ТРОМБОЦИТОПАТИИ

ТРОМБОЦИТОПАТИИ (тромбоцит[ы] + греч. pathos страдание, болезнь) — группа геморрагических диатезов, обусловленных качественной (функциональной) неполноценностью тромбоцитов и характеризующаяся нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза — многоступенчатой реакции, ведущей к образованию гемостатической пробки. При Т. количество тромбоцитов (см.), как правило, нормальное.

Т. являются гетерогенной гго патогенетическим механизмам группой заболеваний. Они отличаются довольно однотипной и скудной симптоматикой; преобладают формы, проявляющиеся геморрагиями преимущественно микроциркуляторного типа — петехиями (см.) и экхимозами (см. Кровоизлияние), реже — подкожными кровоизлияниями, а также десневыми, носовыми и маточными кровотечениями, меноррагиями и др. Различают Т. наследственные и врожденные, а также приобретенные, или вторичные, к-рые сопровождают другие патол. процессы (гемобластозы, болезни печени, почек и др.). По данным В. А. Германова (1966), тромбоцитопатии занимают первое место по частоте (36%) среди наследственных геморрагических диатезов (см.).

Аустин (J. Н. Austin), Пеппер (О. Н. P. Pepper) в 1913 г. и Гесс (A. F. Hess) в 1916 г. наблюдали характерную для болезни Верльгофа (см. Время кровотечения).

В 1948 г. Ж. Бернар и Сулье (J. P. Soulier) доказали существование нового синдрома, названного ими тромбоцитодистрофией и характеризующегося нарушением использования тромбина (см.) и наличием гигантских тромбоцитов (см.). В 1965 г. Улутин (О. N. Ulutin) и в 1967 г. Вейсс (H. J. Weiss) показали наличие при Т. нарушений реакции освобождения тромбоцитов (см.). Улутин назвал эту форму первичной (функциональной) тромбоцитопатией.

В 1968 г. Бови (E. J. Bowie) и Оуэн (С. A. Owen), а в 1970 г. Холмсен (Holmsen) и Вейсс выделили среди Т. дефицитные тромбоцитопатии, или так наз. болезни недостаточного накопления, к-рые характеризуются снижением содержания АТФ, АДФ, серотонина, адреналина, фактора 3 тромбоцитов и других активных веществ в тромбоцитах.

Т. делят на изолированные, характеризующиеся одним функциональным дефектом, напр, нарушением агрегации тромбоцитов, и сочетанные, при к-рых отмечается несколько функциональных нарушений тромбоцитов, напр, одновременно нарушена адгезия (см. Адгезия, т. 20, доп. материалы) и агрегация тромбоцитов.

Существует ряд классификаций Т. Наиболее полной является классификация 3. С. Баркагана (1973), основанная на морфофункциональной характеристике тромбоцитов. Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы Т. в соответствии с этой классификацией.

Тромбоцитопатии с преимущественным нарушением агрегационной функции. Среди этих форм наиболее распространены тромбастения Гланцманиа и эссенциальная атромбия. Тромбастения Гланцманна наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание проявляется обычно в молодом возрасте. Кровоточивость (геморрагии в кожу, слизистые оболочки и т. д.), как правило, выражена умеренно. Малейшие повреждения кожи и слизистых оболочек приводят к длительным кровотечениям, отмечаются также носовые и маточные кровотечения, тенденция к гиперменорее. Геморрагический синдром более выражен в молодом возрасте и у женщин. Особую опасность представляют кровотечения после тонзиллэктомии, а также кровоизлияния в мозг. Число тромбоцитов и их размеры в норме, морфол. аномалий у них не выявляется. Время кровотечения значительно удлинено, ретракция кровяного сгустка замедлена. Агрегация тромбоцитов при действии АДФ, адреналина, коллагена, серотонина и простагландинов не отмечается. Тромбоциты нормально прилипают к субэндотелию сосудов, но не агрегируют с соседними тромбоцитами, в результате чего эффективная гемостатическая пробка на месте повреждения стенки сосуда не образуется. Причина нарушения агрегации не известна. У нек-рых больных снижено содержание в тромбоцитах фибриногена (I тип тромбастении Гланцманна), у других содержание фибриногена нормальное (II тип тромбастении Гланцманна); отмечается также снижение антигена, связанного с фактором VIII свертывания крови. В мембранах тромбоцитов выявлен дефицит специфических гликопротеинов.

