ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ

Зубное протезирование применялось еще в древности. Так, при раскопках древнего финикийского города Сидона (4—3 вв. до н. э.) были найдены искусственные зубы из кости, а также зубы людей, которые прикреплялись к соседним зубам посредством золотой или серебряной проволоки (рис. 1). В гробницах этрусков (9—6 вв. до н. э.) при раскопках города Тарквиния были найдены протезы, состоящие из искусственных зубов и ряда золотых колец, укреплявшихся на соседних здоровых зубах (рис. 2). В Древнем Риме изготовлением зубных протезов занимались цирюльники, ювелиры и другие ремесленники. Лишь в 11 в. н. э. араб, хирург Абуль-Касим, занимаясь зубоврачеванием, положил начало зубопротезированию как разделу медицины. Франц. хирург А. Паре предложил протез (обтуратор) для закрытия дефекта нёба, использовав для этой цели золотую пластинку. Совершенствование зубного протезирования связано с именем П. Фошара, который применял штифтовые зубы, полные съемные протезы, укреплявшиеся на беззубых челюстях посредством пружины (рис. 3), и др.

Зубное протезирование проводится после тщательного обследования зубочелюстной системы с учетом общего состояния пациента. При подготовке полости рта к протезированию определяется величина и топография дефекта зубных рядов, состояние твердых тканей сохранившихся зубов и пародонта, вид прикуса, наличие деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, форма альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, особенно на беззубых челюстях, состояние височно-нижнечелюстного сустава.

Различают три вида зубного протезирования: непосредственное, ближайшее и отдаленное. В первом случае протез готовят до удаления зубов (или челюсти) и накладывают непосредственно на рану не позднее чем через 24 часа после операции (так наз. иммедиат-протез). Ближайшее протезирование осуществляется в пределах двух недель после операции, когда завершается эпителизация раны. К отдаленному протезированию приступают после того, как произойдет полное заживление раны и перестройка костной ткани альвеолярного отростка, связанная с удалением зубов, чаще всего через 4—6 мес. после операции и пользования временным протезом. Зубные протезы являются достаточно полноценными до тех пор, пока не появится подвижность опорных зубов или другие изменения, обусловливающие необходимость изготовления нового протеза.

Протезированию должна предшествовать санация полости рта (лечение кариеса, болезней слизистой оболочки и др.), устранение деформаций зубных рядов, иссечение тяжей и рубцов, при необходимости — исправление уздечек губ и языка, острых краев альвеол после удаления зубов, пластика альвеолярного гребня, углубление преддверия полости рта и др.

Виды зубных протезов

В соответствии с разновидностями дефектов зубов и зубных рядов различают следующие протезы (рис. 4). 1. Зубные протезы для замещения дефектов коронок зубов; к ним относятся вкладки из фарфора (рис. 4, 1) и различных сплавов (см. Вкладки зубные). 2. Зубные протезы для восстановления разрушенных коронок зубов — искусственные коронки и штифтовые зубы (рис. 4, 2 и 3). 3. Зубные протезы для замещения отдельных зубов или групп зубов; к ним относятся несъемные мостовидные протезы и съемные — малые седловидные, бюгельные и частичные пластиночные (рис. 4, 4—8). 4. Зубные протезы для замещения зубного ряда — полные пластиночные съемные протезы (рис. 4, 9). 5. Зубные протезы для замещения дефектов зубного ряда, снабженные приспособлениями для шинирования подвижных зубов. 6. Зубо-челюстно-лицевые протезы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов и участков челюстей и лица. К этой же группе относится пострезекционный полый протез для верхней челюсти, предложенный Пихлером (H. Pichler) в 1923 г. Наряду с этим изготовляют также лицевые эктопротезы для замещения уха, носа, дефектов твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области (рис. 5).

Выбор конструкции протеза зависит от величины дефекта зубных рядов, состояния тканей пародонта и протезного ложа. Для восстановления отдельных разрушенных зубов и замещения небольших дефектов зубных рядов обычно применяются несъемные протезы (вкладки, коронки, штифтовые зубы, мостовидные протезы). При сочетании дефекта зубного ряда с заболеванием пародонта (см. Пародонтоз) показаны бюгельные (дуговые) протезы, применение которых дает возможность наряду с замещением дефектов шинировать подвижные зубы. При отсутствии значительного количества зубов, когда фиксация бюгельных протезов может вызывать перегрузку пародонта опорных зубов, показаны частичные пластиночные протезы. После потери всех зубов рекомендуются протезы для беззубых челюстей (так наз. полные съемные протезы).

