ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ

В составе Т. н. выделяют ядра (одно двигательное и три чувствительных), чувствительный и двигательный корешки, тройничный (полулунный, или гассеров) узел на чувствительном корешке и три главные ветви: глазной, верхнече-постной и нижнечелюстной нервы (рис. 1; цветн. рис. 1 и 2). Чувствительные нейроны, отростки к-рых образуют чувствительные ветви Т. и., находятся в тройничном узле (gangl. trigemi-nale), имеющем полулунную форму (длина 14—29 мм, высота 5—10 мм). Узел расположен на пирамиде височной кости в тройничном вдавлении. Клетки узла (1-й нейрон) относятся к псевдоуниполярным, имеющим один отросток, к-рый вблизи от тела клетки Т-образно разделяется на два: центральный (нейрит, или аксон) и периферический (дендрит). Центральные отростки формируют чувствительный корешок (radix sensoria) и через него вступают в мозговой ствол, достигая чувствительных ядер нерва: мостового ядра (nuci, pontinus n. trigemini), ядра спинномозгового пути (nuci, spinalis n. trigemini), расположенного в нижней части варолиевого моста и в продолговатом мозге, а также ядра среднемозгового пути (nuci, tractus mesencephalici n. trigemini) — в среднем мозге. В чувствительных ядрах Т. н. находятся клетки (2-й нейрон), аксоны к-рых в составе медиальной петли (lemniscus med.) по тройничной петле (lemniscus trigeminalis) следуют к таламусу (см.), где на клетках его вентро-латеральных ядер происходит переключение на 3-й нейрон. На пути к таламусу часть волокон переходит на противоположную сторону. Аксоны нейронов таламуса в составе таламо-коркового пути (tractus thalamocorticalis) через заднюю ножку внутренней капсулы и лучистый венец распространяются к клеткам пост-центральной извилины коры головного мозга. Периферические отростки нейронов тройничного узла идут в составе главных ветвей Т. н.

Двигательный нисходящий путь системы Т. н. начинается в нервных клетках V слоя коры большого мозга (см. Вегетативная нервная система).

Каждая из трех главных ветвей Т. н. отдает в свою очередь три группы ветвей, к к-рым относятся: 1) ветви к твердой оболочке головного мозга; 2) внутренние ветви — к слизистым оболочкам рта и носа, придаточных пазух носа, к слезной железе, глазу, слюнным железам, зубам); 3) наружные ветви: медиальные — к коже передних областей лица и латеральные — к коже боковой области лица.

Глазной нерв (n. ophthalmicus, I ветвь Т. н.) — преимущественно чувствительный, имеет толщину в 2—3 мм и состоит из 30—70 сравнительно мелких пучков, содержит от 20 до 54 тыс. миелиновых нервных волокон, преимущественно небольшого диаметра (до 5 мкм). Он иннервирует кожу лба, височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа (рис. 2, а), а также частично слизистую оболочку носа и его придаточных пазух, оболочки глазного яблока и слезную железу (см. Глазница, анатомия). По отхождении от гассерова узла нерв проходит в толще наружной стенки пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель — в глазницу. Отдает тенториальную (оболочечную) ветвь (r. tentorii) к намету мозжечка и делится на 3 нерва: слезный (n. lab-rimalis), лобный (n. frontalis), носоресничный (n. nasociliaris), к-рый соединительной ветвью связан с ресничным узлом (gangl. ciliare), лежащим в глазнице.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris, II ветвь Т. н.) — чувствительный, имеет толщину 2,5—4,5 мм и состоит из 25—70 небольших пучков, содержащих от 30 до 80 тыс. миелиновых нервных волокон диам. до 5 мкм. Он иннервирует твердую оболочку головного мозга, кожу нижнего века, наружного угла глазной щели, передней части височной области, верхней части щеки, крыльев носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы (рис. 2, а), слизистую оболочку гайморовой (верхнечелюстной) пазухи, неба, зубы верхней челюсти (см. Рот, ротовая полость, анатомия). Верхнечелюстной нерв выходит из черепа через круглое отверстие в крылонебную ямку. Длина нерва и его положение в ямке зависят от формы черепа (см. Лицо, анатомия). Он отдает менингеальную ветвь (r. meningeus) к твердой оболочке мозга. Верхнечелюстной нерв разделяется на узловые ветви (rr. ganglionares), идущие к крылонебному узлу (gangl. pterygopalatinum), скуловой нерв (n. zygomaticus), делящийся на скулолицевую (r. zygomaticofacialis) и скуловисочную ветви (г. zygomati-cotemporalis), подглазничный нерв (n. infraorbitalis), являющийся непосредственным продолжением верхнечелюстного нерва. Подглазничный нерв проходит в подглазничной борозде, выходя на лицо через подглазничное отверстие. На своем пути подглазничный нерв отдает верхние альвеолярные нервы (nn. alveola-res sup.) к верхним зубам и верхней челюсти, нижние ветви век (rr. pal-pebrales inf.) — к коже нижнего века, наружные носовые ветви (rr. nasales ext.) — к коже крыла носа, внутренние носовые ветви (rr. nasales int.) — к слизистой оболочке преддверия носа; верхние губные ветви (rr. labiates sup.) — к коже и слизистой оболочке верхней губы до угла рта.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis, III ветвь Т. н.) — смешанный, формируется за счет чувствительных нервных волокон, идущих из гассерова узла, и двигательных волокон двигательного корешка. Толщина ствола нерва колеблется от 3,5 до 7,5 мм, а длина внечерепного отдела ствола — от 5 до 20 мм. Нерв состоит из 30—80 пучков нервных волокон, включающих от 50 до 120 тыс. миелиновых волокон. Нижнечелюстной нерв осуществляет чувствительную иннервацию твердой оболочки головного мозга, кожи нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины и наружного слухового прохода (рис. 2, а), части внешней поверхности барабанной перепонки, иннервирует слизистую оболочку щеки, дна полости рта и передних двух третей языка, зубы нижней челюсти, а также осуществляет двигательную иннервацию жевательных мышц (жевательной, височной, медиальной и латеральной крыловидных), мышцы, напрягающей барабанную перепонку, мышцы, напрягающей небную занавеску, челюстно-подъязычной мышцы, а также переднего брюшка двубрюшной мышцы. Он выходит из полости черепа через овальное отверстие в подвисочную ямку, где формирует ряд ветвей:

