ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Описание
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (греч. thorax, thorakos грудь, грудная клетка + лат. abdomen, abdominis живот) — повреждения, при к-рых в связи с ранением диафрагмы возникает сообщение между грудной и брюшной полостями.
По данным разных исследователей, в условиях мирного времени примерно в 90% случаев Торакоабдоминальных повреждений бывают следствием проникающих ранений груди и живота и в 10% — закрытой травмы. Среди общего числа больных с проникающими ранениями груди больные с Торакоабдоминальными повреждениями составляют 10—15%. Примерно 90% этих повреждений возникают в результате применения колющего и режущего оружия ив 10% — огнестрельного; в 70% случаев ранения бывают левосторонними, в 28% — правосторонними, в *2% — двусторонними. Входные отверстия ран располагаются чаще между VI и XI ребрами, а при продольном ходе раневого канала (огнестрельные ранения) даже в третьем-четвертом межреберьях и в подреберных областях; в большинстве случаев наружные раны локализуются между среднеключичной и задней подмышечной линиями. По клиническим проявлениям проникающие торакоабдоминальные ранения подразделяют на 4 группы. В первой (ок. 22%) преобладают повреждения органов грудной полости, во второй (ок. 36%) — внутрибрюшных органов, в третьей (ок. 32%) имеются равнозначные повреждения органов груди и живота, в четвертой (ок. 10%) отмечаются только изолированные ранения диафрагмы (см.). Из органов чаще повреждаются легкие, затем печень, желудок, сердце и крупные сосуды.
Закрытые Торакоабдоминальные повреждения чаще всего (50%) возникают в результате автодорожных травм, в 25% — падения с высоты, 20% — ж.-д. травм и 5%—в результате сдавления грузом. Чаще наблюдаются разрывы диафрагмы слева.
Содержание
Клиническая картина
Клин, картина торакоабдоминальных ранений слагается из признаков повреждения внутренних органов, перемещения органов брюшной полости в плевральную полость и острой кровопотери (см.). У таких раненых могут одновременко наблюдаться характерные симптомы проникающего ранения груди — кровохарканье (см.), подсасывание воздуха через рану, выпадение в рану груди сальника, подкожная эмфизема (см.), Гематемезис), истечение содержимого жел.-киш. тракта в рану груди, наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки с иррадиацией болей в плечо и лопатку и др. В ряде случаев выявляются признаки массивной кровопотери. Клин, картина закрытых Т. п. может затушевываться симптомами часто сопутствующих повреждений груди, головы, таза, конечностей.
Постановка диагноза
Постановка диагноза Т. п. затруднена. По данным Д. А. Арапова и Н. В. Хорошко (1970), правильный предоперационный диагноз устанавливался у 66,7% раненых с Т. и. Диагностика открытых Т. п. несколько облегчается наличием раневых отверстий, к-рые иногда могут служить ориентиром для определения хода раневого канала. В этих случаях достоверным признаком Т. п. являются симптомы проникающего ранения груди при локализации раны в области живота и комплекс абдоминальных симптомов при локализации раны в области груди. Еще труднее диагностика закрытых Т. п. Существенную помощь в диагностике оказывают данные рентгенол. исследования, при к-ром выявляются признаки пролабирования органов брюшной полости в плевральную полость (рис.), наличие газа под куполом диафрагмы, ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы и др.
По показаниям применяют контрастирование полых органов, Торакоскопия) и др.
Лечение
Лечение Т. п. состоит в срочном оперативном вмешательстве с одновременным возмещением кровопотери и коррекцией гиповолемии. Для восполнения кровопотери, помимо переливания крови, при отсутствии противопоказаний используют также и реинфузию аутокрови (см. Дренирование).
Послеоперационные осложнения — эмпиема плевры (см. перикардит (см.) — встречаются более чем у 1/3 больных, что подчеркивает тяжесть этих повреждений и сложность их лечения.
Прогноз при Т. п. в связи с наличием множественных и сочетанных повреждений серьезный. Многие пострадавшие погибают на месте происшествия. Послеоперационная летальность при открытых Т. п. достигает 20%, при закрытых она еще более значительна.
Торакоабдоминальные повреждения военного времени
Торакоабдоминальные повреждения военного времени возникают преимущественно при огнестрельных, в основном осколочных, ранениях и относятся к числу особенно тяжелых. Правосторонние ранения во время Великой Отечественной войны наблюдались у 59,7%, левосторонние — у 39,6%, двусторонние — у 0,7% раненых. Входное отверстие чаще располагалось ниже шестого межреберья между среднеключичной и задней подмышечной линиями. Направление раневого канала в основном кософронтальное, реже — косопоперечное и продольное.
Применение совр. видов оружия (см. Ядерное оружие) несомненно увеличит количество тяжелых торакоабдоминальных ранений в сочетании с множественными закрытыми травмами органов грудной и брюшной полости и других областей тела.
