ЗЕМСКАЯ МЕДИЦИНА

Земская медицина — форма медико-санитарного обеспечения главным образом сельского населения, возникшая в России после отмены крепостного права (с 1864 г.). Земская медицина впервые в истории медицины и здравоохранения разработала и внедрила новую форму организации медпомощи — территориальную участковость, к-рая в дальнейшем на принципиально иной социально-экономической основе была развита советским здравоохранением.

Возникновение Земской медицины непосредственно связано с земской реформой — введением в 1864 г. так наз. земского хозяйственного самоуправления в 34 (из 89) губерниях Российской империи, гл. обр. в центральных; в 1911 г. земство было введено еще в 6 зап. губерниях. Характеризуя земскую реформу, В. И. Ленин писал, что она «... была одной из тех уступок, которые отбила у самодержавного правительства волна общественного возбуждения и революционного натиска» (В. И. Ленин, Полн. собр. соч., 5-е изд., т. 5, с. 33). По словам В. И. Ленина, «... земство с самого начала было осуждено на то, чтобы быть пятым колесом в телеге русского государственного управления, колесом, допускаемым бюрократией лишь постольку, поскольку ее всевластие не нарушалось» (В. И. Ленин, Полн. собр. соч., 5-е изд., т. 5, с. 35). «Земство — кусочек конституции. Пусть так. Но это именно такой кусочек, посредством которого русское "общество" отманивали от конституции. Это — именно такая, сравнительно очень маловажная позиция, которую самодержавие уступило растущему демократизму, чтобы сохранить за собой главные позиции, чтобы разделить и разъединить тех, кто требовал преобразований политических» (В. Ленин, Полн. собр. соч., 5-е изд., т. 5, с. 65). Сформировавшаяся в социально-экономических условиях России второй половины 19 — начала 20 в. 3. м. отражала противоречия, присущие этому периоду: сочетание развивающихся капиталистических форм хозяйства с еще довольно живучими и значительными остатками феодально-крепостнического строя, господство дворянства в государственном аппарате и стремление буржуазии участвовать в государственном управлении; большое значение имели массовые выступления крестьянства и особенно возникновение и развитие рабочего движения. Господствовавшая роль в земствах принадлежала помещикам-дворянам. Участие крестьян было ничтожным, их единичные представители не выбирались, а назначались властями. Дворянское земство было непосредственно заинтересовано в сохранении налоговой платежеспособности крестьянского хозяйства. Помещики, стремившиеся к увеличению экспорта хлеба, и фабриканты, искавшие дешевой рабочей силы, должны были, естественно, позаботиться хотя бы о нек-ром минимуме мед.-сан. обслуживания крестьянства, обеспечивавшего постоянный приток здоровой рабочей силы. Крестьянство, представлявшее благодатную почву для распространения эпидемий, препятствовавших развитию торговли с Западом, особенно экспорта хлеба, нуждалось в определенной организации медпомощи общественного характера, тем более, что условия жизни крестьянства меньше всего могли привлекать в деревню частнопрактикующих врачей, которых было вообще очень мало. Само дворянство получало известные выгоды от открытия за счет земства вблизи своих усадеб мед.-сан. учреждений, гарантировавших их в нек-рой мере от опасности распространения эпидемий.

Развитие земской медицинской сети

Шаги земства в области организации медпомощи были очень нерешительны; проводились только те мероприятия, которые вызывались крайней необходимостыо и не противоречили интересам правящих классов.

Согласно «Положению о земских учреждениях» (1864) на земство было возложено «попечение в пределах, законом определенных и преимущественно в хозяйственном отношении, о народном здравии. Однако «попечение о народном здравии» было отнесено к числу необязательных повинностей земства. Закон обязывал земства только содержать переданные им учреждения бывших приказов общественного призрения (519 б-ц, 33 «приюта для умалишенных», 113 «богаделен и домов для неизлечимых» и 23 «сиротских дома») и принимать меры к организации оспопрививания. Точной регламентации обязанностей земств по оказанию врачебной помощи сельскому населению не существовало. Многие земские деятели возражали против приглашения на постоянную службу врачей и считали возможным из соображений экономии привлекать для этих целей священников, учителей или фельдшеров, к-рым было предоставлено право самостоятельного лечения больных («доктор это барский лекарь, фельдшер — мужицкий»). Но непрекращающиеся в стране тяжелые эпидемии холеры, оспы, тифов и др. заставляли даже наиболее реакционную часть земств увеличивать ассигнования на мед. нужды, приглашать врачей, создавать сначала временные медпункты, а затем превращать их в постоянные.

