ТОКСОПЛАЗМОЗ

Возбудитель Т.— облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, отряда Eucoccidiida, типа Apicomplexa, относится к тканевым цистообразующим кокцидиям. Наименование рода Toxoplasma (греч. toxon лук, арка, дуга + plasma вылепленное, оформленное) определяется формой паразита (в виде полумесяца). Развитие токсоплазм происходит со сменой хозяев. Окончательные хозяева токсоплазм — кошка и нек-рые другие представители кошачьих, промежуточные — млекопитающие (кроме кошачьих), дикие животные (свиньи, овцы и др.), человек и птицы, В процессе развития токсоплазм установлены следующие фазы: внекишечная тканевая фаза — бесполое размножение токсоплазм (эндодиогения и эндополигения) в различных тканях промежуточных хозяев; кишечная фаза — бесполое размножение (шизогония) и половое размножение (гаметогония) токсоплазм в клетках эпителия слизистой оболочки кишечника окончательных хозяев; фаза спорогонии, к-рая начинается в просвете кишечника окончательных хозяев и заканчивается в окружающей среде (рис. 1).

Промежуточные хозяева, в т. ч. и человек, могут заражаться либо спорозоитами из спорулированных ооцист, попавших в почву с фекалиями кошек (или с рук, пола, мебели, предметов обихода, загрязненных фекалиями кошек), либо цистозоитами из цист, содержащимися в тканях других промежуточных хозяев (в частности, при употреблении людьми в пищу недостаточно термически обработанного мяса); либо эндозоитами, также содержащимися в тканях промежуточных хозяев (проникновение через поврежденную кожу при обработке тушек инвазированных животных). В организме человека (промежуточного хозяина), спорозоиты, эндозоиты и цистозоиты активно проникают в клетки (рис. 1, I, а, б, рис. 2) различных тканей и органов, где проходит бесполое развитие. Оно заключается в размножении их путем эндодиогении — внутреннего почкования (рис. 1, I, в), в результате чего образуются две дочерние клетки (рис. 1, I, в, б; рис. 3), и эндополигении, при к-рой образуется четыре и более дочерних особей (рис. 1, I, в, 7). Ритм размножения эндозоитов определяется продолжительностью развития одного поколения токсоплазм и может быть быстрым (3—5 час.) при остром течении Т. либо замедленным (10—15 час. и более) при хроническом Т. При остром течении инвазии в результате повторных делений эндозоитов образуются псевдоцисты (рис. 1, I, г, 8) — скопления эндозоитов одной генерации, окруженные оболочкой паразитофорной вакуоли, сформированной клеткой хозяина. Пораженная клетка, переполненная эндозоитами разрушается (рис. 1, I, д), эндозоиты активно внедряются в соседние клетки, где вновь начинается бесполое развитие (рис. 1, I, a—д). При хроническом Т. медленный темн размножения эндозоитов (рис. 1, I, е) приводит к образованию цистозоитов (рис. 1, I, ж), находящихся внутри цист и продолжающих медленно размножаться (рис. 1, I, з).

Эндозоиты (тахизоиты) имеют форму полумесяца с закругленным задним концом и размеры 2—4 X 4—7 мкм. При окраске по Романовскому цитоплазма эндозоитов голубовато-серого цвета, а ядро — красно-фиолетового.

Цистозоиты (брадизоиты), особенно в крупных цистах, имеют удлиненную форму, их ядра значительно смещены к заднему концу тела. В крупных цистах цитоплазма цистозоитов окрашивается менее интенсивно или вообще не окрашивается. Размер (диаметр) цист чаще 50—70 мкм, иногда — 100—200 мкм, а количество цивтозоитов в них — несколько тысяч. В мазках из головного мозга и отпечатках внутренних органов, окрашенных по Романовскому (см. Романовского — Гимзы метод), крупные цисты имеют вид округлых крупнозернистых образований за счет преимущественной окраски ядер.

Окончательные хозяева (кошки) могут также заражаться токсоплазмами, находящимися на разных стадиях развития,— спорозоитами, цистозоитами, эндозоитами (рис. 1, II), что определяет продолжительность периода от момента заражения до начала выделения ооцист в окружающую среду: при заражении спорозоитами — 20 дней и более, цистозоитами — 3—10 дней, эндозоитами — 19 дней. Развитие токсоплазм в клетках эпителия слизистой оболочки кишечника кошки начинается с процесса шизогонии (рис. 1, 11, и). При этом образуется несколько морфологически различных типов мерозоитов, одни из к-рых являются так наз. предшественниками следующих за ними половых стадий женских (рис. 1, II, 15) и мужских (рис. 1, II, 16) гаметоцптов. Половое развитие токсоплазм в организме кошки начинается с образования макрогаметоцитов (рис. 1, II, к, 17) и микрогаметоцитов (рис. 1, II, л, 19—21). Их развитие приводит к формированию макрогамет (рис. 1, II, к, 18) и микро-гамет (рис. 1, II, 22). Микрогаметы проникают в зрелую макрогамету и в результате оплодотворения формируется ооциста (рис. 1, II, м). Ооциста разрушает эпителиальную клетку кишечника окончательного хозяина (кошки) и выходит в его просвет, а затем с фекалиями — в окружающую среду (рис. 1, III, н) (в почву, в воду, на растения), попадает на предметы обихода, руки. При благоприятных условиях аэрации и температурного режима в течение 2—5 дней происходит созревание ооцисты н образование внутри нее двух спороцнст (рис. 1, III, о), а затем в каждой спороцисте — четырех спорозоитов (рис. 1, III, п).

