ТУЛЯРЕМИЯ
Описание
Туляремия — (tularaemia; Tulare название местности в Калифорнии + греч. haima кровь) — острая инфекционная болезнь с природной очаговостью, характеризующаяся лихорадкой и поражением лимфатических узлов.
В Советском Союзе принята классификация Туляремии, предложенная Г. П. Рудневым (1950). Различают следующие клинические формы Туляремии: бубонную; язвенно-бубонную; глазобубонную; ангинозно-бубонную; абдоминальную; легочную; генерализованную.
Содержание
История
Впервые возбудителя болезни выделили в 1911 г. Мак-Кой и Чапин (G. W. McCoy, Ch. W. Chapin, 1912) от больных сусликов в Калифорнии (США). Они назвали его Bacterium tularense по округу Туляре, на территории которого впервые были выявлены больные животные. Позднее, в 1921 г., когда болезнь была обнаружена и у людей, Франсис (Е. Francis) предложил для нее название «туляремия». В различных местах США эта болезнь была известна под названиями «лихорадка от оленьей мухи», «кроличья болезнь» и т. д. В Японии Туляремия у людей впервые обнаружена в 1924 г. и подробно изучена Охарой (Н. Ohara, 1925), давшим ей название «ято-био» (заячья болезнь). В дальнейшем Туляремия выявлена в большинстве стран северного полушария.
В СССР Туляремия впервые была диагностирована в 1926 г., когда С. В. Суворов, А. А. Вольферц и М. М. Воронкова выделили возбудителя Туляремии от больных людей при обследовании очага в дельте Волги.
Географическое распространение
Природные очаги Туляремии находятся в основном в умеренном климатическом поясе сев. полушария. Южнее они местами встречаются в тропиках (Мексика, Венесуэла), а на С.— за полярным кругом (в СССР до 73° с. ш.). В Европе Т. обнаружена во Франции, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии, Италии, ФРГ, ГДР, Австрии, Чехословакии, Венгрии, Польше, Югославии, Румынии, Болгарии, Греции, Норвегии, Швеции, Финляндии; в Азии — в Турции, Иране, Монголии, Китае и Японии; в Америке — в США, Канаде, Мексике и Венесуэле.
В СССР природные очаги Т. обнаружены от западных его границ до восточных, включая Чукотку, Камчатку, Сахалин и Приморский край. Самая сев. точка обнаружения Т.— р. Пясина на Таймырском п-ове в красноярском крае (73° с. ш.), а самая южная — в Таджикистане (38° с. ш.) и Азербайджанской ССР (39° 0,5' с. ш.). Т. не зарегистрирована лишь в Киргизской ССР. Неблагополучные по Т. территории расположены на С.-З., в центре, на Ю. и Ю.-В. Европейской части СССР, а также в лесостепной части Западной Сибири, в предгорьях и низкогорьях Алтая, Кузнецкого Алатау и Тянь-Шаня. В остальных районах очаги Т. локализуются по преимуществу в долинах рек, а в Закавказье — в предгорьях и горных районах.
В предвоенный период в СССР заболеваемость людей Т. значительно варьировала в различные годы. В Великую Отечественную войну и в первые послевоенные годы (1945—1949) в результате увеличения численности грызунов (чему способствовал не убранный на полях или необмолоченный хлеб) заболеваемость Т. значительно возросла. В последующие годы, благодаря профилактическим мероприятиям, гл. обр. вакцинации, заболеваемость людей Т. значительно снизилась и в период с 1967 по 1976 г. составила в среднем ок. 125 случаев в год. В США в те же годы зарегистрирован в среднем 161 случай Т. в год.
Этиология
Возбудитель — Francisella tularensis (McCoy et Chapin, 1912) Dorofe’ev. 1947. Вид F. tularensis подразделяют на 3 подвида: голарктический подвид F. t. holarcti-са, распространенный в Европе, Азии и Северной Америке, умеренно патогенный для домашних кроликов; среднеазиатский подвид F. t. media-asiatica, распространенный по долинам рек Средней Азии, умеренно патогенный для домашних кроликов; неарктический, или американский, F. t. nearctica, распространенный в Северной Америке, высокопатогенный для домашних кроликов. Голарктический подвид делится на биотипы (биовары): японский (biovar japonica Rod.), распространенный на Японских о-вах; эритромициночувствительный (biovar 1, или erysh распространенный в Европе, Азии. Северной Америке, чувствительный к антибиотикам группы макролидов (см.); эритромициноустойчивый (biovar 11, или eryR), распространенный гл. обр. в Восточной Европе и Западной Сибири. Неарктический подвид обладает высокой патогенностью для человека — при кожном пути заражения и при отсутствии лечения летальность ок. 6%. Голарктический и среднеазиатский подвиды при этом пути заражения умеренно патогенны — летальность 0,1% и ниже.
Диаметр возбудителя Т. 0,3— 0,5 мкм; при культивировании на искусственных питательных средах обычно имеет форму мелкого кокка, а в органах животных — коккобактерии; неподвижный, грамотрицательный, спор не образует, вокруг клеток выявляется расплывчатый капсулоподобный слизистый покров, обладающий непостоянной толщиной; имеет гладкоконтурную оболочку, чем отличается от родственных грамотрицательных бактерий родов Yersinia, Brucella и др., имеющих извилистые («гофрированные») контуры. Бактерии Т. не растут на обычном мясо-пептонном агаре или бульоне. Они культивируются на желточных средах (среде Мак-Коя) или на агаровых с добавлением цистина и других питательных веществ, особенно крови. Оптимум роста при t° 36—37°, при обильном посеве колонии появляются через сутки, реже позднее. Бактерии Т. являются факультативными анаэробами (см.), размножаются чаще почкованием. Изолированные колонии удается получать при посеве на среду Емельяновой (кровяной рыбно-дрожжевой агар с цистином и глюкозой) или на среду Франсиса (кровяной мясопептонный агар с глюкозой и цистином). В жидких питательных средах размножаются хуже, чем на плотных. Аэрация среды усиливает рост. Способность сбраживать углеводы и спирты у бактерий Т. ограничена, ее выявляют при использовании специальных плотных сред. Неизвестно выделение среди возбудителя Т. каких-либо серотипов. Бактерии Т. содержат оболочечный (Vi) и соматический (0) антигенные комплексы. Патогенные и иммуногенные свойства бактерий Т. связаны с оболочечным антигенным комплексом: с его утратой микроб становится авирулентным и неиммуногенным. Бактерии Т. обнаруживают антигенную близость к бруцеллам, в результате чего возможны перекрестные серологические реакции, но в низких титрах. Болезнетворные свойства в основном связаны с токсическими веществами типа эндотоксина. Возбудитель Т. патогенен для млекопитающих многих видов и особенно грызунов и зайцев. Степень патогенности для различных животных неодинакова. Для копытных животных, а также для птиц и холоднокровных возбудитель Т. в большинстве случаев малоиатогенен. Из лаб. животных к нему высокочувствительны белые мыши и морские свинки. Домашние кролики высокочувствительны лишь к неарктическому подвиду, белые крысы малочувствительны ко всем подвидам.