Развитие 3. м. характеризуется прежде всего увеличением числа врачей на селе; особенно быстрый их рост приходится на первые годы. Вначале в земстве преобладали врачи, перешедшие с правительственной службы (уездные, городские) и из бывших приказов общественного призрения. Однако вскоре в земские губернии приехало много молодых врачей, вышедших из среды мелкого чиновничества, низшего духовенства, мещанства (разночинцы). Земские учреждения стали местом общественной деятельности демократически настроенной русской интеллигенции — статистиков, агрономов, врачей. Врачи и статистики не принадлежали ни к администрации, ни к представителям сословий в земстве. Это был так наз. третий элемент — люди, действующие из интересов врачебного дела, «...из интересов статистики и не считающиеся с интересами правящих сословий» (В. И. Ленин, Полное собр. соч., 5-е изд., т. 5, с. 329). Приезжая в земства из столицы или других университетских центров со стремлением служить народу, а иногда и вести революционную пропаганду, они не позволяли относиться к себе как к простым наемникам, считали себя гражданами, исполняющими определенные общественные функции. Это приводило «...к конфликтам управских воротил то с врачами, которые коллективно подавали в отставку, то с техниками и т. д.» (В. И. Ленин, Полн. собр. соч., 5-е изд., т. 5, с. 330). Именно в начальный период земства сложился тот тип земского врача — носителя высоких морально-этических норм и общественных принципов, который оказал влияние на формирование лучших традиций общественной медицины у ряда поколений отечественных врачей. Эти традиции нашли наиболее полное воплощение и дальнейшее развитие в советской медицине.

В первые годы в Земской медицины практиковалась так наз. разъездная система мед. обслуживания: врач, живший в городе или в уезде при амбулатории, должен был время от времени (раз в месяц или реже) объезжать фельдшерские пункты уезда, во главе которых стояли фельдшера, имевшие краткосрочную медподготовку, для контроля за деятельностью фельдшеров и оказания врачебной помощи населению. Существование такой системы земства оправдывали соображениями экономии и необходимостью так наз. уравнительного обслуживания всего крестьянского населения, поскольку оно уплачивало так наз. уравнительный земский сбор. Большинство земских врачей отрицательно относилось к разъездной системе («врач всегда в езде, а больные не знают, где найти врача»). Начальный период 3. м. характеризуется упорной борьбой земских врачей с хозяевами земств не только за признание необходимости врача в деревне, но и за введение стационарной системы вместо разъездной (под стационарной понималось в данном случае не наличие коечных учреждений, а постоянное пребывание врача в определенном месте). Так, врачебные съезды в 70-х и 80-х годах 19 в. требовали отмены разъездной системы. Постепенно разъездная система, через промежуточную форму — смешанную, была заменена стационарной. При смешанной форме уже существовали постоянные врачебные пункты, врачи выезжали из них только в экстренных случаях: при отравлениях, трудных родах, тяжелых травмах, эпидемиях и др. В начале 80-х годов 19 в. более передовые в экономическом отношении земства приступили к постройке сельских лечебниц, стали приглашать в них врачей; в эти годы, по неполным данным, разъездная система существовала в 134 уездах, в 206 была смешанной и только в 19 уездах появилась стационарная система. Через 20 лет, к 1900 г., смешанная система была представлена в 219 уездах, разъездная сохранилась только в двух, а 138 уездов перешли на стационарную систему. Появление в земствах двух и более врачей на уезд создало возможность разделения территории его на участки в соответствии с количеством врачей и постоянного (стационарного) размещения их в определенных пунктах уезда (не обязательно с наличием больницы). Тем самым впервые зародилась система мед. обслуживания, впоследствии переросшая в участковотерриториальную. Возникновение врачебного участка на селе — впервые в истории здравоохранения — одна из серьезных заслуг 3. м.