Эссенциальная атромбия (дизагрегацпонная тромбоцитопатия без нарушения реакции освобождения, по Баркагану) по клин, проявлениям и характеру дисфункции тромбоцитов не отличается от тромбастении Гланцманна. При этой Т. чувствительность тромбоцитов к АДФ незначительно снижена, ретракция кровяного сгустка нормальная.

Формы с нарушением реакции освобождения и второй фазы агрегации тромбоцитов наследуются по аутосомно-рецессивному и реже по аутосомно-доминантному типу. Клин, картина этих Т. однотипна. У больных отмечается незначительная кровоточивость, проявляющаяся гииерменореей, носовыми кровотечениями. Кожа и слизистые оболочки легкоранимы. Тромбоциты не агрегируют с коллагеном. У больных этой формой Т. нарушена реакция освобождения тромбоцитов (при агрегации, вызываемой коллагеном, АДФ, адреналином). Это сочетается с другими врожденными дефектами, наблюдаемыми, напр., при синдромах Вискотта — Олдрича (см. Вискотта — Олдрича синдром), Чедиака — Хигасн (наследственная нейтропения с гииопигментацией, частыми инф. осложнениями, гепатоспленомега-лией и другими явлениями), Хержманского—Пудлака (см. Хержманского — Пудлака синдром). Синдром Хержманского — Пудлака, как правило, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. При нем степень кровоточивости небольшая, время кровотечения несколько удлинено. Кожа и слизистые оболочки легко ранимы, отмечаются экхимозы, носовые кровотечения и меноррагии. Склонность к повышенной кровоточивости сохраняется в течение всей жизни. Эта патология сочетается с альбинизмом (прежде всего кожи и глаз) и наличием в красном костном мозге пигментированных макрофагов.

К формам с нарушением реакции освобождения и второй фазы агрегации можно отнести Т., связанные с недостаточностью синтеза простагландинов (см.). Они наблюдаются у нек-рых лиц, принимающих ацетилсалициловую к-ту. При этом в клин, картине преобладают различные виды пурпуры, меноррагии, реже — желудочные кровотечения. При наличии в тромбоцитах нормального содержания АДФ, АТФ и серотонина стимуляция их коллагеном, АДФ или адреналином не вызывает реакции освобождения. Полагают, что ацетилсалициловая к-та угнетает специфический фермент циклооксигеназу, необходимый для превращения арахидоновой к-ты в промежуточные продукты простагландинов и тромбоксанов, к-рые, в свою очередь, служат посредниками высвобождения аденпновых нуклеотидов и серотонина. Запускаемая коллагеном или тромбином реакция освобождения тромбоцитов зависит от синтеза циклоэндопероксидов (простагландинов и тромбоксана А2), являющихся сильными агрегирующими средствами. Однако механизм действия ацетилсалициловой к-ты на тромбоциты сложен и изучен недостаточно. Имеются данные о его повреждающем действии на ультраструктуру тромбоцитов и об угнетении ряда их функций.

Тромбоцитопатии с парциальными нарушениями отдельных видов агрегации без патологии реакции освобождения тромбоцитов характеризуются дисфункцией тромбоцитов — нарушением агрегации тромбоцитов под влиянием коллагена (коллаген-агрегация), больших и малых доз АДФ (АДФ-агрегация), адреналина, малых доз тромбина (тромбин-агрегация), ристоцетина (ристоцетин-агрегация). Среди этих форм Т. наиболее изучена аномалия Мея — Хегглина, или синдром Мея — Хегглина (см. Тромбоцитопения), при к-ром нарушена ристоцетин-агрегация.

