ЗАПОРЫ

Запоры (obstipatio, ед. ч.) — замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Запор может быть проявлением различных патологических состоящей, следствием воздействия неблагоприятных факторов среды, результатом неполноценного питания.

Частота стула у здоровых людей колеблется в значительных пределах и зависит от характера питания, образа жизни, привычек. По данным А. М. Аминева (1965), у 64,7% практически здоровых людей дефекация осуществляется один раз в сутки, у 22,3% — два раза, у 6,2% — три раза и более, у остальных — один раз в несколько дней. Поэтому понятие «запор» относительно; оно имеет диагностическое значение в том случае, если изменение частоты стула не связано с переменой пищи или образа жизни. Для большинства людей хроническую задержку опорожнения кишечника более 48 час. можно рассматривать как Запор. Наблюдаются Запоры часто, особенно у женщин, у пожилых и старых людей.

Этиология и патогенез

Запоры вызываются нарушениями процессов формирования и продвижения кала по кишечнику, которые зависят от состояния моторной функции, формы, положения и ширины просвета толстой кишки, а также от объема кишечного содержимого и др.

Ведущая роль в патогенезе 3. принадлежит нарушениям моторики кишечника, находящейся под влиянием нервной и гуморальной регуляции (см. Кишечник, физиология). Эти нарушения могут быть вызваны различными неврогенными факторами (вегетативные дисфункции, рефлекторные воздействия при заболеваниях различных органов, спинного и головного мозга), воспалительными заболеваниями кишечника, заболеваниями аноректальной области, усилением или ослаблением гормонального влияния при эндокринопатиях, различными токсическими воздействиями, приемом некоторых медикаментозных средств, расстройством кровообращения в сосудах кишечника, гиподинамией и др. Торможение позывов к дефекации чаще всего связано с воздействием различных психогенных факторов. Сужения кишечника различного генеза создают препятствие для продвижения его содержимого. К несоответствию между емкостью толстой кишки и объемом каловых масс могут приводить увеличение длины и просвета толстой кишки врожденного или приобретенного характера, уменьшение количества каловых масс, повышенная их сухость, твердость и вязкость (алиментарного происхождения, в связи с потерей жидкости при нарушении обмена электролитов).

В зависимости от этиологических и патогенетических факторов выделяют запоры: 1) алиментарные; 2) неврогенные: а) Дискинетические, б) рефлекторные, в) вследствие подавления позывов на дефекацию, г) вследствие органических заболеваний ц. н. с.; 3) гиподинамические; 4) воспалительные; 5) проктогенные; 6) механические; 7) вследствие аномалий развития толстой кишки; 8) токсические; 9) медикаментозные; 10) эндокринные; 11) вследствие нарушений водно-электролитного обмена. По патогенетическому признаку различают самостоятельные (первичные) 3. и симптоматические (вторичные). Самостоятельные 3. обусловлены подавлением рефлекса на дефекацию, нарушением вегетативной иннервации кишечника. Симптоматические 3. являются признаком органических заболеваний, аномалий развития, а также поражения не только кишечника, но и других органов или систем. В патогенезе этих 3. ведущую роль играют рефлекторные, условнорефлекторные, эндокринные и другие факторы. 3. возникают остро и хронически. Острый 3. в большинстве случаев наблюдается при непроходимости кишечника (см.) различной этиологии. Ведущая роль в патогенезе хронических Запоров принадлежит воспалительным поражениям кишечника.

Алиментарные запоры относятся к числу наиболее распространенных. Важное значение для образования испражнений и выделения их из организма имеет состав пищи. Основную массу шлаков в пище человека составляют продукты, богатые грубой клетчаткой, растительными волокнами, способными раздражать рецепторы кишечника и стимулировать его моторику. У людей, длительное время питающихся легко усваивающейся обработанной пищей, могут развиться стойкие 3. Пища, состоящая преимущественно из белков, мучнистых блюд, легкоусвояемых сахаров, хорошо переваривается пищеварительными соками, образует небольшое количество кала и быстро теряет свои раздражающие свойства. У здоровых людей алиментарный фактор редко может быть единственной причиной 3. Чаще отмечается сочетание однообразного питания с малоподвижным образом жизни. Нередко алиментарные 3. являются следствием длительной щадящей диеты, возникают у лиц с дефектами жевательного аппарата. По мнению ряда авторов, к развитию алиментарных 3. может привести недостаточное употребление жидкостей, следствием чего является высыхание каловых масс.

