КУ-ЛИХОРАДКА

КУ-ЛИХОРАДКА (англ. Q-fever; название по первой букве англ. query неопределенный, неясный; син.; Ку-риккетсиоз, пневмориккетсиоз, квинслендская лихорадка) — острая инфекционная болезнь с природной очаговостью, вызываемая риккетсиями Бернета и характеризующаяся полиморфной клинической картиной; возможно подострое и хроническое течение.

Ку-л. распространена в Австралии, во многих странах Америки, в Европе и Азии. Эндемические очаги болезни выявлены и в ряде географических зон нашей страны.

История

Деррик (E. Н. Derrick) в 1937 г. описал под названием «Q-fever» болезнь, наблюдавшуюся с 1933 г. среди рабочих скотобоен г. Брисбена (Австралия). Он же выделил возбудителя и установил, что источником инфекции являются овцы. В том же году Ф. Вернет и Фримен (М. Freeman) подробно изучили возбудителя и отнесли его к риккетсиям, а Деррик в 1939 г. дал ему видовое название—Rickettsia burneti, чем подчеркнул роль Ф. Бернета в изучении возбудителя болезни. В 1938 г. Дейвис и Кокс (G. Е. Davis, H. R. Сох) сообщили, что они выделили у иксодовых клещей Dermacentor andersoni и Amblyomma americanum микроорганизм, оказавшийся идентичным Rickettsia burneti. В 1947 —1948 гг. Филип (С. Philip) объединил их в самостоятельный род Coxiella и дал видовое название Coxiella burnetii. В 1938 г. были зарегистрированы первые заболевания в США (лабораторные заражения), затем отмечались и эпид, вспышки, в основном среди рабочих скотобоен в Чикаго и других районах страны. В Европе Ку-л. впервые описана в 1943 г. Имхейзером (К. Imhauser) под названием «балканский грипп», который регистрировался в годы второй мировой войны среди немецких оккупационных войск в Греции, Болгарии, Румынии, Югославии и в Крыму. В СССР изучение Ку-л. началось с 1952 г., когда М. П. Чумаков установил, что микроорганизмы, выделенные А. И. Шифриным от больного в 1951 г., являются риккетсиями Бернета. Это дало основание считать, что регистрировавшаяся в 1944 —1951 гг. так наз. термезская, или среднеазиатская, лихорадка являлась Ку-л.

Этиология

Возбудитель болезни Coxiella burnetii [Derrick, Philip, 1948 (син. Rickettsia burneti)] относится к роду Coxiella сем. Rickettsiaceae. Это грамотрицательные неподвижные мелкие кокковидные, палочковидные или биполярные образования размером от 0,25 X 0,5 до 0,25 X 1,5 мкм. По Романовскому— Гимзе окрашиваются в иссиня-пурпурный цвет, а по Здродовскому—Маккиавелло — в красный. Они способны проходить через бактериальные фильтры и даже ультрафильтры и превращаться в L-формы под воздействием антибиотиков (см. Риккетсии.

Эпидемиология

Паразитирование С. burnetii выявлено более чем у 90 видов млекопитающих, 72 видов птиц и 73 видов членистоногих. Инфекция у млекопитающих протекает обычно инаппарантно, лишь иногда отмечаются повышение температуры, аборты. Позвоночные животные выделяют риккетсий в окружающую среду с испражнениями, в которых они могут сохраняться до полугода, а при низкой температуре — до 1 года. В эпид, отношении особенно опасны домашние животные и некоторые виды грызунов.

Существуют природные и сельскохозяйственные (антропоургические) очаги Ку-л.

