ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Кожа в пределах 3. о. покрыта волосами, толстая, плотная, содержит большое количество потовых и сальных желез. Она малоподвижна, т. к. сращена посредством многочисленных соединительнотканных перемычек — удерживателей кожи (retinacula cutis) с подлежащим мышечно-апоневротическим слоем (рис. 1). Подкожная клетчатка толщиной до 3 мм содержит сосуды и нервы области. Благодаря удерживателям кожи, расположенным между кожей и мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет дольчатое строение. Поэтому надфасциальные гнойные скопления в 3. о. имеют ограниченную локализацию. Кровеносные сосуды фиксированы к соединительнотканным перемычкам и при разрезе не спадаются. Этим объясняются обильные кровотечения из пересеченных сосудов мягких тканей З.о. Мышечно-апоневротический слой состоит из затылочного брюшка парной затылочно-лобной мышцы (venter occipitalis m. occipitofrontalis) и сухожильного шлема (galea aponeurotica) надчерепного апоневроза (aponeurosis epicranialis). Затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы— широкая четырехугольная тонкая пластинка — начинается от верхней выйной линии и впереди переходит в сухожильный шлем. Между мышечно-апоневротическим слоем и расположенной глубже надкостницей на всем протяжении свода черепа находится тонкий слой рыхлой неоформленной соединительной ткани (подапоневротическая клетчатка). Вследствие этого сухожильный шлем при сокращении затылочно-лобной мышцы может смещаться (вместе с кожей), а при травмах легко отслаиваться, поэтому гнойные процессы и гематомы под сухожильным шлемом могут распространяться по всему своду черепа. Надкостница (pericranium) покрывает кости свода, срастаясь с ними по линии швов. Между надкостницей и костями имеется также тонкий слой рыхлой соединительной ткани, благодаря этому поднадкостничные гнойники и гематомы могут распространяться только в пределах одной кости, в частности затылочной. Верхняя часть чешуи затылочной кости входит в состав 3. о. так наз. затылочной площадкой (planum occipitale), к-рая пересекается поперечно наивысшей выйной линией (linea nuchae suprema). Затылочная площадка развивается путем эндесмального остеогенеза (см. Кость) отдельно от нижней части чешуи затылочной кости из двух ядер к 3—6-му году жизни. В месте соединения верхней и нижней частей затылочной чешуи до 3—б лет определяется ложный шов чешуи (sutura mendosa squamae), который может сохраняться и позже. Затылочная чешуя, так же как и другие кости свода черепа, состоит из трех слоев: наружной пластинки (lamina externa), диплоэ (diploe) и внутренней пластинки (lamina interna), или стекловидной пластинки (lamina vitrea). В диплоэ находятся диплоические каналы (canales diploici), в которых проходит затылочная диплоическая вена (v. diploica occipitalis). На внутренней поверхности затылочной чешуи в пределах 3. о. заметна борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis sup.). K внутренней поверхности затылочной чешуи прилежат мозговые оболочки и затылочная доля полушарий большого мозга.

В пределах 3. о. в подкожной клетчатке проходят ветви двух артерий: затылочной и задней ушной (цветн. рис. 4). Затылочная артерия (a. occipitalis) располагается лишь в самых нижних отделах области под затылочным брюшком затылочно-лобной мышцы, где делится на конечные ветви: затылочные ветви (rr. occipitales), прободающие затылочное брюшко и сухожильный шлем, восходящие по своду и анастомозирующие с ветвями поверхностной височной артерии, и ушную ветвь (r. auricularis), анастомозирующую с ветвями задней ушной артерии. От задней ушной артерии (a. auricularis post.) позади ушной раковины отходит затылочная ветвь (r. occipitalis), анастомозирующая с ветвями затылочной и поверхностной височной артерии.

