ТРУДОВАЯ ТЕРАПИЯ

ТРУДОВАЯ ТЕРАПИЯ — направленное вовлечение больного в трудовую деятельность с леч. целью, а также с целью реабилитации.

Наиболее широкое распространение приобрела трудовая терапия при лечении психически больных. Т. т. в психиатрии является составной частью так наз. терапии средой, под к-рой понимают направленную коррекцию взаимоотношений больного с окружающими (персоналом мед. учреждения, другими больными, семьей) с целью более успешной его социальной реабилитации. Способствуя повышению самооценки больного, Т. т. меняет его отношения с другими людьми и таким образом содействует улучшению состояния психики л социального статуса — конечной цели реабилитации.

Применение труда с леч. целью в психиатрии относится к концу 18 в., когда Ф. Пинель во Франции, Кьяруджи (V. Chiarugi) в Италии, Тьюк (Tuke) в Англии начали вводить занятия трудом в психиатрических б-цах. В начале 20 в. в Германии Симон (Н. Simon), осуществляя принцип нестеснения больных, организовал в своей клинике лечебно-восстановительную работу с психически больными на основе дифференцированных режимов труда.

В России в начале 19 в. организованный труд для лечения психически больных первыми применили И. Ф. Рюль и В. Ф. Саблер. Интенсивно развивали Т. т. как средство лечения хрон. психически больных H. Н. Баженов, В. И. Яковенко, М. П. Литвинов, П. П. Кащенко.

В первые годы советской власти Т. т. психически больных стали уделять большое внимание при разработке программ организации и совершенствования психиатрической службы страны. Большой вклад в развитие теории и практики Т. т. внесли Т. А. Гейер, Д. Е. Мелехов, М. А. Джагаров, Г. В. Зеневич и др.

Не всякое привлечение больного к труду может считаться лечебным или полезным. Херлин (Ch. Haerlin, 1979) выделяет следующие признаки «труда без терапии»: отсутствие оплаты или несоответствие ее объему труда больного; подчинение работы лишь хозяйственным нуждам леч. учреждения, а не задачам реабилитации больных; недифференцированность и многолетняя стабильность характера работы; отсутствие ориентации больных на их будущую проф. деятельность.

Т. т. психически больных следует отличать от терапии занятостью. Г. т. направлена на развитие или сохранение проф. навыков, тогда как лечение занятостью связано с проведением досуга (рисование, лепка, выжигание по дереву и др.). От психотерапии Т. т. отличает предметная деятельность больного человека, включающая психол. и физиол. компоненты леч. действия.

М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966) выделяют несколько сторон леч. воздействия труда: стимуляцию жизненных процессов и повышение сопротивляемости организма и личности болезни; отвлечение от болезненных переживаний; укрепление интеллектуально-волевых качеств в соответствии с условиями и требованиями реальности; повышение психического тонуса больного, освобождение его от чувства своей неполноценности и ущербности; восстановление связи больного с коллективом.

Различают Т. т. психически больных, проводящуюся в стационарах и амбулаторно. В психиатрических б-цах или домах инвалидов (см. Лечебно-производственные, трудовые мастерские). Она может начинаться с различных видов занятости (рисование, художественное вышивание, лепка и др.), переходить в простые трудовые процессы (напр., сборка деталей простейших приборов) и далее в более сложные их виды, проводимые обычно в больничных мастерских (работа на станках, шитье на машине и др.). Выбор лечебно-трудового процесса должен проводиться с учетом специфичности симптомов (степени выраженности психопатол. нарушений и изменения личности), а также формы течения заболевания и сопутствующих соматических болезней. Очень важно учитывать отношение больного к лечению, характер его взаимоотношений с окружающими, в первую очередь с семьей.

Амбулаторную форму Т. т. осуществляют в лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах (см. Диспансер). Ее назначают больным, проживающим дома (как правило, психически больным инвалидам I и II групп). Для наиболее тяжелобольных организуют работу на дому. Лечебно-трудовые мастерские посещают и больные, находящиеся на лечении в дневных стационарах психоневрологических диспансеров. В СССР все больные, работающие в лечебнотрудовых мастерских при диспансеpax, обеспечиваются бесплатно лекарственными средствами и питанием, им выдается денежное вознаграждение за работу.

