороком развития могут быть в виде полного отсутствия одной или нескольких конечностей (эктромелии) или отсутствия дистального отдела конечности, т. е. гемимелия (см. Пороки развития). При врожденной К. к. (рис. 4) не бывает фантомных ощущений и болей, однако возможны неравномерный рост костей и мягких тканей, диспропорция парных костей, заострение костей. Лечение К. к. при гемимелии сводится к рациональному протезированию и обучению детей пользованию порочными конечностями.
Библиография: Волков М. В. Ампутации конечностей у детей, М., 1955, библиогр.; Корж А. А. и Бердников В. А. Ампутация конечностей и экспресс-протезирование, Киев, 1977; Косинская Н. С. Рентгенологическое исследование в протезировании после ампутации конечностей, М.—Л., 1958, библиогр.; Лагунова И. Г. Ампутационные культи конечностей, М., 1950, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 16, с. 506 и др., М., 1954; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 182, М., 1964, библиогр.; Руководство по протезированию, под ред. Н. И. Кондрашина, М., 1976, библиогр.; Санин В. Г. и Никоненко Н. Г. Классификация болезней и пороков ампутационных культей, в кн.: Протезир. и протезостроен., под ред. Б. П. Попова и др., с. 117, М., 1971, библиогр.; Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, с. 271, М., 1964, библиогр.
Н. И. Кондрашин; И. Г. Лагунова (рент.).