Увеличение числа врачей и медицинских учреждений на селе поставили вопрос об их правильном размещении. Один из видных земских врачей А. П. Воскресенский четко изложил структурные принципы врачебного участка: «...должно стремиться не к централизации, не к устройству больших больниц в одном-двух местах уезда..., а к децентрализации, к возможному приближению врачей к населению, к тому, чтобы была учреждена нормальная сеть врачебных участков: т. е. такое их число, при к-ром больные,— при недальнем проживании от них врача, находили бы возможным преодолевать это расстояние, ездить к врачу за помощью...». Врачебный участок должен был включать участковую лечебницу, в которую входили: 1) стационар (как правило, на 5—10 коек) с родильным и сифилитическим отделениями; 2) заразный барак; 3) амбулатория для приема приходящих больных. Предусматривалось также помещение для аптеки, квартира для врача, дом для персонала. Однако во многих земствах существовали не все эти структурные подразделения. Земские медицинские деятели полагали, что врачебный участок на селе должен иметь радиус в пределах 10 верст, площадь 314 кв. верст с населением на участке 6—6,6 тыс. чел.

Обращаемость сельского населения в участковые лечебницы находилась в прямой зависимости от расстояния: при расстоянии (радиусе) до участковой лечебницы в 5—6 верст обращаемость была близка к 100% (от всех заболевших), при расстоянии в 7—12 верст — падала до 50% , а при большем расстоянии, учитывая плохое состояние дорог, едва достигала 20% в год.

Наряду с земским врачебным участком в 3. м. сформировались земские уездные и губернские б-цы, возникшие в результате реорганизации приказов общественного призрения в уездных и губернских центрах. Эти б-цы были реконструированы, коечный фонд расширен. В губернских б-цах создавались прозектура, операционные нового типа, расширялся штат врачей и другого мед. персонала. Некоторые нововведения были осуществлены и в уездных б-цах.

Т. о., сложилась структура организации мед. обслуживания сельского населения, включавшая три звена врачебной помощи: земский врачебный участок — уездная б-ца— губернская б-ца. Однако в дальнейшем в связи с недостатком леч. стационарных учреждений, врачей и другого медперсонала эта структура не получила последовательной и повсеместной реализации.

Вопрос о бесплатном лечении больных являлся предметом острой борьбы между хозяевами земств и передовыми мед. деятелями. Затраты земств на здравоохранение возрастали (в 1871 г. на душу населения расходовалось 4,5 коп., в 1890 г.— 20,4 коп., в 1904 г.— 56 коп.), но заправилы земств стремились переложить эти расходы на плечи крестьян. Так, в значительной степени они покрывались «подушными сборами» с крестьян. Кроме общего подушного обложения на земские нужды, в ряде земств взималась особая плата за стационарное лечение, совет врача, отпущенное лекарство, посуду, рецепт и др. В разных губерниях и в разных уездах той же губернии оплата этих «лечебных услуг» была различной. Несмотря на многолетнюю борьбу передовых земских врачей, за годы существования земств полностью бесплатная помощь была осуществлена лишь в небольшой части губерний и уездов.

Роль общественной медицины в становлении и развитии земской медицины

На волне революционной ситуации конца 50-х — начала 60-х гг. 19 в. сложились характерные черты русской Пироговские съезды).

Правление Пироговского об-ва фактически стало идеологическим вождем 3. м. На 1-м Пироговском съезде его председатель Н. В. Склифосовский определил земского врача как «основную фигуру среди русских врачей». Ядром общественной медицины были также в основном земские врачи; на Пироговских съездах они получали возможность устанавливать связь с крупнейшими представителями ученого мира — С. П. Боткиным, его учениками С. С. Корсаковым, А. А. Бобровым, Г. Н. Габричевским и др. Главные этапы развития врачебно-сан. дела в земствах нашли отражение в трудах Пироговских съездов.