Спорозоиты размером 1,5x7 мкм развиваются внутри ооцист, имеющих округло-овальную форму и диаметр от 9 до 14 мкм. Ооцисты, как и заключенные в них спороцисты, окружены плотной бесцветной двухслойной оболочкой.

Приобретенный токсоплазмоз — наиболее распространенное из всех зоонозов заболевание. Его возбудитель или специфические токсоплазменные антитела в сыворотке крови обнаружены у представителей всех отрядов диких позвоночных и всех видов домашних животных. Токсоплазменная инвазия у людей встречается повсеместно, на всех континентах и во всех климатогеографических зонах. Распространенность Т., как правило, выше на территориях с жарким и влажным климатом, а также среди сельского населения.

В странах Центральной Африки и Южной Америки зараженность населения Т. достигает 60—90%, в странах Западной Европы и Северной Америки — 25—50%, в Южной и Юго-Восточной Азии — 5—25%. Ввиду того, что приобретенный Т. в подавляющем большинстве случаев протекает как бессимптомное носительство или субклинически, диагностика его затруднительна и систематического учета заболеваемости Т. не существует. Считается, что токсоплазмами инвазировано ок. 1/4—1/3 населения мира. В СССР заболевание также выявлено, в т. ч. в р-нах Крайнего Севера. Распространение его среди людей очень неравномерно, что определяется сочетанием природных и хозяйственно-бытовых условий жизни. Наибольшее влияние на распространение Т. среди людей оказывают численность в населенных пунктах кошек, обычай потребления в пищу недостаточно термически обработанного мяса, уровень сан. культуры населения.

Эпидемиология

Существуют природные и синантроиные очаги приобретенного Т. В природных очагах (см. Природная очаговость) циркуляция возбудителя происходит в основном по цепи жертва — хищник, где окончательным хозяином являются представители семейства кошачьих, а промежуточным — человек, многочисленные млекопитающие животные и птицы. В рассеивании токсоплазм наибольшая роль принадлежит перелетным птицам. В природных очагах люди заражаются Т. относительно редко. В синантропных очагах возбудитель Т. циркулирует при участии кошек как окончательных хозяев. Среди промежуточных хозяев наиболее пораженными Т. оказываются свиньи, овцы, кролики, куры, мыши, а из диких птиц — воробьи.

Интенсивность природных и синантропных очагов определяется численностью и инвазированностью представителей семейства кошачьих, а также мелких грызунов и птиц. Домашние млекопитающие и синантропные птицы инвазированы токсоплазмами значительно чаще, чем дикие, и в целом поток паразитов из синантропных очагов в природные более постоянен и интенсивен, чем обратный. Основным источником инвазии для людей служат; зараженные токсоплазмами животные (млекопитающие и птицы), мясо к-рых употребляется в пищу сырым или недостаточно обработанным термически; кошки, рассеивающие ооцисты с фекалиями в окружающей среде (почва), а в помещении загрязняющие ими мебель, полы и др., а также руки контактирующих с кошками людей, особенно детей. Инвазированный токсоплазмами человек эпидемиологически значимым источником инвазии не является; только при врожденном Т. источником инвазии для ребенка является родившая его мать (см. ниже Врожденный токсоплазмоз).

Передача токсоплазм происходит гл. обр. перорально (заражение цистозоитами и спорозоитами). Не исключена также возможность проникновения возбудителя через поврежденную кожу (в виде эндозоитов) у работников мясокомбинатов, звероводческих ферм и др. (при обработке инвазированных животных). Описаны единичные случаи заражения людей при трансплантации органов и тканей.

Интенсивность эпидемического процесса при Т. определяется вероятностью для человека заразиться паразитом, находящимся на одной из двух стадий его развития: спорозоитами или цистозоитами. Риск заражения спорозоитами определяется степенью загрязнения окружающей среды кошками и уровнем сан. культуры населения, риск заражения цистозоитами — частотой употребления сырого или недостаточно термически обработанного мяса. В большинстве синантропных очагов Т. указанные факторы передачи взаимодействуют, что определяет не только общий уровень пораженности населения, но и неодинаковый риск заражения в различных возрастных и половых группах. Об инвазированности населения токсоплазмами и ее динамике судят по величине иммунной прослойки, определяемой с помощью кожной аллергической пробы с токсоплазмином или серологических реакций. При низком уровне сан. культуры населения риск заражения детей токсоплазмами может быть столь значительным, что более половины детского населения оказывается инвазированной к 7—10 годам. В странах Европы и США, где преобладает алиментарный путь заражения (цистозоитами), дети поражаются относительно редко, максимум пораженности приходится на взрослых. Женщины обычно поражены несколько чаще, чем мужчины, гл. обр. вследствие привычки многих из них дегустировать сырой мясной фарш. Заметно больше поражены токсоплазмами также работники боен и мясокомбинатов, вет. врачи.