Отток крови происходит в затылочные и задние ушные вены. Их истоки образуют хорошо выраженные анастомозы, формирующие в подкожной клетчатке совместно с названными венами венозное сосудистое сплетение. Затылочная диплоическая вена образует в диплоэ более или менее развитую сосудистую венозную сеть. Вблизи наружного затылочного выступа находится затылочный эмиссарий (emissarium occipitale), через который проходит затылочная эмиссарная вена (v. emissaria occipitalis), соединяющая поперечный синус или синусный сток с затылочной диплоической и с поверхностными венами 3. о. Отток лимфы идет к 2—5-му затылочным узлам (nodi lymphatici occipitales), расположенным у верхней выйной линии; имеются 1—5 подфасциальных и 1 — 3 глубоких затылочных узла, лежащих соответственно над и под ременной мышцей головы (m. splenius capitis).

Иннервация кожи 3. о. осуществляется в основном большим затылочным нервом (n. occipitalis major)— задней ветвью 2-го шейного спинномозгового нерва. Кожа латеральных отделов 3. о. иннервируется малым затылочным нервом (n. occipitalis minor). Чувствительная иннервация других мягких тканей также происходит за счет указанных нервов. Большой затылочный нерв выходит под кожу 3. о. на 2—4 см от срединной линии и восходит медиальнее затылочных сосудов. Малый затылочный нерв ветвится латеральнее, приблизительно по линии продолжения кверху заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы иннервируется задним ушным нервом (n. auricularis post.), который является ветвью лицевого нерва.

Патология

Пороки развития. В 3. о. сравнительно часто локализуются врожденные грыжи головного мозга (см. Головной мозг, пороки развития).

3. о. — одно из излюбленных мест локализации дермоидных кист (рис. 2), которые по многим признакам стоят близко к атеромам, а по своему происхождению являются следствием нарушения формирования эктодермы (см. Дермоид).

Располагаясь под сухожильным шлемом, кисты в запущенных случаях вызывают значительные вдавления в кости, а иногда сквозные (до твердой мозговой оболочки) дефекты. Дермоидную кисту 3. о. следует дифференцировать от мозговой грыжи и атеромы (см. Эпидермоидная киста).

Повреждения

В результате применения акушерских щипцов иногда повреждается головной мозг ребенка, а затем из-за развившегося сообщения между желудочком мозга и подкожной клетчаткой 3. о. формируется так наз. ложная травматическая менингиозная киста, ее необходимо дифференцировать с врожденными грыжами головного мозга.

В результате некоторых повреждений головы (при нарушении целости решетчатой, лобной костей) в 3. о. может наблюдаться скопление воздуха между затылочной костью и сухожильным шлемом. По сходству с опухолями это образование носит название воздушной опухоли (кисты) головы (рис. 3). Диагноз облегчается тем, что припухлость при давлении на нее уменьшается в размерах, причем при пальпации определяется крепитация (см.).

Ушибы мягких тканей 3. о. характеризуются крово- и лимфоизлияниями. Кровоизлияние в подкожной клетчатке из-за плотной связи между кожей, клетчаткой и апоневрозом (фиброзными перемычками) не распространяется далеко в стороны, образуя четко очерченную припухлость. При кровоизлияниях под сухожильный шлем припухлость более разлитая.

Раны вследствие особенностей анатомического строения 3. о. часто являются скальпированными, зияющими, сильно кровоточат из-за наличия густой сосудистой сети.

Переломы чешуи затылочной кости могут сопровождаться повреждением анатомических образований задней черепной ямки. Особенно опасны переломы затылочной кости за пределами 3. о., относящиеся к переломам основания черепа (см. Черепно-мозговая травма). Таков, напр., перелом кольца большого затылочного отверстия, возникающий от противоудара при падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги.

Заболевания

3. о. — частая локализация карбункула (см.). Вследствие распространения гнойно-некротического процесса в глубину он может быть причиной глубоких подапоневротических флегмон, распознавание которых затруднено из-за отека и плотности покровов 3. о.