1) менингеальную (r. meningeus) — к твердой оболочке головного мозга; 2) жевательный нерв (n. massetericus) — к жевательной мышце; 3) глубокие височные нервы (nn. temporales profundi) — к височной мышце; 4) латеральный и медиальный крыловидные нервы (nn. pterygoidei lat. et med.) — к одноименным мышцам; 5) щечный нерв (n. buccalis) — к слизистой оболочке щеки, коже щеки и угла рта; 6) ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), к к-рому подходит соединительная ветвь ушного узла (gangl. oticum), нерв, образующий суставные ветви (rr. articulares) к височно-нижнечелюстному суставу и околоушные ветви (rr. parotidei) — к околоушной слюнной железе; нерв наружного слухового прохода (n. meatus acustici ext.) — к коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке; передние ушные нервы (nn. auriculares ant.) — к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области; 7) язычный нерв (n. lingualis) — к слизистой оболочке языка, дна полости рта, зева, подчелюстной и подъязычной слюнным железам; у верхнего края медиальной крыловидной мышцы к нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani), являющаяся продолжением промежуточного нерва (n. intermedius); в составе барабанной струны в язычный нерв включаются секреторные волокна, следующие к поднижнечелюстному нервному узлу, и вкусовые волокна — к сосочкам языка; 8) нижний альвеолярный (луночковый) нерв (n. alveolaris inf.), отдающий челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus) к челюстно-подъязычной мышце и переднему брюшку двубрюшной мышцы, нижние зубные и десневые ветви (rr. dentales et gingivales inf.)— к десне, альвеолам нижней челюсти и зубам, подбородочный нерв (n. mentalis) — к коже подбородка и нижней губе.

Патология

Семиотика поражений тройничного нерва

Патол. процессы, повреждающие на различных уровнях центральный или периферический отделы системы Т. н., вызывают сложные симптомокомплексы нарушений его соматических и вегетативных функций. Основное значение для диагностики поражений системы Т. н. имеют синдромы двигательных нарушений, расстройств чувствительности, нарушений вегетативной иннервации и нек-рых рефлексов, дуги к-рых проходят через Т. н.

Нарушение двигательных функций возникает в основном при поражении двигательного ядра или двигательных волокон III ветви Т. н. При поражении этой части системы Т. н. развивается периферический паралич и атрофия жевательных мышц с реакцией перерождения в них. На стороне поражения выявляется изменение контуров лица — западение в височной области (выше и ниже скуловой дуги) и в области угла нижней челюсти. При ощупывании лица во время жевания или активного сжатия челюстей на стороне поражения не ощущается напряжения височной и жевательной мышц.

У больного при открывании рта, а также при попытке двигать нижней челюстью она отклоняется в сторону паралича, что обусловлено сохранением функции крыловидных мышц на здоровой стороне, к-рые и выдвигают челюсть вперед и в больную сторону. Двустороннее поражение периферического двигательного нейрона Т. н. ведет к невозможности жевания, неподвижности и отвисанию нижней челюсти, к исчезновению нижнечелюстного рефлекса (см. Псевдобульбарный паралич).

При различных (особенно инфекционно-токсических) процессах с вовлечением Т. н. может возникать длительная тоническая судорога жевательных мышц — тризм (см.), при к-ром больной не может говорить, принимать пищу из-за резкого сжатия челюстей. Помимо спазма жевательных мышц, при поражениях Т. н. (особенно на фоне болевых синдромов) может развиваться и спазм мимических мышц лица.

С. Н. Давиденков рассматривал лицевой гемиспазм, сопутствующий поражениям Т. н., как рефлекс с афферентных волокон Т. н. на двигательные ядра лицевого нерва (см.).

Нарушения чувствительности на лице при поражениях Т. н. имеют различный характер и тип распространения в зависимости от локализации поражения в системе Т. и. Различают периферический и сегментарный типы расстройств чувствительности на лице. Периферический тип нарушений возникает при поражении главных ветвей Т. н., поражении гассерова узла и чувствительного корешка Т. н. Характерно развитие болей и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации пораженной ветви Т. н., а при поражении гассерова узла и корешка — на всей половине лица (на стороне поражения). Степень и характер расстройств могут быть различными; чаще наблюдаются гипестезия или анестезия (см.), иногда гиперестезия (см. Альтернирующие синдромы). Частым симптомом поражения чувствительной части системы Т. н. является боль различной интенсивности, по распространению к-рой можно судить о локализации патол. процесса.