Формирование санитарной организации в земствах

Земские управы, приглашая на службу врачей в первые годы существования земства, имели в виду исключительно лечебную их деятельность. Однако тяжелые сан. условия жизни сельского населения, высокая заболеваемость, смертность и гл. обр. эпидемии вынуждали земства уделять внимание и сан. вопросам. «Общество врачей в Казани» одним из первых среди общественных организаций пыталось создать земские сан. органы. Председатель общества А. В. Петров считал, что основной предпосылкой для лечения «общественных болезней» и повышения уровня «общественного здоровья» является «всестороннее изучение в медицинском отношении местностей..., изучение болезненных форм в связи с местными условиями их происхождения и развития». Членами «Общества врачей в Казани» и учениками А. В. Петрова были выдающиеся сан. врачи— И. И. Моллесон, Е. А. Осипов, Н. И. Тезяков и др. Большой вклад в земскую сан. работу внесли также П. Ф. Кудрявцев, И. А. Дмитриев и др. И. И. Моллесон, первый отечественный сан. врач, предложил в 1871 г. произвести сан. обследование Пермской губернии, однако предложение не нашло поддержки земской управы. Под руководством Ф. Ф. Эрисмана московским губернским земством проводилось в 1879— 1885 гг. первое всестороннее (комплексное) сан.-гиг. обследование и описание 1080 промышленных предприятий Московской губернии с общим числом рабочих 114 тыс. чел., результатом чего явился фундаментальный труд в 19 томах. Организация сан. службы в земствах происходила в основном под давлением таких чрезвычайных обстоятельств, как угроза распространения эпидемий. Вплоть до конца 90-х годов предпринимались отдельные попытки создания сан. учреждений; они возникали при угрозе эпидемий, а затем опять закрывались. Лишь постепенно, с большими трудностями создавалась сан. организация, появились должности сан. врачей. По полной развернутой схеме санитарной организации губернский сан. совет, состоявший из земских гласных (выборных) и врачей, подчинявшийся губернской земской управе, образовывал губернское санитарное бюро, во главе к-рого стоял врач, фактически руководивший всем сан.-противоэпид, делом. В состав губернского санитарного бюро должны были входить врач-статистик, врач по оспопрививанию и врачи-эпидемиологи. Бюро должно было издавать врачебно-санитарные хроники или обзоры, как правило, ежемесячно (однако периодичность их была различной в разных земствах) и созывать по согласованию с губернской земской управой губернские съезды врачей. Губернское санитарное бюро также руководило уездными санитарными советами, ему же был подведомствен особый орган— санитарное попечительство. Уездные сан. врачи и участковые санитарные советы были подчинены уездным санитарным советам.

Выработанная земскими санитарными врачами схема сан. организации была хорошо продумана и могла бы при полном осуществлении обеспечить развитие сан. дела. Однако работе земских сан. органов, формирование которых лишь начиналось и проходило в тяжелейших условиях, мешало то, что земские сан. бюро и отдельные сан. врачи вынуждены были из-за слаборазвитой сети мед. учреждений и нехватки медперсонала брать на себя, помимо санитарных, также лечебные и организационные обязанности. Загруженные этими обязанностями земские сан. врачи не имели возможности в полной мере приобрести сан.-гиг. квалификацию. Гиг. и бактериол, лабораторий в земствах или совсем не было, или они имелись в недостаточном количестве и были плохо оборудованы. Комплектование сан. врачей шло медленно и крайне неравномерно. В годы реакции после революции 1905 г. ряд земств по требованию губернаторов и отчасти по собственной инициативе ликвидировал сан. организации, уволил сан. врачей как «неблагонадежных». Угроза эпидемий заставила позднее вновь восстановить ряд земских сан. организаций. К 1913 г. более или менее полные сан. организации имелись в 18 из 34 земских губерний. Несмотря на значительное распространение эпидемий в стране, в земствах работало всего 32 врача-эпидемиолога, а в 17 губерниях их не было совсем. Врачебно-санитарные хроники (или обзоры, листки) издавали 24 земства из 34.