Заражение Т. может происходить в любое время года из-за наличия различных механизмов передачи возбудителя. Тем не менее отмечается весеннее (март — май) и осеннее (сентябрь — октябрь) повышение частоты положительной кожной пробы и реакции связывания комплемента. Заболеваемость токсоплаз-менным лимфаденитом (наиболее часто диагностируемой формой Т.) приурочена к зимнему и весеннему сезонам и приходится в основном на женщин в возрасте 17—26 лет.

Уровень и динамика заболеваемости Т. остаются недостаточно изученными гл. обр. из-за трудностей диагностики его и отсутствия в связи с этим обязательной регистрации больных этой инвазией.

Патогенез

Из мест внедрения возбудитель заносится макрофагами в лимф, систему, вызывая развитие петрификатов (см.). Токсоплазмы в организме хозяина вызывают образование специфических антител, к-рые ограничивают бурное размножение паразита. Однако эти антитела не в состоянии помешать длительному переживанию паразитов в тканях и органах в стадии цист. В патогенезе Т. играет роль воздействие продуктов жизнедеятельности и распада токсоплазм, аллергическая перестройка организма.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения при приобретенном Т. изучены недостаточно. Наиболее постоянно поражается лимф, система, прежде всего заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые и брыжеечные лимф. узлы. При этом лимф, узлы увеличены в размерах за счет гиперплазии, нередко в них имеются очаговые скопления лимфоцитов, гистиоцитов, а также плазмоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов с примесью гигантских многоядерных клеток. Селезенка поражается реже, возможна умеренная ее гиперплазия. Характерно поражение печени — гепатит с холестазами (см.), мелкими участками некроза и милиарными гранулемами (см.). Отмечены воспалительные изменения и в желчных путях. Типично поражение мышц, прежде всего икроножных, бедра, нижней половины спины и реже других, в частности миокарда. В толще пораженной мышцы выявляются уплотнения, часто веретенообразной формы (участки межуточного продуктивного миозита), очаговые некрозы мышцы. Аналогичного характера инфильтраты имеются в межуточной ткани легких, почек и других органов. В легких возможно превращение клеток эпителия в гигантские многоядерные клетки. Головной мозг при приобретенном Т. поражается в меньшей степени, чем при врожденном. При этом обнаруживаются мелкие очаги некроза, редко встречаются петрификаты. В тяжелых случаях отмечаются морфол. изменения, характерные для энцефалитов (см.) или менинго-энцефалита (см. Головной мозг). Поражение глаз характеризуется очаговыми некрозами, продуктивным воспалением сетчатки и сосудистой оболочки.

Иммунитет

Иммунитет при Т. нестерильный. Его развитие обусловлено постоянным антигенным стимулированием организма хозяина вначале эндозоитами, а позже, в стадии пер-систенции возбудителя,— цистозоитами. Персистирующие в тканевой цисте цистозоиты непрерывно выделяют иммуногенные метаболиты (см. Антигены), проходящие через оболочку цисты. Благодаря этому длительно поддерживается определенная напряженность иммунитета, недостаточного, чтобы воспрепятствовать развитию персистирую-щих стадий паразита, но вполне эффективно защищающего организм от рецидивов и реинвазий.

Клиническая картина

Приобретенный Т. характеризуется полиморфизмом проявлений. В зависимости от длительности течения болезни различают острую и хроническую формы.

Носительство возбудителей инфекции, инвазии). О перенесенной инвазии можно судить по положительным серологическим реакциям и по кожной пробе, к-рая нередко остается положительной на протяжении всей жизни человека.

В нек-рых случаях при острой форме приобретенного Т. наблюдается Сознание). Острый приобретенный Т. в ряде случаев переходит в хронический, нередко с локальными поражениями органов и систем.

Хрон. приобретенному Т. свойственны стертые клин, проявления, что затрудняет диагностику. Жалобы у таких больных общего характера — на головную боль, утомляемость, слабость, эмоциональную неустойчивость, субфебрильную температуру. Изменений со стороны внутренних органов обычно не наблюдается, но могут развиться очаговый и диффузный миокардит, хрон. интерстициальная пневмония (см.), бронхит (см.), хрон. гастрит (см.), энтероколит (см.), холецистит (см.), гепатит (см.), различные нарушения опорно-двигательного аппарата — Метроэндометрит), характеризующиеся длительным течением, нарушениями менструальной функции, бесплодием.

Наиболее тяжело протекает хрон. приобретенный Т. с вовлечением в процесс головного мозга и его оболочек, глаз. Поражение головного мозга и оболочек характеризуется длительным многолетним течением с периодическими обострениями и значительным полиморфизмом клин, проявлений: нарушение интеллекта, памяти, астения (см. Психоорганический синдром), энцефалит, менингоэнцефалит, арахноидит (см.), энцефаломиелополирадикулоневрит и др. Возможно развитие эпилептиформных припадков (см. Эпилептиформный синдром). Обычно при обострениях возникают внезапные приступы тревоги или страха, гневливости с быстрой истощаемостью, явления дереализации (см.), сумеречное помрачение сознания (см.), дисфории (см.). Нередки расстройства схемы тела (см.), метаморфопсии (см.). Психические расстройства часто сочетаются с диэнцефальной патологией (см. Гипоталамический синдром). На фоне астенического состояния может наблюдаться депрессивный и сенестопатически-ипохондрический синдромы (см. Депрессивные синдромы, Ипохондрический синдром).