Болезни недостаточного накопления характеризуются значительным снижением содержания АДФ, в меньшей степени АТФ, и уменьшением содержания серотонина в тромбоцитах, а также аномалией соотношения АТФ АДФ. Нарушение накопления этих веществ наблюдается при синдромах Вискотта — Олдрича, Чедиака — Xигаси и Хержманского — Пудлака. При синдромах Вискотта — Олдрича и Чедиака — Хигаси отмечается также тромбоцитопения (так наз. тром-боцитопеническая тромбоцитопатия); однако степень кровоточивости неадекватна уменьшению числа тромбоцитов. Оба синдрома при этой патологии нередко протекают тяжело (отмечается резко выраженная кровоточивость, напр, из десен, носовые кровотечения и др.) и прогностически неблагоприятны ввиду присоединения инфекции. При синдроме Хержманского — Пудлака число тромбоцитов нормальное; синдром может быть изолированным, не сочетаться ни с одним из перечисленных выше синдромов; заболевание обусловлено недостаточностью в тромбоцитах плотных телец I типа, что ведет к нарушению накопления серотонина и адеииновых нуклеотидов.

При болезни накопления — гликогенозе I типа (см. Гликогенозы), а также при недостаточности фермента фруктозо-1,6-дифосфатазы наблюдается нарушение синтеза нуклеотидов. При этом хрон. гипогликемия сочетается с незначительной кровоточивостью, носовыми кровотечениями и легкой ранимостью кожи и слизистых оболочек вследствие нарушения освобождения нуклеотидов и агрегации тромбоцитов.

Формы с дефицитом и снижением доступности фактора 3 тромбоцитов представляют собой Т., к-рые характеризуются недостаточной коагулянт-ной активностью тромбоцитов. Это приводит к нарушению взаимодействия тромбоцитов с плазменными факторами свертывания крови, т. е. к нарушению процесса свертывания крови. Такие Т. протекают с носовыми и десневыми кровотечениями, экхимозами, меноррагиями, кровотечениями после удаления зубов и др. Лаб. методы исследования выявляют удлинение времени кровотечения, снижение потребления протромбина (см.), удлинение каолинового времени свертывания плазмы крови и др.

Тромбоцитопатии с преимущественным нарушением адгезивности тромбоцитов. Причинами таких нарушений могут служить наследственные заболевания соединительной ткани, напр. синдром Элерса — Данлоса (см. Ангиогемофилия), аномалия мембран тромбоцитов (напр., синдром Бернара — Сулье). При синдроме Элерса — Данлоса отмечаются нерезко выраженные признаки кровоточивости вследствие аномалии коллагена (не происходит адгезии нормальных тромбоцитов). Кроме того, выявляется неполноценность тромбоцитов вследствие нарушения реакции освобождения.

Синдром Бернара — Сулье (макротромбоцитодистрофия) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание характеризуется удлинением времени кровотечения, наличием гигантских тромбоцитов в крови при их нормальном или слегка уменьшенном числе и дефиците фактора 3 тромбоцитов. Тяжесть геморрагических симптомов зависит от удлинения времени кровотечения и от количества гигантских тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов у больных под действием АДФ, коллагена и тромбина не нарушена; тромбоциты не агрегируют с ристоцетином или с препаратами бычьего фибриногена, содержащими фактор VIII свертывания крови. В мембранах тромбоцитов уменьшено содержание специфического гликопротеина, реагирующего в норме с фактором VIII свертывания крови и ристоцетином и являющегося (предположительно) рецептором для них. Аномалия мембраны тромбоцитов может приводить к укорочению продолжительности жизни тромбоцитов и тромбоцитопении, а также к нарушению связывания плазменных факторов свертывания крови. Одним из проявлений этого является уменьшенное потребление протромбина, что, в свою очередь, отражает уменьшение доступного фактора 3 тромбоцитов.

Дифференциальную диагностику синдрома Бернара — Сулье проводят с болезнью Виллебранда, при к-рой гигантские тромбоциты отсутствуют, и с аномалией Мея — Хег-глина, характеризующейся также гигантскими тромбоцитами, но в сочетании с тельцами Деле в нейтрофилах.

Приобретенные, или вторичные, тромбоцитопатии обусловлены вторичным нарушением функций тромбоцитов при миелопролиферативных заболеваниях (см.), хрон. почечной недостаточности, сопровождающейся уремией, диссеминированном внутри-сосудистом свертывании (см. Геморрагические диатезы) и др. При ряде состояний нарушения функций тромбоцитов возникают при взаимодействии тромбоцитов с макромолекулами (парапротеинами, декстраном) и нек-рыми лекарственными средствами (противовоспалительные средства, пенициллин, фенотиазид, альфа-адреноблокатор, простагландин Е и другие). Приобретенные Т. могут возникнуть также при массивных гемотрансфузиях. При ряде заболеваний механизм дисфункции тромбоцитов сложен (напр., нарушены синтез ДНК, созревание тромбоцитов, активность их ферментов). При приобретенных Т. аномалии тромбоцитов выражены не четко.