При поражениях Т. н. возникают разнообразные нарушения вегетативных функций. Это связано с тем, что в каждой главной ветви Т. н. проходят присоединяющиеся к ней вегетативные волокна от парасимпатических узлов (ресничного, крылонебного, ушного и нижнечелюстного) и симпатических периваскулярных сплетений, прежде всего от симпатических сплетений, сопровождающих внутреннюю и наружную сонные артерии (см. Вегетативная нервная система). Поражение вегетативных волокон и узлов, входящих в систему Т. н., обусловливает расстройства функций слезных, слюнных, потовых и сальных желез, вазомоторные и трофические расстройства и др. Особое диагностическое значение имеет отсутствие слезоотделения и сухость глаза при поражении глазного нерва, развитие нейротрофического кератита с изъязвлением роговицы при поражении гассерова узла, образование язв в носогубной складке и области крыла носа при перерыве проводимости в чувствительном корешке Т. н., нарушение слюноотделения при поражении отдельных ветвей нижнечелюстного нерва. Важное топико-диагностическое значение имеют локальные отеки лица, локальное изменение потоотделения, регионарная гиперемия лица, возникающие в зоне иннервации той или иной пораженной ветви Т. н. Различные вегетативные синдромы возникают при поражении крылонебного и ушного парасимпатических узлов, ушно-височного нерва (см. Чарлина синдром) и др.

Т. н. участвует в образовании рефлекторных дуг и нек-рых глубоких и поверхностных рефлексов, доступных клин, исследованию (см. Рефлекс): надбровного, назопальпебрального, скулового. Афферентная часть дуги этих рефлексов проходит в I или II ветвях Т. н., эфферентная часть — в лицевом нерве (см.). При нарушении проводимости в глазном и верхнечелюстном нервах рефлексы снижаются или исчезают, при поражении корково-ядерных волокон — сохраняются и даже усиливаются; поверхностные — роговичный и конъюнктивальный рефлексы (см. Корнеальный рефлекс) снижаются или исчезают при поражении глазного нерва, гассерова узла и чувствительного корешка, а также ядра спинномозгового пути Т. н. В последнем случае наряду с исчезновением роговичного рефлекса отмечают понижение чувствительности слизистой оболочки носа; нижнечелюстной рефлекс (см. Сухожильные рефлексы) исчезает при поражении нижнечелюстного нерва и повышается при поражении корково-ядерных путей Т. н.

Поражение системы Т. н. вызывается разными причинами. Наиболее частыми формами патологии являются невралгия (см.), невриты (см.), синдром поражения гассерова узла, ядер Т. н. в стволе. В отличие от невралгии Т. н. при неврите у;:хе в раннем периоде наряду с болевым синдромом выявляются симптомы выпадения функций в зоне иннервации Т. н.

Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва — симптомокомплекс, проявляющийся в основном приступами мучительной боли в области лица, в зонах иннервации одной или нескольких ветвей Т. н. Различают первичную невралгию (так наз. эссенциальную, идпопатическую), при к-рой этиол. фактор обычно установить не удается, и вторичную (симптоматическую), являющуюся следствием различных патол. процессов с вовлечением периферического отдела системы Т. н. Все виды невралгий Т. н. условно разделяют также на невралгии преимущественно центрального генеза, обусловленные в основном поражением центральных структур нервной системы (корково-подкорковых, включая и ядер-ные образования), относящихся к системе Т. н., и невралгии Т. н. преимущественно периферического генеза, связанные с поражением периферического отдела системы Т. н.

Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза чаще возникает у женщин в возрасте 40—60 лет. Развитию невралгии способствует наличие сосудистых и эндокринно-обменных нарушений, аллергических состояний. В формировании болевого синдрома имеет значение функциональное состояние подкорково-корковых образований головного мозга. В появлении и исчезновении приступов невралгии отмечена большая роль психогенных факторов. Первым симптомом являются приступы внезапных кратковременных (от нескольких секунд до нескольких минут) сильных болей в лице, к-рые локализуются в зонах иннервации II или III ветви, или в зонах иннервации обеих этих ветвей (невралгия I ветви встречается крайне редко). Приступы боли обычно сопровождаются вегетативными проявлениями: гиперемией лица, слезотечением, повышением слюноотделения и др. Могут возникнуть рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры — односторонний или двусторонний болевой тик (см.) лица, тризм (см.). Во время приступа больные застывают в одной позе, задерживают дыхание или, наоборот, усиленно дышат, прижимают руку к лицу в области болевых ощущений или растирают эту область. Частота приступов и промежутки между ними различны.

При обследовании больных в момент приступа может отмечаться болезненность при пальпации в точках выхода нервов из отверстий лицевого скелета, изменения кожной температуры, а также реографического индекса (см. Реография) в зоне болевых ощущений. На коже лица, в основном вокруг рта, на слизистых оболочках десен и в зубах часто имеются небольшие участки, незначительное механическое или температурное раздражение к-рых провоцирует болевой приступ (триггерные или альгогенные зоны).