Характер и течение поражений глаз весьма разнообразны. Встречаются передний и задний увеиты (см.), экссудативный и пролиферативный ретиниты (см.), диссеминированный хориоретинит (см. Хорио-идит). Наиболее часто наблюдается центральный хориоретинит, к-рый начинается картиной острого серозного ретинита. На заднем полюсе обнаруживается различной величины нерезко ограниченный очаг серо-зеленого цвета. Вблизи очага, в сетчатке или под ней, видны кровоизлияния. Степень нарушения зрения во многом зависит от локализации очагов. Поражение глаз в виде хориоретинита, увеита, атрофии зрительного нерва (см.) может быть иногда единственным клин, проявлением хрон. приобретенного ток-соплазмоза.

Диагноз

Значительное распространение зараженности токсоплазмами населения и связанное с этим большое число положительных серологических и аллергических реакций как у практически здоровых лиц, так и больных другими заболеваниями, не имеющими отношения к Т., требует осторожного отношения к постановке диагноза. Диагноз Т. может быть поставлен лишь после исключения всех других заболеваний со сходной клин, картиной. Он основывается на клин, проявлениях болезни, к-рые часто имеют стертый характер, и данных лабораторных исследований. Относительное диагностическое значение имеют такие клин, признаки, как длительный субфебрилитет (См.), лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, поражение глаз, а также кальцификаты в головном мозге, обнаруживаемые при рентгенол. исследовании.

Среди лабораторных методов диагностики Т. наибольшее значение имеют иммунол. методы; паразптол. методы (микроскопия мазков и срезов тканей и органов, биопроба на лабораторных животных) широкого применения в практике прижизненной диагностики Т. не получили из-за трудностей обнаружения малочисленных, расположенных внут-риклеточно токсоплазм, кратковременности паразитемии, трудоемкости исследований и др. Однако микроскопический метод исследования (см.) с окраской препаратов по Романовскому или флюоресцеином широко используется в экспериментальных исследованиях и при аутопсии.

Для иммунол. диагностики ток-соплазменной инвазии предложены аллергическая реакция — кожная проба (см.) с токсоплазмином (КП), а также серол. реакции Сейбпна — Фельдмана (РСФ), связывания комплемента (РСК) в стандартном варианте и капельной модификации (см. Реакция связывания комплемента), непрямой гемагглютинацни — РНГА (см. Иммуноглобулины), в частности РНИФ. В связи с наличием перекрестных реакций токсоплазменного антигена с сыворотками, содержащими ревматоидный фактор (см.), а также антинуклеарные антитела, следует с осторожностью интерпретировать положительные серологические реакции на Т. в минимальных титрах (РСК менее 1:4, РИФ менее 1:20 и т. д.).

При исследовании крови выявляется лейкопения (см.), относительный лимфоцитоз (см. Лейкоцитоз), может быть эозинофилия (см.).

Специфических рентгенол. признаков при Т. не бывает. Наиболее частым рентгенол. проявлением Т. являются очаги обызвествления — петрификаты (см.) головного мозга, к-рые обнаруживаются на обзорных рентгенограммах черепа (см. Краниография). Они, как правило, множественные, располагаются чаще в обоих полушариях, размеры их составляют от нескольких миллиметров до 1 —1,5 см. Форма петрификатов округлая или неправильная (рис. 4). Внутримозговые кальцификаты при Т. следует дифференцировать с очаговыми обызвествлениями другой этиологии, к-рые наблюдаются как у здоровых лиц (обызвествление шишковидного тела, твердой мозговой оболочки, сосудистых сплетений боковых желудочков мозга), так и при различных заболеваниях (туберкулезный менингит, обызвествленные гематомы, цистицеркоз и др.). Поэтому рентгенол. симптоматика должна учитываться в комплексе с клиническими и серологическими данными. При острой форме Т. возможны поражения органов дыхания, к-рые выявляются рентгенологически в виде усиления легочного рисунка, очаговых и инфильтративных теней, выпота в плевральной полости, увеличения лимф, узлов корней легких. Специфического характера эти изменения не имеют.

Наиболее часто Т. следует дифференцировать с различными инф. болезнями, болезнями крови, лимфогранулематозом (см.), коллагеновыми болезнями (см.), туберкулезом (см.), арахноидитом (см.), энцефалитами (см.), олигофрениями (см.) иной этиологии, экзогенно-органическими психозами (см. Психические болезни), эпилепсией (см.), при поражении глаз — с хориоретинитом (см. Хориоидит).

Лечение

Лечение больных приобретенным Т. проводится в специализированных отделениях в зависимости от преимущественной органной патологии. Применяют этиотропные препараты в сочетании с патогенетической терапией или только патогенетическую терапию. Лица с бессимптомным носительством токсоплазм расцениваются как здоровые, не нуждающиеся в специфическом или другом виде лечения. Этиотропная терапия острого и хронического Т. заключается в применении хлоридина в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин, этазол, норсульфазол) циклами по 5 дней с перерывами между ними 7—10 дней. Обычно проводят 3 цикла, что составляет один курс. Взрослым назначают хлоридин в дозе 0,025 г в первые сутки 4 раза, а в последующие дни — 2 раза в сутки; сульфадимезин — в первые сутки по 3—4 г в 3—4 приема, в последующие дни — по 2—3 г в сутки. Одновременно для предупреждения побочного действия хлоридина показана фолиевая к-та.