Диагноз тромбоцитопатий устанавливают на основании клин, картины, семейного анамнеза, гемограммы (см.), миелограммы (см.), состояния сосудисто-тромбоцитар-ного гемостаза (см.), а также морфологии, функции, популяционного состава и биохим. характеристик тромбоцитов (см.). Дифференциальную диагностику необходимо проводить, в первую очередь, с тромбоцитопениями (см.) и гемофилией (см.). При этом следует иметь в виду, что для наследственных Т. характерна триада признаков: наследственная природа заболевания (нередко в сочетании с другими генетическими аномалиями, напр, альбинизмом); стабильные функциональные, морфологические и биохимические изменения тромбоцитов, не устраняемые при нормализации их количества в крови; несоответствие тяжести кровоточивости степени имеющейся тромбоцитопении.

Лечение всех форм тромбоцитопатий комплексное (с учетом этиологии, патогенеза и формы заболевания или синдрома) и в основном симптоматическое. Лечение приобретенных Т. заключается в устранении основного заболевания или провоцирующего фактора. Профилактически запрещается прием алкоголя и употребление с пищей уксуса, а также домашних консервов, приготовленных с использованиехм салицилатов. Показан прием больших доз витаминов С, Р и А, включение в рацион арахиса, улучшающего микроциркуляторный гемостаз и функцию тромбоцитов. При лечении интеркуррентных заболеваний у больных с наследственными формами Т. не следует назначать препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов или влияющих на свертываемость крови (салицилаты, бруфен, индометацин, бутадион карбенициллин, ангинин, клофибрат, персантин, аминазин, антикоагулянты непрямого действия, фибринолитики). При дизагрегационных Т., болезни Виллебранда, а также при приобретенных Т. (напр., после трансфузионной и лекарственной терапии, ги-поэстрогенных маточных кровотечений) показана аминокапроновая к-та.

Хорошим гемостатическим эффектом при любых Т. обладает моносемикарбазон адренохрома (адроксон), менее эффективен дицинон. Трансфузии тромбоцитной массы (см.) показаны в экстренных случаях (профузные кровотечения, подготовка к операции) или при угнетении кроветворения, в частности ме-гакариоцитарного ростка.

Библиогр.: Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы, с. 59, М., 1980; Геморрагические тромбоцитовазопатии, под ред. В. А. Германова, Куйбышев, - 1978; Германов В. А. и Пиксанов О. Н. Эритроциты (эритрон), тромбоциты (система тромбоциты — мегакариоциты), лейкоциты (лейкой), Куйбышев, 1966; Одесская Т. А. К вопросу о кровотечениях неясной этиологии. (Тромбоцитопатии врожденного и приобретенного характера), Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 19, № 5, с. 27, 1974; Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови, под ред. О. К. Гаврилова, М., 1981; Руководство по гематологии, под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. До-рие, с. 104, 483, М., 1979; Смоляницкий А. Я. и Бокарев И. Н. Методы диагностики тромбоцитопатий, Лаборат. дело, № 4, с. 195, 1974, библиогр.; Шабалов Н. П. Наследственные тромбоцитопатии, Пробл. гематол. и перелив. крови, т. 21, № 7, с. 40, 1976, библиогр.; Шитикова А. С. Классификация функциональных нарушений тромбоцитов, там же, т. 26, № 3, с. 49, 1981; Юрлов В. М. Некоторые вопросы классификации и дифференциальной диагностики геморрагических тромбоцитопатий, там же, т. 23, № 6, с. 37, 1978, библиогр.; Platelets, recent advances in basic research and clinical aspects, ed. by O. N. Ulutin, N. Y., 1975; W e i s s H. J. Platelet physiology and abnormalities of platelet function, New Engl. J. Med., v. 293, p. 531, 1975.

Ю. H. Токарев.