Тригеминальная невралгия преимущественно центрального генеза имеет хрон. течение с ремиссиями, к-рые продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет. При этом виде невралгии Т. н. постепенно развиваются трофические нарушения (см. Трофика), особенно у больных, многократно подвергавшихся лечению методами деструкции на разных уровнях системы Т. н. В зонах иннервации II и III ветвей Т. н. появляется сухость и шелушение кожи лица, поседение и выпадение волос, гипотрофия мышц лица. У таких больных в межприступном периоде бывают боли неопределенного характера, нечеткой локализации. У 30—35% больных развитию приступа боли предшествуют парестезии с ощущением покалывания, ползания мурашек, тупых, ноющих болей в зубах (одном или нескольких), иногда распространяющихся на всю челюсть. Предвестниками обострения бывают различные ощущения: «выросших зубов», жара, зуда и др., появление гипергидроза и красных пятен на лице. Невралгия этого вида бывает и двусторонней. При этом, как и при односторонней невралгии, боли чаще возникают в областях иннервации II и III ветвей Т. н. и продолжаются длительное время (в течение нескольких лет).

Невралгиями тройничного нерва преимущественно периферического генеза являются одонтогенные невралгии, дентальная плексалгия, постгерпетическая невралгия, невралгия при поражении гассерова узла или отдельных нервов главных ветвей Т. н.

При одонтогенной невралгии основными этиол. факторами являются воспалительные процессы в зубочелюстной системе — гингивит (см.), а также травматичное удаление зубов, иногда с оставлением корней зуба в лунке, плохо изготовленные зубные протезы, раздражающие слизистую оболочку рта и нарушающие высоту прикуса (см. Прикус), явление гальванизма при металлических зубных протезах, изготовленных из разных металлов и др. Одонтогенные невралгии проявляются длительными (от нескольких часов до нескольких суток) упорными, периодически обостряющимися ii постепенно затихающими болями в зонах иннервации II и III ветвей Т. н. со значительной выраженностью болевого и вегетативного компонентов. Боли могут продолжаться в течение длительного времени и после ликвидации основного процесса, приведшего к развитию невралгии.

Невралгия зубного сплетения (дентальная плексалгия) имеет те же причины, что и одонтогенная невралгия; кроме того, имеет значение патология височно-нижнечелюстного сустава, придаточных пазух носа, шейного отдела позвоночника.

Начинается невралгия обычно после 40 лет, чаще у женщин. Тупые, мучительные, временами усиливающиеся боли, в основном локализующиеся в области десен и в зубах, возникают обычно в верхней, реже в нижней челюсти. У нек-рых больных происходит реперкуссия (см.) болей на здоровую сторону, часто боль бывает и двусторонней. Прием негрубой пищи нередко уменьшает боль. Ночью боли часто прекращаются.

Постгерпетическая невралгия развивается при опоясывающем лишае (см. Герпес) и может быть проявлением воспалительного процесса в оболочках мозга с поражением гассерова узла и др. Невралгия развивается у 16—20% больных опоясывающим лишаем, чаще у женщин и лиц в возрасте 50—70 лет. Боли чаще возникают в зоне иннервации I ветви, реже II ветви Т. н., имеют жгучий характер, сопровождаются зудом и отеком соответствующей половины лица. В нек-рых случаях могут появиться сильное жжение и парестезии в полости рта. В остром периоде заболевания в зоне болей появляются мелкие герпетические пузырьки, на месте к-рых в последующем остаются слегка пигментированные пятнышки либо белесоватые рубцы. Средняя продолжительность постгерпетических невралгий Т. н.— 6—8нед., но они могут продолжаться до 4—5 лет и более. Прогностическое значение имеют изменения чувствительности: при возникновении гиперпатии на лице болевой синдром может длиться несколько лет.

Описаны невралгии при поражении и других, более мелких нервов периферического отдела системы Т. н. Невралгия носоресничного нерва возникает в относительно молодом возрасте (в среднем 38 лет), часто на фоне воспалительного процесса в придаточных пазухах носа. Она проявляется приступами мучительных болей в глазу, в области надбровья и в половине носа. Боли возникают ночью и сопровождаются выраженными вегетативными симптомами: обильным слезотечением, набуханием слизистой оболочки носа на пораженной стороне, выделением жидкого носового секрета. Возможны болезненность при пальпации в области внутреннего угла глаза и явления кератоконъюнктивита. Приступы длятся до одних суток, во время приступа возникает нейротоническая реакция зрачков (см. Зрачковые рефлексы). Характерным является исчезновение болей после смазывания переднего отдела носовой полости 5% р-ром, кокаина. Болевой синдром может быть и двусторонним, при этом боли чаще возникают сначала на одной стороне, но в редких случаях могут начинаться с двух сторон одновременно; течение с длительными ремиссиями (2—3 года). Описанная Чарлином (С. Charlin) в 1931 г. полная клин, картина невралгии носоресничного нерва встречается редко, чаще наблюдаются симптомы поражения лишь отдельных его ветвей (подблокового или длинных ресничных нервов).

Невралгия ушно-височного нерва — редко встречающийся синдром поражения Т. н., к-рый впервые описала Фрей (L. Frey) в 1923 г. как синдром аурикулотемпорального нерва. Причиной развития невралгии могут быть воспалительные процессы в околоушной слюнной железе, травматические ее поражения (см. Околоушная железа), патология височно-нижнечелюстного сустава (см.) и др. Проявляется приступами гиперемии кожи в околоушно-височной области и усилением потоотделения в зоне иннервации ушно-височного нерва, могут возникать боли жгучего, ноющего, иногда пульсирующего характера в области виска, передней стенки наружного слухового прохода, внутри уха и особенно в области височно-нижнечелюстного сустава. Нередко боли иррадиируют в нижнюю челюсть. Провоцируется приступ едой, курением, общим перегревом, иногда нервно-психическими нагрузками.

