ТРИХОМОНОЗ

ТРИХОМОНОЗ (trichomoniasis; син. трихомониаз) — воспалительное заболевание мочеполовых органов человека, вызываемое влагалищными трихомонадами.

Возбудитель открыт в 1836 г. Донне (A. Donne) при исследовании влагалищного содержимого. Донне считал трихомонады безвредными обитателями половых органов. П.П. Лазаревич (1870) впервые установил патогенетическую связь трихомонады с воспалением слизистой оболочки влагалища и шейки матки, а также обратил внимание на то, что трихомонадная инфекция мочеполовых органов, помимо местных воспалительных изменений в тканях, может оказывать влияние на общее состояние организма. В 1926 г. Интернациональная комиссия по зоологической номенклатуре утвердила название Trichomonas vaginalis, предложенное в 1838 г. Эренбергом (С. G. Ehren-berg). Чапек (А. Сарек, 1927) описал трихомонадный уретрит у мужчин; он впервые указал на половой путь передачи заболевания и необходимость лечения обоих супругов. В наст, время Т. квалифицируется как заболевание, передающееся половым путем, наряду с гонореей и сифилисом, поэтому в СССР больные Т. находятся под диспансерным наблюдением, по отношению к ним применяются такие же меры профилактики, как при гонорее. Однако он не включен в перечень вен. болезней, предусмотренных Международной классификацией болезней, травм и причин смерти IX пересмотра, поэтому в юридическом смысле не является венерическим заболеванием.

Т. часто сочетается с гонореей (см.) или кандидозом (см.).

Этиология

Трихомонады относятся к типу простейших, классу жгутиковых (см.), паразитирующих у человека и у нек-рых животных (обезьян, коров, лошадей, кошек и др.). Размножаются путем деления, обладают большой подвижностью благодаря наличию четырех жгутиков и ундулирующей мембраны. Оптимальные условия развития трихомонады: pH среды 5,9—6,5, t° 35—37°. Она быстро погибает при температуре св. 40°, высушивании, в гипо- и гипертонических, а также в дезинфицирующих р-рах.

У человека обнаружено несколько разновидностей трихомонад (влагалищная, ротовая и кишечная), однако заболевание вызывается только влагалищной трихомонадой. Влагалищная трихомонада — наиболее крупная (длина ее обычно составляет 7—30 мкм), овоидной формы, на более широкой ее части имеется 4 жгутика (см. рис. к ст. «Жгутиковые», т. 8, ст. 42). В передней части трихомонады располагаются ядро с ядрышком и блефаробласт, состоящий из 4 гранул. Через тело трихомонады проходит аксостиль, выходящий наружу в виде острия. При электронно-микроскопическом исследовании обнаружены также па-рабазальный аппарат, лизосомы, рибосомы, пищеварительные вакуоли. Питание трихомонад происходит путем эндосмоса, поглощения клеток, в т. ч. микроорганизмов, отдельные из к-рых, в частности гонококки, могут сохранять жизнеспособность внутри трихомонад и проявлять свое патогенное действие после гибели последних. Этим объясняются рецидивы гонореи, возникающие иногда после антибактериальной терапии Т. у больных со смешанной трихомонадно-гонорейной инфекцией.

Эпидемиология, патогенез, патологическая анатомия

Источником инфекции являются больные Т. Заражение происходит, как правило, при половом контакте. Возникновению Т. у женщин способствуют гиповитаминоз, снижение сопротивляемости организма в результате общих заболеваний, нейроэндокринные нарушения, в частности гипофункция яичников, механическая и химическая травма влагалища, понижение кислотности влагалищной среды и бактериальное загрязнение влагалища. Для мужчин характерно трихомонадоносительство. При этом внешне здоровые мужчины являются наиболее частыми переносчиками трихомонад и распространителями инфекции. Внеполовое заражение Т. встречается крайне редко.

