ЭТИКА МЕДИЦИНСКАЯ

ЭТИКА МЕДИЦИНСКАЯ (греческий ethika, от ethos обычай, нрав, характер) — раздел этики — философской дисциплины, изучающей вопросы морали, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины. В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении этика медицинская тесно соприкасается с медицинской деонтологией (см. Деонтология медицинская).

Этика медицинская охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медработников с больными, их близкими, со здоровыми людьми, а также между собой в процессе лечения больного. Предметом медицинской деонтологии являются главным образом вопросы разработки этических норм и правил поведения медработника при его общении с больным. Однако, несмотря на то, что понятия «этика медицинская» и «медицинская деонтология» не тождественны, они должны рассматриваться в диалектической взаимосвязи.

Принципы профессиональной этики, в том числе этика медицинская, взаимосвязаны с социально-экономическими условиями так же, как и общие этические нормы. В каждую историческую эпоху в соответствии с господствующей в данном обществе классовой моралью принципы этики медицинской имели характерные особенности; всегда существовали общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью — стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима; от лечения неизлечимых болезней следовало отказываться, так же как от пациента, не выздоровевшего в течение года. Нормы этики медицинской определяются также уровнем развития медицинской науки, от которого во многом зависят действия врачей.

Нравственные требования к людям, занимавшимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. С глубокой древности врачебная деятельность высоко чтилась, ибо в основе ее лежало стремление избавить человека от страданий, помочь ему при недугах и ранениях.

Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящиеся к 18 веку до нашей эры «Законы Хаммурапи», принятые в Вавилоне. Вопросы этики медицинской нашли отражение в древнейших памятниках индийской литературы — своде законов Ману (около 2 века до нашей эры — 1 век нашей эры) и «Аюрведе» (см.), «Науке жизни» (3—2 тысячелетие до нашей эры, по другим источникам 9—3 века до нашей эры). Существуют три редакции «Аюрведы» — этой медицинской энциклопедии древности; позднейшая, наиболее сохранившаяся принадлежит врачу Су игру те. В одной из книг «Аюрведы» говорится, каким должен быть врач, как следует ему себя вести, как и что говорить больному. Обращает на себя внимание дифференцированный подход к больным: можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но в то же время нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи. С появлением социального неравенства отношение больных к врачам также становится не однозначным: представители господствующих классов видели в них слуг, простонародье — господ.

Неоценимую роль в истории медицины, в том числе в создании этических норм, сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу»; он создатель пережившей века «Клятвы», носящей его имя (см. Гиппократа клятва). Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967) счел возможным рекомендовать дополнить клятву единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!». III Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (1983) внес предложение дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном этическом долге врача, в основе которых лежит «Клятва Гиппократа», пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. Такое дополнение было внесено и в «Присягу врача Советского Союза» (см. ниже).

Гиппократ впервые уделил внимание отношению врача к родственникам больного, к своим учителям, взаимоотношениям между врачами. Этические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах античных врачей Асклепиада, К. Цельса, К. Галена и др.

В период средневековья разработкой вопросов отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы, называемой Гиппократовой общиной (см. "Салернский кодекс здоровья").

Огромное влияние на развитие этики медицинской оказали врачи Востока, и прежде всего выдающийся ученый-энциклопедист 10—11 века Ибн-Сина (Авиценна) — создатель «Канона врачебной науки». Рассматривая различные стороны врачебной деятельности, Ибн-Сина подчеркивал неповторимость и индивидуальность обращающихся за медицинской помощью: «... Каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично». Ему же приписывают изречение: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва». Одной из главных идей «Канона врачебной науки» является необходимость предупреждения болезни, на что должны быть направлены усилия врача, больного и здорового. Этой идее созвучны также мысли врача и писателя Абу-ль-Фараджа, жившего в 13 веке. Он сформулировал следующий тезис в виде обращения к заболевшему: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем». Примечательно, что еще в древние времена проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания. Большое место, наравне с требованиями к личности врача, его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), отводилось необходимости постоянного самоусовершенствования, ибо малоквалифицированный врач наносит больному вред, что является грубым нарушением этических норм врачевания.

