ТРАКТОТОМИЯ

Категория :

Описание

Трактотомия (лат. tractus тяга, протягивание, здесь — тракт, путь + греч. tome разрез, рассечение) — операция пересечения проводящих путей спинного или головного мозга с целью прекращения проведения патологических импульсов в выше- и нижележащие отделы центральной нервной системы.

Трактотомия может быть произведена на уровне спинного мозга (хордотомия), продолговатого мозга (бульбарная хордотомия, бульбарная Трактотомия), среднего мозга (мезэнцефальная Трактотомия), конечного мозга (таламокортикальная Трактотомия). Наибольшее практическое значение имеют Языкоглоточный нерв), с целью выключения болевой и температурной чувствительности в соответствующих зонах иннервации. Основными показаниями к этой операции являются тяжелые формы невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, не поддающиеся др. методам лечения.

Рис. 1. Схематическое изображение этапа трактотомии (место рассечения нисходящего тракта тройничного нерва обозначено прямой горизонтальной линией): 1 — миндалина мозжечка; 2 — роландов бугор; 3 — боковой канатик; 4 клиновидный пучок.
Рис. 2. Поперечный срез продолговатого мозга на уровне его нижнего отдела (слева — вид среза на гистологическом препарате, справа — схематическое изображение анатомических структур): римскими цифрами обозначено распределение волокон ветвей тройничного нерва в нисходящем тракте тройничного нерва (1 — глазной нерв; II — верхнечелюстной нерв; III — нижнечелюстной нерв), заштриховано место прохождения чувствительных проводников лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов; 1 — ядра задних столбов; 2 — ядро добавочного нерва; 3 — добавочный нерв; 4 — ядро подъязычного нерва; 5 — спиноталамический путь; 6 — подъязычный нерв; 7 — пирамидный путь; 8 — задний продольный путь.

Бульбарную Трактотомию производят под местной анестезией (см. Анестезия местная). Оперативный доступ к продолговатому мозгу осуществляют из срединного разреза мягких тканей от наружного затылочного выступа до остистого отростка III шейного позвонка. Резецируют задний край большого (затылочного) отверстия и затылочную чешую над миндалинами мозжечка, а иногда — заднюю дугу атланта. После вскрытия твердой и паутинной оболочек головного мозга на соответствующей стороне приподнимают миндалину мозжечка и на боковой поверхности продолговатого мозга на уровне задвижки ромбовидной ямки (obex) между задним корешком I шейного спинномозгового и корешком добавочного нервов определяют свободное поле, где наиболее поверхностно располагается спинномозговой путь тройничного нерва (рис. 1). Это поле соответствует роландову, или серому, бугру (tuber Rolandi, s. cinereum) и имеет треугольную форму. Сверху оно ограничено нижней оливой (oliva inferior) с проходящими по нижнему ее краю дугообразными наружными волокнами (fibrae arcuatae externae), медиально — клиновидным пучком (fasc. cuneatus Burdachi) и латерально — боковым канатиком (funiculus lateralis). В спинномозговом пути тройничного нерва на этом уровне наиболее вентрально располагаются проводники I ветви, наиболее дорсально — III ветви тройничного нерва. Дорсомедиальнее последних, рядом с клиновидным пучком, проходят чувствительные проводники лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов (рис. 2). Местоположение проводников указанных нервов во время операции уточняют по реакции больного на раздражение тракта (пути) пуговчатым зондом. Пересечение тракта осуществляют специальным ножом — трактотомом. Длина разреза 3 мм, глубина погружения трактотома 2,5—3 мм. Рассечение тракта следует производить строго поперечно в границах вышеописанного поля. Смещение разреза в сторону или в глубину может повлечь за собой повреждение мозжечковых путей, других проводников и расположенных рядом бульбарных ядер. Следует также учитывать возможность вторичных размягчений в области операции или на отдалении вследствие выключения мелких кровеносных сосудов на поверхности мозга, поэтому все манипуляции должны производиться в аваскулярных зонах. При невралгии языкоглоточного нерва Трактотомию осуществляют также в пределах роландова бугра. Пересекают дорсомедиальные отделы спинномозгового пути тройничного нерва непосредственно около клиновидного пучка, где рядом с III ветвью располагаются чувствительные волокна лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов (рис. 2). При этом обычно выключается и III ветвь тройничного нерва.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться различной степени, обычно преходящие, атактические нарушения (см. Бернара — Горнера синдром). После бульбарной Трактотомии по поводу невралгии тройничного нерва примерно у 2/3 больных боли прекращаются, у остальных они частично сохраняются или не исчезают. Последнее относится преимущественно к невралгии III ветви тройничного нерва, волокна к-рой наиболее короткие и заканчиваются в ядре спинномозгового пути краниальнее II и I ветвей. При невралгии языкоглоточного нерва после бульбарной Трактотомии противоболевой эффект достигается у большинства оперированных больных.



Библиогр.: Арутюнов А. И. и Михайловский В. С. Анатомофизиологические предпосылки трактотомии в продолговатом мозгу при невралгии тройничного нерва, Вопр. нейрохир., в. 1, с. 6, 1964, библиогр.; Егоров Б. Г. и Варшавская Д. Я. Трактотомия по методу Шоквиста как один из способов хирургического лечения тяжелых форм невралгии V нерва, Труды Ин-та нейрохир. им. H. Н. Бурденко, т. 1, с. 121, М., 1948; Кунц 3. Лечение эссенциальной невралгии языкоглоточного нерва бульбоспинальной трактотомией, Вопр. нейрохир., в. 6, с. 7, 1959, библиогр.; Курбангалеев С. М. Радикальное хирургическое лечение невралгии тройничного нерва, Л., 1961, библиогр.; Riechert T. Die chirurgische Behandlung der zentralen Schmerzzustande, einschli-esslich der stereotaktischen Operationen im Thalamus und Mesencephalon, Acta neuro-chir. (Wien), Bd 8, S. 136, 1960, Bibliogr.; Remer К. H. Der Trigeminus, Lpz., 1955; Sjeqvist O. Surgery of the cranial nerves, Handb. Neurochir., hrsg. v. H. Olivecrona u. a., Bd 6, B. u. a., 1957.


H. Я. Васин.