ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Т. п. п. включают ягодичные (сгибательный тип) и ножные (раз-гибательный тип) предлежания. Ягодичные предлежания разделяют на чисто ягодичные (неполные) предлежания, при к-рых ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и вытянуты вдоль туловища (рис. 1, а), и смешанные (полные) предлежания, при к-рых ко входу в таз предлежат ягодицы вместе со ступнями ножек, согнутых в тазобедренных и коленных суставах (рис. 1, б). Ножные предлежания подразделяют на полные, при к-рых предлежат обе ножки (рис. 1, в), неполные, при к-рых предлежит одна ножка (рис. 1, г), и коленные с предлежанием коленок плода.

Чаще встречается чисто ягодичное предлежание (68,2—68,0%), реже — смешанное ягодичное (20,6— 23,4%) и ножное предлежания (11,4— 13,4%). Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих, смешанное ягодичное и ножное предлежания — у повторнородящих. По мнению одних исследователей, более неблагоприятным является чисто ягодичное предлежание, при к-ром из-за расположения ножек вдоль туловища уменьшается боковое сгибание плода, что неблагоприятно отражается на механизме родов. По мнению других, наиболее неблагоприятно ножное предлежание, при к-ром объем предлежащей части намного меньше последующей головки.

Причины Т. п. п. недостаточно ясны. Одной из основных причин считают снижение тонуса и возбудимости матки, особенно ее нижнего сегмента, что приводит к его растяжению. Формированию Т. п. п. способствуют пороки развития и опухоли матки (см.), гидроцефалия (см.) и другие нарушения развития плода. Т. п. п. часто наблюдается при преждевременных родах.

Диагноз тазового предлежания плода обычно не вызывает затруднений, за исключением случаев, когда имеется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и повышенный тонус матки, а также при ожирении, двойне, анэнцефалии плода.

При наружном исследовании (см. Акушерское исследование) предлежащая часть плода (тазовая область) мягкой консистенции, не баллотирует, не имеет выраженного шаровидного очертания, переходит без особых границ в туловище ввиду отсутствия шейно-головной борозды. В области дна матки пальпируется твердая, круглая, баллотирующая часть плода — головка. Обращает на себя внимание высокое стояние дна матки. Сердцебиение плода обычно выслушивается на уровне пупка матери или выше.

При влагалищном исследовании прощупывается мягкая объемистая часть, не похожая на головку (отсутствуют швы и роднички). При достаточном раскрытии шейки матки можно прощупать седалищные бугры плода, крестец, анальное отверстие, наружные половые органы (легче определить у плодов мужского пола). При чисто ягодичном предлежании позицию и ее вид устанавливают по положению крестца и межвертельной линии (linea intertrochanterica). При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами определяют ступни плода. Распознавание ножных предлежаний обычно не представляет трудностей. При большой родовой опухоли, вколоченных отечных ягодицах последние можно принять за головку плода, а чисто ягодичное предлежание — за лицевое.

Из дополнительных методов исследования используют электрокардиографию плода (на ЭКГ желудочковый комплекс — QRS — плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании), ультразвуковое (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии), реже — рентгенол. исследование. Для диагностики Т. п. п. нек-рые исследователи предлагают использовать амниоскопию (см.).

Ведение беременности

После установления диагноза Т. п. п. при сроке беременности 29—34 нед. и отсутствии противопоказаний рекомендуют проводить комплекс специальных физических упражнений, способствующих повороту плода в головное предлежание. Если после проведения 5—8 занятий корригирующей гимнастики самоповорота плода не происходит, то при отсутствии противопоказаний нек-рые акушеры рекомендуют производить профилактический наружный поворот на головку по методике Б. А. Архангельского (см. Акушерский поворот). Однако в наст, время число сторонников наружного поворота уменьшается.