Источником инфекции в пригородных очагах являются дикие копытные животные (джейраны, олени), мелкие млекопитающие, в основном грызуны (зайцы, белки, песчанки, некоторые виды полевок и мышей, хомяки, суслики, сурки, тушканчики) и птицы (воробьи, ласточки, скворцы и др.). Передача возбудителей происходит трансмиссивным путем — клещами, в основном иксодовыми, в меньшей мере — аргасовыми, гамазовыми и краснотелковыми. Во время кровососания клещи выделяют риккетсии с фекалиями, в которых они сохраняются многие месяцы. Иксодоидные (Иксодовые и аргасовые) клещи отличаются длительным носительством риккетсий (до 900 дней и более) и передачей их по ходу метаморфоза и трансовариально. Все это позволяет считать иксодоидных клещей не только переносчиками, но и резервуарами возбудителей в природе. Люди заражаются в природных очагах сравнительно редко, но при близком контакте с голодными иксодовыми клещами нападение их на людей и заражение Ку-л. возможно.

В с.-х. очагах источниками возбудителей инфекции являются крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды, свиньи и др., а также собаки, грызуны, домашние птицы. Домашние животные выделяют возбудителей с испражнениями, молоком, плацентой и околоплодной жидкостью, носоглоточной слизью. На территории природных очагов домашние животные чаще заражаются через клещей, но не исключена возможность заражения алиментарным и аэрогенным путем (при вдыхании пыли, через траву, воду, корм, загрязненные выделениями зараженных животных).

Заражение людей происходит воздушно-пылевым путем — при обработке шерсти, кожи и меха зараженных животных, хлопка, загрязненного испражнениями грызунов, при вдыхании пыли с дорог, пастбищ, с загрязненных грызунами сена или соломы; алиментарным путем — при употреблении в пищу молока и молочных продуктов (зараженные коровы, козы, овцы выделяют С. burnetii с молоком в течение 60 дней и более), через загрязненные выделениями животных руки; при контакте с зараженными животными во время ухода за ними, их убое и разделке туш.

Заражение здорового человека от больного не наблюдается. Заболеваемость в основном спорадическая, профессионально-бытового характера, чаще возникает в весенне-летне-осеннее время, регистрируется преимущественно у животноводов, ветеринарных работников и рабочих мясокомбинатов.

У переболевших Ку-л. остается прочный и длительный иммунитет, повторные заболевания редки.

Патогенез

Ку-л.— острый инфекционный циклический доброкачественный ретикулоэндотелиоз без развития панваскулита. Патогенез болезни может быть схематически представлен в виде следующих звеньев: проникновение С. burnetii в организм человека в основном аэрогенным, алиментарным или контактным путем (внедрение через слизистые оболочки или кожу); лимфогенный занос в кровь; первичная или малая (преморбидная) риккетсемия; диссеминация риккетсий в паренхиматозные органы ретикулоэндотелиальной системы; размножение и развитие их в гистиоцитах, а затем в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы; вторичная, или большая, риккетсемия и токсемия с диссеминацией возбудителя и образованием новых очагов в ретикулоэндотелиальной системе (начало и разгар болезни); развитие аллергических явлений разной степени выраженности в зависимости от остроты процесса и длительности циркуляции возбудителя; развитие обычно стойкого и длительного иммунитета, в случае медленной иммунол, перестройки организма и слабой неспецифической защиты организма процесс может затягиваться с тенденцией к хрон, или рецидивирующему течению; выздоровление.

Риккетсии, фагоцитированные лейкоцитами, перевариваются, но, вероятно, не всегда (в случаях хрон, течения). П. Ф. Здродовский (1955) указывал, что захватываемые лейкоцитами, макрофагами и гистиоцитами С. burnetii частично лизируются (особенно в лейкоцитах), а частично размножаются в них в значительном количестве, т. е., в отличие от других риккетсиозов, здесь наблюдается явление незавершенного фагоцитоза.

Генерализация инф. процесса при Ку-л. является следствием постоянного выхода из разрушенных гистиоцитов и макрофагов большого количества риккетсий в межклеточные пространства. Здесь часть их гибнет с выделением эндотоксина, а из оставшихся одни проникают в новые клеточные элементы, а другие — в кровеносное русло, где также гибнут или диссеминируют в новые очаги ретикулоэндотелиальной системы (см.).