Противопоказаниями к применению хлоридина и сульфаниламидных препаратов являются заболевания кроветворных органов, почек с нарушением их функций, а также декомпенсация сердечной деятельности. При непереносимости хлоридина назначают аминохинол по 0,15 г 2—3 раза в сутки в течение 7 дней. Лечение проводится тремя циклами с перерывами в 10 дней. При непереносимости сульфаниламидных препаратов больным назначается линкомицин. Однако эффект лечения при этом значительно ниже.

Патогенетическая терапия определяется характером развивающихся синдромов при поражении ц. н. с., сердечно-сосудистой системы, половой сферы и т. д.

Лечение психических расстройств проводится психотропными средствами (см. Психофармакологические средства); выбор препаратов определяется преобладающим синдромом.

Прогноз

После перенесенного приобретенного Т. могут оставаться необратимые изменения со стороны головного мозга, поражения глаз, внутренних и половых органов, приводящие к инвалидности.

Профилактика

Важное место в профилактике Т. занимает соблюдение правил личной гигиены, в частности мытье рук после контакта с сырым мясом, т. к. эндозоиты теряют жизнеспособность даже под воздействием водопроводной воды.

Мясные продукты можно употреблять в пищу только после соответствующей термической обработки (цисты токсоплазм погибают при t 66° и выше в течение нескольких минут). Не рекомендуется дегустация сырого мясного фарша. Сырое мясо, подлежащее длительному хранению, следует замораживать при t° —20°, что приводит к гибели тканевых цист в течение суток.

В фекалиях кошки ооцисты и заключенные в них спорозоиты сохраняют жизнеспособность до 2 лет, их трудно уничтожить с помощью обычных дезинфицирующих средств. Поэтому наиболее эффективной профилактической мерой является недопущение загрязнения почвы испражнениями кошек. Для достижения этой цели безнадзорных кошек следует уничтожать. Домашних кошек нельзя кормить сырым мясом, рекомендуется периодически обследовать их на Т. и больных животных уничтожать. Фекалии домашних кошек нужно ежедневно удалять.

Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз развивается в результате внутриутробного заражения плода от матери, больной Т. Частота врожденной токсоплазменной инвазии, приводимая различными исследователями, колеблется от 0,05 до 7—8 на 1000 живорожденных; наиболее часто приводится показатель 1—6 на 1000 живорожденных.

Передача токсоплазм от матери плоду происходит трансплацентарным путем. При этом существует две точки зрения на зависимость заражения плода от формы токсоплазмоза (острой или хронической) у матери. Десмон (G. Desmonts) с сотр. (1969), Рове-Бонне (H. Roever-Bonnet, 1970), Кувре (J. Couvreur, 1975), Ларсен (J. Larsen, 1977), Тальхаммер (О. Thalhammer, 1979), В. Н. Никифоров (1981) и др. считают, что токсоплазмы передаются плоду только при наличии у беременной женщины острого приобретенного Т., к-рым она заразилась во время беременности. При этом 3/4 родившихся детей остаются бессимптомными носителями и только у 1/4 развивается клинически выраженная симптоматика. Заражение женщины Т. до или в первые 2 мес. беременности не приводит к передаче возбудителей плоду. Заболевание женщины Т. в конце первого и на протяжении второго триместра беременности приводит к инфицированию плода в 40% случаев, в третьем триместре — в 60% случаев. Однако А. Г. Пап с сотр. (1964), Н. И. Попова (1973) н др. наблюдали повторное рождение больных детей у женщин, страдающих хрон. приобретенным Т.

Заражение плода может произойти только при развитии у женщин паразитемгш. Характер и степень выраженности патоморфо л. изменений в органах и тканях плода, а также исход врожденного Т. зависят от длительности и интенсивности паразитемии, возникающей у плода в результате перехода через плаценту эндозоитов от матери, вирулентности токсоплазм, возраста плода к моменту заражения, степени развития в его организме защитных механизмов.

Циркулирующие в крови плода токсоплазмы заносятся во все органы и ткани, что обусловливает полиморфизм клин, картины. Поражение плода приводит к выкидышам, мертворожденияхм, а также к тяжелым повреждениям органов, часто несовместимым с жизнью,— анэнцефалии (см. Головной мозг), аноф-тальмии (см. Анофтальм) и др. При заражении в поздние сроки развития наблюдаются выраженные изменения со стороны ц. н. с. и глаз.

Лангер (H. Langer, 1963), Вернер (Н. Werner) с соавт. (1963), А. К. Йыгисте, Д. Н. Засухин (1976) считают, что особенно опасен для плода хрон. токсоплазмозный эндометрит у матери. В этом случае заражение плода может происходить и при отсутствии паразитемии у беременной женщины.

Патологическая анатомия врожденного Т. изучена наиболее подробно. На ранних стадиях развития болезни проявления генерализованные. Во всех пораженных органах, в местах нахождения токсоплазм, возникают участки некроза и распространенные инфильтраты, располагающиеся преимущественно в межуточной ткани и состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, а также плазмоцитов, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов. Чаще всего наблюдается поражение печени — интерстициальный гепатит (см.) с мелкими участками некроза и выраженной перипортальной инфильтрацией, позднее сменяющейся фиброзом. Наряду с этим в печени выявляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Селезенка гиперплазирована, возможна умеренная инфильтрация ее эозинофильными лейкоцитами. В миокарде, органах дыхания, надпочечниках, реже других внутренних органах обнаруживаются мелкие участки некроза (см.) и выраженная инфильтрация межуточной ткани. Очаговые изменения возникают также в головном мозге и глазах.