Невралгия язычного нерва наблюдается у лиц любого возраста. Причиной ее могут быть инфекции, интоксикация, травма (длительное раздражение языка протезом, острым краем зуба и др.), сосудистые нарушения (хрон. недостаточность мозгового кровообращения в области ствола мозга и др.). Возникают приступы жгучих болей в области передних двух третей языка с одной стороны, к-рые могут появляться как спонтанно, так и провоцироваться приемом пищи, особенно грубой, острой, а также любыми движениями языка. Продолжительность и частота болевых пароксизмов различны. В области болей бывает гиперестезия.

Лечение невралгий тройничного нерва в связи с различными их этиологическими и патогенетическими особенностями проводится по различным схемам.

Основным средством лечения невралгии преимущественно центрального генеза, как односторонней, так и двусторонней, являются противосудорожные средства (см.) типа кабамазепина (финлепсин, стазепин, тегретол и др.). Для усиления действия этих средств назначают антигистаминные препараты (дипразин, димедрол, тавегил), а также спазмолитические и сосудорасширяющие средства (эуфиллин, диафиллнн, синтофиллин, никотиновую к-ту), седативные средства и витамины B₁₂ и Применяют также физиотерапию — УФ-облучение (см. Ультразвуковая терапия); используют психотерапию (см.). В случаях, когда все методы консервативного лечения оказываются неэффективными, прибегают к оперативному вмешательству.

При невралгиях преимущественно периферического генеза более выраженный терапевтический эффект дает прием аналгезирующих средств (см.), а также средств, оказывающих влияние на процесс обмена веществ в нерве (витаминотерапия и др.), антигистаминных препаратов, транквилизаторов в комплексе с физическими методами лечения. При одонтогенной невралгии прежде всего устраняют все факторы, к-рые могли явиться причиной ее развития; однако это часто не приводит к ликвидации невралгии, и курс лечения дополняют Новокаиновая блокада), к-рые обычно приводят к улучшению, однако в дальнейшем, как правило, наступает усиление болевого синдрома в связи с развитием медикаментозного неврита, и возникает необходимость в оперативном лечении.

Операции по поводу невралгий Т. н. производят на уровне всех трех его чувствительных нейронов. Наиболее технически просты и могут осуществляться в амбулаторных условиях различные манипуляции на внечерепных отделах периферических ветвей Т. н. (1-й нейрон), к к-рым относятся новокаиновые, спиртовые (см. Алкоголизация) и феноловые блокады их у выхода из отверстий лицевого скелета, а также Нейрэктомия) этих ветвей в области тех же отверстий. При тяжелых формах невралгии нижнечелюстного нерва (III ветвь) иногда производят его рассечение через фрезевое отверстие, накладываемое на ветвь нижней челюсти непосредственно над челюстным отверстием (отверстие нижней челюсти, Т.). Эти вмешательства в ряде случаев, особенно когда одним из факторов, обусловливающих невралгию, являются хрон. патол. нроцессы на протяжении периферической ветви (одонтогенные процессы, сужения отверстий лицевого скелета, перифокальные воспалительные реакции при синуситах, переходящие на ветви Т. н., и др.), избавляют больных от болей на более или менее длительный срок.

Операции на внутричерепных образованиях 1-го нейрона Т. н. предпринимают при безуспешности консервативного лечения и неэффективности оперативного вмешательства на периферических ветвях. При лечении тяжелых форм невралгий до последнего времени наиболее широко использовалось ретрогассеральное (позади тригеминального узла) рассечение чувствительного корешка Т. н., к-рое осуществлялось экстрадуральным или интрадураль-ным субвисочным доступом, а также со стороны задней черепной ямки (парапонтийная ризотомия). Недостатком этой технически сложной и травматичной операции является последующая стойкая анестезия половины лица и нередко развивающиеся нейротрофические кератиты. В последние десятилетия такие операции заменены менее травматичными чрескожными пункционными методами воздействия на гассеров узел и чувствительный корешок Т.н. с доступом через овальное отверстие в основании черепа. Рентгенол. контроль положения пункционной иглы в трех проекциях (аксиальной, прямой, боковой) обеспечивает точное попадание ее в гассеров узел или окружающую его тройничную полость (тригеминальную цистерну). Отношение кончика иглы к отдельным частям гассерова узла и пучкам волокон чувствительного корешка, входящим в ту или иную ветвь Т. н., уточняют электростимуляцией с помощью электрода, проводимого через просвет пункционной иглы. Для деструкции выбранных структур используют введение через пункци-онную иглу в тригеминальную цистерну электрокоагулятора, горячего изотонического р-ра хлорида натрия или горячей дистиллированной воды (гидротермическая деструкция), р-ра фенола в глицерине. Эффективность пункционных деструктивных операций высокая: рецидивы болей наблюдают лишь у 8—10% больных.

К операциям на 2-м нейроне относится бульбарная трактотомия, операция Шеквиста (см. Мезэнцефалотомия) — заключается в рассечении восходящих путей Т. н. в составе медиальной петли. Она не получила распространения в клин, практике, т. к. производится на отделах мозга, расположенных вблизи важных функциональных структур.