При культивировании на искусственных питательных средах происходит аттенуация бактерий и превращение их из вирулентной S-формы в авирулентную и неиммуногенную В-форму. Вакцинные штаммы бактерий представляют собой промежуточную форму изменчивости, и их обозначают как SB-вариант. Они обладают остаточной вирулентностью для чувствительных к Т. животных, напр, белых мышей.
Бактерии Т. могут долго сохраняться (без размножения) в окружающей среде, особенно при низкой температуре. Так, при t° 1° штаммы голарктического подвида сохраняются в воде до 9 мес., неарктического подвида — до 4—6 мес., а во льду при t° —5° соответственно 10,5 и 8 мес. без снижения вирулентности. Бактерии Т. сохраняются при t° 20—25° в воде 1—2 мес., при t° 8—10° в молоке и сливках не менее 1 нед., а в замороженном молоке — до 3 мес., в замороженных тушах овец до 7,5—9 мес., в зерне и соломе при температуре ниже 0° до 6 мес., а при 20—30° — до 20 дней. В замороженных трупах погибших от Т. грызунов бактерии сохраняются св. 3 мес.; на шкурках животных, павших от Т., при t° 8—12° более 1 мес., а при t° 32—33° — лишь в течение 1 нед. Они нестойки к высоким температурам — кипячение немедленно их убивает, нагревание до 60° приводит к гибели через 20 мин.; под действием прямых солнечных лучей бактерии погибают через 20—30 мин., на рассеянном же свету их жизнеспособность сохраняется до 3 дней. Бактерии Т. нестойки к обычным дезинфицирующим средствам, разрушаются ультразвуком, гибнут под действием ультрафиолетовых лучей и ионизирующего излучения.
Эпидемиология
Хозяевами возбудителя Туляремии из числа позвоночных животных в естественных условиях являются гл. обр. грызуны и зайцы, а в США также дикие кролики. В СССР естественная зараженность возбудителем Т. установлена у диких позвоночных 82 видов, в т. ч. у грызунов 45 видов, зайцев 3 видов, насекомоядных 7 видов, хищных 10 видов, копытных 2 видов, птиц 11 видов, амфибий 2 видов и рыб 2 видов. Все эти животные по степени восприимчивости и инфекционной чувствительности к Т. могут быть разделены на 3 группы. Несмотря на широкий круг возможных носителей, поддержание природных очагов Т. обеспечивается лишь немногими мелкими млекопитающими, высокочувствительными к этой инфекции, т. е. способными заболеть при минимальной инфицирующей дозе возбудителя (животные I группы). Это водяная полевка, ондатра, обыкновенная полевка, домовая мышь, заяц, хомяк, землеройка-бурозубка и др. У них Т. протекает как острое септическое заболевание; животные погибают спустя 5—12 дней после заражения. Органы, кровь и испражнения больных или павших зверьков содержат огромное количество туляремийных бактерий, что и обусловливает первостепенное значение этих видов животных как источника возбудителя инфекции.
Нек-рые мелкие млекопитающие, напр, суслик, белка, серая и черная крысы, полевая мышь, дальневосточные виды серых полевок, еж, кутора, восприимчивы, но малочувствительны к Т. (животные II группы). Они заражаются лишь спорадически, обычно выживают, и их роль как источника возбудителя инфекции ограничена вследствие умеренного обсеменения микробами органов и тканей. После болезни у животных этой группы вырабатывается прочный иммунитет к Т.
Еще менее восприимчивы и менее чувствительны к Т. хищники —лисица, енотовидная собака, хорек, а из домашних животных — кошка и собака (животные III группы). Даже при заражении массивными дозами возбудителя заболевание у них может протекать бессимптомно, с формированием иммунитета, а небольшими дозами возбудителя их вообще не удается заразить. Эти животные не имеют практического значения как источник возбудителя Т.
На территории природных очагов (см. Природная очаговость) Т. могут заражаться овцы, свиньи, крупный рогатый скот, северные олени и др., но болезнь у домашних животных протекает легко, с малым обсеменением органов и тканей бактериями. Эти животные не поддерживают естественного круговорота инфекции. Возбудитель Т. выделен также из гидробионтов 14 видов (напр., моллюсков, ракообразных, ручейника, водяного скорпиона, пиявок), но значение их как источника возбудителя Т. ничтожно.
Передача возбудителя Т. среди млекопитающих чаще всего осуществляется кровососущими членистоногими, особенно иксодовыми клещами (см.), комарами (см. Комары кровососущие), в меньшей степени блохами (см.) и гамазоидными клещами (см.). В иксодовых клещах возбудитель Т. способен интенсивно размножаться и длительно сохраняться, вследствие чего в большинстве природных очагов Т. клещи играют роль основных хранителей (резервуаров) возбудителя инфекции; трансовариальная передача возбудителя Т. у клещей отсутствует. На территории СССР естественная зараженность возбудителем Т. установлена у беспозвоночных животных 75 видов, в т. ч. у иксодовых клещей 21 вида, гамазовых клещей 12 видов, блох 19 видов, комаров 12 видов, слепней 6 видов, мошек 2 видов и некоторых др. У иксодовых клещей нек-рых видов (из родов Dermacentor, Ixodes, Rhipicephalus, Haemaphysalis и Hyalomma) установлены спонтанное носительство и способность к передаче возбудителей Т. при кровососании. Кровососущие двукрылые являются лишь механическими переносчиками возбудителя Т., тем не менее их роль в распространении Т. может быть существенной, особенно комаров родов Aedes, Culex и Anopheles и слепней родов Chrysops и Haematopota. Наряду с трансмиссивным путем передачи возбудителя Т., к-рый среди диких животных является основным, дополнительную роль играет алиментарный, особенно при поедании трупов зверьков, погибших от Т., заражение через кожу и слизистые оболочки с водой, загрязненной испражнениями больных животных.