Искусственные коронки применяются для восстановления формы коронок зубов, а также для фиксации несъемных протезов и ортодонтических аппаратов. Материалом для изготовления коронок служат золото и серебряно-палладиевые сплавы, хромоникелевая нержавеющая сталь, пластмасса, фарфор и сочетание металла с пластмассой или фарфором. Коронки показаны при отсутствии воспалительного процесса у верхушки корня зуба.

Штифтовое зубы применяют для восстановления полностью разрушенных коронок зубов при хорошо сохранившемся и устойчивом корне с доступным для лечения каналом. Несмотря на большое разнообразие конструкций, штифтовые зубы всегда состоят из двух деталей: корневого металлического штифта и собственно зуба (коронки). Штифт вводят в канал корня зуба (после пломбирования верхушечной части канала) и укрепляют цементом. Коронка штифтового зуба может быть металлической, пластмассовой, фарфоровой или облицованной, т.е. металлической с облицовкой из пластмассы или фарфора. К штифтовым зубам относятся коронки Логана — стандартные штифтовые зубы с фарфоровой коронкой.

Мостовидные протезы состоят из опорных элементов (коронки, шрифтовые зубы, вкладки) и промежуточной части (тела). Они могут быть цельнометаллическими или облицованными пластмассой или фарфором; их применяют при потере 3 зубов, если пародонт опорных зубов не изменен. Опора мостовидного протеза обычно должна быть двусторонней, особенно на коренных зубах. Мостовидный протез с односторонней опорой применяется для замещения дефекта одного переднего зуба, обычно в косметических целях. Протезирование одного коренного зуба не показано.

Съемные протезы для замещения дефекта зубного ряда имеют базис, удерживающие элементы (кламмеры) и искусственные зубы. Базисом является пластинка из пластмассы или металла, точно повторяющая рельеф протезного ложа, т. е. слизистой оболочки, альвеолярного отростка, твердого нёба, на которые опирается протез, и шеек зубов с небной или язычной поверхности, к к-рым он прикасается. На базисе укреплены искусственные зубы и удерживающие устройства — кламмеры. Жевательное давление передается на базис, а с него на протезное ложе. Таким же образом передается жевательное давление и на протезах при полном отсутствии зубов.

Малые съемные седловидные протезы располагаются в пределах дефекта зубного ряда и соответствующего ему участка альвеолярного гребня. Бюгельные протезы являются наиболее рациональной конструкцией частичных съемных протезов. Бюгельный (дуговой) протез имеет, кроме искусственных зубов и базиса, дугу и ее ответвления; базис покрывает только беззубые участки альвеолярного отростка, оставляя свободным нёбо или ту часть альвеолярного гребня, где есть зубы. Части базиса, называемые седлами, соединяются между собой дугой — бюгелем. Основу бюгельного протеза составляет металлический каркас (дуга, кламмеры, окклюзионные накладки, крепления для пластмассы и др.).

Пластиночные частичные протезы применяются обычно для замещения обширных дефектов зубных рядов. Полные протезы, в которых базисная пластинка покрывает все протезное ложе и которые не имеют опорных зубов, изготовляют для протезирования беззубых челюстей.

Фиксация съемных протезов во время жевания, разговора достигается различными способами. Наиболее распространенным средством фиксации частичных съемных 3. п. являются кламмеры (рис. 6). По назначению они разделяются на удерживающие и опорно-удерживающие. Удерживающие кламмеры противодействуют смещению протеза в вертикальном и горизонтальном направлениях, давление от протеза при этом передается на протезное ложе. Конструкция опорно-удерживающих кламмеров более совершенна; они состоят из жесткого опорного элемента — окклюзионной накладки и двух плеч. Окклюзионная накладка располагается между жевательными бугорками зуба или в специально созданном для нее ложе; посредством окклюзионных накладок вертикальное давление распределяется и на опорные зубы.

Для фиксации применяются также замковые крепления (рис. 7), которые состоят из матрицы, имеющей ложе для вкладочной части (патрицы); матрицу располагают в коронке естественного зуба или припаивают к искусственной коронке, вкладочную часть соединяют с протезом.

Зубы, которые служат опорой для фиксирующих элементов протеза (коронок, вкладок, кламмеров), называют опорными. При выборе опорных зубов учитывают их расположение, высоту и форму коронок, состояние пародонта и др. Ошибки в выборе опорных зубов приводят к их функциональной перегрузке и, как следствие этого, к патол, подвижности этих зубов.