Болезнь при этом может протекать остро, циклически с быстрым выздоровлением (у большинства больных) или же ациклически с затяжным и даже хрон, течением, в т. ч. и рецидивирующим. В результате длительного паразитирования С. burnetii и вследствие сенсибилизации продуктами метаболизма, образующимися при их лизисе, развивается аллергизация организма как одно из важных звеньев патогенеза (при остром процессе аллергизация организма незначительна).

Патологическая анатомия

В легких наблюдается интерстициальная пневмония, в печени — фокальная отечность с инфильтрацией эозинофилами и моноцитами, очаги повреждения гепатоцитов. Отмечается гиперплазия пульпы селезенки, увеличение лимф, узлов с обнаружением гранулем из эпителиоидных клеток. В почках обнаруживается набухание канальцевого эпителия. В мозге — периваскулит и точечные геморрагии вокруг сосудов. В капиллярах иногда находят тромбы, набухший эндотелий.

С патогистол, точки зрения Ку-л. отличается от других риккетсиозов отсутствием первичного поражения эндотелиальных клеток мелких сосудов и других частей кардиоваскулярной системы. Васкулиты более свойственны, по данным Вольбаха (S. Wolbach, 1948), хрон, течению болезни, чем острому. И тогда изменения сосудов представляются в виде периваскулита, а не панваскулита, как это наблюдается при других риккетсиозах. Возможно нек-рое разрастание клеток нейроглии. Описаны энцефалиты с эктрапирамидными расстройствами и менингиты, эндокардит с диссеминацией риккетсий во все паренхиматозные органы.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается 7—30 дней, чаще 14—20 дней. Клиника болезни характеризуется полиморфизмом.

Болезнь чаще начинается остро с чувства жара, сильной головной боли, разбитости и слабости, потливости и даже профузных потов; наблюдается потеря аппетита, сухой кашель. В дальнейшем отмечается нарушение сна вплоть до бессонницы, миалгии, иногда артралгии, боли в глазницах и глазных яблоках, ретробульбарные боли, бывают также носовые кровотечения, головокружение и рвота. Реже болезнь начинается постепенно с легкого недомогания и познабливания, умеренной потливости, слабости и головной боли. У части таких больных через 3—6 дней болезнь заканчивается.

Уже в первые дни болезни выявляется гиперемия лица и инъекция сосудов склер, иногда герпес, гиперемия зева с возможной энантемой, влажный и обложенный серовато-белым налетом язык, может быть брадикардия и гипотензия, рано увеличивается печень и селезенка. В начале болезни изредка могут быть явления менингизма и энцефалита с бредом и галлюцинациями. Температура с первых дней высокая — 39—40°, редко гиперпиретическая. Качественно она разнообразная — постоянная, ремиттирующая, неправильная, волнообразная и даже интермиттирующая. Длительность лихорадки у большинства больных не превышает 2—3 нед. (редко до 4 нед.). Снижение температуры чаще происходит по типу кризолизиса (см. Кризис). Без лечения антибиотиками могут быть 5 — 7-дневный субфебрилитет и рецидивы, наступающие через 4—8 дней после нормализации температуры, иногда несколько таких волн, сопровождающихся ознобами (или познабливанием), потливостью.

В разгар болезни все перечисленные симптомы становятся более выраженными. Изредка в период между 3-м и 16-м днем болезни регистрируется сыпь с непостоянной локализацией в виде розеолезных, розеолезно-папулезных, папулезно-везикулезных, розеолезно-петехиальных и петехиальных элементов. Развитие сыпи связывают с аллергией в патогенезе болезни, тем более что она появляется при затяжном течении и нередко сочетается с артралгией и миалгией. Нет определенности в изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы — выявляются брадикардия, нормокардия или тахикардия, гипотензия и нормотензия. Более постоянно приглушение тонов сердца, электрокардиографически регистрируется лишь снижение вольтажа. Имеются единичные сообщения о развитии у больных риккетсиозной миокардита, перикардита, с появлением которых процесс принимает затяжное течение. Редко встречающийся риккетсиозный эндокардит, развивающийся в основном у больных с предшествующим ревматизмом, протекает хронически.

