ТУБЕРОЗНЫЙ СКЛЕРОЗ
Описание
ТУБЕРОЗНЫЙ СКЛЕРОЗ (sclerosis tuberosa; лат. tuberosus бугристый; склероз; син.: болезнь Бурневилля, болезнь Бурневилля — Прингла) — наследственное прогрессирующее заболевание из группы факоматозов, характеризующееся сочетанным поражением нервной системы, кожи, глаз, костной и эндокринной систем, внутренних органов.
Впервые описан в 1863 г. Ф. Реклингхаузеном. В 1880 г. Бурневилль (D.-M. Bourneville), выделив это заболевание в отдельную нозологическую форму, ввел термин «туберозный склероз» и детально описал ранние неврол. симптомы, изменения кожи и др. В 1890 г. Прингл (J. J. Pringle) подробно изучил аденомы сальных желез кожи лица и подчеркнул, что они характерны для Т. с.
По данным Пенроуза (L. S. Penrose), Т. с. в общей популяции встречается с частотой примерно 1:600 000, среди больных с различной степенью умственной отсталости — 1:30 000.
Содержание
Этиология
В развитии Т. с. большую роль отводят генетическим факторам. Семейные формы заболевания нередко наблюдаются в нескольких поколениях. Наследуется Т. с. по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью мутантного гена (см. Близнецовый метод (см.) исследования обнаруживает высокую конкордантность по признакам болезни у монозиготных близнецов.
Патогенез
Предполагается, что в основе заболевания лежит генетически обусловленное нарушение развития зародышевых клеток, приводящее к эктомезодермальным дисплазиям с образованием склонных к неопластической трансформации опухолевидных узлов в ц. н. с. и внутренних органах.
Патологическая анатомия
Головной мозг при Т. с. обычно увеличен по сравнению с возрастной нормой, однако иногда наблюдают и микроцефалию (см.). Кора головного мозга на отдельных различной величины участках белесовато-желтоватого цвета и большей, по сравнению с окружающей тканью, плотности. В центре участков измененной коры имеются неглубокие западения, в к-рые погружаются сосуды. На разрезах полушарий головного мозга в коре обнаруживается различное количество грибовидных опухолеподобных образований, или бугров (рис. 1); выявление их легло в основу названия заболевания. Единичные или множественные сероватые бугорки размером от булавочной головки до нескольких сантиметров в диаметре также обнаруживают в белом веществе полушарий головного мозга, в боковых желудочках, чаще вблизи ленты таламуса, реже в передних и нижних рогах боковых желудочков, в сильвиевом водопроводе (водопровод среднего мозга,Т.) и в четвертом желудочке. В нек-рых случаях Т. с. изменения имеются и в мозжечке. Опухолеподобные образования могут нарушать отток цереброспинальной жидкости из желудочков и приводить к развитию внутренней гидроцефалии (см.). Эти образования обычно обызвествлены, причем очаги обызвествления расположены чаще в глубине бугра.
При гистол. исследовании «туберозных» участков в коре головного мозга обнаруживают атипичные, причудливой формы крупные нейроны (рис. 2), аксоны к-рых нередко направляются к поверхности коры, сплетаются в клубки, внедряются в стенки сосудов. В коре обнаруживают и крупные атипичные клетки с одним-двумя пузырьковидными ядрами, цитоплазма к-рых при окрашивании тионином приобретает бледно-голубую окраску. Эти клетки, как установлено современными иммунол. исследованиями, также являются нейронами, а не астроцита-ми, как предполагалось ранее. В коре головного мозга имеются и нарушения нормальной цитоархитектоники с отсутствием нейронов, их атрофией и вакуолизацией. Кора головного мозга нечетко отграничена от белого вещества, в ней определяются выраженный гиалиноза (см.). Мягкая и паутинная оболочки головного мозга утолщены, в последней увеличено количество меланофоров. В буграх, расположенных в белом веществе полушарий головного мозга и мозжечка, обнаруживают единичные крупные атипичные клетки с пузырьковидным ядром, а также гнездные скопления клеток с гиперхромными ядрами и сморщенной цитоплазмой (рис. 3). Опухолеподобные образования в мозге больных Т.е. содержат в одних случаях крупные округлые клетки, похожие на атипичные нейроны, в других — округлые или веретенообразные клетки с овальными либо удлиненными ядрами или многоядерные клетки. Эти образования по гистол. строению сходны с невриномами (см.), субэпендимарными астроцито-мами (см.), эпендимомами (см.). Узлы, обнаруживаемые в глазном яблоке, чаще всего являются глиомами. Описаны также очаговые обызвествления в сосудистой оболочке глазного яблока, ее ангиомы (см.), пороки развития глаза.
В миокарде больных Т. с. также обнаруживают опухолеподобные узлы, нередко расположенные в области проводящей системы сердца или растущие в полости сердца и имеющие строение липомы (см.), фибро-липомы, рабдомиомы (см.). Известны наблюдения рабдомиоматоза миокарда (скопления атипичных клеток в миокарде). В почках при Т. с. обнаруживают мелкие и гигантские гамартомы (см.), капиллярные ангиомы, а также другие пороки развития сосудов и различных отделов нефрона. Описаны также липомиомы и «саркоматозная ткань» в лимф, узлах, липомиомы, ангиомиолипомы (см. Ангиоматоз) в печени и селезенке, кисты и миоматозные образования в легких, скопления жировых и атипичных эпителиальных клеток в щитовидной железе, аплазия и гипоплазия яичек, липоматозные образования в надпочечниках, аденомы (см.) из клеток панкреатических островков, скопления клеток многослойного плоского эпителия в передней доле гипофиза, кисты в задней его доле и др.