При неэффективности корригирующей гимнастики женщин с Т. п. п. необходимо госпитализировать при сроке беременности 38—39 нед. для обследования и выбора тактики ведения родов. При этом тщательно изучают акушерский анамнез, уточняют срок беременности, производят наружное и внутреннее акушерское исследование, определяют предполагаемый вес (массу) плода, оценивают размеры таза. По показаниям производят рентгенопельвимет-рию (см. Пелъвиметрия), позволяющую определить истинные размеры таза; при этом особое значение имеют форма входа в малый таз, размер истинной конъюгаты, поперечный диаметр полости таза и переднезадний размер выхода из таза. Кроме того, уточняют характер предлежащей части плода, его размеры, выявляют нек-рые пороки развития плода (анэнцефалию, гидроцефалию).

Механизм родов

При ягодичном предлежании в конце беременности и в начале родов ягодицы плода обычно вступают в таз таким образом, что поперечный их размер совпадает с одним из косых размеров входа в таз. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод (см.).

При ягодичных предлежаниях в механизме родов различают шесть моментов. Первый момент — внутренний поворот ягодиц — начинается при их переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе из таза ягодицы располагаются своим поперечным размером в прямом размере таза; ягодица, обращенная кпереди, подходит под лонную дугу, обращенная кзади — устанавливается над копчиком. Второй момент — боковое сгибание поясничного отдела позвоночника плода; при этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди (рис. 2, а). Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища — завершается установлением плечиков в прямом размере выхода из малого таза; при этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее — устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 2, б). Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника — приводит к рождению плечевого пояса и ручек. Пятый момент — внутренний поворот головки — характеризуется вступлением головки косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в к-ром проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате к-рого стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода из таза, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением. Шестой момент — сгибание головки — приводит к прорезыванию (рождению) головки обычно малым косым, реже прямым размером (рис. 2, в).

При ножных предлежаниях механизм родов отличается от описанного тем, что из половой щели первыми показываются не ягодицы, а ножки или ножка. Появление ножек из вульварного кольца указывает на вскрытие плодного пузыря и вступление ягодиц в малый таз. Однако это не означает, что маточный зев раскрылся полностью. При полном раскрытии маточного зева и рождении ножек до колен ягодицы вступают в таз, в вульварном кольце показывается бедро и дальше процесс идет так же, как при ягодичном предлежании.

Родовая опухоль при тазовых предлежаниях располагается на ягодицах или ножках.

Ведение родов

Тактика ведения родов при Т. п. п. зависит от возраста женщины, акушерского анамнеза, готовности материнского организма к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания и других моментов. Для решения вопроса о выборе метода родоразреше-ния (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения) используют прогностический индекс, предложенный в 1967 г. Затухни и Андросом (G. I. Zatuchni, G. J. Andros). При этом учитывают исходы беременностей в прошлом, срок настоящей беременности, предполагаемый вес (массу) плода, наличие тазового предлежания в анамнезе, раскрытие шейки матки, место расположения предлежащей части плода.

При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних размерах плода роды следует вести через естественные родовые пути. Первый период родов (период раскрытия) при Т. п. п. отличается от такового при головном предлежании тем, что головка идет последней. В результате родовые пути расширяются недостаточно и остаются малоподготовленными к родам, что может привести к ряду осложнений: запрокидыванию ручек, задержке головки с последующей гипоксией плода, прижатию пуповины, образованию заднего вида и задержке головки подбородком над лобковым симфизом и асфиксии новорожденного (см. Асфиксия плода и новорожденного). Следует отметить большую частоту несвоевременного из лития околоплодных вод (см. Преждевременное отхождение вод), выпадения мелких частей плода и петель пуповины, гипоксии плода, затяжного течения родов, инфицирования плода.

С целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Роды при Т. п. п. следует вести с мониторным наблюдением (см.) за сердцебиением плода. При установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3—4 см с целью обезболивания родов и регуляции родовой деятельности показано внутримышечное введение обезболивающих (промедол) и спазмолитических (но-шпа, апрофен) средств, а также использование электроаналгезии импульсными токами (см. Обезболивание родов).

Для профилактики гипоксии плода применяют метод Николаева (см. Роды), а также внутривенно вводят 2 мл 1% р-ра сигетина, 0,05 г кокарбоксилазы, внутрь дают 0,5 г галаскорбина. После из-лития околоплодных вод сразу же производят влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения мелких частей плода и петель пуповины. При нарушениях родовой деятельности чаще, чем при головном предлежании плода, показано родоразрешение путем кесарева сечения (см.).