Развитие этики медицинской в России прошло тот же путь, что и в других государствах. «Изборник Святослава» (11 век) содержит указание, что монастыри должны давать приют не только богатым, но и бедным больным. Свод юридических норм Киевской Руси «Русская правда» (11—12 века) утвердил положение о праве на мед. практику и установил законность взимания врачами с заболевших платы за лечение. В 16—17 века врач-иностранец, приезжающий в Россию, должен был вначале практиковать в пограничном городе и кого-либо вылечить. Довольно определенными были требования к врачу, сформулированные Петром I в Морском уставе, хотя его обязанности рассматривались в отрыве от врачебных прав.

Капитализм, пришедший на смену феодальному обществу, породил новые классы и новые общественные отношения. Существенно изменились и представления о морали, в том числе о нравственных основах врачевания. В «Манифесте Коммунистической партии» отмечалось: «Буржуазия лишила священного ореола все роды деятельности, которые до тех пор считались почетными и на которые смотрели с благоговейным трепетом. Врача, юриста, священника, поэта, человека науки она превратила в своих платных наемных работников» (К. Маркс и Ф. Энгельс, Соч., 2-е изд., т. 4, ст. 427).

В условиях нарождающегося и развивающегося капиталистического общества в России очень много для пропаганды гуманной направленности врачебной деятельности сделали передовые русские ученые С. Г. Зыбелин, Д. С. Самойлович, М. Я. Мудрое, Н. И. Пирогов, И. Е. Дядьковский, С. П. Боткин. Особо следует отметить «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», «Слово о способе учить и учиться медицине практической» М. Я. Мудрова и произведения Н. И. Пирогова, представляющие собой «сплав» любви к своему делу, высокого профессионализма и заботы о больном человеке. В формировании принципов этики медицинской большую роль сыграли прогрессивные представители земской медицины, которые считали нравственным долгом помогать бедным и обездоленным. Демократизм, подвижничество всегда были присущи лучшим представителям русской медицины, стремившимся жить интересами народа. Всеобщую известность получил «святой доктор» Ф. П. Гааз, ставший главным врачом московских тюрем. Его девизом было: «Спешите делать добро!» Гуманистическая направленность деятельности русских медиков разносторонне описана в произведениях писателей-врачей А. П. Чехова, В. В. Вересаева и др.

В России выпускники высших медицинских учебных заведений давали так называемое факультетское обещание. Большое место в нем отводилось отношениям между врачами: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам ... Буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям ...». Эти слова должны были напоминать врачам об их нравственном долге в условиях недоброжелательства и конкуренции, характерных для буржуазного общества.

Многие прогрессивные зарубежные врачи, такие как лауреат Нобелевской премии мира А. Швейцер, почетный член Медицинского общества хирургов СССР Р. Лериш, известный педиатр, борец за мир Б. Спок и др., призывали к тому, что болезни людей нельзя превращать в средство наживы, но не могли поколебать основы буржуазного миропонимания и нравственности.

За последние десятилетия принял ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определить этические нормы поведения врачей. Во многих странах (Франции, ФРГ, Италии, Швейцарии, США и др.) существуют национальные кодексы.

Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести «Женевскую декларацию» (1948), «Международный кодекс медицинской этики» (Лондон, 1949), Хельсинкско-Токийскую декларацию (1964, 1975), «Сиднейскую декларацию» (1969), декларацию, касающуюся отношения врачей к пыткам (1975) и др. Однако в международных документах по вопросам Э. м. не всегда учитываются конкретные условия жизни той или иной страны, национальные особенности.

В основу Женевской декларации положена «Клятва Гиппократа», но в ней нашли отражение и наиболее острые социальные проблемы 20 века. Так, в декларацию внесены фразы: «Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга... Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Последний тезис, являясь отголоском второй мировой войны, закрепляет положения «Десяти Нюрнбергских правил» («Нюрнбергский кодекс», 1947), в которых подчеркивается недопустимость преступных опытов на людях.

«Международный кодекс медицинской этики» («Международный кодекс по деонтологии»), конкретизировавший ряд положений «Женевской декларации», одобрен генеральным директором ВОЗ и является наиболее распространенным документом, на который ссылаются исследователи проблем этики медицинской в буржуазных странах. В нем обращается внимание на вопросы оплаты врачебной помощи, на недопустимость переманивания пациентов, саморекламы и т. п., что довольно ярко иллюстрирует ряд нравственных сторон врачебной деятельности в условиях частнокапиталистической медицины, ее несоответствие разрабатываемым и рекомендуемым моральным принципам, расхождение между этическими установками и социальной действительностью.