Клиническая картина
Заболевание развивается у детей 1—3 лет, начинается обычно с возникновения эпилептических припадков (см. Пигментация). Ангиофибромы и ангиэктазии могут возникать и на слизистых оболочках. У больных Т. с. часто выявляются дизэмбриогенетические изменения костной системы, напр, spina bifida (см.). Обнаруживаемые во внутренних органах (сердце, печени, почках) опухолевидные образования и кисты клинически могут длительное время или совсем не проявляться либо проявляться неспецифическими симптомами поражения данного органа, напр, гематурия (см.) при поражении почек и др.
При офтальмол. исследовании устанавливают специфические изменения на глазном дне: в области диска зрительного нерва — единичные узелковые гамартомы или множественные серо-желтого цвета узелки, напоминающие плоды шелковицы; в сетчатке — изменения пигментного слоя. Прогрессирование патол. изменений глаз приводит к глаукоме и слепоте.
Течение болезни прогрессирующее: появляются и нарастают центральные параличи (см. Параличи, парезы), экстрапирамидные, гипоталамические, нейроэндокринные, психические расстройства. Особенно быстрое прогрессирование заболевания наступает в пубертатном периоде.
Диагноз
Диагноз основывается на появлении эпилептических припадков полиморфного характера в раннем детском возрасте, отставании умственного развития, задержке развития моторных и речевых функций, наличии аденом сальных желез на лице и других характерных изменений кожи, изменении на глазном дне, прогрессировании болезни, семейном характере заболевания. При рентгенографии черепа обнаруживают остеосклероз (см.) преимущественно свода черепа, признаки внутричерепной гипертензии и петрификаты (см.) в структурах мозга, к-рые по виду напоминают очаги обызвествления при токсоплазмозе и цитомега-лии. Правильной и ранней диагностике помогают данные компьютерной томографии (см. Томография компьютерная), обнаруживающей изменения системного характера в головном мозге, почках, печени, сердце и др. При компьютерной томографии головного мозга выявляют множественные опухолевидные образования, расширение желудочков, гидроцефалию различной выраженности, петрификаты, к-рые локализуются в коре, чаще в лобной и теменной долях, в третьем и боковых желудочках. Рентгенол. исследование позвоночника, костей таза, конечностей выявляет очаги остеосклероза, утолщение периоста, кистоподобные образования в периосте костей рук и ног, остеопороз (см.) пястных и плюсневых костей и др.
При электрофизиол. исследовании обнаруживают фокальные или диффузные изменения ЭЭГ эпилептоидного характера (см. Электроэнцефалография). Цереброспинальная жидкость обычно не изменена, за исключением случаев, когда при тяжелых поражениях головного мозга развиваются гидроцефалия, отек мозга, эпилептический статус и другие осложняющие течение болезни состояния.
Дифференциальный диагноз проводят с Псевдогипопаратиреоз), синдромом Ларсена и пороками развития ц. н. с.
Лечение, Прогноз, Профилактика
Лечение симптоматическое. Применяют противосудорожные, дегидратирующие средства. В редких случаях проводят оперативное удаление опухолевидных образований в ц.н.с. и лучевую терапию.
Прогноз неблагоприятный. Больные погибают при эпилептическом статусе, от отека и набухания головного мозга (см.). Нередко к гибели больных ведут осложняющие течение Т. с. инф. болезни. Продолжительность жизни большинства больных не более 20 лет.
Профилактика заключается в медико-генетической консультации (см)., при к-рой может быть рекомендован отказ от деторождения в семьях с зарегистрированными случаями Т. с.
См. также Факоматозы.
Библиогр.: Калинина Л. В. и Гусев Е. И. Наследственные болезни метаболизма и факоматозы с поражением нервной системы, М., 1981; Огородникова Л. С. К вопросу о происхождении туберозного склероза, Журн. невропат. и психиат., т. 65, № 7, с. 1004, 1965; Поемный Ф. А., Игнатьева E. Н. и Дадыкина В. И. К патогенезу туберозного склероза, там же, т. 73, № 6, с. 840, 1973; Bourne-ville D. - М. Contribution & l’6tude de 1’idiotie, idiotie et ^pilepsie h^miplegi-que, Arch. Neurol. (Paris), t. 1, p. 81, 1880; Gritchley M. a. Earl C.J.C. Tuberose sclerosis and allied conditions, Brain, v. 55, p. 311, 1932; van der H o e v e T. Eye diseases in tuberous sclerosis of the brain and in Recklinghau-sen’disease, Trans, ophthal. Soc. U. K., v. 43, p. 534, 1923; Penrose L. S. A clinical and genetic study of 1280 cases of mental defect, L., 1938; Tuberous sclerosis, ed. by M. R. Gomez, N. Y., 1979; Ross A. T. a. Dickerson W. W. Tuberous sclerosis, Arch. Neurol. Psychiat. (Chic.), v. 50, p. 233, 1943; Stefans-son K. a. Wollmann R. Distribution of the neuronal specific protein, 14—3—2, in central nervous system lesions of tuberous sclerosis, Acta neuropath., v. 53, p. 113, 1981.
Л. В. Калинина; В. А. Моргунов (пат. ан.).