Во втором периоде родов (периоде изгнания) с профилактической целью вводят внутривенно капельно окситоцин, а к концу второго периода для предупреждения спазма шейки матки — спазмолитические средства (но-шпа, папаверина гидрохлорид). При прорезывании ягодиц производят пудендальную анестезию, затем — перинео- или эпи-зиотомию (см. Перинеотомия). В периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдается заметное ускорение сердцебиений плода.

При появлении в половой щели пупочного кольца для плода наступает чрезвычайно опасный момент, т. к. головка, вступая в таз, неизбежно сдавливает пуповину, и плоду грозит асфиксия. Опасность возрастает в момент рождения головки. Пуповина может быть прижата не более 3—5 мин. При сдавлении пуповины более 10 мин. плод обычно погибает. В это время может наступить также преждевременная отслойка плаценты (см.).

При хорошем состоянии плода обычно оказывают ручное пособие по Цовьянову (см. ниже), а при необходимости — классическое ручное пособие или экстракцию плода за тазовый конец. При классическом ручном пособии способствуют рождению плечевого пояса и головки. При экстракции плода за тазовый конец искусственно воспроизводятся все моменты родов при тазовом предлежании, и плод извлекается после появления предлежащей части из половой щели.

Ручное пособие по Цовьянову. При чисто ягодичном предлежании сущность пособия заключается в том, чтобы поддерживать нормальное положение ножек плода (сгибание в тазобедренных и разгибание в коленных суставах).

После рождения ягодицы, обращенной кпереди, акушер охватывает большими пальцами бедра плода (остальные пальцы находятся в области крестца). По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к его брюшной стенке, постепенно продвигая руки к половой щели матери, что предупреждает выпадение ножек плода, а также запрокидывание за головку ручек, прижатых к грудной клетке ступнями вытянутых вдоль туловища ножек. Плод постепенно рождается до пупочного кольца, а затем и до нижнего угла лопаток. Кроме поступательного, плод совершает вращательное движение, и плечики переходят в прямой размер выхода таза. Переднее плечико первым подходит под лонную дугу. Для облегчения рождения передней ручки из-под лонной дуги рекомендуется направлять ягодицы несколько кзади (книзу), к соответствующему бедру роженицы (при первой позиции — к левому). Для рождения задней ручки плод приподнимают кверху (кпереди). Выведение последующей головки обычно не представляет затруднений; для этого достаточно направить ягодицы плода кпереди (кверху). Обычно после рождения плечевого пояса из половой щели показывается подбородок, и головка рождается самостоятельно. Если рождения головки не происходит, ее обычно выводят ручными приемами (за рубежом — по способу Брах-та, в нашей стране — по способу Морисо — Левре — Лашапелль — см. ниже).

При ножном предлежании ручное пособие по Цовьянову сводится к тому, чтобы не допустить рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева. Для этого, покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приложенной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек (рис. 3). Во время каждой потуги плод как бы «садится на корточки» внутри родового канала. В связи с этим ягодицы оказывают давление на канал шейки матки и способствуют его раскрытию. При этом образуется смешанное ягодичное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступает полное раскрытие маточного зева. После полного раскрытия маточного зева противодействия ножкам больше не оказывают, и рождающиеся вслед за ножками ягодицы и туловище плода не встречают затруднений благодаря хорошей подготовленности родовых путей. После рождения туловища до нижних углов лопаток ручное пособие оказывают, как при ягодичном предлежании. Цри проведении этого метода следует тщательно следить за сердцебиением плода, высотой стояния контракционного кольца, состоянием нижнего сегмента матки. При выпадении ножек и неполном раскрытии маточного зева также приступают к оказанию ручного пособия по Цовьянову.