Распространенные эпизоотии Т. отмечаются в популяциях мелких млекопитающих лишь при высокой численности зверьков, и чем выше их численность, тем интенсивнее может быть эпизоотия. Интенсивность эпизоотии определяется также тем, что возбудитель Т. циркулирует в природе только в вирулентной форме, причем неизвестны сколько-нибудь значительные колебания его вирулентности в разные сезоны года и при разных уровнях эпизоотии.
Различные ландшафты — биотопы (см.) и биоценозы (см. Биоценоз) неравноценны по условиям, обеспечивающим существование природных очагов Т. Оптимальными являются лесостепь, степь и отчасти широколиственные леса, а также поймы и дельты рек, побережья озер и болот, зона тундры. На территории СССР по совокупности биоценотических и эпизоотологических особенностей выделяют 7 ландшафтных типов природных очагов Т.: тундровый — основным хозяином возбудителя Т. являются лемминги; пойменно-болотный — водяная полевка, ондатра, иногда заяц, обыкновенная полевка и др.; лесной — рыжая и красная полевки, лесная и желтогорлая мыши, иногда заяц; лугополевой — обыкновенная полевка; степной — домовая мышь, обыкновенная полевка; предгорно (горно)-ручьевой — водяная полевка; тугайный (долины рек в нек-рых р-нах Средней Азии) — заяц-то лай. В очагах разных типов сезонность эпизоотий Т. и их масштабы различны, что связано с особенностями экологии массовых видов мелких млекопитающих, высокочувствительных к Т., а также путей передачи возбудителя инфекции. Типирование очагов позволяет дифференцированно ставить эпизоо-тологические и эпидемиологические прогнозы и целенаправленно проводить профилактические мероприятия. В естественных биоценозах природные очаги Т. обнаруживают значительную стойкость и могут существовать неопределенно долгое время. Стойкие пойменно-болотные очаги Т. известны на протяжении более 50 лет в дельте Волги, по Дону и его притокам, в среднем течении р. Урал, в ряде мест Западной Сибири, в Якутии; почти столько же лет существуют лугополевые очаги в Московской, Рязанской, Тульской и нек-рых других областях. Хозяйственная деятельность человека, если она существенно изменяет естественные биоценозы, может оказать большое влияние на природные очаги Т.— ослабляя или подавляя их.
Основным источником возбудителя инфекции для человека служат грызуны, в особенности обыкновенная полевка, водяная крыса, домовая мышь, отчасти ондатра и хомяк, а также заяц. Описаны случаи, когда источником возбудителя инфекции был скот при разделке туш на мясокомбинатах. Больной человек не заразен для окружающих.
Заражение человека Туляремией происходит различными путями: контактным (через кожу, в т. ч. неповрежденную, или слизистую оболочку глаза) — при соприкосновении с больными или павшими зверьками, при снятии шкур с больных животных, разделке их туш, при контакте с объектами окружающей среды, загрязненными выделениями грызунов; трансмиссивным (через кожу) — при нападении кровососущих членистоногих (комаров, слепней, мошек, мокрецов, возможно иксодовых клещей); алиментарным — при употреблении воды или пищевых продуктов, загрязненных выделениями грызунов; аспирационным — при вдыхании с воздухом пыли или капелек влаги, загрязненных выделениями грызунов.
В зависимости от сочетания разнообразных условий заражения и путей передачи возбудителя инфекции различают следующие типы эпидемических очагов Т.: трансмиссивный, промысловый, водный, сельскохозяйственный, домовый (бытовой), пищевой, охотничий и производственный. Во время Великой Отечественной войны в зоне военных действий наблюдался еще окопный тип очага Т. Заболевания в очаге Т. трансмиссивного типа возникают в результате передачи возбудителей кровососущими членистоногими и характерны для теплого' периода года. В очаге промыслового типа заболевания отмечаются среди лиц, занятых ловлей водяных крыс, ондатр и других мелких млекопитающих и снятием с них шкурок, заражение происходит контактным путем; сезон заболеваний различен, но чаще весна и осень. Водный тип очага Т. возникает при употреблении для питья или умывания воды, взятой из неблагоустроенного колодца или открытого водоема после попадания в них грызунов, больных Т.; заражение через воду колодцев чаще происходит зимой, через воду открытых водоемов—преимущественно в летнее время. Эпидемический очаг Т. сельскохозяйственного типа может возникать при обмолоте хлеба, переборке соломы, сена, зерна, овощей, загрязненных выделениями грызунов, больных Т. Заражение чаще происходит воздушно-пылевым путем, заболевания возникают преимущественно поздней осенью, зимой и весной. Очаги Т. домового (бытового) и пищевого типов чаще всего связаны с проникновением в жилье человека, в продовольственные магазины, склады домовых мышей и обыкновенных полевок, загрязняющих своими выделениями предметы домашнего обихода, а также пищевые продукты и воду; заболевания в этих случаях наблюдаются поздней осенью и зимой. Эпидемический очаг Т. охотничьего типа возникает при охоте на зайцев; заражение происходит контактным путем (через кожу) при снятии шкурки, разделке тушек и алиментарным путем при употреблении в пищу их мяса, термически недостаточно обработанного; заболевания наблюдаются осенью, зимой и весной. Эпидемический очаг Т. производственного типа возникает при переработке на промышленных предприятиях с.-х. сырья (зерна, сахарной свеклы и т. д.), загрязненного выделениями зверьков, больных Т., или же контактным путем при забое на мясокомбинатах скота, зараженного туляремией. В СССР в довоенные годы наиболее распространенными были вспышки Т. промыслового, трансмиссивного и сельскохозяйственного типов; во время Великой Отечественной войны и в первые послевоенные годы — вспышки Т. сельскохозяйственного и бытового типов (в армии — окопного типа); с 50-х гг. преобладающими стали вспышки трансмиссивного типа. Такой сдвиг в значительной мере связан со своевременной уборкой урожая, а также с проведением профилактических мероприятий (гл. обр. вакцинации населения).
