ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Чаще хорионэпителиома локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации плодного яйца в фаллопиевой (маточной) трубе, яичнике или в брюшной полости (эктопическая хорионэпителиома). Макроскопически опухоль имеет вид губчатого мягкого узла синевато-багрового цвета. При экзофитном росте опухоль выступает в полость матки (рис. 1), при эндофитном — внедряется в толщу мио-метрия вплоть до серозной оболочки матки. В редких случаях опухоль расположена в толще стенки матки (интрамурально) или имеет вид множественных очагов в теле и одновременно в шейке матки.

Микроскопически ткань опухоли сходна с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом (см. Трофобласт), состоит из клеток Лангханса (полигональной формы со светлой цитоплазмой, содержащей гликоген, и пузырьковидными ядрами, нередко с фигурами митозов) и синцитиальных элементов (цветн. 6 и 7). Соотношение компонентов опухоли может быть различным: типичная форма характеризуется наличием обоих типов клеток в равных соотношениях, при атипичной форме хорионэпителиомы преобладают клетки Лангханса или синцитиальные элементы. Хорионэпителиома не содержит ворсинок хориона, в ней отсутствуют строма и собственные кровеносные сосуды; инвазия клеток опухоли в окружающие ткани не сопровождается какой-либо клеточной или сосудистой реакцией. В ткани опухоли и по ее периферии встречаются обширные участки некроза и поля кровоизлияний (цветн. рис. 8).

Метастазирование (см.) преимущественно гематогенное — в легкие, влагалище, печень, головной мозг, реже в кишечник, ночки, селезенку.

Больные отмечают появление из половых путей кровянистых выделений (вначале умеренных, затем усиливающихся) после бывшей беременности и особенно часто, если в анамнезе был пузырный занос. Эти выделения обусловлены разрушением кровеносных сосудов в области опухоли или ее метастазов во влагалище. При расположении хорионэпителиомы в толще стенки матки, фаллопиевой трубе и разрушении серозного покрова может возникнуть обильное внутрибрютпное кровотечение (см.). Кровотечение в брюшную полость может возникнуть также из метастатических узлов в печени и кишечнике. При хо-рионэнителиоме фаллопиевой трубы отмечаются сильные схваткообразные боли в нижней части живота, что напоминает клин, картину внематочной беременности (см.). В результате кровотечений и интоксикации развивается быстро прогрессирующая анемия (см.), в связи с некрозом и инфицированием узлов хорионэпителиомы может наблюдаться лихорадочное состояние. В ряде случаев отмечается увеличение молочных желез, пигментация околососковых ареол (околососковый кружок молочной железы, Т.) и выделение молозива.

При развитии метастазов появляются симптомы, обусловленные их локализацией. Так, при метастатическом поражении легких появляются кашель с мокротой и боли в грудной клетке; головного мозга — головные боли, рвота, гемиплегия и другие неврол. симптомы; органов жел.-киш. тракта — тошнота, рвота, боли в животе, жел.-киш. кровотечения.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, а также метастазы опухоли во влагалище в виде темно-красных возвышений и узелков с характерным серым оттенком в случае наступления выраженных некротических изменений. Тело матки увеличено соответственно восьми и более неделям беременности, имеет мягковатую консистенцию. При бимануальном исследовании (см. Яичники).

Диагноз хорионэпителиомы основывается на клин, данных, выявлении продуцируемого клетками опухоли Фридмана реакция) и иммунол. методы. Титр гормона позволяет судить о количественном содержании его в моче и крови, а определение его в моче женщин, у к-рых после родов или аборта кровянистые выделения из половых путей не прекратились или возникли, имеет большое значение для раннего распознавания хорионэпителиомы. При выраженном некрозе опухоли содержание хорионического гонадотропина в моче может быть низким.

Диагноз хорионэпителиомы, основанный на гистол. исследовании соскоба, не всегда достоверен, поскольку сходные картины могут наблюдаться и после прерывания беременности. Поэтому предположительный диагноз при гистол. исследовании должен быть подтвержден результатами определения хорионического гонадотропина. Отрицательные или сомнительные результаты гистол. исследования соскоба из полости матки не дают основания полностью исключить возможность хорионэпителиомы.

Цитол. исследование не нашло широкого применения в диагностике хорионэпителиомы матки, т. к. обнаружение элементов опухоли в мазках затруднено ввиду частого некроза ее поверхности и кровянистых выделений из матки.