Классическое ручное пособие —комплекс мероприятий, направленных на рождение плечевого пояса и головки. Плод самостоятельно рождается до пупочного кольца. После рождения плода до пупка следует осмотреть пуповину (пульсацию, натяжение). Сильное натяжение следует ослабить; если это не удается, необходимо пересечь пуповину и спешить с окончанием родов. К моменту рождения плода до пупка все должно быть приготовлено для оказания ручного пособия. Если начать освобождение ручек раньше, то врачу бывает трудно пальцами достичь ручки плода; если потянуть слишком сильно за тазовый конец, ручки могут запрокинуться за головку. Различают три этапа в оказании классического ручного пособия. Первый этап — от пупка до нижнего угла лопатки. Плод захватывают обеими руками в области бедер (рис. 4, a), и туловище переводят в прямой размер выхода из таза и низводят до появления в половой щели нижнего угла лопатки.

Второй этап — освобождение ручек — производится по следующим правилам: каждую ручку акушер освобождает одноименной рукой (правую ручку — правой рукой, левую — левой), первой всегда освобождают заднюю ручку (больше пространства в крестцовой впадине), вторую переднюю ручку предварительно следует перевести в заднюю, для чего туловище поворачивают на 180°, не делая тракций, так, чтобы спинка прошла под лонным сочленением (рис. 4, б).

Для освобождения задней ручки одной рукой берут ножки плода у голеностопного сустава и поднимают их вперед и в сторону, противоположную спинке плода (рис. 4, в). Во влагалище (по спинке плода, ближе к крестцовой впадине) вводят два пальца (указательный и средний) соответствующей руки и, скользя по спинке, а затем по плечу плода доходят до локтевого сгиба. Затем пальцами акушер сдвигает ручку так, чтобы она скользила по лицу и грудке плода, т. е. совершала «умывательное» движение; из влагалища вначале показывается локоть, а затем предплечье и кисть.

Затем выводят переднюю ручку, предварительно переведя ее в заднюю. Имеются и другие способы освобождения ручек. Так, по Мюллеру ручки должны родиться самостоятельно. При этом рекомендуется оттягивать вниз туловище плода до тех пор, пока из-под лонной дуги не покажется переднее плечико и затем соответствующая ручка не подойдет под лонное сочленение и выйдет наружу. После этого туловище энергично поднимают кверху, пока из-под промежности не прорежется заднее плечико и не родится задняя ручка.

Третий этап — освобождение головки, к-рая должна проходить через родовой канал в состоянии сгибания (малым косым размером), что достигается с помощью различных приемов. Лучшим из них является способ Морисо — Левре — Лаша-пелль (рис. 4, г), при к-ром в половые пути вводится та рука, к-рая освобождала вторую ручку. Туловище плода укладывают на предплечье. В ротик плода вводят ногтевую фалангу указательного пальца руки, на к-рой находится плод. Введенный в ротик палец не является влекущей силой, а только поддерживает сгибание головки. Другой (наружной) рукой захватывают крючкообразно согнутыми указательным и средним пальцами плечико плода. Внутренней рукой поддерживают головку в состоянии сгибания, что способствует правильной ротации и переходу головки из поперечного размера входа в таз в косой размер полости малого таза, а потом и в прямой размер выхода из таза. Наружной рукой производят тракции. Направление тракций должно совпадать с проводной осью таза, при нахождении головки во входе в таз направление тракций идет кзади (на носки акушера), в полости таза — книзу (на колени сидящего акушера). Когда подзаты-лочная ямка подходит под нижний край лобкового симфиза, делают поворот головки вокруг точки фиксации кпереди, и из половой щели показываются подбородок, лоб и затылок. Помощник при извлечении головки оказывает на нее бережное давление сверху через брюшную стенку.

Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец, как правило, производится с помощью ручных приемов. Существуют способы извлечения плода за ножку (ножки) и за паховый сгиб. Показаниями к извлечению плода за тазовый конец являются тяжелые заболевания роженицы, требующие срочного окончания родов (пороки сердца, эклампсия и др.), начавшаяся гипоксия плода и состояние после классического поворота на ножку (см. Акушерский поворот). В наст, время извлечение плода за тазовый конец осуществляют либо при мертвом плоде, либо при отсутствии условий для кесарева сечения. Извлечение производится под наркозом при условии полного раскрытия шейки матки, соответствия размеров головки плода и таза роженицы и вскрытия плодного пузыря. Извлечение плода при смешанном ягодичном предлежании состоит из четырех моментов: извлечения плода до уровня пупка, извлечения плода до нижнего угла лопаток, освобождения ручек, освобождения последующей головки. Впереди лежащую ножку захватывают рукой. Производят тракцию за ножку книзу (кзади) и поворачивают ножку сгибательной стороной вперед (рис. 5, a), при этом плод поворачивается спинкой кпереди. При прорезывании ягодиц указательный палец одноименной руки вводят в паховый сгиб. Обращенная вперед подвздошная кость плода представляет точку фиксации. Акушер захватывает переднее бедро плода обеими руками, энергично приподнимает его кпереди, и задняя ягодичная область постепенно выкатывается над промежностью наружу. Вторую (заднюю) ножку освобождать не надо — она выпадает сама. После прорезывания ягодиц акушер кладет большие пальцы обеих рук вдоль крестца плода (рис. 5, б), охватывая остальными пальцами его бедра. Тракции делаются более горизонтально (книзу), и плод извлекается до пупка. Извлечение плода до нижнего угла лопаток, освобождение ручек и головки ведется, как при оказании ручного пособия.

Извлечение плода при чисто ягодичном предлежании представляет значительные трудности, особенно при вколачивании ягодиц в таз, к-рое происходит при слабости родовой деятельности или вследствие несоответствия размеров плода и таза матери. Поэтому при слабости родовой деятельности, крупном плоде, отсутствии продвижения плода следует производить кесарево сечение. При вколачивании ягодиц в таз создается крайне неблагоприятная ситуация, т. к. родоразреше-ние через родовые пути становится трудным и травматичным для матери и плода, а время для родоразре-шения путем кесарева сечения упущено. Извлечение плода при вколо-тившихся в таз ягодицах — одна из труднейших операций в акушерстве. При высоком стоянии и подвижности ягодиц чисто ягодичное предлежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем начинают извлекать плод.

Первый момент операции — извлечение плода за паховый сгиб до пупочного кольца — производится указательным пальцем, к-рый вводят в паховый сгиб (рис. 5, в). Тракцию производят кзади крючкообразно изогнутым пальцем во время потуги. Для усиления тракций рекомендуется обхватить руку, производящую операцию, другой рукой в области запястья. Переднюю ягодицу извлекают до нижнего края лобкового ' симфиза, и подвздошная кость плода становится точкой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу.

Затем акушер кладет оба больших пальца вдоль крестца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. Следующие три этапа экстракции ведутся также, как при ручном пособии. В случае гибели плода при чисто ягодичном предлежании извлечение можно производить за паховый сгиб с помощью инструментов (крючка, петли). Применение акушерских щипцов для извлечения плода за тазовый конец нежелательно в связи с высоким процентом осложнений.

Трудности и осложнения при оказании классического ручного пособия и извлечении плода за тазовый конец

Запрокидывание ручек возникает вследствие несоответствия размеров плода и таза роженицы, а также при чрезмерно быстром извлечении плода. Г. Г. Гентер предложил различать три степени запрокидывания ручек: впереди личика, по бокам головки и запрокидывание на затылок. Исправить положение запрокинувшихся ручек бывает очень трудно, особенно при запрокидывании их за затылок. При запрокидывании одной ручки во влагалище со стороны спинки плода вводят 2—4 пальца (или всю кисть) и стараются вывести запрокинутую ручку. Если запрокидывается впереди лежащая ручка, обычным путем освобождают заднюю ручку, делают поворот туловища на 180° в сторону, противоположную направлению поворота в нормальных условиях (под лобковый симфиз подходит не спинка, а грудка плода). Если запрокинута задняя ручка, плод поворачивают в направлении, обратном происшедшему запрокидыванию (спинкой под лобковый симфиз). Если за затылок запрокинуты обе ручки, положение становится критическим. Для освобождения ручек надо раскрутить «скрутившийся жгут». Если раскручивание плода не удается, следует извлекать головку вместе с запрокинутыми ручками, что обычно ведет к ущемлению головки. Тем не менее повторные попытки освободить запрокинутые ручки не целесообразны в связи с потерей времени и возможностью гибели плода от гипоксии.

