ТОНЗИЛЛИТ

Морфологические изменения в небных миндалинах при хрон. Т. отличаются большим разнообразием. Наблюдаются десквамации или ороговение эпителия, выраженная инфильтрация его лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами, к-рые мигрируют в лакуны (миндаликовые крипты, Т.), где образуются плотные пробки (рис. 1). При этом формируются папиллярные выросты эпителия лакун (рис. 2), к-рые способствуют задержке в них патол. содержимого. В подэпителиальном слое отмечается разрастание соединительной ткани. В паренхиме небной миндалины выявляются очаги размягчения лимфоидной ткани (хрон. паренхиматозный Т.) либо массивные разрастания соединительной ткани (хрон. паренхиматозный склеротический Т.). Наряду с инволюцией лимф, фолликулов отмечается их гиперплазия с многочисленными митозами в светлых центрах. В псевдокапсуле (миндаликовая капсула, Т.) и паратонзиллярной клетчатке чаще всего встречаются склеротические изменения. Отмечается периваскулярный склероз — мелкие и средние артерии окружены муфтообразными разрастаниями соединительной ткани, бедной клеточными элементами. Лимф, сосуды и капилляры деформированы и частично облитерированы. Признаки постепенного запустевания обнаруживаются я в венах, при этом ретикулярная ткань вокруг них подвергается гиалинозу (см.). Периваскулярная инфильтрация сопровождается в одних сосудах запустеванием просвета, в других — ослаблением мышечного тонуса и повышением проницаемости стенок, что приводит к снижению скорости кровотока и способствует застойным явлениям. Нарушение лимфооттока из миндалин ведет к застойным и воспалительным изменениям в регионарных лимф, узлах.

В патол. процесс вовлекается нервный аппарат миндалин. Его изменения, отличаясь разнообразием, чаще бывают обратимыми. Поражения многих нервных волокон характеризуются признаками, типичными для периаксонального сегментарного процесса, однако иногда имеет место и распад осевых цилиндров. Встречаются рецепторы со своеобразными изменениями, напоминающими ампутационные невромы. В части нервных клеток, расположенных в соединительной ткани наружных отделов миндалин и их трабекулах, обнаруживается нечеткость контуров, перераспределение хроматофильного вещества, гиперхроматоз ядер и сморщивание тел. Патол. изменения нервных элементов — от начальных стадий дегенерации до значительных деструктивных процессов — приводят к нарушению рецепторной функции миндалин и нервно-рефлекторной связи их с нек-рыми внутренними органами, в частности с сердцем. Изменения нервного аппарата, влияя на трофику лимфоидной ткани, усугубляют вызванные хрон. воспалением функциональные и структурные расстройства миндалин и углубляют нарушение их барьерной функции (см.), что способствует развитию состояния декомпенсации.

Патоморфол. изменения в небных миндалинах в общих чертах соответствуют стадиям развития хронического Т.: изменения в покровном эпителии лакун и ближайших участках паренхимы характеризуют начальную стадию развития процесса — хрон. лакунарный и лакунарно-паренхиматозный Т.; активная альтерация, образование воспалительных инфильтратов в паренхиме свидетельствуют о стадии хрон. паренхиматозного Т.; усиленное разрастание соединительной ткани характерно для последней стадии развития процесса — хрон. паренхиматозного склеротического Т.

Клиническая картина

Различают две клин, формы хрон. Тонзиллита — компенсированную и декомиенсированную, к-рые трактуются с учетом главных факторов генеза заболевания — реактивности организма и барьерной функции миндалин. При первой форме имеются лишь местные признаки хрон. воспаления миндалин без выраженной общей реакции организма. Чаще всего больные жалуются на неприятный запах изо рта, боль или покалывание, иногда — ощущение сухости, неловкости или наличия инородного тела в горле при глотании. Дети нередко жалуются на покалывание или небольшую стреляющую боль в ухе при нормальной отоскопической картине. Вторая форма характеризуется не только местными признаками хрон. воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивов ангин, паратонзиллитов и иаратонзиллярных абсцессов (см. Ангина), а также различных патол. реакций со стороны отдаленных органов и систем. При этой форме хронического Т. нередки постоянные жалобы на быструю утомляемость, вялость, головную боль, понижение трудоспособности; отмечается субфебрильная температура тела.