Первую помощь (см.) и доврачебную помощь (см.) оказывают так же, как и при изолированных ранениях живота (см.). Главное внимание уделяют восстановлению внешнего дыхания (введение воздуховода), остановке наружного кровотечения (давящая повязка), профилактике шока (обезболивающие средства, транспортная иммобилизация) и вторичного инфицирования раны; раны груди с открытым пневмотораксом закрывают герметичной (окклюзионной) повязкой.
При оказании первой врачебной помощи (см.) осуществляют противошоковые мероприятия (анальгетики, новокаиновая блокада, введение кровезаменителей гемодинамического действия), пункцию плевральной полости при клапанном пневмотораксе (см.) и др. Эвакуации в первую очередь подлежат раненые с внутренним кровотечением и повреждением полых органов.
При оказании квалифицированной медицинской помощи (см.) в первую очередь оперируют раненых с продолжающимся кровотечением, с широко открытым пневмотораксом, не герметизируемым окклюзионной повязкой, с проникающими ранениями живота. Раненых, находящихся в состоянии шока, направляют в противошоковые палаты. Оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим. Оперативный доступ (торакотомия или лапаротомия) избирается в зависимости от того, в какой области имеются большие повреждения. В случаях массивного кровотечения в плевральную полость, обоснованном подозрении на ранение сердца, магистральных сосудов, пищевода, трахеи и крупных бронхов операцию начинают с торакотомии. После завершения операции на органах грудной полости расширяют рану диафрагмы для ревизии брюшной полости. Трансдиафрагмальная лапаротомия позволяет выполнить необходимое вмешательство и при повреждении печени, селезенки, желудка, кишечника. При наличии множественных повреждений органов брюшной полости прибегают к последующей лапаротомии. Если операцию начинают с лапаротомии, то при необходимости ей должно предшествовать дренирование плевральной полости, причем дренажную трубку соединяют со стерильной банкой (см. Дренирование). Эта мера предупреждает развитие напряженного пневмоторакса во время операции и дает возможность при отсутствии противопоказаний собрать кровь для реинфузии.
Специализированную медицинскую помощь (см.) оказывают в госпитале для раненых в грудь, живот и таз ГБ фронта (см. Госпитальная база); она заключается гл. обр. в лечении осложнений, проведении различных реконструктивных операций.
Библиогр.: Арапов Д. А. и Хорошко Н. В. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях мирного времени, Хирургия, № 8, с. 73, 1970; Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди, М., 1981; Куприянов П. А. О перспективах оказания радикальной хирургической помощи при огнестрельных ранениях груди, Вестн. хир., т. 73, № 3, с. 11, 1953; Лечение пострадавших с травмами груди и живота на этапах медицинской эвакуации, под ред. В. Д. Комарова и А. П. Кузьмичева, М., 1979; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 12, М., 1949; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Петровский Б. В., Каншин H. Н. и Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы, Л., 1965; Рабкин И. X. и Акпербеков А. А. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы, М., 1973; Руководство по лечению комбинированных радиационных поражений на этапах медицинской эвакуации, под ред. Е. А. Шербина, М., 1982; Шеляховский М. В. и Жегалов В. А. Объем медицинской помощи на этапах эвакуации при закрытых повреждениях груди, Воен.-мед. журн., № 6, с. 9, 1974; Шеляховский М. В. и Лунин М. М. Организация лечения пострадавших с проникающими ранениями груди на этапах медицинской эвакуации, там же, № 9, с. 13, 1973; Аlbreht М. Iskustva americke ratne hirurSke sluzbe u Vyetnamu, Vojno-sanit. Pregl., sv. 27, s. 167, 1970, bibliogr.; Byerly W. G. a. Penelse P. D. War surgery in a forward surgical hospital in Vietnam, Milit. Med., v. 136, p. 221, 1971; Dickson J. F. a. Hornberger H. R. The operative management of thoracic and thoracoabdominal wounds in the combat zone in Korea, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 41, p. 318, 1961; Ganzoni N. Die Schuss-verletzung im Krieg, Wesen, Behandlung, Prognose, Bern, 1975; Glinz W. Tho-raxverletzungen, Diagnose, Beurteilung, Behandlung, B. u. a., 1978; Miiller-Farber J. u. Katthagen B. D. Die Zwerchfellruptur nach stumpfer Gewalteinwirkung, Unfallchirurgie, Bd 7, S. 147, 1981; Naclerio E. A. Chest injuries, N. Y.— L., 1971; Pop о vie i Z. Traumatismele diafragmului, Bucuresti, 1970; Rich N. M. Missile injuries, Amer. J. Surg., v. 139, p. 414, 1980.
E. А. Вагнер.