В основе этики медицинской в социалистических странах лежит социалистическая идеология, базирующаяся на принципах гуманизма, и государственный характер здравоохранения. В социалистическом обществе ликвидированы противоречия между профессиональным долгом медработников и общественными отношениями. Общность основных принципов предопределяет отсутствие значительных различий в нравственных установках медиков разных социалистических стран. Вместе с тем в некоторых из них наравне с государственной системой здравоохранения допускается частная практика, выбор врача; кроме того, имеются некоторые особенности в законодательстве, то есть в частных вопросах прав и обязанностей врачей.

Как указывал Н. А. Семашко, «этика советского врача — это этика своей социалистической Родины, это этика строителя коммунистического общества, это коммунистическая мораль, это истинно человеческая мораль, стоящая выше классовых противоречий. Вот почему мы не отрываем понятие о врачебной этике от высоких этических принципов гражданина Советского Союза».

Н. А. Семашко выделял три основных вопроса врачебной этики: отношение врачей к больным; отношение врачей к коллективу (обществу); отношения врачей между собой. Однако не менее важны вопросы отношения врачей к родственникам больного. Все эти положения относятся не только к врачам, а в равной мере ко всем медработникам.

Разработка и изучение вопросов этики медицинской и медицинской деонтологии получили в СССР дальнейшее развитие в работах медиков и философов H. Н. Блохина, Б. Е. Вотчала, И. А. Кассирского, Ф. И. Комарова, Ю. П. Лисицына, Г. В. Морозова,H. Н. Петрова, Б. В. Петровского, 3. П. Соловьева, И. Т. Фролова, Е. И. Чазова, С. С. Юдина и др., а также ряда писателей-врачей.

Нравственные вопросы деятельности медработников нашли отражение в принятых Верховным Советом СССР в 1969 году Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (см. Законодательство о здравоохранении) и утвержденном Указом Президиума Верховного Совета СССР 26 марта 1971 году тексте «Присяги врача Советского Союза».

Сам факт введения присяги подчеркивает значимость врачебной профессии. Наряду с другими положениями в присяге определена роль врача в охране и улучшении здоровья людей, в предупреждении заболеваний. Этим подчеркивается профилактическая направленность советского здравоохранения. Учитывая важную роль врачей в борьбе за мир, Указом Президиума Верховного Совета СССР от 15 ноября 1983 года в «Присягу врача Советского Союза» было внесено следующее дополнение: «... сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядер-ной войны» (см. Присяга врача Советского Союза).

Научно-технический прогресс обусловил возникновение ряда новых нравственных проблем, в том числе и в области этики медицинской. За последние десятилетия в СССР опубликован ряд работ по этике медицинской и медицинской деонтологии. Проведены две всесоюзные конференции (1969, 1977). В 1983 году под эгидой АМН СССР была проведена научно-методологическая конференция, посвященная этико-деонтологическим вопросам современной медицины.

В 1970 году вопросы этики медицинской обсуждались на X Международном конгрессе терапевтов в Варшаве и на Международном конгрессе историков медицины в Бухаресте. В 1973 году этико-деонтологические вопросы медицины в условиях научно-технической революции стали предметом обсуждения специального симпозиума XV Международного философского конгресса в Варне, а в 1974 году — XVIII Международного конгресса по прикладной психологии в Монреале.

На многих научных форумах, посвященных проблемам этики медицинской, обсуждался вопрос о том, что медицинская техника, аппаратура, многочисленные лабораторные анализы отдалили врача от больного и обезличили пациента. На фоне прогрессирующей специализации и улучшения технической оснащенности медицины может теряться не только целостное восприятие больного, но нередко утрачивается интерес к нему как к личности. Это явление за рубежом называют дегуманизацией или деперсонализацией медицины. Увеличивается разрыв в отношениях между врачом и больным, ухудшаются возможности психотерапии, чаще возникают ситуации, когда лечат болезнь, а не больного. Все это создает предпосылки для нарушения изначальных принципов, служащих основой врачебной деятельности.

При всем том, что техника, особенно компьютерная, способствует объективизации диагностического, лечебного и прогностического процессов, медицина была и остается сплавом науки и искусства. А. Ф. Билибин писал: «При врачевании должно использоваться не одно крыло (наука), а два крыла — наука и искусство. Для настоящего полета (врачевания) нужен взмах обоих крыльев. Без проникновения во внутренний мир больного человека, чему способствует искусство, врачевание неполноценно». Эту же мысль лапидарно выразил Б. Е. Вотчал: «„Знающий врач“ и „хороший врач“ — не синонимы».