Неврогенные запоры встречаются часто. Основной патогенетический механизм неврогенных 3.— нарушение нервной регуляции кишечной моторики. Причиной их могут стать психическое перенапряжение, затянувшаяся психическая депрессия и т. д. В таких случаях может иметь место как снижение перистальтики толстой кишки, так и усиление ее; сочетание этих процессов приводит к дискинезии кишечника — Дискинетические 3. В основе их лежит нарушение координации отдельных видов движений толстой кишки с развитием одновременно спазма в одних и атонии в других ее участках. Термин «Дискинетические запоры» целесообразно использовать только для обозначения 3., возникающих в результате расстройства моторной функции кишечника. 3. вследствие уменьшения двигательной деятельности кишечника называют гипомоторными (гипокинетическими), в результате усиления сокращения стенки кишки — гипермоторными (гиперкинетическими).

Гипокинезия кишечника возникает в результате того, что нервные приборы кишечника либо слабо раздражаются, либо частично теряют способность воспринимать раздражение. Недостаточная стимуляция движений может быть следствием нарушения жел.-киш. рефлексов, недостаточности периферических рефлексов из-за малого образования каловых масс. Причиной гипокинезии может быть блокада парасимпатической нервной системы или повышение порога раздражимости рецепторов кишечной стенки в результате применения частых и сильных раздражителей (сильнодействующие слабительные, клизмы) .

Гиперкинезия кишечника характеризуется возникновением спазмов, чаще всего в местах, которые и при нормальных условиях находятся в состоянии усиленного сокращения (переход слепой кишки в восходящую ободочную, сфинктер Пайра, Балли и др.) Причины их крайне разнообразны. Эти 3., в частности, являются следствием повышенной раздражительности кишечника под воздействием стимулирующих неврогенных влияний у легковозбудимых лиц.

Рефлекторные запоры возникают при заболеваниях различных отделов системы пищеварения (желудка, желчных путей, поджелудочной железы), при патологии мочеполовой системы и др. Рефлекторные влияния с пораженных органов могут приводить к нарушениям моторики толстой кишки, вызывать парезы или спазмы кишечной мускулатуры, расстройства координации отдельных видов движений кишечника. По данным некоторых авторов, при язвенной болезни 3. встречаются в 35—45% случаев, причем в период рецидивов почти в два раза чаще, чем во время ремиссии; у больных с хрон, заболеваниями желчных путей 3. отмечены в 72% случаев, у больных хрон, панкреатитом— в 24%. Рефлекторные 3. часто возникают при болезнях мочеполовой системы: при аднекситах — в 60%, при хронических простатитах — в 52%, при мочекаменной болезни — в 45% случаев.

Запоры вследствие подавления позывов на дефекацию (привычные 3.) возникают у женщин чаще, чем у мужчин; сравнительно часто отмечаются у невропатов, у психически больных. Привычный ритм дефекации создается определенным сочетанием условных и безусловных раздражителей. Всевозможные психогенные факторы, изменения привычных условий жизни и труда могут привести к нарушению условных рефлексов, обеспечивающих появление позывов на дефекацию. Эти условнорефлекторные механизмы особенно непрочны в детстве. В случаях, когда подобные 3. появляются только вследствие подавления позывов на дефекацию и не присоединяются другие факторы, моторика толстой кишки мало страдает; кал скапливается в ректосигмоидальной части кишечника, в то время как остальные его отделы могут быть свободны от кала (дисхезия).

Запоры вследствие органических заболеваний ц. н. с. встречаются при нарушениях мозгового кровообращения, опухолях и травмах головного и спинного мозга, рассеянном склерозе, при менингитах, миелитах, спинной сухотке и т. д. Нередко они сопровождаются расстройствами акта мочеиспускания — симптомом, подтверждающим заболевание ц. н. с. В основе этих 3. лежат нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника, нарушения самого акта дефекации, гиподинамия и другие факторы.

Гиподинамические запоры чаще являются преходящими. Они возникают у больных, длительно соблюдающих постельный режим, у лиц, страдающих различными хрон, заболеваниями, сопровождающимися истощением, особенно в пожилом и старческом возрасте. В подобных случаях недостаточная физ. активность в сочетании со слабостью соматической мускулатуры приводит к снижению моторики кишечника, нарушениям акта дефекации.