Пневмонии при Ку-л. встречаются не более чем в 10—13% случаев в виде очагов (чаще в нижней доле правого легкого) или плевропневмоний. Отмечаются также трахеит, трахеобронхит, бронхит. Обратное развитие их начинается вместе с падением температуры, и полное прекращение физикальных и рентгенол, отклонений от нормы в легких происходит в пределах 6 нед.

Больные жалуются на умеренные боли в области эпигастрия, в илеоцекальной области или же разлитые боли по всему животу. Могут быть и приступы острой боли, как при аппендиците, что связывается со спастическими явлениями в кишечнике вследствие нарушения вегетативной иннервации. Все эти явления прекращаются к 10 — 15-му дню болезни.

Язык обычно влажный и обложен белым налетом, неотечный. В тяжелых случаях он сухой, отечен (с отпечатками зубов) и обложен серогрязным налетом.

Гепатомегалия у большинства больных наблюдается с 3—4-го дня болезни и в разгар ее. У части больных увеличивается селезенка. Как и печень, селезенка сокращается до нормальных размеров в течение первых 5—7 дней периода реконвалесценции и очень редко в более поздние сроки. Сочетание гепато- и спленомегалии регистрируется примерно у 55% больных.

Головная боль, бессонница и анорексия отмечаются у всех или почти у всех больных, потливость — почти у половины, боль в глазных яблоках, особенно при движении ими, боль в пояснице, диффузная боль в мышцах, астения — у трети больных. Отмечается общая астения, подавленное настроение, утрата интереса к окружающему. Иногда больные эйфоричны, возбуждены, эмоционально неустойчивы, слезливы, ипохондричны, возможны зрительные и слуховые галлюцинации, делирий.

Картина крови неопределенна, чаще отмечается лейкопения с нейтропенией, эозинопения, палочкоядерный сдвиг, относительный лимфоцитоз, повышается РОЭ.

Обычно быстро наступает реконвалесценция с улучшением общего состояния, нормализацией температуры и полным восстановлением здоровья. Без терапии антибиотиками Ку-л. иногда может протекать как затяжная или рецидивирующая болезнь. В этом случае через 11 —15 дней после основной волны вновь повышается температура и развивается в основном такая же симптоматика. Длительность рецидивов — 9 — 10 дней; больше трех рецидивов не бывает. В случаях затяжного рецидивирующего течения Ку-л. отмечаются астенический синдром (см.) и вегетативные нарушения.

Болезнь может протекать в острой, подострой, хронической и трудно дифференцируемой стертой форме. Течение при первых трех формах может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и очень тяжелым, а при стертой форме — обычно легким.

Острая форма — наиболее типичная, регистрируется чаще других форм и длится 2—3 нед. Характерны выраженный токсикоз с острым началом болезни, повышением температуры в первые 2—3 дня до высоких цифр и последующей лихорадочной реакцией в виде постоянной, ремиттирующей или неправильной и даже волнообразной лихорадки. Течение болезни чаще всего среднетяжелое, редко — тяжелое и еще реже — очень тяжелое. При слабо-выраженном токсикозе Ку-л. протекает легко.

Подострая форма отмечается реже, длительность ее до 1 мес. Температурная реакция разнообразная, от высокой до субфебрильной. Течение болезни обычно среднетяжелое, тяжелое наблюдается редко, а легкое регистрируется в 25— 30% случаев.

Хроническая форма наблюдается редко и протекает несколько месяцев, иногда до года и более. Обычно болезнь начинается остро, и затем в силу различных причин процесс приобретает торпидное, вялое течение с периодически меняющимся симптомокомплексом, хотя чаще преобладает поражение легких или сердца с развитием риккетсиозного миокардита и даже эндокардита. Процесс может протекать непрерывно или в виде нескольких рецидивов. Эта форма Ку-л. встречается очень редко.