Люди заболевают Т. почти исключительно в сельской местности. В больших городах условия для заражения Т. практически отсутствуют, за исключением случаев, связанных с завозом загрязненных продуктов или инфицированных животных. Отмечены заболевания на окраинах городов, расположенных вблизи пойменно-болотных очагов Т. (залет инфицированных кровососущих двукрылых). Отдельные случаи или эпидемические вспышки той или иной интенсивности могут зависеть от численности грызунов и зайцев (источников возбудителей инфекции), от числа неиммунных лиц и характера их трудовой деятельности и т. д.
В течение года заболевания людей Т. возможны в любом месяце, но их число зависит от типа природного очага Т. Восприимчивость к инфекции у человека почти 100%. В основном заражается взрослое работоспособное население. Заболевшие по роду занятий могут относиться к самым разнообразным группам населения, но в ряде случаев заражение носит выраженно профессиональный характер.
Патогенез
Возбудитель Т. попадает в организм человека через кожу, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, жел.-киш. тракта. В патогенезе Т. выделяют несколько фаз: внедрение и первичную адаптацию возбудителя, его лимфогенное распространение, первичные регионарно-очаговые и общие реакции организма, гематогенные метастазы и генерализацию, вторичные очаги, реактивно-аллергические изменения, обратный метаморфоз и выздоровление. Ведущее значение в патогенезе Т. имеет фаза лимфогенного распространения возбудителя. В месте его внедрения нередко развивается первичный аффект (см. Аффект первичный) с регионарным первичным лимфаденитом (бубоном). Периаденит выражен умеренно. Возбудитель и его токсины проникают в кровь, что приводит к бактериемии и генерализации процесса, метастазированию и развитию вторичных туляремийных бубонов.
Патологическая анатомия
Характер морфологических проявлений при Т. определяется местом проникновения возбудителя в организм. При заражении через кожу и слизистые оболочки развивается бубонная форма Т., основным признаком к-рой является регионарный (по месту внедрения возбудителя) лимфаденит — бубон. На коже первоначально возникает папула (см.), быстро нагнаивающаяся и некротизирующаяся с образованием язвенного дефекта (рис. 1). В дне язвы обнаруживается воспалительный инфильтрат из сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиоидных клеток с возможным формированием туляремийных гранулем. Заживление язв происходит за счет разрастания грануляционной ткани и последующего рубцевания.
Воспалительным изменениям подвергаются все группы регионарных лимфатических узлов (полиаденит), к-рые, увеличиваясь до 3—4 см в диаметре, образуют опухолевидный конгломерат. В ранние сроки развития заболевания в лимфатических узлах, содержащих туляремийную палочку, отмечаются отек стромы, полнокровие сосудов трабекул и стазы в них, распространенная пролиферация мононуклеарных фагоцитов, инфильтрация ткани зернистыми лейкоцитами, в к-рых происходит незавершенный фагоцитоз возбудителя. Позднее в регионарных лимф, узлах появляются видимые очаговые некрозы в форме сероватожелтых фокусов с размягчением и расплавлением ткани. При микроскопическом исследовании в этот период в толще лимф, узлов и под их капсулой появляются отдельные гранулемы (или группы гранулем) с центральным некрозом, окруженным эпителиоидными клетками, валом лимфоидных элементов с примесью зернистых лейкоцитов. Изредка встречаются гигантские клетки типа Лангханса. Формирование гранулем, как правило, начинается с появления очага некроза, но возможно развитие их по типу очаговой пролиферации мононуклеарных фагоцитов без первичной альтерации.
Для дифференциальной диагностики туляремийной гранулемы, к-рая по структуре похожа на туберкулезную (см. Туберкулез), имеет значение наличие в ее составе зернистых лейкоцитов и значительно выраженный распад и сморщивание ядер при распаде клеток гранулемы. В случаях затяжного течения инфекции и в период реконвалесценции происходят инкапсуляция и замещение гранулем соединительной тканью. Воспалительных изменений в клетчатке, окружающей пораженные лимф, узлы, при Т. не наблюдается.
Язвенно-некротические изменения на месте внедрения возбудителя инфекции и ярко выраженный регионарный лимфаденит составляют первичный туляремийный комплекс (язвенно-бубонная форма). Во внутренних органах при этом обнаруживаются дистрофические изменения, сочетающиеся с гемодинамическими нарушениями; отмечается острая гиперплазия селезенки.
При глазобубонной форме Т. типичные язвенно-некротические изменения с воспалительным отеком тканей возникают в конъюнктиве глаза, а бубоны развиваются в околоушных и переднешейных лимф, узлах. При этой форме возможно развитие менингита (см.) — твердая мозговая оболочка напряжена, отмечаются отек и лимфолейкоцитарная инфильтрация мягкой мозговой оболочки, набухание мозга. В нейронах коры и подкорковых ядер возникают дистрофические изменения, реакция глии слабо выражена.
Для ангинозно-бубонной формы Туляремии характерно первоначальное поражение небных миндалин (возможно одностороннее) по типу очаговой или распространенной гнойно-некроти-ческой ангины с наличием под зоной некроза острой гиперплазии лимфоидной ткани, выраженной лейкоцитарной инфильтрации, стазов и тромбоза сосудов, формированием типичных гранулем. Поражаются подчелюстные и верхнешейные лимф, узлы.