Для освобождения ручек при образовании заднего вида тазового предлежания необходимо перевести головку в прямой или косой размер малого таза, при этом необходимо учитывать, в какую сторону легче совершается поворот. После поворота головки и туловища выведение ручек не встречает затруднений. Поворот головки из косого в прямой размер таза с поворотом затылка кпереди осуществляется путем комбинированного давления на головку пальцев двух рук, введенных во влагалище, причем пальцы одной руки располагаются на височной кости, а другой — позади ушка плода на противоположной стороне. Если же такой поворот не удается, приступают к освобождению ручек в заднем виде. Для этого рекомендуют два способа: освобождение ручек со стороны груди и освобождение ручек так наз. ложной рукой. При последнем приеме плод захватывают за ножки и поднимают кпереди к брюшной стенке матери. Руку, противоположную освобождаемой ручке, вводят во влагалище со стороны спинки до плечевого пояса плода, а затем опускают туловище плода книзу; четырьмя пальцами внутренней руки освобождают плечо, стараясь продвинуть его вместе с ладонью плода мимо личика. Если после освобождения первой ручки не удается повернуть плод спинкой вперед, то вторую ручку освобождают таким же обра-разом.

Трудности при освобождении головки наблюдаются при ее разгибании, пространственном несоответствии между головкой плода и тазом роженицы, образовании заднего вида. Так, разгибание головки наблюдается при неправильном проведении приема Морисо — Левре — Ла-шаиелль, когда туловище плода поднимают кпереди до фиксации подзатылочной ямки у нижнего края лонной дуги. При установлении причины разгибания головки следует произвести ее сгибание. Для этого акушер вводит ногтевую фалангу указательного (или среднего) пальца в рот, а помощник одновременно надавливает на головку сверху.

При пространственном несоответствии между головкой плода и тазом роженицы врачи иногда допускают ошибку, перекидывая туловище плода верхом на свою руку и стремясь продвинуть головку прямым размером через прямой размер входа в таз. Головка может пройти через вход в таз только в том случае, если ее прямой размер совпадает с поперечным размером таза. Поэтому головку переводят прямым размером в поперечный размер входа в таз, затем производят ее легкое сгибание и переводят в косой, а затем в прямой размер таза и извлекают.

В случае образования заднего вида предлежания (затылок плода обращен к спине матери, рис. 6, а) можно применить прием, при к-ром в рот плода вводят кончик указательного или среднего пальца, производят сгибание головки и выводят ее из-под лонного сочленения путем тракции кзади подбородка и лица до образования точки фиксации под лонным сочленением, туловище плода резко отклоняют кпереди и выводят головку над промежностью (рис. 6, б). Если этот прием не удается, то, удерживая палец во рту, быстро поднимают туловище (за ножки) кпереди и выводят головку. В этом случае точкой фиксации является переносица или скуловая кость; над промежностью выкатывается затылок, а затем, при опускании ножек,— лицо.

Извлечение плода за тазовый конец при неполном раскрытии маточного зева приводит часто к тяжелым осложнениям, одним из к-рых является судорожное сокращение маточного зева, зависящее от многих факторов (несвоевременного введения спазмолитических средств в конце второго периода родов, неправильно выбранного метода обезболивания и погрешностей в технике операции). При спазме шейки матки роженице следует дать глубокий наркоз и после этого высвободить головку. Допустимо также рассечение маточного зева, если его края истончены.

Операция извлечения плода за тазовый конец часто приводит к травмам у матери — разрывам вульвы, влагалища, промежности, шейки матки, повреждениям лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава (см. Роды, родовой травматизм), а также к травме плода — переломам бедра, плеча, ключицы, вывихам конечностей, повреждениям грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутричерепной травме (см. Родовая травма).

В ряде случаев (при перенашива-нии беременности, иммуноконфликте и др.) при тазовых предлежаниях возникает необходимость родовоз-буждения при наличии целого плодного пузыря или при преждевременном излитии околоплодных вод. При целом плодном пузыре обычно в течение 3 дней (при «незрелой» или недостаточно «зрелой» шейке матки — в течение 5 дней и более) создают гормональный фон. После достижения «зрелости» шейки матки приступают к возбуждению родовой деятельности. Наиболее эффективным методом возбуждения родовой деятельности при целом плодном пузыре является внутривенное капельное введение окситоцина (в разведении 5 ЕД перепарата на 500 мл изотонического р-ра хлорида натрия или 5%р-ра глюкозы) в течение всего родового акта, включая ранний послеродовой период (10—15 мин.), простагландина F2a в дозе 5 мг, а также комбинированного введения окситоцина (2,5 ЕД) и простагландина F2a (2,5 мг).