Основным местом паразитирования трихомонад у женщин является влагалище, однако они могут внедряться и в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, полость матки. Иногда их обнаруживают в маточных трубах (в пиосальпинксе), в кистах яичников, гнойном экссудате при пельвиоперитоните. Описаны эндометриты трихомонадной этиологии. У мужчин основным местом поражения при Т. является мочеиспускательный канал. Другие отделы мочеполовой системы обычно инфицируются вторично. Влагалищные трихомонады, попадая в мочеполовые пути мужчины, размножаются и распространяются по слизистой оболочке уретры, проникая в луковично-уретральные железы и вызывая в них воспаление. При хрон. течении заболевания инфекция распространяется на мочевой пузырь, почечные лоханки. Нек-рые исследователи указывают на относительно частое поражение предстательной железы. Экспериментально доказана возможность распространения инфекции по лимф, путям. Трихомонады являются паразитами полостей, однако обнаружение в ряде случаев эрозивно-язвенных процессов в области наружных гениталий с обширными инфильтративными изменениями в подслизистом слое говорит о том, что они могут быть и тканевыми паразитами. Выделяемая трихомонадами гиалуронидаза способствует разрыхлению тканей и проникновению в межклеточные пространства токсических продуктов обмена, образующихся в результате жизнедеятельности трихомонад и сопутствующей микрофлоры.

В инфицированной слизистой оболочке мочеполовых органов развивается гиперемия, набухание и отек, местами — мелкие кровоизлияния, десквамация эпителия и мелкоочаговые изъязвления. Усиливается выпот лимфоидных элементов. Во влагалище воспалительные изменения могут распространяться и на поверхностные слои мышечной оболочки. В очагах поражения наблюдается разрастание грануляционной ткани и в дальнейшем образование остроконечных кондилом.

Иммунитет при Т. отсутствует, возможно повторное заболевание. Тем не менее в организме развиваются нек-рые иммунол. сдвиги (в сыворотке крови обнаруживаются специфические агглютинины, при введении трихомонадного антигена отмечается положительная внутрикожная проба и положительная РСК).

Клиническая картина

Принято различать свежее заболевание Т. с острым, подострым и торпидным течением, хроническое (длительность заболевания 2 мес. и более) и бессимптомное (трихомонадоносительство). Течение заболевания и особенности клин, картины зависят от вирулентности возбудителя реактивности организма, сопутствующей патологии (хрон. алкоголизм, тяжелые инф. болезни и др.). Инкубационный период, как правило, от 5 до 15 дней.

Трихомоноз у женщин

Для Т. у женщин характерно многоочаговое поражение мочеполовых органов. Чаще всего поражается влагалище, 'могут поражаться также мочеиспускательный канал, парау-ретральные протоки, железы преддверия влагалища, мочевой пузырь. В клин, картине в большинстве случаев преобладают признаки вуль-вовагинита (см.) и кольпита (см.) — зуд, чувство жжения во влагалище, в области наружных половых органов и промежности, появление из влагалища пенистых гноевидных выделений желтого цвета, усиливающих зуд и жжение. Больные жалуются на боли при половых сношениях и неприятные ощущения внизу живота. При поражении мочеиспускательного канала и мочевого пузыря возможно учащенное болезненное мочеиспускание (см. Мочевой пузырь, заболевания). Эндометрит трихомонадной этиологии проявляется длительными маточными кровотечениями. У больных Т. наблюдается повышенная раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение сна. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и мелкие изъязвления слизистой оболочки влагалища, его преддверия и признаки эндоцерви-цита (см. Цервицит), при хроническом течении трихомоноза — остроконечные кондиломы (см. Бородавка). Степень выраженности симптомов Т. зависит от состояния организма, возраста, сопутствующей инфекции (в первую очередь, гонореи и кандидоза). Чаще заболевание принимает хрон. течение с периодами ремиссий и обострений. Для хрон. Т. характерна стертая клин, картина. Упорное течение Т. наблюдается при сочетании его с гонореей и кандидозом. Этому нередко способствует лечение, направленное только против Т.

Трихомоноз у мужчин

Трихомоноз у мужчин протекает в виде уретрита, балано-постита, парауретрита, везикулита, куперита, простатита, эпидидимита, орхита. Гистол. изменения в тканях и клин, картина при Т. в основном мало чем отличаются от воспалительных заболеваний этих органов иной этиологии. Уретрит — самая частая клин, форма Т. у мужчин. Свежий трихомонадный уретрит клинически проявляется так же, как уретрит (см.) другой этиологии. Характерным для уретрита трихомонадной природы является торпидность течения и скудность симптоматики, трудность обнаружения возбудителя в отделяемом или соскобе из мочеиспускательного канала, поэтому чаще Т. остается не замеченным больным, что становится причиной частого реинфицирования женщин — партнеров по половой жизни. Острому течению процесса способствуют половые излишества, повреждения кожи и слизистой оболочки мочеполовых органов, непривычная физическая нагрузка и др. Острое течение заболевания более типично для смешанной гоно-рейно-трихомонадной инфекции.