Фиксация полных съемных протезов основывается на использовании анатомических пунктов ретенции, адгезии и вакуума, образующегося под базисом протеза. В качестве пунктов анатомической ретенции служат анатомические образования, препятствующие сдвигу протеза во время жевания: свод твердого нёба, альвеолярный гребень нижней челюсти, альвеолярный отросток, бугры верхней челюсти и др.

Большое значение при протезировании беззубых челюстей придается податливости тканей протезного ложа; податливостью называют вертикальное или горизонтальное смещение слизистой оболочки под давлением базиса протеза. При протезировании важно выяснить вертикальную податливость, поскольку от нее зависит равномерное распределение жевательного давления по всему протезному ложу. Механизм вертикальной податливости связан с опорожнением сосудов слизистой оболочки под давлением протеза. Участки слизистой оболочки твердого нёба, где находится богатая сеть сосудов, представляют собой так наз. буферные зоны, как бы амортизирующие протез. Буферные свойства слизистой оболочки твердого нёба неодинаковы у разных людей и изменяются в течение жизни в связи с изменением сосудов под влиянием возрастных факторов, а также при различных болезнях. Изменение секреции слизистых и малых слюнных желез, ведущее к сухости слизистой оболочки, ухудшает фиксацию протеза.

Адгезия (прилипание) возникает между протезным ложем и базисом протеза при наличии тонкого слоя слюны. Вакуум под протезом создается при его сдвигах, когда пространство между ним и слизистой оболочкой увеличивается, а проникновению воздуха препятствует слизистая оболочка, прилегающая к краям протеза, — так наз. краевой клапан.

Технология изготовления зависит от конструкции 3. п. Металлические коронки штампуют или отливают. Мостовидные протезы можно изготовлять по частям (сначала коронки, затем тело протеза), которые затем спаивают, или их отливают одновременно на огнеупорной модели (цельнолитые мостовидные протезы). Каркас бюгельных протезов обычно отливают целиком или по деталям, которые затем спаивают.

Искусственные зубы для несъемных протезов могут быть металлическими цельнолитыми, но они мало отвечают косметическим требованиям. Чаще в металлическом ложе укрепляют фарфоровые или пластмассовые фасетки. Фарфоровую облицовку можно расположить на вестибулярной поверхности литой коронки или покрыть коронку полностью (металлокерамические коронки).

Зубы из пластмассы (см. фарфора (см.) изготовляют промышленным способом (рис. 8) в большом количестве гарнитуров. Они имеют различные размеры, форму, оттенки цвета, что позволяет подбирать зубы, соответствующие индивидуальным особенностям человека.

Пластмассовые зубы во время полимеризации пластмассы базиса протеза соединяются с ним монолитно; фарфоровые зубы укрепляются в базисе посредством крампонов или каналов, в которые проникает пластмасса. Крампоны представляют собой проволочные штифты из золотого сплава, платины или нержавеющей стали; одним концом они закрепляются в фарфоре зуба, другим — в пластмассе базиса.

Точные оттиски с челюстей (негативно изображающие протезное ложе) для последующего изготовления протеза (любой формы) получают используя специальные Зубной техник).

Побочные явления при пользовании зубными протезами

При мостовидных протезах может возникать функциональная перегрузка опорных зубов, а также изменения в пульпе при обработке этих зубов под коронки. Давление от съемного протеза может ускорять атрофию альвеолярного гребня и слизистой оболочки протезного ложа. Протезы могут вызывать травму слизистой оболочки полости рта, аллергические реакции и оказывать токсическое действие, связанное с особенностями материала, из к-рого они изготовлены. Использование съемного протеза, базис к-рого плохо соответствует рельефу протезного ложа, ведет не только к травмам слизистой оболочки, но и к расшатыванию оставшихся зубов и другим нарушениям в зубочелюстной системе.

Субъективно вначале 3. п. воспринимается как инородное тело, усиливается слюноотделение, у некоторых людей возникают позывы на рвоту, особенно при наложении полного съемного протеза. Нарушается также произношение некоторых звуков. Постепенно эти явления проходят, создается привычка к протезу. Однако в ряде случаев бывает необходима коррекция протеза.

См. также Ортодонтические методы лечения.

Библиография: Альшиц А. А. Пломбирование кариозных полостей вкладками, М., 1969; Гаврилов Е. И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами, М., 1973; Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология, Атлас, т. 1—2, М., 1963—1970; Complete denture prosthodontics, ed. by J. J. Sharry, N. Y., 1974.

E. И. Гаврилов.