Если введение окситоцина и простагландина в течение 5—6 час. не дает эффекта, проводят повторное возбуждение родовой деятельности или ставят вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

При преждевременном излитии околоплодных вод (см. Преждевременное отхождение вод), независимо от готовности организма к родам, создают «ускоренный» гормональный фон путем внутримышечного введения р-ра фолликулина (эстрона), эстрадиола дипропионата или синэстрола с эфиром (0,5 — 1 мл) каждые 2—3 часа 3—4 раза. Затем при наличии «зрелой» шейки матки через 2—3 часа после излития околоплодных вод возбуждение родовой деятельности начинают путем введения окситоцина или простагландина F2oc внутривенно или внутрь. Менее эффективные средства использовать не следует. Если же готовность беременной к родам отсутствует, особенно при наличии другой патологии, или в родах имеют место аномалии родовой деятельности, не поддающиеся лечению, а также выпадение петли пуповины, гипоксия плода и другие осложнения, а условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути нет, показано родораз-решение путем кесарева сечения. В связи с опасностью травмирования плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании.

В третьем (послеродовом) периоде родов проводят профилактику кровотечения путем капельного введения внутривенно метилэргометри-на или окситоцина.

Прогноз

Перинатальная смертность при Т. п. п. в среднем равна 80 —120 ‰. Интра- и постнатальная смертность при использовании ручного пособия колеблется от 33 до 92 ‰, при извлечении плода — от 200 до 250 ‰, т. е. почти каждый четвертый ребенок погибает.

Детей, рожденных в тазовом предлежании, следует относить к группе высокого риска, т. к. перинатальная смертность (см.) при этой патологии в 3—5 раз выше, чем при родах в затылочном предлежании. Для оказания новорожденным реанимационной помощи желательно присутствие во время родов не только акушера и анестезиолога, но и педиатра (неонатолога). При совместном осмотре оценивается состояние новорожденного, особое внимание уделяется выявлению признаков внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения. В 20— 22,5% случаев у новорожденных имеется дисплазия тазобедренных суставов, в два раза чаще наблюдается нарушение неврол. статуса и задержка моторного развития.

Роды).

Профилактика осложнений

Опасность для матери и особенно для плода снижается при ранней диагностике Т. п. п., использовании корригирующей гимнастики с целью исправления тазового предлежания, своевременной госпитализации (38—39 нед.), широком использовании современных методов исследования для оценки состояния плода, рациональном методе родоразрешения, кардиомониторном наблюдении за состоянием плода в родах, использовании ручного пособия по Цовьянову и своевременном кесаревом сечении.

Библиография: Грищенко И. И. и Ш у-л е ш о в а А. Е. Дородовые исправления неправильных положений и тазовых пред-лежаний плода, Киев, 1979; Д и-кань И. Ф. Метод предупреждения и исправления тазового предлежания плода, Акуш. и гинек., № 5, с. 71, 1961; Ильин И. В. К дискуссии о ведении беременности и родов при тазовом предлежании плода, там же, № И, с. 49, 1979; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. JI. С. Персианинова, т. 3, кн. 1, с. 25, М., 1964; Практическое акушерство, под ред. А. П. Николаева, с. 90 и др., Киев, 1968; Ч e р н у х а Е. А. Беременность и роды при тазовых предлежаниях, Акуш. и гинек., № 4, с. 52, 1980; Андреев Ж. С. Седалищно раждане, София, 1976; Martius G. Gynakolo-gische Operation en, S. 54, Stuttgart — N. Y., 1980; ZatuchniG. I. a. Andros G. J. Prognostik index for vaginal delivery in breech presentation at term, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 98, p. 854, 1967.

E. А. Чернуха.