Операции на 3-м нейроне чувствительной части системы Т. н. при невралгиях являются крайней мерой и включают вмешательства (см. Таламотомия) на релейном чувствительном ядре (заднем вентральном ядре) и неспецифических ядерных образованиях таламуса (срединный центр или центральное срединное ядро, Т., парафасцикулярное и пограничное ядра). При этой операции рецидив болей в отдаленном периоде наблюдается более чем у половины оперированных больных.

Невриты тройничного нерва

Причинами невритов могут являться травмы, инфекции, интоксикации, местные воспалительные процессы, сужения отверстий черепа или лицевого скелета, через к-рые проходят главные или более мелкие ветви Т. н., внутричерепные опухоли и др.

Невриты Т. н. различной этиологии проявляются болями, парестезиями, а затем и расстройствами чувствительности в зонах иннервации пораженных чувствительных ветвей, а в случае неврита нижнечелюстного нерва — спазмом, парезами или параличами жевательных мышц.

Травмы периферических ветвей Т. н. возникают при переломах основания черепа (см.), проходящих через вершину пирамиды височной кости и через отверстия выхода ветвей нерва из полости черепа. При этом чаще других повреждается III ветвь. Основными клин. проявлениями являются симптомы выпадения функции чувствительной и двигательной порций Т. н. В зависимости от уровня повреждения нарушения болевой и тактильной чувствительности могут распространяться на всю область иннервации Т. н. (при повреждении гассерова узла и чувствительного корешка) или зоны иннервации отдельных ветвей (повреждение периферических ветвей). При повреждениях чувствительного корешка и III ветви чувствительные нарушения сочетаются с недостаточностью функции жевательных мышц. В нек-рых случаях наряду с симптомами выпадения чувствительности развиваются боли, распространяющиеся в зонах иннервации отдельных ветвей Т. н. или захватывающие всю половину лица. В происхождении тригеминальных болей значительную роль играет развитие посттравматического базального арахноидита (см.), вовлекающего в процесс образования Т. н.

Клин, картина невритов другой этиологии имеет общие черты и складывается из симптомов раздражения, а затем выпадения в области иннервации пораженного нерва. Неврит I ветви проявляется болями постоянного характера в лобной области, верхней части носа, глазничной области. Отмечается снижение или выпадение поверхностной и глубокой чувствительности в области лба, верхнего века, внутреннего угла глазной щели, гипестезия или анестезия конъюнктивы и роговицы глаза. Понижаются или отсутствуют корнеальный и надбровный рефлексы, нередко на больной стороне развивается кератит. Неврит II ветви характеризуется болями, а затем и нарушениями чувствительности в области верхней части щеки, нижнего века, наружной поверхности и крыльев носа, наружного угла глазной щели, верхней губы, неба, слизистой оболочки десны и зубов верхней челюсти. Неврит III ветви характеризуется болями и расстройствами чувствительности в околоушно-жевательной области, нижневисочной области, в нижней части щеки, нижней губе, подбородочной области, а также в области слизистой оболочки щеки, дна полости рта, передних 2/3 языка, десны нижней челюсти. Наблюдается тризм или парез жевательной мускулатуры.

Помимо неврита главных ветвей Т. н., встречаются невриты более мелких его ветвей.

Неврит нижнего луночкового нерва возникает при инф. заболеваниях, при диффузном остеомиелите и травме нижней челюсти, после нек-рых стоматол. вмешательств, напр, при введении большого количества пломбировочного материала за верхушку зуба при лечении премоляров и моляров нижней челюсти, при удалении третьих нижних моляров, реже при проводниковой анестезии. Основными симптомами являются боль и онемение в зубах нижней челюсти, в области подбородка и нижней губы. Выявляются выпадение или снижение всех видов чувствительности в десне нижней челюсти, кожи нижней губы и подбородка на пораженной стороне, незначительная болезненность при перкуссии нек-рых зубов. В острой стадии может отмечаться различная степень тризма в сочетании с парезом жевательных мышц. Электровозбудимость пульпы зубов снижается (иногда отсутствует). В ряде случаев извращается полярная формула: анодзамыкательное раздражение вызывает пороговое ощущение при меньшей силе тока, чем катодзамыкательное (АЗР>КЗР). Неврит характеризуется длительным упорным течением.

Неврит концевой ветви нижнего луночкового нерва — подбородочного нерва встречается редко. Он характеризуется парестезиями, болями, а также нарушениями чувствительности кожи в области подбородка и нижней губы.

Неврит язычного нерва проявляется болями и парестезиями в области передних двух третей соответствующей половины языка, снижением тактильной и отсутствием болевой чувствительности в этой области. Причиной его может быть поражение нерва при манипуляциях в полости рта, в частности удаление моляров нижней челюсти. Неврит язычного нерва часто сочетается с невритом нижнего альвеолярного нерва.

Неврит щечного нерва обычно сочетается с невритом нижнего альвеолярного нерва. В редких случаях возможно изолированное поражение щечного нерва. Парестезий и болей не бывает, выявляется лишь расстройство чувствительности в области слизистой оболочки щеки, а также кожи угла рта.