Особую роль в организации и развитии мед.-сан. дела в земствах играла сан. статистика —«единственная рациональная основа наших общественных санитарных мероприятий» (Ф. Ф. Эрисман). Правительственная статистика, публиковавшаяся медицинским департаментом, была совершенно недостоверной, «сплошной небывальщиной», по определению И. И. Моллесона. Земскими врачами постепенно вырабатывались методы сан.-статистической работы, изучалась общая и детская смертность, заболеваемость населения, распространение эпидемий. Вопросы сан. статистики стояли на всех Пироговских съездах, начиная с первого (1885 г., доклад Ю. Э. Янсона). Из среды земских врачей вышли крупнейшие специалисты в области статистики — С. М. Богословский, П. И. Куркин, Е. А. Осипов и др. Изучение заболеваемости населения требовало в первую очередь точных статистических данных. Основной принцип, сформулированный Е. А. Осиповым в докладе, представленном губернской санитарной комиссией в московское губернское земское собрание (1875), гласил: «Рациональной земской врачебной помощью следует считать лишь такую, которая не только оказывается врачами, но и правильно ими регистрируется, чтобы таким путем скапливался надежный материал по болезненности населения». В. И. Ленин в своих трудах («Аграрный вопрос в России к концу XIX века», «Развитие капитализма в России» и др.) приводил санитарно-статистические исследования земских врачей Н. И. Тезякова, П. Ф. Кудрявцева и др. по изучению условий жизни сельскохозяйственных рабочих, высоко оценивая эти работы. Так, он считал, что исследование Н. И. Тезякова «...приподняло краешек завесы, прикрывающей условия труда в деревенских захолустьях» (В. И. Ленин, Полн. собр. соч., 5-е изд., т. 3, с. 242). Одновременно В. И. Ленин критиковал ряд ошибок врача Д. Н. Жбанкова и других за неправильное пользование средними статистическими цифрами в работах об отхожих промыслах и др. В. И. Ленин отмечал: «Сила созданных земством и принесших значительную (сравнительно с бюрократией, конечно) пользу населению врачебных и статистических учреждений оказывается достаточной, чтобы парализовать сфабрикованные в петербургских канцеляриях уставы» (В. И. Ленин, Полн. собр. соч., 5-е изд., т. 5, с. 49).

В 1894 г. по инициативе земского врача А. П. Воскресенского при Пироговском обществе была создана постоянная «Комиссия по распространению гигиенических знаний в народе». Комиссией издавались популярные брошюры, листовки, диапозитивы, посвященные гл. обр. борьбе с заразными болезнями на селе; врачи читали популярные лекции на медицинские темы и т. п. Деятельное участие в комиссии принимали выдающиеся земские врачи; с 1901 г., св. 15 лет, ею руководил А. В. Мольков. Работе комиссии препятствовали и материальные трудности, и постоянные преследования полиции и цензуры.

Итоги медикo-санитарной деятельности в земстве в обобщенном виде впервые были представлены за рубежом на Международной гигиенической выставке в Дрездене (1911), а также на Всероссийской гигиенической выставке в Петербурге (1913) и вызвали единодушную высокую оценку. Основными организаторами экспозиции земской мед.-сан. работы были земские врачи 3. Г. Френкель, П. И. Куркин, С. Н. Игумнов.

Основные показатели развития медицинского дела в земствах, достигнутые за 40 лет существования 3. м. (с 1870 по 1910 г.), приводятся в таблице.

Однако, несмотря на рост числа врачебных участков (530 в 1870 г. и 2686 в 1910 г.) и участковых лечебниц (66 в 1870 г. и 1700 в 1910 г.) и другие сдвиги, средние показатели не могут служить критерием оценки состояния медпомощи в земствах. Они разительно отличались в различных земских губерниях. Так, в 1870 г. в Олонецкой губернии было 3 врачебных участка, а в Тамбовской 29; в 1910 г. в Олонецкой губ. был 31 врачебный участок, в Полтавской 136. Площадь среднего врачебного участка в 1870 г. равнялась 1750 кв. верст в Рязанской губернии и 37 500 кв. верст в Олонецкой губернии, в 1910 г.— 450 кв. верст в Московской губернии и 5600 кв. верст в Вологодской губернии. Даже если не принимать во внимание сплошных незаселенных пространств, в 1910 г. средняя площадь земского врачебного участка в два с лишним раза превышала 10-верстный радиус, принятый за норму в земствах. В 1910 г. лишь в одной Московской губернии не было самостоятельных фельдшерских пунктов, а в Вятской их было 153, в Пермской и Полтавской по 200 и пр. Крайне неравномерным было также распределение врачей по губерниям и внутри губерний по уездам. В 1890 г., когда в земстве работало более 1600 врачей, примерно 25% всех врачей приходилось на 5 губерний — Московскую, Воронежскую, Курскую, Полтавскую, Черниговскую.