При остром трихомонадном уретрите обильные пенистые выделения через 1—2 нед. самопроизвольно уменьшаются, и заболевание становится малосимптомным. В 95,3% случаев болезнь принимает хрон. течение с периодическими обострениями. При неадекватном лечении заболевание может продолжаться много лет. Трихомонадный уретрит часто сопровождается трихомонад-ным парауретритом, к-рый может стать причиной упорного течения трихомонадного процесса и инфицирования полового партнера, т. к. несмотря на лечение простейшие могут длительное время сохраняться в протоках парауретралъных желез (см.). Воспалительные явления при этом наиболее выражены в острой стадии болезни.

Влагалищные трихомонады, попадая при половом сношении на внутренний листок крайней плоти и поверхность головки полового члена, быстро размножаются в препуциаль-ном мешке, вызывая трихомонадный баланопостит (см. Баланит, бала-нопостит), к-рый в отличие от бала-нопостита гонорейной этиологии редко сочетается с острым уретритом, а развивается изолированно, в ряде случаев сопровождается тор-пидно протекающим уретритом. Острый баланопостит возникает чаще при узкой и длинной крайней плоти, травматизации ее внутреннего листка и головки полового члена; он характеризуется скоплением пенистого содержимого серо-желтого цвета, в к-ром обнаруживаются трихомонады.

Трихомонадный эпидидимит (см.) возникает в результате проникновения простейших из уретры по семявыносящему протоку в придаток яичка. Как правило, ему предшествует вялотекущий уретрит. Часто сочетается с орхитом (см.). В отличие от бурного начала острого гонорейного орхоэпидидимита трихомонадный орхоэпидидимит развивается постепенно, в течение нескольких дней. Проявляется резкой болезненностью, инфильтрацией и увеличением придатка яичка и яичка с образованием единого воспалительного конгломерата. Поверхность воспаленного придатка яичка бывает обычно неровной, бугристой. Чаще поражается его хвостовая часть.

Трихомонадные везикулит (см.), куперит (см. Луковично-уретралъные железы) и простатит (см.) возникают на фоне хрон. трихомонадного уретрита в результате проникновения трихомонад и сопутствующей микробной флоры в протоки желез. Чаще встречается сочетание трихомонадного уретрита с простатитом. Трихомонадный простатит может годами протекать бессимптомно, причем возбудитель, сохраняющий свою патогенность, обусловливает инфицирование полового партнера, а также способствует периодическому обострению уретрита. Клин, картина такая же, как при воспалительных заболеваниях этих органов другой этиологии.

Диагноз

Диагноз должен быть обязательно подтвержден обнаружением трихомонад. Ни один из методов не обеспечивает стопроцентного выявления трихомонад. С целью успешной диагностики следует сочетать различные методики (микроскопию нативных и окрашенных препаратов, посев), многократно повторять анализы, брать материал из разных очагов инвазии, а также исследовать свежую мочу, соблюдать правила техники забора материала и транспортировки. Больные в течение 5—7 дней перед взятием анализа не должны применять противотрихомонад-ные средства, местные процедуры. У женщин производят микроскопическое исследование выделений из влагалища, уретры, парауретраль-ных протоков, канала шейки матки и осадка мочи (нативные препараты или окрашенные мазки). Материал забирают петлей, стеклянной трубочкой или пипеткой с резиновым баллончиком. При необходимости во влагалище предварительно вводят 2—3 мл стерильного изотонического р-ра хлорида натрия, подогретого до 37°. Живые трихомонады легко обнаруживаются под микроскопом благодаря их активному движению. Более информативно люминесцентное микроскопическое исследование. В сомнительных случаях производят посевы материала на питательные среды. У мужчин диагноз подтверждается обнаружением возбудителя в выделениях или, лучше, в соскобах из уретры, а также в отделяемом из воспаленных ходов ria-рауретральных желез, в секрете предстательной, бульбоуретральных желез и семенных пузырьков. При баланопостите исследуют соскоб с эрозированной поверхности головки полового члена. Чрезвычайно важно произвести исследование мочи, в к-рой, по мнению ряда исследователей, возбудителя можно обнаружить чаще, чем в отделяемом уретры. Вероятность нахождения возбудителя повышается после предварительного массажа предстательной железы, семенных пузырьков и уретры.