Неврит верхних луночковых нервов проявляется болями и чувством онемения в зубах верхней челюсти. При обследовании у больных обнаруживают анестезию или гипестезию слизистой оболочки десны верхней челюсти, а также прилежащего участка слизистой оболочки щеки. Электровозбудимость пульпы в соответствующих зубах верхней челюсти оказывается либо сниженной, либо отсутствует. Причиной неврита могут быть хрон. пульпиты (см.) и периодонтиты (см.), поражения нервов при сложном удалении зубов, а также воспалительные процессы в гайморовой пазухе п оперативные вмешательства при гайморитах, спиртоновокаиновые блокады и др. При оперативных вмешательствах чаще страдают альвеолярные ветви, иннервирующие клыки, вторые премоляры и, в меньшей степени, первые премоляры. Для невритов верхних луночковых нервов характерно длительное упорное течение. Нарушения чувствительности могут сохраняться в течение нескольких месяцев, а в нек-рых случаях не восстанавливаются совсем.

Неврит переднего небного нерва проявляется болями с ощущениями жжения и сухости в области одной половины неба, снижением или отсутствием чувствительности в этой области. Причинами неврита являются травматическое поражение нерва при сложном удалении зуба или при инфильтрационной анестезии в области большого небного отверстия, а также спиртоновокапновые блокады при невралгических симптомах.

Лечение направлено на ликвидацию общей или местной причины, вызвавшей поражение нерва.

Лечение невритов травматического происхождения обычно консервативное. При болевых формах применяют медикаментозную терапию, а в ряде случаев и оперативные вмешательства, такие же, как при невралгиях Т. н. (см. выше). При невритах, связанных с воспалительными процессами на лице и в полости рта, назначают средства, способствующие снижению интоксикации (глюкозу, изотонический р-р хлорида натрия, обильное питье, потогонные средства, теплые ванны). При вяло текущих процессах используют тонизирующие средства: стрихнин, кофеин, неспецифическую вакцинотерапию и др. В ряде случаев клин, эффект может быть достигнут при иглоукалывании.

При невритах с резким болевым синдромом, не поддающихся медикаментозной терапии, прибегают к оперативному лечению, напр, к иссечению части нерва и прокладыванию между отрезками нерва кусочков мышцы, фасции и др., препятствующих регенерации нерва (см. Нейрэктомия). Применяют и другие методы оперативного лечения: пересечение чувствительного корешка, бульбарную трактотомию (см).

Во всех случаях невритов системы Т. н. необходимо провести санацию полости рта. Прогноз зависит гл. обр. от степени поражения.

С целью профилактики рецидивов невралгии и неврита Т. н. следует избегать переохлаждения или перегревания лица и головы, эмоциональных перегрузок, своевременно лечить очаги хрон. воспаления в области головы и др.

Поражение гассерова узла и корешков тройничного нерва

Поражение гассерова узла и корешков тройничного нерва может быть следствием травмы, инфекции, интоксикации, местного оболочечного воспалительного процесса в области основания черепа, опухоли и др. Повреждения гассерова узла и корешков Т. н. возникают при переломах основания черепа (см. Черепно-мозговая травма). Инф. поражение узла обычно развивается при опоясывающем лишае (см. Герпес).

При поражениях гассерова узла разной этиологии возникают тупые периодически обостряющиеся боли в зоне иннервации всех трех ветвей Т. н., наблюдаются расстройства чувствительности и герпетические высыпания в зоне иннервации ветвей Т. н. (чаще I и II ветвей). Осложнением поражения гассерова узла являются Мостомозжечковый угол).

Лечение заключается в ликвидации основного процесса, вызвавшего поражение гассерова узла.

Опухоли гассерова узла и корешков тройничного нерва составляют 0,17—1,5% всех внутричерепных опухолей. Они исходят как из элементов гассерова узла и корешков нерва (невриномы), так и из их оболочек (менингиомы, саркомы). Могут развиваться также глиомы, ганглионевромы, возможны метастазы злокачественных опухолей в узел и его оболочки. Опухоли обычно располагаются в области вершины пирамиды височной кости и растут преимущественно супратен-ториально, в нек-рых случаях они имеют вид песочных часов и прорастают субтенториально в боковую цистерну варолиева моста.

Клин, проявления определяются как поражением гассерова узла и общего корешка Т. н., так и прилежащих структур. Ранними симптомами в большинстве случаев бывают парестезии кожи лица и постоянная тупая боль в зоне иннервации I и II ветвей Т. н. или боль в глазу, глазнице с постепенным распространением на верхнюю и нижнюю челюсти, половину лица, включая полость носа. В других случаях начальными симптомами могут быть чувство онемения лица, приступы тригеминальной невралгии. При неврол. обследовании обычно выявляют гипестезию (сменяющуюся в последующем анестезией) в зоне иннервации ветвей Т. н., чаще в области его I и II ветвей (со снижением или отсутствием корнеального рефлекса на стороне поражения), парез жевательных мышц. По мере роста опухоли кпереди и медиально к этим симптомам присоединяются симптомы поражения глазодвигательного, блокового, отводящего черепно-мозговых нервов и медиобазальных отделов височной доли: при прорастании опухоли в боковую цистерну варолиева моста развиваются симптомы поражения улитковой и пред-дверной частей VIII нерва, парез пли периферический паралич лицевого нерва; при дальнейшем росте опухоли каудально поражаются языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы, развиваются мозжечковые нарушения. Постепенный рост опухоли ведет к повышению внутричерепного давления, что проявляется головными болями, застойными сосками зрительных нервов, а также к нарастанию симптомов поражения ствола мозга.