При абдоминальной форме первичные изменения локализуются в желудке либо в кишечнике (чаще в дистальном отделе подвздошной кишки). Возникает острый воспалительный процесс в слизистой оболочке, подслизистой основе с возможным переходом на серозную оболочку, инфицированием брюшины и развитием серозно-фибринозного или гнойного перитонита (см.). В стенке желудка или кишечника наблюдаются массивная воспалительная инфильтрация, стазы, тромбоз сосудов с последующим развитием очаговых некрозов и образованием язв, в дне к-рых можно обнаружить гранулемы. Поражаются перигастральные и мезентериальные лимф, узлы с образованием типичных бубонов. Характерными для абдоминальной формы Т. являются значительные дистрофические изменения в печени с возможным формированием гранулем, подвергающихся некрозу. Но чаще и в большем числе сливающиеся в конгломераты гранулемы формируются в селезенке, к-рая макроскопически выглядит набухшей и полнокровной. Образование гранулем возможно также и в перипортальных лимф, узлах, поджелудочной железе.
Первичный аффект при легочной форме проявляется либо развитием катарального ларинготрахеобронхи-та, к-рый быстро переходит в гнойнонекротический, либо очагом серознофибринозного воспаления легочной ткани с наличием в составе экссудата распадающихся лейкоцитов и пневмоцитов. В том и другом случае наблюдается типичное поражение внутригрудных (бронхопульмональных, бифуркационных, паратрахеальных, медиастинальных) лимфатических узлов. Воспалительные изменения в легких быстро прогрессируют с образованием очагов некроза, различной величины инфарктов (рис. 2) и довольно часто осложняются серозно-фибринозным плевритом (см.) и перикардитом (см.).
При генерализованной форме Т. образования бубонов не наблюдается, отсутствуют также типичные поражения кожи и слизистых оболочек. Однако на коже возможны геморрагические высыпания. Изменения, обнаруживаемые во внутренних органах, характерны для септицемии (см. Сепсис). Макроскопически в пульпе селезенки, увеличенной в размерах и имеющей вес до 300—400 г, видны очаги некроза (рис. 3), местами сливающиеся в небольшие поля серовато-желтого цвета. Микроскопически обнаруживаются диффузная гиперплазия клеток мононуклеаров, плазмоклеточная инфильтрация, некротизирующиеся гранулемы. Печень несколько увеличена в размерах, ее паренхима на разрезе тусклая. Микроскопически отмечаются крупнокапельное ожирение гепатоцитов, набухание звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, перикапиллярный отек, мелкоочаговые кровоизлияния. По ходу портальных трактов выявляются формирующиеся и некротизированные гранулемы. Характерными для генерализованной формы Т. являются распространенные поражения мелких сосудов в виде деструктивных васкулитов и очаговых кровоизлияний в легких, печени, почках, жел.-киш. тракте, эндокринных железах. В паренхиматозных органах и железах внутренней секреции выявляются дистрофические и некробиотические изменения. При затяжном течении генерализованной формы Т. во внутренних органах на месте гранулематозной реакции и очаговых некрозов формируются зоны склероза. Эта форма Т. может осложниться серозно-фибринозной пневмонией (см.), нередко приобретающей геморрагический характер.
Для гистологического и бактериологического исследования при вскрытии умерших берут кусочки ткани лимф, узлов, селезенки, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, производят посевы из органов на специальные среды, суспензией из органов заражают белых мышей или морских свинок.
Иммунитет
В результате перенесенной Т. формируется иммунитет (см.), защищающий от Кожные пробы), используют для оценки развития и угасания иммунитета.
Клиническая картина
При всем разнообразии клин, форм Т. ряд ее проявлений характерен для всех форм инфекционного процесса. Инкубационный период длится от нескольких часов до 3 нед. в среднем 3 — 7 дней. Болезнь начинается остро, внезапно, без продромы. Типично познабливание. Температура быстро повышается до 38—40°. Лихорадка чаще ремиттирующего типа продолжительностью от 5 дней до 2 мес. и более, чаще 2—3 нед. Характерны резкая головная боль, разбитость, головокружение, боли в мышцах ног, спины, поясницы, анорексия, иногда рвота, помрачение сознания и бред. Нарушается сон. Выражена потливость. Лицо гиперемировано и пастозно, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На слизистой оболочке полости рта точечные кровоизлияния. Язык обложен. Могут появляться высыпания на коже с последующим шелушением и пигментацией. Печень увеличивается и прощупывается со 2-го дня болезни, селезенка — с 6—9-го дня.
Для бубонной формы Т., кроме перечисленных признаков, характерны бубоны (лимфаденит). Локализация их различна и зависит от путей заражения. При промысловых вспышках Т. преобладают подмышечные бубоны, при алиментарных вспышках — шейные и подчелюстные. Бубоны бывают одиночные и множественные, односторонние и двусторонние. Они умеренно болезненны, с четкими контурами, величина их от 1 до 5 см. Исходы их различны: рассасывание, нагноение с выделением густого сливкообразного гноя и дальнейшим рубцеванием и склеротизацией. Бубоны рассасываются медленно.
Первичные воспалительные изменения могут возникать на месте внедрения возбудителя; чаще это наблюдается при трансмиссивном пути заражения и характерно для язвенно-бубонной формы Т. На коже образуется пятно, затем папула, везикула, пустула и язва, к-рая рубцуется медленно. При генерализации процесса возможно появление сыпи, чаще аллергического генеза. После ее угасания на этом месте отмечается шелушение кожи.
При глазобубонной форме, наряду с регионарным лимфаденитом, наблюдается резкий конъюнктивит, нередко с папулами и язвочками, фолликулами желтого цвета, размером 2—4 миллиметра. Больному бывает трудно открывать глаза из-за отечности век.
Для ангинозно-бубонной формы Т. при алиментарном пути заражения типичны местные изменения в миндалинах в виде их гиперплазии с появлением налетов серовато-белого цвета, чаще на одной стороне. Больные жалуются на боль в горле, затруднение при глотании. Небные дужки и язычок отечны и гиперемированы, налеты вначале имеют вид островков, а затем сливаются и напоминают картину дифтерии зева (см. Дифтерия). В последующем развивается некротический процесс с образованием глубоких, медленно заживающих рытвин-язв. Лимфаденит (тонзиллярный, подчелюстной и шейный) появляется одновременно с ангиной.
При абдоминальной форме на первый план выступает поражение лимф, узлов кишечника. Типичны сильные боли в животе, к-рые иногда ошибочно расцениваются как синдром острого живота (см.). Температура высокая с небольшими ремиссиями. Печень и селезенка увеличены. У больных может быть тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, а иногда понос.