При инфицировании плода незадолго до рождения острая форма болезни продолжается и после рождения ребенка. При прогрессировании болезни преобладает поражение головного мозга. В нем обнаруживаются токсоплазмы, возникают дистрофические изменения, а затем некроз. Экссудативная реакция выражена слабо. Отмечаете я макрофа-гальная реакция, в к-рой участвуют клетки, в основном глиального происхождения, фагоцитирующие возбудителей, и продукты распада нек-ротизированной ткани головного мозга. В кровеносных сосудах — набухание эндотелия, разрастание клеток адвентиции, стаз и нередко тромбоз. В результате поражения сосудов наступает вторичный очаговый асептический колликвационный некроз (см.) ткани головного мозга. Очаги некроза имеют различную величину, располагаются асимметрично, преимущественно в коре головного мозга и в субэпендимарной зоне боковых желудочков. При тяжело протекающем процессе эти очаги сливаются в сплошные желтоватые полосы, идущие вдоль извилин головного мозга. Могут выявляться дефекты эпендимы желудочков; сосудистые сплетения и мозговые оболочки нередко утолщены, белесоватого или желтоватого цвета. В дальнейшем массы некроза рассасываются с образованием кист (рис. 5), к-рые особенно часто располагаются на границе между серым и белым веществом больших полушарий мозга. В кистах содержится цереброспинальная жидкость, в их стенках обнаруживаются макрофаги, содержащие в цитоплазме продукты распада ткани мозга. По периферии кист обнаруживаются разрастания глии с резким уплотнением вещества головного мозга (см. Киста). Склерозу подвергаются также сосудистые сплетения и мягкая мозговая оболочка. В связи с нарушением оттока цереброспинальной жидкости развивается гидроцефалия (см.), достигающая иногда значительной степени. Параллельно с этим происходит обызвествление с пылевидным или зернистым, а иногда массивным отложением солей кальция. При врожденном Т. часто отмечается нарушение развития головного мозга, в частности возможно недоразвитие доли или даже больших полушарий головного мозга.

В это время могут выявляться и изменения глаз. Они заключаются в очаговой инфильтрации оболочек глаза и в развитии мелких участков некроза, что приводит к утолщению сетчатки и сосудистой оболочки, с развитием в последующем грануляционной ткани.

Симптомы врожденного Т. могут быть выявлены уже при рождении ребенка. Большинство исследователей различают острую, подострую и хроническую фазы болезни. Острая фаза (стадия генерализации) характеризуется общим тяжелым состоянием, повышением температуры (субфебрильная, реже высокая), желтухой, увеличением печени и селезенки, появлением сыпи — розеолезной, папулезной, геморрагической. Возможны диспептические расстройства, интерстициальная пневмония (см.), миокардит (см.). Лимфаденит выражен слабо. Поражение нервной системы проявляется вялостью, сонливостью, беспокойством, гипотонией мышц, гематурия (см.). Заболевание может принимать подострое течение по мере стихания воспалительных процессов в различных органах больного.

В подострой фазе (стадия активного энцефалита) наблюдаются вялость, сонливость или возбуждение, рвота (см.), судороги (см.), тремор (см. Дрожание), параличи, парезы (см. Параличи, парезы), повышение температуры, изменения со стороны глаз (помутнение стекловидного тела, хориоретинит, иридоциклит, нистагм, косоглазие), повышение внутричерепного давления. В цереброспинальной жидкости (см.) повышается содержание белка, отмечается умеренный лимфоцитарный цитоз (белково-клеточная диссоциация). Постепенно развивается гидроцефалия.

В хрон. фазе (стадия постэнцефалитического дефекта) возникают необратимые изменения ц. н. с., сопровождающиеся гидроцефалией или микроцефалией, приступами беспокойства, судорогами, отставанием в умственном развитии до степени имбецильности и идиотии (см. Олигофрении), тугоухостью (см.), глухотой (см.), а также необратимые изменения глаз в виде микрофтальмии (см. Глаз, аномалии развития), хориоретинита (см. Хориоидит), атрофии зрительного нерва (см. Зрительный нерв).

Врожденный Т. длительное время может протекать латентно, и пост-энцефалитический дефект в ряде случаев обнаруживается у детей в более старшем возрасте. Судороги, хориоретинит могут появиться в возрасте 2—7 лет, а признаки олигофрении становятся очевидными в дошкольном или даже школьном возрасте, в этом же возрасте более выраженными становятся головные боли, снижается работоспособность. Болезнь может продолжаться долгие годы.

Диагноз врожденного Т. основывается на данных клин, картины и результатах лабораторного исследования ребенка и его матери (см. выше раздел «Приобретенный токсоплазмоз, диагноз»). Отрицательные или слабоположительные серологические реакции у детей раннего возраста обусловлены незрелостью системы иммунной защиты, поэтому при подозрении на Т. целесообразно провести обследование матери. Слабоположительные серологические реакции у новорожденных и грудных детей могут быть также результатом пассивной передачи антител от матери. Положительные результаты серологического обследования матери при типичных клин, проявлениях у ребенка и выявление у него нарастающей динамики титров специфических антител позволяют поставить диагноз врожденного Т. Ценным методом в диагностике врожденного Т. у новорожденных является обнаружение с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (тест Ремингтона) IgM антител, к-рые, в отличие от более легких IgG, не проходят через плацентарный барьер. Обнаружение IgM у ребенка свидетельствует о выработке в его организме собственных IgM в ответ на внутриутробное инвазирование токсоплазмами.