Воспалительные запоры наблюдаются при воспалительных заболеваниях толстой и тонкой кишки, при дивертикулитах толстой кишки. По данным А. В. Фролькиса (1975), у больных хрон, энтероколитом 3. отмечаются в 28,5% случаев, при преимущественном поражении тонкой кишки (энтериты) — в 18%, а при колитах — в 44%. Воспалительные 3. возникают в связи с нарушениями кишечной моторики, вызванными воздействием местных кишечных рефлексов с патологически измененной слизистой оболочки кишки. Нек-рую роль могут играть нарушения хим. процессов в кишечнике, изменяющие свойства содержимого кишечника.

Проктогенные запоры развиваются у больных с патологией аноректальной области: при геморрое, трещинах прямой кишки, проктитах, выпадении прямой кишки, перианальных абсцессах, стриктурах прямой кишки и др. Причиной подобных 3. является расстройство акта дефекации вследствие его болезненности, ослабления чувствительности нервных рецепторов ампулы прямой кишки; тонус анальных сфинктеров обычно повышен.

Механические запоры возникают у больных с опухолями кишечника, при воспалительных и рубцовых сужениях толстой кишки, дивертикулите, вследствие язвенного колита, болезни Крона, илеоцекального туберкулеза, сифилиса, лимфогранулематоза и др., при закрытии просвета кишечника инородными телами, каловыми камнями, при механическом сдавлении прямой кишки опухолями, воспалительными процессами в полости таза. У больных склеродермией 3. могут быть вызваны сужением или дилатацией кишки в связи с атрофией ее мышечной оболочки.

Запоры вследствие аномалий развития толстой кишки возникают у лиц с болезнью Гиршспрунга, идиопатическим мегаколоном, при подвижной слепой и сигмовидной кишках, у лиц с конституциональным спланхноптозом. Дефект вегетативных интрамуральных ганглиев при болезни Гиршспрунга делает невозможной нормальную моторику кишки. В удлиненной и расширенной кишке кал теряет много жидкости, что также ослабляет ее пропульсивную деятельность кишечника.

Токсические запоры встречаются при хронических профессиональных отравлениях свинцом, ртутью, таллием, при отравлениях никотином, при злоупотреблении пищевыми продуктами с большим содержанием дубильных веществ. При этом возможно как непосредственное воздействие ядов на нервно-мышечный аппарат кишки, так и опосредованное влияние их через внешние отделы ц. н. с.

Медикаментозные запоры фактически относятся к токсическим; выделение их в отдельную группу необходимо в связи с большим практическим значением. Морфин и его дериваты, в частности кодеин, ганглиоблокаторы и холинолитики, седативные средства и транквилизаторы, ослабляя кишечную моторику, могут приводить к 3. Некоторые антациды, холестирамин способствуют 3., т. к. вызывают высыхание кала. Медикаментозные 3. могут быть обусловлены приемом препаратов железа, кальция, а также злоупотреблением слабительными, непосредственно нарушающими моторику толстой кишки или вызывающими расстройство кишечной абсорбции.

Эндокринные запоры наблюдаются при микседеме, гиперпаратиреозе, акромегалии, адипозогенитальной дистрофии, в некоторых случаях сахарного диабета, при климаксе, феохромоцитоме, глюкагономе. Гормональная дисфункция при эндокринных заболеваниях ведет к нарушениям кишечной моторики и, как следствию, к 3.

Запоры вследствие нарушений водно-электролитного обмена могут возникать в результате потери организмом жидкости после поносов, при повышенной потливости у лихорадящих больных, при форсированном диурезе, асците различной этиологии, дефиците калия, сердечной недостаточности, заболеваниях почек. К 3. приводит гиперкальциемия, холестаз. 3. при муковисцидозе вызывается резким повышением вязкости кала вследствие расстройства обмена электролитов. При этих состояниях нарушения водно-электролитного обмена приводят к уменьшению количества каловых масс, повышению их сухости, твердости и вязкости. Возникающее вследствие этого несоответствие между емкостью толстой кишки и объемом ее содержимого вызывает затрудненное опорожнение.

Клиническая картина

Клиническая картина 3. весьма разнообразна и в значительной степени зависит от этиологии и патогенеза заболевания. В одних случаях 3.— единственная жалоба, в других — больные предъявляют большое количество жалоб различного характера.