Легочная форма Т. протекает по пневмоническому или бронхитическому варианту. При пневмоническом варианте болезнь начинается остро с озноба и высокой температуры. Лихорадка чаще перемежающаяся с обильными потахми. Больные жалуются на боль в груди, кашель, к-рый может быть сухим и реже со слизисто-гнойной, а иногда кровавой мокротой. Физикальные явления скудные и появляются поздно. Это связано с тем, что воспалительный процесс начинается в корне легкого, внутри и вокруг бронхов, распространяясь к периферии. При рентгенологическом исследовании на 7-й день болезни обнаруживают увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимф, узлов. На фоне усиленного легочного рисунка выявляются воспалительные изменения легочной ткани очагового, сегментарного, лобарного или диссеминированного характера. Болезнь протекает тяжело и длительно, до 2 мес. и более, с наклонностью к рецидивам и развитию абсцессов, бронхоэктазов, плеврита и др. Нек-ротизация в пораженных участках легкого может привести к образованию полостей (туляремийных каверн) различной величины.
Бронхитический вариант отличается более легким течением. Поражаются трахея, крупные и средние бронхи. Температура субфебрильная, состояние больных существенно не нарушается. Типичны загрудинные боли, сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких. Процесс через 8—12 дней заканчивается выздоровлением.
Генерализованная форма характеризуется развитием общих симптомов болезни. Токсикоз более выражен, иногда с потерей сознания и бредом, адинамией, сильной головной болью, мышечными болями. Лихорадка волнообразного типа длится до 3 нед. На коже высыпания, нередко симметричные на нижних и верхних конечностях или на лице, шее, груди. Сыпь розово-красного цвета, затем становится багровомедной и в последующем приобретает синюшный оттенок. Держится сыпь 8—12 дней. Затем появляется шелушение (отрубевидное, мелкое, крупнопластинчатое), напоминающее шелушение при скарлатине. Пальпируются увеличенные печень и селезенка. Больные выздоравливают медленно, возможны рецидивы болезни.
Осложнения наблюдаются сравнительно редко. Это вторичные пневмонии, менингит, менингоэнцефалит, вегетативные неврозы. После легочной формы Т. остаточные явления пневмонии могут обнаруживаться рентгенологически через 3 — 4 мес. и позже.
Диагноз ставится на основании эпидемиологического анамнеза (напр., контакт с животными — возможными источниками возбудителей Т.), клин, картины болезни, результатов кожной аллергической пробы и данных лаб. исследований.
Кожная аллергическая проба проводится путем внутрикожного или накожного (скарификационного) введения туляремийного антигена — тулярина. Препарат вводят в объеме 0,1 мл строго внутрикожно в ладонную поверхность левого предплечья, на границе верхней и средней его трети. При положительной реакции на месте инъекции через 12—24 часа появляется краснота и небольшая отечность, исчезающие в последующие дни. Иногда местная аллергическая реакция сопровождается образованием пустулки или кратковременным лимфангиитом с незначительным увеличением регионарных лимф, узлов и даже небольшим кратковременным повышением температуры. Накожно тулярин вводят, делая две параллельные насечки (скарификации) через каплю препарата, нанесенную на кожу наружной поверхности левого плеча (в средней его трети). Положительная реакция в виде отечности и красноты кожи вокруг насечек обычно появляется через 48—72 часа и затем постепенно угасает. Аллергическая реакция становится положительной с 3 —5-го дня болезни и может удерживаться многие годы, а иногда пожизненно.
Лабораторная диагностика основывается на результатах серол. и бактериол. исследований, а также анализе крови. Из серол. исследований применяют реакции агглютинации (см.) и гемагглютинации (см.), к-рые строго специфичны и в сочетании вполне надежны для диагностики Т. Следует лишь учитывать возможную перекрестную серол. реакцию с бруцеллами в низких разведениях сыворотки. Реакцию агглютинации ставят объемным способом по общепринятой методике. Она бывает положительной в титре 1 : 100 и выше со 2—3-й недели от начала болезни и достигает на 4—6-й неделе титра 1 : 400—1 : 800, реже 1 : 1600 и выше, после чего титр начинает снижаться.
Для реакции пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГА) обычно используется туляремийный антигенный эритроцитарный диагно-стикум. Гемагглютинины обнаруживаются в конце 1-й или на 2-й неделе от начала заболевания, и через месяц гемагглютинационный титр может достигать 1 : 10 000—1 : 40 000 и выше, после чего постепенно снижается. Для дифференциации антител, появляющихся в крови после вакцинации, от антител, появляющихся при Т., прослеживают нарастание агглютинационного и гемагглютинационного титров сыворотки крови; при Т. титры антител нарастают^ при вакцинации они остаются на прежнем уровне, а иногда даже снижаются. Для диагностики Туляремии применяют также реакцию связывания комплемента (см.), реакцию Опсонины).
В первые 10—12 дней болезни можно выделить культуру бактерий Т. от больного, для чего содержимое кожной язвы или бубона, а также кровь больного вводят подкожно либо виутрибрюшинно морской свинке или белой мыши. При наличии туляремийной инфекции животное гибнет и из его органов выделяют культуру возбудителя. Посевы на питательные среды и бактериоскопия материала, взятого от больного, обычно бывают безуспешными. Для лаб. животных смертельная доза возбудителя Т. при подкожном введении составляет всего несколько бактерий. После заражения гибель животных наступает через 5 — 10 дней, редко позднее. При вскрытии обнаруживают резкую гиперемию сосудов подкожной клетчатки, увеличение и некротизацию регионарных лимфатических узлов, увеличение и уплотнение селезенки и печени, у свинок в этих органах находят множественные некротические узелки и т. д. Выделение чистой культуры на питательных средах удается из селезенки, печени, крови, регионарного лимф, узла и т. д. Для посевов наиболее практична свернутая желточная среда Мак-Коя.