Наиболее достоверными местными признаками хронического Т. являются гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками, рубцовые изменения и уплотнение миндалин, гнойные пробки или жидкий гной в лакунах, регионарный лимфаденит (см.). Рубцовые спайки выявляют при введении пуговчатого зонда между миндалиной и дужками. Содержимое лакун определяют с помощью шпателя, осторожным надавливанием на небно-язычную дужку.

Очаг инфекции в миндалинах имеет существенное значение в генезе многих заболеваний, в частности ревматизма (см.), нефрита (см.), тиреотоксикоза (см.), сепсиса (см. Шенлейна — Геноха болезнь).

Заболевания, генетически связанные с хроническим Т., индуцированные им или сопутствующие ему, нередко называются синдромами, напр. тонзиллокардиальный синдром (см.), что, однако, не раскрывает сущности процесса. Но мнению ряда ученых, более целесообразно в таких случаях устанавливать конкретное заболевание и отражать в диагнозе обнаруженные изменения.

Диагноз

Диагностика хронического Тонзиллита, как правило, не представляет затруднений. В сомнительных случаях диагноз подтверждается при изучении содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин, когда обнаруживается патогенная флора, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов, появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов. Диагностическое значение, особенно у детей, имеют гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, ускоренная РОЭ, изменение иммунологических показателей сыворотки (снижение иммуноглобулинов, титров протнвострептококковых антител, комплемента, пропердина и др.). В диагнозе указывается не только клиническая форма заболевания, но, если она декомпенсированная, то и конкретный вид или виды декомпенсации.

Дифференциальный диагноз проводят с редкими специфическими поражениями небных миндалин при туберкулезе (см. Туберкулез внелегочный), склероме (см.).

Лечение

В зависимости от клип, формы заболевания, при хроническом Т. применяют консервативное или оперативное лечение. Перед началом лечения проводят санацию полости рта (см.).

Консервативное лечение показано при компенсированной форме хронического Т., а также при декомпенсации, проявляющейся рецидивами ангин, и в тех случаях декомпенсированной формы, когда имеются противопоказания к оперативному лечению. Из средств санирующего воздействия на небные миндалины при хрон. лакунарном Т. чаще всего применяют промывание лакун р-рами пенициллина, фурацилина, сульфацила-натрия, этакридина лактата, диоксиднна, йодинола, лизоцима, противовирусных средств (интерферон), дезодорирующих средств (перманганат калия, борная к-та), стимулирующих средств (пелоидин). Промывания производят через день (на курс 10 —15 процедур) с помощью тонкой канюли и шприца емкостью 20 мл. Отсасывание содержимого лакун и их промывание можно проводить одновременно с помощью вакуум-колпачка, соединенного одним концом с электроотсосом, другим — с р-ром лекарственного средства. При паренхиматозной форме хронического Т. хороший эффект оказывает интра- и паратонзиллярное введение 1% р-ра трипсина в 0,5% р-ре новокаина (введения делаются трижды с интервалами 3—4 дня). Эффективны инъекции антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры), для чего чаще используют р-р пенициллина (200 000 ЕД пенициллина на 4—5 мл 1% р-ра новокаина) из расчета 50 000 ЕД на инъекцию. Одновременно делают четыре инъекции — по одной в ткань небных миндалин и по одной в паратонзиллярную клетчатку с обеих сторон; в первый день инъекции производят на уровне верхних полюсов, на второй — на уровне средней части и на третий — на уровне нижних полюсов миндалин. В последующие три дня инъекции повторяют в той же последовательности. Для санирования миндалин применяют также лечебное пломбирование лакун лекарственными пастами; ингаляции (см.) антибиотиков, фитонцидов и др.; фонофорез гидрокортизона, интерферона и др.; ультразвуковую терапию (см.), УФ-облучение (см. Микроволновая терапия), грязелечение (см.) и др.