В литературе по вопросам этики медицинской мало уделяется внимания проблеме старения населения, росту удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что отмечается за последние десятилетия и станет еще более заметным в будущем. Медработники недостаточно знакомы с психологией старения, прекращения проф. деятельности, одиночества. Это может быть причиной возникновения психических травм у пациентов.

В условиях возросших возможностей медицинской науки и практики появились новые проблемы, связанные с медицинской генетикой, регуляцией рождаемости и прерыванием беременности, экспериментами на людях. Последнему вопросу специально посвящены «Нюрнбергский кодекс», «Хельсинкско-Токийская декларация» и решения XV конференции Совета международных организаций медицинских наук (Манила, 1981), одобренные специальным комитетом ВОЗ. Согласно этим документам подобные исследования должны рассматриваться с этической точки зрения независимой комиссией, при этом подчеркивается, что интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и практики. Гуманистическая направленность документов, касающихся экспериментов на людях, безусловно заслуживает положительной оценки. Однако никакой документ не может предусмотреть всего, что связано с такими исследованиями, в частности индивидуальную переносимость, степень добровольности согласия испытуемого и др. Поэтому одной из задач этики медицинской является конкретизация и разработка этических норм применительно к возникающим новым типам экспериментов. Практическим решением этой задачи занимаются национальные и международные научные и медицинские организации, а в некоторых особо острых случаях целесообразно создание специальных комиссий с участием не только медиков, но и представителей общественности.

В связи с развитием здравоохранения возникает ряд новых вопросов, связанных с соблюдением врачебной тайны. Вследствие увеличения числа лиц, имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, другой медперсонал, представители профсоюзной организации и др.), эта проблема выходит за рамки только врачебной. Кроме того, возросшая образованность пациентов обусловливает их повышенный интерес к диагнозам, результатам исследований, прогнозу болезни. Необходимо учитывать оба обстоятельства, ибо врачебная тайна предполагает неразглашение сведений о болезни (если это не противоречит интересам общества) не только окружающим, но в ряде случаев и самому больному. Надо беречь пациента от тех сведений, которые могут нанести вред его психике и способности бороться с болезнью. Несоблюдение врачебной тайны медработником влечет за собой меры общественного воздействия. В особых случаях, повлекших за собой тяжелые последствия, возможно привлечение виновного к уголовной ответственности.

Успехи реаниматологии, возросшие возможности длительного поддержания функций ряда органов и систем при необратимом прекращении функции головного мозга (см. эйтаназия (см.) с позиций советской медицины является недопустимым. Международных документов по этому вопросу в настоящее время нет.

В основе административно или уголовно наказуемых профессиональных деяний (или бездеятельности) медработников всегда лежат нарушения принципов этики медицинской. В то же время несоблюдение норм нравственности чаще не является предметом юриспруденции или законодательства. При этом в качестве судьи выступают общественность, различные общественные организации, а в тех случаях, когда проступок не обусловлен некорригируемыми особенностями личности медработника,— собственная совесть. Преступления медработников рассматриваются в уголовных кодексах с учетом особенностей той или иной страны. Этому вопросу посвящено много исследований. Серьезные нравственные конфликты возникают в связи с врачебными ошибками. По существующим в СССР определениям, они не содержат элемента предумышленности и уголовно не наказуемы (см. Врачебные ошибки). За рубежом (США, ФРГ, Франция и др.)участились случаи предъявления врачам иска по поводу запоздалой госпитализации, неправильного лечения и т. п. Требования компенсации рассматривают суды, медицинские ассоциации, специальные комиссии «примирения» и др.

В 1956 году в Гаване совместным научным комитетом в составе представителей Международного комитета Красного Креста, Международного комитета по военной медицине и фармации, Всемирной медицинской ассоциации при участии в качестве наблюдателя ВОЗ были приняты «Положения на период вооруженного конфликта». Документ гласит, что требования этики медицинской в период вооруженного конфликта идентичны принципам этики медицинской в мирное время. Врач обязан оказывать необходимую помощь больному независимо от его расы, национальности, религиозных или политических убеждений, принадлежности к той или иной воюющей стороне.