Дифференциальный диагноз проводят с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы другой этиологии, и особенно с гонореей (см.), на основании бактериологического и бактериоскопического исследования.

Лечение

Лечение следует проводить как при клин, проявлениях заболевания, так и при трихомонадоноси-тельстве обоим супругам (половым партнерам) одновременно. В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещается. Следует воздействовать на возбудителя, а также на факторы, предрасполагающие к развитию Т.: лечение гиповитаминоза, гипофункции яичников, анемии, сахарного диабета; необходима санация влагалища. Лечение остротекущих форм Т. может ограничиваться одной этиотропной терапией — назначением противотрихомонадных средств.

Из противотрихомонадных средств наибольшее распространение получили трихомонацид (см.), метро-нидазол (см.), фасижин. Лечение метронидазолом проводят преимущественно короткими курсами; его назначают по 0,5 г 2 раза в день во время еды в течение 5 дней. Фасижин дают по 150 мг 2 раза в день в течение 7 дней или однократно 2 000 мг (4 таблетки по 500 мг). Противопоказаниями к приему этих препаратов являются заболевания нервной системы, системы кроветворения, заболевания печени, беременность, лактация и др. Однако в связи с неблагоприятным влиянием Т. на течение беременности (преждевременное прерывание беременности, опасность инфицирования плода, воспалительные процессы в послеродовом периоде) нек-рые врачи рекомендуют применять метронидазол со второго триместра беременности курсами по 4—5 дней в общей дозе 3 г с одновременным назначением местного лечения.

При непереносимости этих препаратов или противопоказаниях к их применению, при рецидивирующем упорном течении заболевания, а также при присоединении канди-доза в результате применения противотрихомонадных средств используют местное лечение. Женщинам назначают канестен в виде р-ра или вагинальных таблеток, р-р натриевой соли леворина, р-р амфоглюка-мина и др. Местное лечение уретрита у мужчин проводят осарсолом в виде порошка или 10% водной или масляной взвеси, к-рую вводят ежедневно в течение 8—10 дней в мочеиспускательный канал. Местное лечение парауретрита заключается в промывании протоков с помощью шприца и иглы с затупленным концом 10% взвесью осарсола. При упорном течении процесса прибегают к облитерирующей терапии или к экстирпации поверхностно расположенного хода. При образовании абсцесса лечение оперативное. Местное лечение баланопостита проводят в течение 10 дней присыпками мет-ронидазола и осарсола после предварительного промывания препуци-ального мешка р-ром антисептика.

Хорошее терапевтическое действие оказывает чередование присыпок с примочками 0,25—0,5% р-ром нитрата серебра.

При простатитах, везикулитах, эпидидимитах, куперитах целесообразно назначать также антибиотики широкого спектра действия.

В ряде случаев после лечения у мужчин остается посттрихомонадный воспалительный процесс, проявляющийся в период контрольного наблюдения скудными непостоянными выделениями. Они связаны с пато-морфол. изменениями в слизистой оболочке мочеполовых органов, с наличием сопутствующей микрофлоры (грибки, стафилококки и др.) при полном исчезновении трихомо-над. Для борьбы с этим воспалением применяют инстилляции в уретру раздражающих химических и антисептических средств, бужирова-ние, введение тампонов и др.

Лица, перенесшие Т., после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением.

Критерием излеченности у женщин считаются отрицательные результаты анализов при исследовании материала из различных отделов мочеполовой системы на 1-й, 2-й и 3-й день после окончания менструации в течение трех менструальных циклов. Контрольные исследования у мужчин проводятся через 7—10 дней, 1 мес. и 2 мес. после окончания лечения. Критерием излеченности у мужчин является прекращение выделений из мочеиспускательного канала, а также отсутствие простейших в секрете предстательной железы. Контроль следует проводить лучше после механической и алиментарной провокации.