Частота дефекаций при 3. может быть различной: от одного раза в 2—3 дня, до одного раза в неделю и реже. У некоторых больных стул ежедневный, но с затрудненным актом дефекации, иногда несколько дефекаций в день незначительным количеством кала без чувства удовлетворения после стула. При 3. кал обычно уплотнен, сухой, фрагментирован в виде сухих темных шариков или комков, напоминает овечий кал; при спазмах дистальных отделов толстой кишки — в виде лент. В менее выраженных случаях только головная часть калового цилиндра уплотнена, а конечная часть представляет кашицеобразную массу. Нередко кал окутан беловатой или стекловидной слизью, образующейся в прямой кишке вследствие раздражения ее слизистой оболочки плотными каловыми массами. В отдельных случаях наблюдается так наз. запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника у больных с упорными 3. происходит разжижение каловых масс слизью и выделение жидкого кала. Больные с 3. могут жаловаться на болевые ощущения и чувство распирания в животе; облегчение наступает после стула или отхождения газов. Иногда могут наблюдаться коликообразные боли в животе, чаще отмечающиеся при дискинетических, рефлекторных, механических 3. У некоторых больных боли локализуются в левом верхнем квадранте живота, могут иррадиировать в левое плечо, левую половину грудной клетки и сопровождаться одышкой, сердцебиением (синдром селезеночного угла), реже больные жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота (синдром печеночного угла). В случаях, когда задержка кишечного содержимого происходит гл. обр. в слепой кишке, боли локализуются в правой подвздошной области и могут симулировать аппендицит; нередко боли в животе не имеют постоянной локализации. Сравнительно часто больных беспокоят болевые ощущения в заднем проходе, а также другие аноректальные расстройства — зуд, ложные позывы. Наблюдаются также различные диспептические явления: снижение аппетита, отрыжка воздухом, дурной вкус во рту, вздутие живота, урчание и т. д. Особенно тягостным симптомом у больных с 3. может стать метеоризм (см.), обусловленный медленным пассажем кала по кишечнику и возрастанием количества газа, выделяющегося в результате деятельности интестинальной микрофлоры. Нередко 3. сопровождаются снижением работоспособности, головными болями, болями в мышцах, общей нервозностью, подавленным настроением, расстройством сна, познабливанием, онемением конечностей, одышкой и т. п.

Нередко Запоры сопровождают изменения кожи, она бледна, иногда с желтоватым оттенком, дряблая, теряет эластичность. Изредка можно наблюдать ректороманоскопии (см.).

Длительное существование Запора вызывает различные осложнения, среди которых чаще всего наблюдаются вторичный каловые камни (см.), которые могут вызывать кишечную непроходимость и др. Колит, аноректальные осложнения усиливают 3. У больных с 3. иногда возникают изменения психики ипохондрического характера. Некоторые авторы выделяют так наз. ложные 3., когда даже при нормальном стуле отдельные лица проявляют повышенную заботу об акте дефекации, усиленно фиксируют свое внимание на качестве и количестве испражнений, на состоянии анальной области. Подобные психогенные реакции нередко развиваются на фоне уже существующего 3.

Диагноз

Диагноз устанавливают обычно на основании анамнеза и жалоб больного. Важно выяснение этиологии и типа Запора, особенно своевременное распознавание опухолевых процессов, вызывающих механический 3.; при этом наряду с клин, данными (пожилой возраст, недавнее начало 3. у лиц с нормальным стулом, примесь крови в кале и др.) большое диагностическое значение приобретает рентгенол, исследование, Кал), биопсия слизистой оболочки прямой или сигмовидной кишки. Большое значение имеет определение типа моторных нарушений толстой кишки. Некоторые данные могут быть получены при пальпации: при преимущественно гипермоторных нарушениях дистальных отделов толстой кишки сигмовидная кишка спастически сокращена, при гипомоторных нарушениях она может быть растянута, не перистальтирует. Важную информацию дает запись моторики кишечника баллонотензографическим методом.

Рентгенол. исследование имеет целью выявить нарушения моторной функции и тонуса толстой кишки, первичный или вторичный 3. Его проводят спустя определенные промежутки времени после приема внутрь бариевой взвеси — через 4—6—9—12—24—48 час. и позже. Основное внимание обращают на характер заполнения и опорожнения кишки, пассажа по ней бария, вид гаустр, наличие спастических сокращений, а также скоплений газа и жидкости. К ирригоскопии (см.) прибегают в случаях, когда необходимо исключить аномалию развития кишки или ее органическое поражение, при которых 3. (вторичный) может быть симптомом заболевания.