Рентгенол. исследование грудной клетки позволяет выявить метастазы хорионэпителиомы в легких (рис. 2). При тазовой ангиографии отчетливо видна область поражения благодаря ее обильной васкуляризации (см. рис. к ст. Метросальпингография). На гистерограммах матка увеличена, контуры ее стенок неровные, изъеденные, с дефектами наполнения, контрастное вещество проникает в глубь миометрия.

Дифференциальный диагноз проводят с синцитиальным эндометритом (см. выше), плацентарным полипом (см.), беременностью, а хорион-эпителиому фаллопиевой трубы дифференцируют с внематочной (трубной) беременностью (см. Внематочная беременность). В дифференциальной диагностике метастатическокого поражения легких при хори-онэпителиоме и туберкулеза легких важную роль играют данные анамнеза и определение в моче хорионического гонадотропина.

Лечение комбинированное. В наст, время чаще используют лечение противоопухолевыми средствами (см.), к-рое в ряде случаев сочетают с оперативным лечением или лучевой терапией. Из числа противоопухолевых средств применяют антиметаболиты (метотрексат, меркаитопурин), противоопухолевые антибиотики (рубомицин, дактиномицин, оливомицин, адреамицин, блеомицин), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин) и др. Лечение каким-либо одним противоопухолевым средством проводят при хорионэпителиоме матки с длительностью заболевания менее 6 мес. и размерах матки не более 8 нед. беременности. При длительности заболевания свыше 6 мес., возникновении хорионэпителиомы после родов, неэффективности лечения одним препаратом, а также при наличии метастазов используют различные сочетания противоопухолевых средств. Во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР разработаны и используются две основные схемы лечения хорионэпителиомы несколькими противоопухолевыми средствами: 1) метотрексат + дактиномицин + винбластин; 2) метотрексат + рубомицин + винкристин. Продолжительность одного курса лечения 2 нед., перерывы между курсами 2—3 нед. После исчезновения клин, проявлений заболевания проводят еще два профилактических курса лечения, в дальнейшем осуществляют регулярное наблюдение в течение 2 лет.

Оперативное лечение — экстирпация матки (см.) с придатками или без них — показано при размерах матки более 12 нед. беременности, обильных маточных кровотечениях, угрозе перфорации стенки матки, а также при неэффективности лечения противоопухолевыми средствами. В качестве дополнительного метода лечения может быть использована лучевая терапия (см.), к-рую применяют при метастазах хорионэпителиомы в параметральную клетчатку (дистанционная гамма-терапия) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Прогноз зависит от формы опухоли, длительности заболевания и своевременности начатого лечения. По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (1982), при хорионэпителиоме матки без метастазов практическое излечение может быть достигнуто у 91% больных, а при метастазах в легкие — у 57%. При этом у женщин в репродуктивном периоде с сохраненной маткой в последующем может развиваться нормальная беременность. Известны случаи самопроизвольного исчезновения как основного узла опухоли, так и ее метастазов.

Профилактика хорионэпителиомы заключается гл. обр. в тщательном наблюдении и профилактическом лечении больных, перенесших пузырный занос (см. Пузырный занос, профилактика).

Библиогр.: Григорова Т. М. Трофобластические опухоли матки, диагностические проблемы, лечение и прогноз, Акуш. и гинек, , №12, с. 40, 1979;

Давиденко А. А. Хорионэпителиома, Киев, 1973;

Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2, с. 252, М., 1979; Козаченко В. П. и др. Диагностика и лечение трофобластических опухолей матки, Вопр. онкол., т. 28, № 5, с. 97, 1982; Нечаева И.Д. и Дильман В. М. Трофобластическая болезнь, Л., 1976, библиогр.; Новикова Л. А. и Григорова Т.М. Хорионэпителиома матки, Л., 1968, библиогр.; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и др., с. 267, М., 1982; Поулсен Г. Е. и Тейлор К. У. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта, пер. с англ., Женева, 1981; Савинова В. Ф. и Баринов В. В. Химиотерапия метастазов хорпонэпителиомы матки в легкие, Акуш. и гинек., № 12, с. 43, 1979; Савинова В. Ф. и Лесакова Т, В. Отдаленные результаты лечения больных трофобластическими опухолями при сохраненной матке, там же, № 12, с. 24, 1979; Bagshawe К. D. Choriocarcinoma, the clinical biology of the trophoblast and its tumours, Baltimore, 1969; Hertz R. Choriocarcinoma and related gestational trophoblastic tumors in women, N. Y , 1978; Holland J. F. a. Frei E Cancer medicine, p. 2014, Philadelphia, 1982.

В. П. Козаченко.