Прогноз благоприятный при условии проведения комплексного лечения Т. У женщин неизлеченный Т. способствует развитию лейкоплакии (см.) и крауроза вульвы (см.), у мужчин невылеченный трихомонад-ный баланопостит может привести к фимозу (см.) и парафимозу (см.). Двусторонний трихомонадный орхо-эпидидимит в 70—80% случаев является причиной бесплодия.

Профилактика включает меры общественной профилактики (выявление больных Т., их лечение, диспансерное наблюдение), а также личную профилактику (подробно см. Гонорея).

Особенности трихомоноза у девочек

У девочек трихомонадный вуль-вовагинит встречается, как правило, в период новорожденности и полового созревания. В период новорожденности заражение происходит при прохождении плода по инфицированным родовым путям матери. Возможность заражения Т. именно в это время, по мнению многих исследователей, обусловлена тем, что состояние влагалища новорожденной девочки не отличается от такового у взрослой женщины (многослойный плоский эпителий, pH секрета 4,5— 4,0, накопление в эпителии гликогена). У девочек в возрасте от 1 мес. и до начала полового созревания в связи с особенностями состояния влагалища в этот период (однослойный эпителий, нейтральная или щелочная реакция секрета, низкое содержание гликогена, молочной к-ты и др.), при к-рых отсутствуют условия для существования три-хомонад даже в случае их попадания в половые пути, заболевание отмечается чрезвычайно редко. Поэтому при обнаружении трихо-монад в мазках из влагалища девочек необходимы повторное исследование и тщательный сбор анамнеза (выяснение возможного пути заражения). В пубертатном периоде в связи с увеличением концентрации эстрогенов в организме девочки состояние влагалищного эпителия приближается к таковому у взрослых женщин. В этот период у девочек возможно возникновение трихомо-надного кольпита, причем пути заражения и клин, картина не отличаются от таковых у взрослых.

Лечение трихомонадного кольпита у новорожденных заключается в механическом удалении трихомонад с помощью промывания влагалища через тонкий катетер настоями ромашки, шалфея, р-ром фурацилина. Одновременно проводят лечение родителей девочки. При лечении трихомоноза у девочек в пубертатном периоде производят инстилляцию во влагалище 1—3% водного р-ра метиленового синего или после орошения влагалища через тонкий катетер 1 % р-ром гидрокарбоната натрия вводят 1—2 мл 2,5% суспензии нитазола. Кроме того, применяют внутрь указанные выше специфические препараты с учетом возраста и веса (массы) тела ребенка. Осарсол детям не назначают. Ребенок допускается в детский коллектив лишь после получения отрицательных результатов после трехкратного (через день) бактериоскопического исследования. В каждом конкретном случае должен быть решен вопрос о путях заражения.

Библиогр.: Бакшеев Н. С. и Пад-ч е н к о И. К. Мочеполовой трихомоноз у женщин, М., 1971; Б о д я ж и-н а В. И. и Ж м а к и н К. Н. Гинекология, с. 128, М., 1977; Венерические болезни, под ред. О. К. Шапошникова, М., 1980; Гальпровиозы (хламидиозы) человека и животных, под ред. О. В. Барояна, в. 1, с. 5, М., 1979; Ильин И. И., Негонококковые уретриты у мужчин, с. 153, М., 1983; Лазаревич И. П., Паразиты женских половых органов, Харьков, 1870; Ляховицкий H. CU Трихомоноз мужчин, женщин и детей, М., 1966; Овчинников H. М. Лабораторная диагностика венерических заболеваний, М., 1969; П о й з н е р Б. С., Радионченко А. А. и Рыбников В. И. Трихомонадные заболевания женского организма, Томск, 1970; Семенов П. П. и Семенов В. П. Трихомонадные поражения мочеполовых органов человека, Л., 1972; Теохаров Б. А. Гонорея, трихомониаз и другие мочеполовые венерические болезни, М., 1968; он же, Эпидемиология мочеполового трихомоноза у девочек и девушек, Вестн. дерм, и вен., № 2, с. 81, 1978, библиогр.; Тимошенко Л. В. и др. Практическая гинекология, с. 81, Киев, 1980.

В. П. Баскаков; А. А. Скуратович (ур.).