Для повышения естественной резистентности организма широко используют витамины группы B, C, PP; курортно-климатические факторы и ЛФК. Назначают инъекции экстракта алоэ, стекловидного тела; внутрь — глюконат кальция, фитин, лактат железа. Применяют сыворотку, плазму крови и иммуноглобулин (гамма-глобулин), гипосенсибилизирующие средства (кортикостероиды, антигистаминные препараты, препараты кальция); в период обострения процесса — химиотерапевтические средства общего действия, в т. ч. антибиотики. Рекомендуют полноценную и разнообразную пищу с ограничением картофеля, молока, мучных изделий, сахара, чрезмерное употребление к-рых приводит к нарушению обмена веществ, снижению неспецифических защитных факторов.

Курсы консервативного лечения обычно проводят 2 раза в год, лучше весной n осенью. При частых рецидивах ангин число курсов консервативного лечения может быть доведено до четырех в год.

В случае безуспешности описанного лечения нередко предпринимают Криотерапия); эти методы используют и при других формах декомпенсированного хронического Т. у больных с противопоказаниями к тонзиллэктомии. Однако при этом учитывают не только клин, форму и характер декомпенсации хронического Т., но и анатомические особенности миндалин. Так, от криовоздействия воздерживаются, если миндалины увеличены или закрыты резко выраженной и прикрепленной к ним треугольной складкой; гальванокаустику предпочитают производить в тех случаях, когда миндалины имеют небольшие размеры, хорошо выраженные, но неглубокие лакуны и невысоко расположенные верхние полюса.

Оперативное лечение хронического Т.— тонзиллэктомия показана при декомпенсации процесса (рецидивирующие ангины, перитонзиллиты и паратоизиллярные абсцессы, выраженная тонзиллогенная интоксикация, тонзиллогенный сепсис, заболевания отдаленных органов и систем), а также в тех случаях, когда проведенное консервативное лечение оказалось безуспешным.

Противопоказаниями к тонзпллэктомии являются туберкулеза (см.), острые инфекционные заболевания. Операция противопоказана также в последние месяцы беременности и во время менструации. Тонзиллэктомию предпочтительнее проводить в так наз. холодном периоде— через 2—3 нед. после ангины; при ревматизме ее производят после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания.

Подготовку к тонзиллэктомии начинают в поликлинике. Проводят тщательное обследование больного — рентгеноскопию органов грудной полости, общий анализ мочи, крови, особенно ее свертывающей системы (протромбиновый индекс, время свертывания и длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка и количество тромбоцитов). За 2 нед. до операции назначают седативные и гемостатические средства, проводят психопрофилактику (см.).

Операцию производят в стационаре. Тонзиллэктомию у детей предпочтительнее выполнять под эндотрахеальным наркозом (см. Ингаляционный наркоз) с интубацией через нос или внутривенным комбинированным наркозом (см. Анестезия местная), применяя для поверхностной анестезии кокаин, дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной анестезии — новокаин или тримекаин.

Производят дугообразный разрез слизистой оболочки по краю небноязычной дужки с переходом на небно-глоточную (рис. 3, а). Узким распатором или элеватором через разрез проникают в паратойзиллярное пространство за нсевдокапсулу миндалины, отсепаровывают миндалину от небно-язычной дужки экстракап-еулярно от верхнего полюса до нижнего (рис. 3, б). Затем захватывают миндалину зажимом и отделяют ее от небно-глоточной дужки; рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину петлю и отклонив ее кинзу, отсекают петлей всю миндалину единым блоком (рис. 3, в). На кровоточащие сосуды накладывают зажимы и кетгутовые лигатуры, нишу миндалины обрабатывают гемостатической пастой. При отделении миндалины учитывают, что вблизи от ее полюсов проходят внутренняя и наружная сонные артерии (см.).

После операции больного укладывают обычно на правый бок, на шею кладут пузырь со льдом. В первый день разрешается сделать несколько глотков воды. Больной должен соблюдать больничный режим в течение 4—5 дней. В это время он получает протертую и жидкую негорячую пищу, ему назначают антибактериальную терапию. К концу пребывания в стационаре ниши миндалин очищаются от фибринозного налета, раневая поверхность эпителизируется. После выписки из стационара в течение 1 мес. проводят медикаментозную терапию (поливитамины, гипосенсибилизирующие средства). Больным с функциональными нарушениями сердечной деятельности после тонзиллэктомии показана комплексная терапия, направленная на коррекцию процессов метаболизма в миокарде (кокарбоксплаза, оротат калия, фолиевая к-та и др.).