Показания к Т. т. определяет лечащий врач стационара или диспансера. За больными, работающими в мастерских, наблюдает специально подготовленный врач-трудотерапевт.

В Советском Союзе накоплен большой опыт новой формы реабилитации психически больных в условиях промышленного производства — так наз. промышленная реабилитация. Один ее вариант предусматривает ежедневную, кроме выходных дней, работу на производстве больных, находящихся на лечении в психиатрической б-це, при этом больные получают вознаграждение за свой труд. При другом варианте промышленной реабилитации психически больной, проживающий дома, работает (чаще всего рабочим) на предприятии, где пользуется всеми правами и исполняет обязанности, установленные для работающих там здоровых людей. Еще при одном варианте промышленной реабилитации больные с расстройствами психики (гл. обр. это больные хроническим алкоголизмом) работают в цехах предприятия и проживают в заводских специализированных общежитиях. Для производственной работы психически больных могут быть также организованы специальные цеха или выделены отдельные рабочие места.

При всех вариантах промышленной реабилитации работающие психически больные находятся под наблюдением медперсонала.

Кроме того, Т. т. применяют в других областях медицины. Напр., в травматологии, ортопедии, неврологии Т. т. направлена на восстановление нарушенной двигательной функции и трудовых навыков. Т. т. широко используют в леч. учреждениях (стационарах, санаториях), где больные вынуждены находиться длительное время в связи с особенностями течения патол. процесса (туберкулез костей и суставов, туберкулез органов дыхания, последствия полиомиелита, тяжелых травм и др.)/

Т. т. является эффективным методом лечения, что связано с ее особенностями: целенаправленностью совершаемых в процессе труда движений, результативным характером деятельности больного, возможностью привнесения в процесс труда элементов творчества. Сосредоточив внимание на результатах труда, больной лучше преодолевает боязнь болевых ощущений, смелее выполняет заданные движения, что увеличивает леч, эффект метода.

Различают функциональную трудовую терапию, направленную на восстановление нарушенных в связи с болезнью функций организма, и производственную, подготавливающую больного к трудовой деятельности и помогающую восстановить профессиональные возможности больного.

Основными показаниями к применению функциональной Т. т. служат расстройства двигательной функции преимущественно верхних конечностей (ограничение амплитуды движений в суставах, снижение силы и тонуса мышц, нарушение координации движений) после травм, оперативных вмешательств, воспалительных процессов, заболеваний периферических нервов и др.

Общая методика применения функциональной Т. т. определяется характером наблюдающихся у больного нарушений и основана на точном биомеханическом анализе выполняемых трудовых операций (см. Биомеханика). Для функциональной Т. т. больному может быть предложено проведение различных трудовых операций — от элементарных трудовых процессов с облегченной нагрузкой (картонажные работы, наматывание ниток, изготовление изделий из поролона, марли и др.) до вырабатывающих тонкую координацию движений пальцами (работа на пишущей машинке, лепка, плетение, вязание и др.). Выбор конкретной работы зависит от локализации нарушений подвижности, тяжести поражения, возраста, пола, общего состояния больного. Для выполнения трудовой операции больному с деформированными суставами пальцев и отсутствием полноценного пальцевого захвата предлагают пользоваться рабочим инструментом с измененной соответствующим образом ручкой или снабженной специальной, удобной для захвата насадкой либо фиксирующим ремнем.

В период иммобилизации конечности после травмы и в ближайшие сроки после нее больному предлагают выполнять облегченные трудовые операции преимущественно неповрежденной рукой и за счет движений в суставах пораженной конечности, к-рые не подвергались иммобилизации. В дальнейшем, спустя 3—4 мес. после травмы, применяют увеличение объема движений в травмированной конечности и выполнение работы, требующей большего мышечного усилия.