Стертая форма выявляется лишь при плановом обследовании очагов Ку-л. с помощью серол, тестов, которые и служат единственным способом диагностики.

Осложнения при проведении этиотропной терапии очень редки. В случаях тяжелого и очень тяжелого течения болезни, особенно при поздно начатом лечении, возможны тромбофлебит (см.).

Диагноз

Полиморфизм клин, картины при Ку-л. не позволяет достоверно диагностировать ее клинически, особенно при спорадической заболеваемости. В эндемических очагах ее можно заподозрить, а затем подтвердить диагноз с помощью лаб. исследований. Серол, методами выявляются специфические антитела у больных или переболевших Ку-л. Для этих целей используют реакцию агглютинации (см.), к-рую ставят с корпускулярным диагностикумом (антигеном) из карболизированных С. burnetii. Агглютинины в сыворотке крови больных обнаруживаются чаще с 8—10-го дня болезни в титрах 1:8 — 1 : 16, которые считаются диагностическими. С 15—20-го дня болезни титр их постепенно нарастает и к 30—35-му дню достигает 1 : 32—1 : 512 у 90—95% больных. Позже титры постепенно снижаются и в разведении 1:8 — 1 : 32 могут выявляться у переболевших в течение нескольких месяцев и даже нескольких лет. Более чувствительной является реакция микроагглютинации (минимально положительными титрами принято считать 1:8, значительными 1 : 32 — 1 : 64 и высокими — 1 : 128 и более).

Высокой чувствительностью и специфичностью обладает широко используемая в лаб. практике РСК, с помощью к-рой антитела в диагностических титрах (1 : 8 — 1 : 16) выявляются с 8 — 10-го дня болезни; через 1—5 мес. содержание их снижается, но все же они сохраняются 3—7 и даже 11 лет. Считается, что при динамическом наблюдении для подтверждения диагноза требуется нарастание титра реакции в 2—4 раза.

Важное диагностическое значение (в основном ретроспективное) имеет кожно-аллергическая проба. Для этого в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,1 мл аллергена (корпускулярный антиген из автоклавированных С. burnetii или растворимый антиген) и по наличию гиперемии с отеком оценивают ее как положительную. Большее значение для диагноза имеет выделение С. burnetii из крови, мочи или мокроты. С этой целью лаб. животным (морским свинкам, мышам и др.) инокулируют материал от больного.

Рентгенологически пневмонические очаги обычно представляются как нежные облаковидные затемнения, которые никогда не бывают интенсивными. В процесс могут вовлекаться регионарные лимф, узлы, особенно на стороне поражения, с уплотнением рисунка на рентгенограммах.

Дифференциальный диагноз

По клин, течению в одних случаях Ку-л. напоминает тифо-паратифозные болезни, бруцеллез, легочную форму туляремии, пневмонии различной этиологии, и особенно орнитоз, в других — грипп, аденовирусные болезни, безжелтушный лептоспироз, в третьих, особенно при затяжном течении, — легочные формы туберкулеза, милиарный туберкулез, микоплазмоз и т. п. Начало болезни, длительность ее, характер температуры, часто наблюдаемая адинамия и заторможенность больных, возможный тифозный статус, брадикардия с дикротией пульса, гипотензия, особенность изменения языка, метеоризм и урчание при пальпации кишечника, весьма частое увеличение печени и селезенки, изменения крови напоминают симптомы Туберкулез органов дыхания) и микоплазмозом ввиду вариабельности изменений в легких при всех этих нозологических формах осуществляется путем бактериологических (для исключения туберкулеза и микоплазмоза), серологических (при дифференциации Ку-л. с микоплазмозом) и аллергологических (при дифференциации Ку-л. и туберкулеза) исследований, а также тщательного анализа рентгенол, данных. Милиарный туберкулез, протекающий почти всегда тяжело, с резкой интоксикацией и выраженной лихорадочной реакцией, нередким увеличением печени и селезенки, отличается от Ку-л. нарастающей одышкой и постоянной тахикардией, выраженным цианозом, значительным ускорением РОЭ, характерными изменениями в легких при рентгенографии. Лимфоцитоз почти всегда исключает милиарный туберкулез.