Исторический опыт развития Земской медицины показывает огромную, проведенную в труднейших условиях, созидательную работу земских медработников. Врачебный участок, явившийся основной организационной формой 3. м. и крупнейшей ее заслугой, был рекомендован в 1934 г. Гигиенической комиссией Лиги Наций другим странам для организации медпомощи сельскому населению. По этому поводу Н. А. Семашко писал: «Таким образом, участковый принцип, впервые примененный в нашей стране земской медициной, еще в дореволюционное время должен был получить международную апробацию. Заслуга применения этого принципа принадлежит нашей стране». Чрезвычайно важна роль 3. м. в развитии здравоохранения. Известный гигиенист М. Я. Капустин подчеркивал: «Западная Европа выработала медицинскую помощь в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом. Помощь врача в земстве не есть личная услуга за счет больного, не есть также и акт благодеяния, она есть общественная служба...». «Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжительности болезней. Задачи лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи». Организационные формы, выработанные 3. м., в значительной степени были восприняты городской медициной и фабрично-заводской медициной, которые начали приобретать более определенные черты на рубеже 19 и 20 вв. в связи с дальнейшим развитием капитализма, ростом промышленности и городов. Вместе с тем 3. м. была бессильна решить ряд проблем, осуществить которые позволила только государственная система здравоохранения, созданная после Великой Октябрьской социалистической революции (см. Медицина).

Основные показатели развития медицинского дела в земствах с 1870 по 1910 г.

(по книге 3. Г. Френкеля «Очерки земского врачебно-санитарного дела, Спб., 1913)

Библиография: Абрамов Я.В. Что сделало земство и что оно делает, Спб., 1889; Библиографический указатель по земско-медицинской литературе, сост. Д. Н. Жбанков, М., 1890; Библиографический указатель по общественной медицинской литературе за 1890—1905 гг., сост. Д. Н. Жбанков, М., 1907; Веселовский Б. Б. История земства за сорок лет, т. 1—4, Спб., 1909—1911, библиогр.; Жук А. П. Развитие общественно-медицинской мысли в России в 60—70 гг. 19 века, М., 1963, библиогр.; 3аблудовский П. Е. История отечественной медицины, ч. 1, М., 1960; Игумнов С.Н. Крепостное право и общественная медицина, Харьковск. мед. журн., т. 11, № 4, с. 289, 1911; Капустины. Очерки земской медицины, Спб., 1899; Карпов Л. Н. Земская санитарная организация в России, Л., 1964, библиогр.; Левит М. М. Медицинская периодическая печать России и СССР (1792—1962), М., 1963; он же, Становление общественной медицины в России, М., 1974, библиогр.; Мицкевич С. И. Записки врача-общественника (1888—1918), М., 1969, библиогр.; Моллесон И. Земская медицина, Казань, 1871; Осипов Е. А., Попов И. В. и Куркин П. И. Русская земская медицина, М., 1899; Очерки истории отечественной санитарной статистики, под ред. А. М. Меркова, М., 1966; Очерки истории русской общественной медицины (К столетию земской медицины), под ред. П. И. Калью, М., 1965; Слонимская И. А. Оценка В. И. Лениным работ земских врачей, Сов. здравоохр., № 2, с. 55, 1952; Соловьев 3. П. Вопросы социальной гигиены и здравоохранения, М., 1970, библиогр.; Страшун И. Д. Русская общественная медицина в период между двумя революциями 1907—1917, М., 1964, библиогр.; Френкель 3. Г. Очерки земского врачебно-санитарного дела, Спб., 1913.

М. М. Левит.