При рентгенол. исследованиях на краниограммах больных врожденным Т. могут выявляться признаки гидроцефалии в виде изменения формы и размеров черепа, преждевременного синостозирования швов, уплотнения венечного шва, истончения костей свода черепа (см. Краниография, Череп). Наблюдаются также врожденные дефекты в чешуе лобной и затылочной костей, анизоорбитальный симптом, характеризующийся различной величиной глазных орбит (рис. 6).

Дифференциальный диагноз проводят с краснухой (см.), цитомега-лией (см.), листериозом (см.), сепсисом (см.), сифилисом (см.) и др. У новорожденных менингоэнцефа-лит (см. Менингит), вызванный токсоплазмами, следует дифференцировать с приобретенным менин-гоэнцефалитом другой этиологии и с внутричерепной родовой травмой (см.).

Лечение проводят хлоридином в сочетании с сульфаниламидными препаратахми. Хлоридин детям до 1 года назначают в дозе 1 мг/кг в сутки. Суточная доза хлоридина для детей от 1 года до 3 лет — 0,01 г, от 4 до 7 лет — 0,02 г, от 8 до II лет — 0,03 г, от 12 до 15 лет — 0,04 г (суточную дозу дают в 2 приема). Этазол или сульфадимезин назначают в суточной дозе 0,1 — 0,2 г/кг. Детям старше 1 года вместо этазо-ла и сульфадимезина можно назначать сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, напр, сульфадиметоксин. Проводят 3 курса лечения по 5—7 дней с перерывом 7—10 дней, при отсутствии достаточного эффекта — 5 курсов. Показаны преднизолон (1 мг/кг в сутки с учетом суточного ритма функции надпочечников), а также витамины В1, В6, аскорбиновая и фолиевая к-ты. При обострениях врожденного Т. лечение повторяют. Назначают общеукрепляющую и симптоматическую терапию.

Лечение наиболее эффективно в острой фазе болезни и может привести к полному выздоровлению, в подострой фазе — эффект удовлетворительный. Лечение в хрон. фазе неэффективно.

Профилактика врожденного Т. состоит в предупреждении приобретенного Т. у женщин, выявлении и лечении беременных, страдающих Т.

Токсоплазмоз у беременных

Приобретенный Т. у беременных, помимо описанных выше клин, симптомов, сопровождается изменениями слизистой оболочки матки — токсоплазменным эндометритом, к-рый может привести к нарушению физиол. условий развития плодного яйца после имплантации и самопроизвольному аборту (см.). Кроме того, при Т. возникают дистрофические, воспалительные процессы в плаценте, нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что способствует развитию функциональной недостаточности плаценты. При выраженном нарушении функции плаценты может возникнуть угроза прерывания беременности в ранние сроки; возможно отставание в развитии плода с гипотрофией или его внутриутробная гибель.

При диспансерном наблюдении за беременными в женской консультации необходимо выявлять женщин группы риска в отношении возможной токсоплазмозной инвазии, а также проводить мероприятия по профилактике осложнений во время беременности и рождения ребенка с врожденным Т.

Для выявления группы риска всем беременным при первичном обращении в женскую консультацию проводят иммунол. исследования — кожную пробу с токсоплаз-мином или серологические реакции (РНИФ, РСК и др.). Беременные с положительными иммунол. пробами, т. е. иммунные, в дальнейшем наблюдении, а тем более в этиотропном лечении не нуждаются. Беременные с отрицательными иммунол. реакциями (неиммунные) могут заразиться Т. при данной беременности. Поэтому показано повторное иммунол. обследование этих женщин во втором и третьем триместрах беременности. Сохранение отрицательных проб свидетельствует об отсутствии заражения.

У нек-рых неиммунных беременных при повторных обследованиях может наблюдаться положительная сероконверсия, т. е. иммунол. реакции становятся положительными, что свидетельствует о заражении Т. при данной беременности. Эти беременные составляют группу риска и требуют тщательного наблюдения (появление клин, симптомов заболевания и нарастание в динамике титра антител). При появлении субфебрилитета, увеличении лимф, узлов или других симптомах, повышении на два или более разведения сыворотки крови титров антител в РНИФ или РСК при повторных исследованиях обязательно привлекаются консультанты (инфекционист и паразитолог) для уточнения диагноза Т. Назначение и проведение лечения беременных должно быть обосновано клиническим и лабораторным обследованием. Необходимо исключить многочисленные заболевания, имеющие сходную клин, картину с Т., уточнить общий и эпидемиол. анамнез. При оценке иммунол. реакций следует учитывать частую инвазированность беременных. Если у беременных сохраняются низкие титры антител и нет клин, проявлений заболевания, то это состояние рассматривается как первичное носительство токсоплазм, не требующее лечения. Значительное нарастание титров антител в РНИФ и РСК, появление клин, симптомов заболевания у беременной позволяет поставить диагноз острого Т.