На состоявшейся в Праге (1974) IV Международной медико-правовой конференции было высказано мнение, что в связи с появлением новых морально-этических проблем в медицине целесообразно создание медицинского права. Эту точку зрения поддержали и представители СССР.

Этику медицинскую нельзя рассматривать в отрыве от отношения общества к медработникам. Возросшая образованность людей, большие возможности ознакомления с медицинской литературой, не всегда правильно проводимая санитарно-просветительная, работа, которая порой превращается в упрощенное обучение самодиагностике и самолечению, привели к некоторой «деромантизации» медицинских профессий среди населения. В известной степени этому способствуют увеличение численности врачей и отсутствие четкой системы определения их пригодности к данной профессии. Все это создает предпосылки для повышенной требовательности к медработникам, особенно к нравственным сторонам их деятельности.

Врачи должны обладать широким кругозором, быть разносторонне образованными, мыслящими специалистами и в то же время внимательным и сердечным отношением компенсировать издержки «технизации и машинизации» своей профессии. Присяга, которую не дают представители ни одной мирной специальности, подчеркивает уникальность деятельности врача. Профессия врача предполагает органичное сочетание гуманизма, гражданского долга, высоких нравственных качеств и глубоких профессиональных знаний.

Врачи многих стран мира, в первую очередь социалистических, принимают все большее участие в движении за мир на земле, за предотвращение ядерной войны. Признанием этого явилось присуждение в 1985 году Нобелевской премии мира международному движению врачей «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (см. Врачи мира за предотвращение ядерной войны).

См. также Этика.

Библиогр.: Маркс К. и Энгельс Ф. Сочинения, 2-е изд., т. 20, с. 95, т. 21, с. 298; Баталов А. А. Врачебная профессия и нравственность, Тер. арх., т. 51, № 5, с. 76, 1979; Билибин А. Ф. О мышлении клинициста-практика, Клин, мед., т. 59, № И, с. 104, 1981; Блохин H. Н. Деонтология в онкологии, М., 1977; Вагнер Е. А. и Росновский А. А. О самовоспитании врача, Пермь, 1976; Вотчал Б. Е. Психотерапевтические аспекты деонтологии в клинике внутренних болезней, в кн.: 1-я Всесоюз. конф. по пробл. мед. деонтологии, с. 50, М., 1970; Гиппократ. Избранные книги, пер. с греческ., М., 1936; Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников, М., 1976; Ибн Сина. Канон врачебной науки, перевод с арабск., Ташкент, 1980; Комаров Ф. И. и Сучков А. В. Размышления о врачебном долге, Тер. арх., т. 53, № 5, с. 18, 1981; Коротких Р. В. Вопросы врачебной этики в международных и национальных документах, Сов. здравоохр., № 2, с. 61, 1982; Медицинская этика и деонтология, под ред. Г. В. Морозова и Г. И. Царегородцева, М., 1983; Об основах медицинской деонтологии, под ред. К. Т. Таджиева и В. И. Приписнова, Душанбе, 1981; Петров Б. Д. Врач, больные и здоровые, М., 1972; Петров H. Н. Вопросы хирургической деонтологии, Л., 1956; Петровский Б. В. Деонтология и врачебная этика с точки зрения советского хирурга, в кн.: Актуальные вопр. современной мед., под ред. М. И. Кузина и др., с. 60, М., 1983; он же, Деонтологические принципы в лечении хирургического больного, Тезисы докл. Всесоюз. симпозиума, посвящен, проблеме взаимоотношений хирурга, анестезиолога, реаниматолога и трансфузиолога в комплексном леч. хир. больного, с. 3, М., 1984; Семашко Н. А. Избранные произведения, М., 1967; Эльштейн Н. В. Диалог о медицине, Таллин, 1986; Этико-психологические проблемы медицины, под ред. Г. И. Царегородцева, М., 1978; Dash У. В. Fundamentals of ayurvedic medicine, Delhi, 1978; Experiments with man, ed. by H. R. Weber, Geneva — N. Y., 1969; Frenkel D. A. Law and medical ethics, J. med. Ethics, v. 5, p. 53, 1979; Fritsehe P. Grenzbereich zwischen Leben und Tod, Stuttgart, 1979; Monnerot-Dumaine. Dehumanisation de la m6decine, Presse nc^d., t. 75, p. 157, 1967; Protection of human rights in the light of scientific and technological progress in biology and medicine, ed. by S. Btesh, Geneva, 1974.

H. В. Эльштейн.