Важную роль играет Т. т. при последствиях ревматоидного артрита (см.) с поражением кисти, пальцев, плечевого, локтевого суставов.

Т. т. может быть показана при двигательных расстройствах, обусловленных патологией периферической нервной системы, напр, травматических атаксии (см.) вследствие перенесенных нейроинфекций, нарушений мозгового кровообращения, черепно-мозговых травм, а также детского церебрального паралича. В этих случаях необходим строго дифференцированный подбор трудовых операций в соответствии с характером нарушений движения, их глубиной и объемом, преимущественной локализацией. В связи с тем, что у больных с поражениями нервной системы быстро развивается утомление, в процессе Т. т. следует тщательно дозировать физическую нагрузку.

Производственная Т. т. способствует развитию у больных компенсаторных процессов, восстановлению временно утраченных и образованию новых рабочих навыков. Показания к применению производственной Т. т. и формы ее проведения близки к таковым при функциональной Т. т. Помимо чисто леч. целей, производственная Т. т. имеет значение для последующего трудоустройства инвалидов.

Т. т. применяют в сочетании с Лечебная физкультура) — леч. гимнастикой и коррекцией положением. Леч. гимнастику назначают чаще до привлечения больного к трудовой терапии с целью подготовки двигательного аппарата конечностей и организма в целом к более значительной функциональной нагрузке, а коррекцию положением — после Т. т.

Особенностью применения Т. т. в детском возрасте для восстановления временно утраченных или отстающих в развитии (вследствие поражения центральной или периферической нервной системы) двигательных функций является ее целенаправленный игровой характер.

Т. т. противопоказана при обострении основного заболевания, злокачественных новообразованиях, общем тяжелом состоянии больного, склонности к кровотечениям.

См. также Реабилитация.

Библиогр.: Геллерштейн С. Г., Восстановительная трудовая терапия, в системе работы эвакогоспиталей, Челябинск, 1943; Геллерштейн С. Г. и Цфасман И. Л. Принципы и методы трудовой терапии психически больных, М., 1964; Греблиовский М. Я. Трудовая терапия психически больных, М., 1966; Запорожец А. В. и Рубинштейн С. Я. Методика восстановительной трудотерапии при ранениях верхних конечностей, М., 1942; Кабанов М. М. Реабилитация психически больных, Л., 1978; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Каптелин А. Ф. и Ласская Л. А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии, М.. 1979; Клинические и организационные основы реабилитации психически больных, под ред. М. М. Кабанова и К. Вайзе, М., 1980; Круглова Л. И. Восстановление трудоспособности больных шизофренией в условиях промышленного производства, Л., 1981; Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении, М., 1963; Организация и практика трудовой терапии в психиатрии и неврологии, под ред. Б. Б. Малахова и др., Л., 1982; Рубинова Ф. С. Эффективность трудовой терапии при психических заболеваниях, Л., 1971; Xвиливицкий Т. Я. и Малахов Б. Б. Трудовая терапия и фармакологическое лечение больных шизофренией в амбулаторных условиях, Л., 1975; ЮдинТ. И. Очерки истории отечественной психиатрии, М., 1951; Пантелеев Д. Трудотерапия при психични заболявания, в кн.: Трудотерапия, под ред. Ст. Банкова, с. 258, София, 1979; Haerlin С. Beschaftigungstherapie nach Akutstadium, в кн.: Beschaftigungstherapie, Grundlagen und Praxis, hrsg. v. G. Jentschura u. H. W. Janz, Bd 2, S. 46, Stuttgart, 1979; Harlfinger H. Milieutherapie, Ar-beitstherapie und Beschaftigungstherapie als Basis der Rehabilitation psychisch Kran-ker, в кн.: IV Intern. Symp. fiir Rehabilitation psychisch Kranker, S. 220, Leningrad, 1974; Paul G. L. a. Lentz R. J. Psychosocial treatment of chronic mental patients, Cambridge — L., 1977.

М. М. Кабанов. А. Ф. Каптелин