При исследовании крови больного Т. определяются умеренная лейкопения, токсическая зернистость нейтрофилов и лимфоцитов, увеличение числа моноцитов в 3—4 раза. В случаях тяжелого течения болезни исчезают эозинофилы, отмечается лейкоцитоз, ускоренная РОЭ. В моче умеренная альбуминурия, цилиндрурия и гематурия.
В начале заболевания Т. следует дифференцировать с чумой (см.), брюшным тифом (см.), паратифами (см.), сыпным тифом (см. Сыпной тиф эпидемический), пневмонией, в последующем — с сибирской язвой (см.), Ангина), гнойными или туберкулезными лимфаденитами (см.), бруцеллезом (см.) и др. Особенно важно отличать Т. от бубонной формы чумы на территории природных очагов этих инфекций. При чуме более выражен токсикоз, состояние больного тяжелое, более выражена болезненность в месте образования бубона, отсутствуют четкие контуры бубона.
Лечение
Эффективными антибактериальными препаратами являются стрептомицин, тетрациклин и левомицетин, эритромицин, олеандомицин. Показаны также аминогликозиды (неомицин, канамицин). В случаях затяжного течения проводят комбинированное лечение антибиотиками и вакциной (см. Вакцинотерапия). Применяется убитая вакцина, к-рая вводится различными путями (накожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно) в дозах от 1 до 15 млн. микробных тел на инъекцию с интервалами от 3 до 6 дней; курс лечения 6—10 инъекций.
При наличии кожных язв и бубонов до развития нагноения показаны местно компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры. С появлением флюктуации производят широкий разрез бубонов, опорожняют их от гноя и некротических масс. Проводят патогенетическую терапию с использованием дезинтоксикационных средств — вводят гемодез, полиглюкин, изотонический р-р хлорида натрия с глюкозой и др. (см. Дезинтоксикационная терапия). По показаниям вводят препараты, улучшающие деятельность сердца (кордиамин, камфора, кофеин, стрихнин). В случаях аллергических проявлений проводят гиносенсибилизирующую терапию антигистаминными препаратами (пипольфен, супрастин, димедрол, преднизолон в небольших дозах).
Прогноз благоприятный. Летальные исходы наблюдаются редко, в основном при легочной и абдоминальной формах Т.
Профилактика
В природных очагах Туляремии проводят борьбу с грызунами и иксодовыми клещами. Для истребления водяной полевки применяют зерновые или овощные приманки, отравленные фосфидом цинка или другим ядохимикатом. Зерновые приманки с этими же ядами используют для уничтожения мелких мышевидных грызунов. На полях основу борьбы с грызунами составляют агротехнические мероприятия, в частности своевременная уборка урожая, осенняя вспашка полей, уничтожение сорняков и т. д. Систематический промысел и охота на зайцев, водяную крысу, хомяков и других носителей возбудителя Т. разрежает популяцию животных и предупреждает появление среди них распространенных эпизоотий Т.
С целью профилактики Т. осуществляют контроль за сан. состоянием источников водоснабжения, магазинов, складов и жилищ, не допускают проникновения в них грызунов; проводят вакцинацию туляремийной вакциной людей, подвергающихся риску заражения и т. д. В планировании профилактических мероприятий в очаге Т. большое значение имеют ежегодные прогнозы эпизоотологической обстановки, составляемые сан.-эпид. службой на основе учета численности мелких млекопитающих — основных источников возбудителя Т. и данных их микро-биол. исследования. Большое внимание уделяется сан.-просвет, работе среди населения по профилактике туляремии.
При возникновении в очаге Т. заболеваний среди людей вакцинируют непривитое население, организуют отлов и доставку в лабораторию грызунов для выявления среди них эпизоотии; в жилых помещениях, на складах, предприятиях общественного питания и др. проводят дератизацию (см.). При трансмиссивной вспышке Т. устанавливают временный запрет на посещение мест, где предположительно произошло заражение людей, проводят истребление кровососущих двукрылых — переносчиков возбудителя инфекции путем обработки растительности инсектицидами (см. Защитные сетки) и т. д. При заражении людей на промысле, в процессе заготовки шкурок грызунов (водяной крысы, ондатры и др.) усиливают надзор за соблюдением сан. правил (использование резиновых перчаток, очков, марлевой повязки, защищающей при снятии шкурок шею, рот и нос; мытье рук с мылом перед едой и др.). Заготовленные шкурки обеззараживают, выдерживая их в сухом и теплом помещении в течение 2 мес., или обрабатывают в дезинфекционной камере хлорпикрином. При водной вспышке Т. немедленно прекращают использование воды из зараженного водоисточника, колодцы хлорируют. При сельскохозяйственной вспышке Т., напр, во время зимнего обмолота, необходимо соблюдать меры личной гигиены — работать в марлевой повязке, защищающей от пыли рот и нос, в рукавицах, перед едой мыть руки с мылом. Обеззараживание зерна и соломы в холодное время года достигается выдерживанием их в течение 6 мес.; при сушке на элеваторе зерно выдерживают при t° 70° в течение 1 часа. При поступлении на производство сырья из неблагополучной по Т. местности его предварительно моют (напр., свеклу на сахарных заводах), добавляя в воду для мытья хлорную известь из такого расчета, чтобы содержание активного хлора в использованной воде составляло не менее 1 мг на 1 л.
Специфическая профилактика (вакцинация) является простым и высокоэффективным способом предупреждения заболевания Т. Живую туляремийную вакцину впервые получили Н. А. Гайский и Б. Я. Эльберт, что явилось крупным достижением советских ученых. Живую сухую накожную вакцину выпускают в ампулах лиофилизированной (высушенной в вакууме), пригодной для длительного хранения (см. Иммунизация). Перед употреблением вакцину разводят прилагаемым к ней растворителем. В энзоотичных по Т. районах прививки проводят как плановое мероприятие. Прививку делают на плече левой руки, скарифицируя кожу (путем насечек оспопрививательным пером) и втирая вакцину. Применяют также безыгольный инъектор, что значительно упрощает прививку. Местная реакция в виде гиперемии и инфильтрации кожи развивается в первые дни после прививки и исчезает через 3—4 нед. К этому времени у привитого развивается иммунитет. Общие реакции организма на прививку в виде повышения температуры тела и регионарного лимфаденита наблюдаются редко и быстро проходят. Ревакцинацию проводят через 5 лет.