Лечение

Лечение комплексное с использованием этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Особенно эффективны антибиотики из группы тетрациклинов и менее — группы левомицетина. Тетрациклины при раннем назначении их по 2 г в сутки прерывают течение болезни в первые 2—3 сут. Их назначают в течение 7—10 дней вне зависимости от нормализации температуры и общего состояния больных. Тетрациклины в дозе 2—2,5 г обычно эффективны и при лечении развивающихся иногда при Ку-л. гепатита и эндокардита. При отсутствии эффекта в первые 2—3 дня при пероральном назначении тетрациклинов лечение дополняют парентеральным введением их по 0,1 г 3 раза в течение 2—3 сут. Показано назначение противовоспалительных и антигистаминных средств (ацетилсалициловой к-ты, реопирина, бутадиона или стероидных гормонов) в средних дозах в течение 5—8 дней, что, несомненно, улучшает терапевтический эффект. В случае развития риккетсиозного гепатита, миокардита или эндокардита прием этих препаратов в сочетании с антибиотиками пролонгируется до достижения необходимого эффекта. Кроме того, переливают кровь или плазму, дают сердечные гликозиды и вазопрессорные средства (эфедрин, мезатон, кофеин, норадреналин, фетанол). Симптоматические средства применяют по показаниям.

Прогноз

Болезнь обычно заканчивается выздоровлением. Летальность при антибиотикотерапии не наблюдается.

Профилактика

Необходим комплекс сан.-вет. и сан.-противоэпид, мероприятий.

Сан.-вет. меры направлены на защиту животноводческих хозяйств от заноса инфекции. Необходимы обследование и карантинизация вновь поступающих в стадо животных, освобождение пастбищ от клещей (дезинсекция). Важной мерой является обеззараживание выделений животных, а в период родов — плаценты, околоплодной жидкости. С этой целью применяют 3—5% р-ры фенола или креолина, 10—20% р-ры хлорной извести, 10% р-р едкого натра.

Для ухода за скотом (птицей) в неблагополучных хозяйствах предпочтительно подбирать людей из числа переболевших Ку-л. или вакцинированных против этой болезни. В таких хозяйствах весь персонал обеспечивается спецодеждой: резиновые сапоги, халаты (комбинезоны), колпаки (косынки), резиновые перчатки. По окончании работы перчатки, сапоги и фартуки протирают 3—5% р-ром лизола, 3% р-ром хлорамина; одежду чистят щеткой, смоченной в 3% р-ре хлорамина, или проглаживают горячим утюгом. Стойла, полы, кормушки обеззараживают так же, как и выделения животных.

Молоко из неблагополучных хозяйств обязательно кипятят, поскольку пастеризация не убивает возбудителя болезни. Приготовление кефира, творога, масла и др. из некипяченого молока абсолютно недопустимо.

При появлении заболеваний проводят эпид, обследование с целью выявления источника инфекции, условий возникновения заболеваний и определения необходимых мероприятий по ликвидации очага.

Специфическая профилактика (вакцинация) дает хороший результат. Н. Ф. Здродовский и В. А. Гениг в 1962—1964 гг. предложили живую вакцину М-44. Показаны прививки населения в неблагополучных по Ку-л. местностях, особенно лиц, занятых в животноводческих хозяйствах (см. Иммунизация, таблица) .

Библиография: Здродовский П. Ф. и Голиневич E. М. Учение о риккет-сиях и риккетсиозах, М., 1972, библиогр • Касаткина И. Л. Ку-лихорадка, М.’, 1963, библиогр.; Лобан К. М. Лихорадка Ку, М., 1975, библиогр.; Федорова Н. И. Эпидемиология и профилактика Ку-риккетсиоза, М., 1968, библиогр GiroudP. e t С a p p о n i М. La fievre Q, ou maladie de Derrick et Burnet, P., 1966, bibliogr.

К. М. Лобан.