Диагноз в начальных стадиях основывается на наличии клин, симптомов нарастающего поражения Т. н. и рентгенол. признаках. На рентгенограммах отмечается локальная деструкция костей медиальных отделов средней черепной ямки (рис. 3), распространяющаяся на овальное, остистое, рваное отверстия в основании черепа и ладьевидную ямку; в нек-рых случаях выявляется изолированное расширение овального отверстия, края костного дефекта обычно четкие, уплотненные, с небольшой зоной склероза. В более поздних стадиях развития опухоли наблюдается разрушение переднего клиновидного отростка, а также медиальных отделов крыльев основной кости. Каротидная ангиография (см.) при преимущественном росте опухоли кпереди выявляет смещение кавернозного и каменистого отделов внутренней сонной артерии кпереди; при опухолях больших размеров средняя мозговая и передняя ворсинчатая артерии отдавливаются кверху и медиально; иногда контрастируется мелкососудистая сеть опухоли (рис. 4). При вертебральной ангиографии при прорастании опухоли субтенториально отмечается отдавливание базилярной артерии кзади и латерально от ската (clivus). Исчерпывающую информацию о топографии опухоли и соотношении ее с окружающими структурами дает компьютерная томография (см. Томография компьютерная).

Дифференциальную диагностику проводят с опухолями основания черепа (см.), невралгиями и невритами Т. н. различной этиологии.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное. При саркомах и метастазах злокачественных опухолей в область гассерова узла проводят лучевую терапию в основном с целью облегчения болевого синдрома.

Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный, рецидивы после тотального их удаления возникают редко.

Поражение ядер тройничного нерва

Ядро спинномозгового пути поражается, как правило, в результате нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе на фоне атеросклероза, гипертонической болезни (или при их сочетании), а также при патологии шейного отдела позвоночника. При обследовании выявляют признаки недостаточности мозгового кровообращения, отмечают расстройства чувствительности на лице по сегментарному типу. У нек-рых больных наблюдаются альтернирующие синдромы (см.), изредка возникают длительные приступы резкой боли, не поддающиеся лечению противосудорожными средствами.

Лечение заключается в назначении анальгетиков, сосудорасширяющих средств (никотиновая к-та, дибазол и др.), препаратов, улучшающих мозговое кровообращение и сердечную деятельность (эуфиллин, кордиамин и др.); применяют также массаж шейно-воротниковой зоны, тепловые процедуры.

При патол. процессах в области ствола мозга или же двустороннем поражении корково-ядерных путей при опухолях, нарушениях кровообращения, инфекциях (клещевой энцефалит), боковом амиотрофическом склерозе (см. Сирингомиелия) наблюдаются и нарушения двигательной иннервации с развитием периферических или центральных парезов или параличей мышц, иннервируемых Т. н.

Лечение двигательных нарушений такого генеза предполагает лечение основного заболевания.

Библиогр.: Алексеева В. С. К клинике и хирургическому лечению неврином гассерова узла, Вопр. нейрохир., т. 18, в. 5, с. 17, 1954; Атлас периферической нервной и венозной систем, под ред. В. Н. Шевкуненко, Л., 1949; Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Максименкова, с. 25, JI., 1963; Гречко В. Е. Неотложная помощь в нейростоматологии, с. 15, М., 1981; Ерохина JI. Г. Лицевые боли, М., 1976; Крыжановский Г. Н. К патогенезу центральных синдромов боли и зуда, Шурн. невропат, и психиат., т. 76, № 7, с. 1090, 1976; Лебедев А. Н. и Амирханян С. Е. О диагностике неврином гассерова узла, Вопр. нейрохир., в. 4, с. 43, 1978; Лиманский Ю. П. Структура и функции системы тройничного нерва, с. 254, Киев, 1976; Михеев В. В. и РубинЛ. В. Стоматоневрологические синдромы, с. 264, М., 1966; Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 5, М., 1961; Смирнов В. А. Заболевания нервной системы лица, М., 1976; Ту Тун-Цзинь, К вопросу о диагностике опухолей тройничного нерва, Вопр. нейрохир., т. 18, в. 6, с. 30, 1954; Штернберг О. А. Невралгия тройничного нерва и ее лечение алкоголизацией, с. 140, М., 1961; В 1 о m S. Trigeminal neuralgia; its treatment with a new anticonvulsant drug, Lancet, v. 1, p. 839, 1962; Brain W. R. Brain’s diseases of the nervous system, p. 154, Oxford a. o., 1977; Char lin C. Le syndrome du nerf nasal, Ann. Oculist. (Paris), t. 168, p. 86, 1931; Clara M. Das Nervensystem des Men-schen, Lpz., 1959; Grunert V. u. a. Ergebnisse und Komplikationen der operati ven Behan dlung der Trigeminusneural-gie, Neurochirurgia, Bd 14, S. 127, 1971; Handbook of clinical neurology, ed. by P. J. Vinken a. G. W. Bruyn, v. 5, Amsterdam — N. Y., 1968; Siegfried J. 500 percutaneous thermocoagulations of the Gasserian ganglion for trigeminal pain, Surg. Neurol., v. 8, p. 126, 1977; Summers C. G. a. WirtschafterJ. D. Bilateral trigeminal and abducens neuropathies following low-velocity, crushing head injurv, J. Neurosurg., v. 50, p. 508, 1979.

В. E. Гречко; H. Я. Васин (повреждения, онк., хир.), Е. И. Минакова (семиотика поражений тройничного нерва), С. С. Михайлов (ан.).