Допускается одновременная, или ассоциированная, вакцинация против Т. и бруцеллеза, Т. и чумы, а также Т. и нек-рых других инфекций. Состояние иммунитета у привитых определяют по аллергической реакции, для чего используют накожную туляриновую пробу (см. выше раздел Диагноз). Систематическая своевременная вакцинация населения в очагах Т. в сочетании с другими профилактическими мероприятиями дала ощутимый эффект, резко снизилась заболеваемость, наблюдаются лишь спорадические случаи или заболевания небольших групп людей.
Особенности эпидемиологии и профилактики туляремии в войсках связаны со специфическими условиями их размещения, организацией питания, водоснабжения, учебно-бое-вой деятельности личного состава.
Инфекция в войсках может возникнуть при дислокации войсковых частей на территории, где отмечаются случаи заболевания Т. среди животных.
Из всех источников возбудителя инфекции наибольшее значение в распространении Т. в войсках имеют мышевидные грызуны (полевая и домовая мышь, обыкновенная полевка и др.). Опасность заражения личного состава возрастает с развитием эпизоотии (см.) среди размножившихся мышевидных грызунов, которые с наступлением холодов обычно в большом количестве проникают в помещения и военно-полевые сооружения в поисках корма и тепла. Поэтому Т., при к-рой источником возбудителя инфекции являются мышевидные грызуны, представляет наибольшую опасность для личного состава войск при их дислокации в открытом поле, на участках с неубранным урожаем, особенно с зерновыми и злаковыми. Заселенность больными грызунами и загрязнение их выделениями территории, жилищ, продовольственных складов и водоисточников создают реальную опасность заражения личного состава, что наглядно подтверждается материалами Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. Грызуны проникали в блиндажи, землянки и другие полевые сооружения. Большая скученность людей в военных сооружениях, обилие в них соломы, используемой для утепления перекрытий и как подстилка, доступность для грызунов в этих условиях запасов продовольствия личного состава, а нередко и воды способствовали заражению личного состава войск. Напр., в 1943 г. в отдельных соединениях Южного фронта 80% из всех заболевших Т. составляли лица, пребывавшие в блиндажах и окопах. Групповые заболевания Т. водного типа возникали в результате употребления для питья и бытовых нужд воды из водоисточников, загрязненных выделениями и трупами павших грызунов.
В системе мероприятий по профилактике Т. в войсках ведущее место занимают меры по истреблению грызунов как основного резервуара возбудителя инфекции. Для своевременного выявления эпизоотии среди грызунов, их падежа, а также случаев заболеваний среди местного населения военно-медицинская служба организует и проводит сан.-эпид. разведку (см. Медицинская разведка) и санитарно-эпидемиологическое наблюдение (см.) на изучаемой территории. Уточняется плотность заселения грызунами территории, наличие падежа среди них, производится выборочное лаб. исследование грызунов на Т. При получении данных разведки о выявлении р-нов энзоотии принимаются меры по предупреждению заноса инфекции в войска: охрана от грызунов водоисточников, пищевых продуктов, продовольственных складов, столовых, баз и других мест хранения продуктов. Палатки, блиндажи, а также все места хранения виолевых условиях продуктов и фуража окапывают канавками шириной 40 см и глубиной 50—60 см. Грызунов, попавших в эти канавки, уничтожают. Зимой окружают ледяными скатами склады, блиндажи и другие полевые сооружения. Проводят также систематическую эпидемиологическое обследование (см.).
Библиогр.: Боброва А. С. К патологической анатомии pi гистологии туляремии человека, Арх. патол., т. 11, в. 5, с. 61, 1949; Бургасов П. Н. Вакцинопрофилактика туляремии, Воен.-мед. журн., № 7, с. 50, 1950; Голов Д. А. и др. Чумоподобные заболевания (туляремия?) на р. Урале в Оренбургской и Уральской губ. весной 1928 года, Вестн. микр., эпид. и паразитол., т. 7, в. 3, с. 301, 1928; Емельянова О. С. Микробиология туляремии, М., 1951; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 9, с. 324, М., 1964; Молотков В. Г. К патологической анатомии легочной формы туляремии у человека, Клип, мед., т. 21, № 6, с. 35, 1943; Николаевский Г. П., Фролов В. И. и Морозов В. И. Современное состояние профилактики туляремии в СССР и дальнейшие задачи, Журн. микр., эпид. и иммун., № 10, с. 104, 1978; Олсуфьев Н. Г. Таксономия, микробиология и лабораторная диагностика возбудителя туляремии, М., 1975; Олсуфьев Н. Г., и Дунаева Т. Н. Природная очаговость, эпидемиология и профилактика туляремии, М., 1970; Олсуфьев Н. Г. и Мещерякова И. С. Дальнейшее изучение внутривидовой таксономии возбудителя туляремии, Журн. микр., эпид. и иммун., № 10, с. 16, 1981; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 32, с. 10 и др., М., 1955; Противоэпидемическая защита войск, под ред. А. И. Бурназяна, с. 18, 28, М., 1944; Руднев Г. П. Антропозоонозы, М., 1970; Руководство по зоонозам, под ред. В. И. Покровского, с. 225, Л., 1983; Туляремийная инфекция, под ред. Л. М. Хатеневера, М., 1943; Туляремия, под ред. Н. Г. Олсуфьева и Г. П. Руднева, М., 1960; Baskerville A., Hambleton P. a. Dowsett A. B. The pathology of untreated and antibiotic-treated experimental tularaemia in monkeys, Brit. J. exp. Path., v. 59, p. 615,1978; Francis E. Tularaemia Francis 1921, The occurrence of tularemia in nature as a disease of man, Publ., Hlth Rep. (Wash.), v. 36, p. 1731, 1921; McCoy G. W. a. Chapin C. W, Further observations on the plague-like disease of rodents with a preliminary note on the causative agent, Bacterium tularense, J. infect. Dis., v. 10, p. 61, 1912.
Ю. Ф. Щербак; В. И. Агафонов (воен.), А. С. Зиновьев (пат. ан.), Н. Г. Олсуфьев (эпид., этиол., лаб. диагностика, профил.).