Абсцессы 3. о. образуются в области расположения затылочных лимф, узлов при развитии в них гнойной инфекции. Абсцессы и флегмоны могут также развиться при распространении гнойного воспаления с соседних областей (чаще с сосцевидного отростка при заболеваниях уха, особенно с места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы — нарыв Бецольда) или быть результатом остеомиелита затылочной кости с распространением гноя на шею по межмышечным пространствам.

К более редким заболеваниям относится деревянистая флегмона 3. о., к-рая не имеет четких границ, безболезненна, протекает без повышения температуры тела.

Воспаление затылочных лимф, узлов может быть обусловлено сифилисом всех форм, туберкулезным поражением и системными заболеваниями (лейкоз, лимфогранулематоз).

Рожистое воспаление 3. о., как и на других волосистых областях головы, отличается от рожи других областей тела менее заметной краснотой и очень большой редкостью буллезной формы (см. Рожа). Относительно редко встречается неврит затылочных нервов, могущий быть причиной упорных болей в 3. о.

Опухоли

В затылочной области могут возникать доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования (невриномы, остеомы, папилломы).

Ангиомы (см.) 3. о. нередко бывают связаны с синусами твердой мозговой оболочки. Опасность ангиом 3. о. состоит в возможности их повреждения с последующим кровотечением и инфицированием.

Маделунга синдром).

Фибромы 3. о. могут быть от горошины до значительных размеров, свисающие на ножке, единичные или множественные, могут иметь включения пигмента, содержать элементы сосудистой и нервной ткани, приобретать признаки злокачественного роста (см. Фиброма, фиброматоз).

Злокачественные опухоли 3. о. локализуются как в мягких тканях, так и в кости. Саркомы мягких покровов встречаются редко.

Остеогенные саркомы затылочной кости встречаются чаще и могут иметь разное микроскопическое строение (см. Саркома). Их клин, проявления зависят в основном от направления роста опухоли в полость черепа или в мягкие ткани покровов 3. о.

Рак покровов 3. о. по строению относится к плоскоклеточным, реже железистым и еще реже к коллоидным формам (см. Меланома). Возможно образование раковых язв, разрушающих кость. Прогноз зависит от формы и стадии опухоли. Лимф, узлы 3. о. могут быть местом локализации метастазов злокачественной опухоли щитовидной железы, надпочечников, реже других органов.

Операции

Разрезы в 3. о. делают с учетом расположения сосудов и нервов. Через 3. о. производят трепанацию задней черепной ямки для удаления опухолей, кист, инородных тел, располагающихся в мозжечке, IV желудочке, мозжечковом углу, в мозжечково-мозговой цистерне, а также прокол заднего рога бокового желудочка, мозжечково-мозговой цистерны (см. Трепанация черепа), резекционную затылочную краниотомию. При флегмоне и абсцессах 3. о. производят широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование гнойной полости. Первичная хирургическая обработка ран 3. о. производится с экономным иссечением тканей. Большие лоскуты обрабатывают р-рами антисептиков и фиксируют отдельными редкими швами. Между швами вводят дренажи для обеспечения оттока раневого отделяемого или накладывают контрапертуры. При мелких поверхностных ранах мягких тканей ограничиваются их туалетом.

Библиография: Долинин В. А. и Бисенков Н. П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1972; Золотарева Т. В. и Топоров Г. Н. Хирургическая анатомия головы, М., 1968; 3олотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека, ч. 1, с. 6, М., 1964; И р г e р И. М. Нейрохирургия, М., 1971;H о 1 1 i n s h e a d W. H. The head and neck, N. Y., 1968; Schmitt W. Allgemeine Chirurgie, Lpz., 1970; Speziel-le Chirurgie, hrsg. v. H. J. Serfling u. a., Lpz., 1971.

П. А. Куприянов, С. С. Михайлов, Л. С. Таиинский.