Одним из наиболее частых и опасных осложнений, связанных с тонзиллэктомией, является кровотечение, к-рое чаще наблюдается у больных ревматизмом. При подозрении или уже начавшемся кровотечении проводят немедленную пневмония (см.) и др.

Прогноз и Профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

Профилактика тонзиллита включает общегигиенические и санационные мероприятия. Она является важной мерой вторичной профилактики заболеваний, в патогенезе к-рых важную роль играет Тонзиллит. Из общегигиенических мероприятий особенно важны Диспансеризация). По данным нек-рых исследователей, эта работа дает больший эффект, если при выявлении больного Т. осматривают и при необходимости лечат также членов его семьи.

Библиогр.: Абрикосов А. И. Аллергия и вопросы патологии, М., 1963; Аде А. Д. Общая аллергология, М., 1978; Вершигора А. Е. и др. Иммунобиология небных миндалин, Киев, 1978; Горбунова Г. Б. Гальванокаустика как метод полухирургического лечения хронического тонзиллита, Материалы науч.-практ. конференции клиник Куйбышевск. мед. ин-та, с. 41, 1967; Жданов В. С. Соотношение баланса витаминов группы В и активности дыхательных ферментов в небных миндалинах при хроническом тонзиллите, в кн.: Вопр. тонзиллярной патол., под ред. И. Б. Солдатова, с. 34, Куйбышев, 1971; 3ак В. Н. К тонзиллярной проблеме, Тер. арх., т. 11, № 4, с. 240, 1933; Исхаки Ю. Б. Аллергия в оториноларингологии, Душанбе, 1980; Карпов Н. А. О механизме тонзиллогенных процессов, Л., 1945; Курилин И. А. и Горбачевский В. Н. Современные методы лечения хронического тонзиллита, Журн. ушн., нос. и горл, бол., № 4, с. 49, 1979; Лазертерапия хронического тонзиллита, под ред. В. Н. Кошелева, Саратов, 1982; Лопотко И. А. и Лакоткина О. Ю. Острый и хронический тонзиллит, их осложнения и связь с другими заболеваниями, Л., 1963, библиогр.; Монаенков А. М. Патогенетические основы тонзиллогенных поражений сердца, М., 1979, библиогр.; Мостовой С. И. и др. Хронический тонзиллит, Диагностика и консервативное лечение, Киев, 1973, библиогр.; Потапов И. и др. Криохирургия в оториноларингологии, М., 1975; Преображенский Б. С. и Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания, М., 1970; Солдатов И. Б. О лечении и профилактике тонзиллитов в условиях военно-морских сил, Л., 1954; он же, Проблема тонзиллярной патологии и пути ее разрешения, Вести. АМН СССР, № 10, с. 61, 1974; он же, Классификация и принципы лечения хронического тонзиллита, М., 1979; Солдатов И. Б. и Митник А. Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом, Куйбышев, 1975; Тонзиллярная проблема, под ред. Л. А. Луковского и И. М. Гершковича, т. 1, Днепропетровск, 1941; Ундриц В. Ф. Тонзиллярная проблема в свете современных научных данных и пути ее дальнейшего изучения, Сб. трудов Ленингр. науч.-исслед. ин-та по бол. уха, горла, носа и речи, т. 11, с. 239, 1958; Цыганов А. И. и др. Ультразвук в оториноларингологии, Киев, 1978; Ярославский Е. И. О классификации хронических неспецифических небных тонзиллитов, Труды Омск. мед. ин-та, № 15, с. 199, 1951; Воenminghaus H. G. u. a. Indikationen zur Tonsillektomie heute, Laryng., Rhinol., Otol., Bd 61, S. 54, 1982; Gyeney L. a. o. Immunoglobulin levels of tonsillar cells, Arch. Otolaryng., v. 222, p. 221, 1979; Fioretti A. Die Gaumenmandel, Darstellung der Biologie und Physio-pathologie, Stuttgart, 1961; Schousbоe H. H. a. Aastup J. E. Clinical results of cryosurgery in recurrent acute tonsillitis, J. Laryng., v. 90, p. 795, 1976; Umetani Y. The fine structure of human tonsillar crypt epithelium — a scanning electron microscopic observation of the fractured surface, J. Otolaryng. Jap., v. 83, p. 55, 1980.

И. Б. Солдатов.