Абсолютным показанием к проведению этиотропного лечения является острый, приобретенный во время данной беременности, Т. Беременным, заразившимся или переболевшим Т. до настоящей беременности, специфического лечения не назначают.

Лечение должно быть комплексным и включать в себя этиотропную терапию и средства, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровообращения, профилактику гипоксии плода. Этиотропную терапию проводят согласно Методическим рекомендациям М3 СССР 1981 г., исходя из положения, что заражение плода Т. возможно только в случае первичного инвази-рования матери. Из этиотропных средств применяют хлоридин в сочетании с сульфадимезином (см. выше раздел «Приобретенный токсоплазмоз, лечение»). Одновременно следует назначать аскорбиновую и фолиевую к-ту, гипосенсибилизирующие препараты. Из-за возможного тератогенного воздействия на плод химиопрепаратов лечение беременных проводится начиная со второго триместра беременности. Только при клинико-иммунол. картине острого Т. в первом триместре беременности, когда имеется большой риск повреждения плода, необходимо рекомендовать прерывание беременности по мед. показаниям. Женщинам с хрон. приобретенным Т. прерывание беременности не показано, т. к. опасности заражения плода нет.

Роды у женщин, инвазированных токсоплазмами до настоящей беременности, следует принимать в физиол. акушерском отделении, а заразившихся во время данной беременности — в обсервационном отделении.

Профилактика Т. у беременных аналогична профилактике приобретенного Т.

Библиогр.: Акиншина Г. Т. и Д е с м о н Ж. Проникновение токсоплазм штаммов разной вирулентности в клетки хозяина, Ветеринария, № 12, с. 80, 1977; Беккер С. М. Патология беременности, М., 1975; Жизненный цикл токсоплазм, под ред. И. Г. Галузо, Алма-Ата, 1974; Засухин Д. Н. и Шевкунова Е. А. Некоторые итоги изучения токсоплазмоза, М., 1969; Йыгисте А. К. и ЗасухинД. Н. Проблема токсоплазмозных эмбриоиатий, Сов. мед., № И, с. 107, 1975; Казанцев А. П. и Попова Н. И. Внутриутробные инфекционные заболевания детей и их профилактика, с. 150, JI., 1980; Копп В. Д. и Фадеева М. А. К вопросу о профилактике врожденного токсоплазмоза, Вопр. охр. мат. и дет., т. 10, № 1, с. 82, 1965; К о р о в и ц- кий JI. К. и др. Токсоплазмоз, Киев, 1966, библиогр.; Лысенко А. Я. Токсоплазмоз, М., 1980; Манна- н о в И. С. Роль рентгенологического исследования в распознавании токсоплазмоза, Вопр. охр. мат. и дет., т. 10, № 6, с. 36, 1965; Михалев П. В,, Г е-найло С. П. и Михалева JI. В. Об онейроидных и онирических состояниях при церебральном токсоплазмозе, Журн. невропат, и психиат., т. 78, № 2, с. 251, 1978; Павлова М. В. К рентгенодиагностике интракраниальных каль-цификатов при токсоплазмозе, Вестн. рентгенол. и радиол., № 4, с. 46, 1964; Пап А. Г. Токсоплазмоз у беременных, Киев, 1972, библиогр.; Проблема токсоплазмоза, под ред. Д. Н. Засухина, М., 1980, библиогр.; Тальхаммер О. Токсоплазмоз как врожденное заболевание и его профилактика, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № 4, с. 29, 1975; II и н-зерлинг А. В., Медведев Н.Ю. и Карпова О. Б. К проблеме токсоплазмоза, Арх. патол., т. 40, в. 12, с. 10, 1978; Шпак Н. И. Токсоплазмоз глаза, М., 1978, библиогр.; Berger J. и. Piekarski G. Einfluss der Standar-disierung auf den Ausfall der Toxoplasmose-Serologie, Zbl. Bakt., I. Abt. Orig., Bd 236, S. 543, 1976; Desmonts G. a. Couvreur J. Congenital toxoplasmosis, New Engl. J. Med., v. 290, p. 1110, 1974; Infectious diseases of the fetus and newborn infant, ed. by J. Remington a. J. Klein, p. 191, Philadelphia, 1976; Johnson A. M. a. o. Relationship between spontaneous abortion and presence of antibody to toxoplasma gondii, Med. J., Aust., v. 1, p. 579, 1979; L a r s e n J. W. Congenital toxoplasmosis, Teratology, v. 15, p. 213, 1977; Miller E. C. Die Bedeutung der Toxoplasmose fiir die Schmangerschaft, Z. arztl. Fortbild., Bd 71, S. 1097, 1977; Nizel-Simiftska W. Stan psychiczny dzieci z dodatnimi odczy-nami serologicznymi w kierunku toksoplaz-mozy, Psychiat. pol., t. 14, s. 241, 1980; Toxoplasmose, hrsg. v. G. Wildftihr u. W. Wildftihr, Jena, 1975.

В. H. Никифоров; Г. Т. Акиншина (этиол.), В. В. Китаев (рент.), М. В. Коркина (психиат.), А. Я. Лысенко (эпид., профилактика, лаб. диагностика), E. Т. Михайленко, А. А. Нестерова (токсоплазмоз у беременных), А. В. Цинзерлинг (пат. ан.).