ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Тазобедренный сустав является разновидностью шаровидного сустава (рис. 1). В нем осуществляются движения трех видов: сгибательно-разгибательные, приведение — отведение, вращательные (ротация наружная и внутренняя).

Головка бедренной кости имеет форму эллипсоида, реже сфероида или шара, покрыта гиалиновым хрящом, толщина к-рого на верхнем полюсе, испытывающем наибольшее давление по вертикали, достигает 1,5—3,0 мм, а ближе к краям истончается. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых составляет 126—130°.

Вертлужная впадина — место соединения 3 костей — подвздошной, лобковой и седалищной. Диаметр ее 47—55 мм, радиус кривизны 23—28 мм, площадь поверхности 33—49 мм². В передненижнем отделе край вертлужной впадины прерывается вырезкой (incisura acetabuli).

У человека при прямостоянии центр тяжести находится на линии, проходящей спереди от поперечной оси Тазобедренного сустава. Давление тяжести туловища и органов брюшной полости направлено через верхние отделы вертлужных впадин на головки бедренных костей. Давление почвы или опоры при ходьбе, беге или прыжке передается через нижнюю конечность на головку бедренной кости и вертлужную впадину.

Капсула Тазобедренного сустава простирается от краев хрящевой губы (labium асеtabulare) вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости. Сзади капсула идет к вертлужной ямке, оставляя заднюю сторону шейки бедренной кости наполовину открытой.

Связочный аппарат представлен четырьмя связками, укрепляющими капсулу сустава, и двумя внутрисуставными. Внесуставные связки Тазобедренного сустава: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) начинается от подвздошной кости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к межвертельной линии, обеспечивает вертикальное положение тела, вместе с мышцами препятствует опрокидыванию таза назад и ограничивает его боковые движения при ходьбе; лобково-бедренная связка (lig. pubofe-morale) идет от нижнелатеральной поверхности верхней ветви лобковой кости и переднемедиального края вертлужной впадины к межвертельной линии бедренной кости, вплетаясь в капсулу Т. с.; седалищнобедренная связка (lig. ischiofemora-1е) укрепляет задний отдел суставной капсулы, простираясь от края вертлужной впадины по всему протяжению седалищной кости к меж-вертельной линии и переднему краю большого вертела бедра; в толще суставной капсулы пучки волокон образуют круговую зону (zona orbicularis), окружающую медиальный отдел шейки бедренной кости.

Наименее прочны участки капсулы между седалищно-бедренной и лобково-бедренной связками (на уровне вырезки вертлужной впадины) и на уровне сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, идущего к малому вертелу, под к-рым расположена подвздошно-гребешковая синовиальная сумка (bursa iliopectinea), в 10% случаев соединенная с полостью сустава. Внутри Т. с. расположены: связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), соединяющая головку бедренной кости с ямкой вертлужной впадины, и поперечная связка вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli), соединяющая края вырезки вертлужной впадины.

Иннервация осуществляется бедренным, запирательным, седалищным, верхним и нижним ягодичными и половыми нервами, ветви к-рых вместе с суставными ветвями нервных сплетений надкостницы и сосудистых нервных сплетений формируют широкопетлистое нервное сплетение фиброзной мембраны и связанное с ним соединительными ветвями сплетение в толще синовиальной мембраны (рис. 2).

Кровоснабжение осуществляется медиальной и латеральной артериями, огибающими бедренную кость (aa. circumflexae femoris med. et lat.) и запирательной артерией (a. obturatoria), отдающей ветви к головке и шейке бедренной кости, а также к вертлужной впадине (рис. 3). Непостоянные ветви идут от первой прободающей (a. perforans), верхней и нижней ягодичных (aa. gluteae sup. et int.) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерии к шейке бедренной кости и вертлужной впадине. По наружному краю последней широко анастомозирующие артерии тазобедренного сустава образуют замкнутое кольцо.

Задняя ветвь запирательной артерии (r. posterior a. obturatoriae) кровоснабжает вертлужную впадину, жировую подушку, поперечную связку вертлужной впадины и прилежащие отрезки хрящевой губы, медиальный и нижнемедиальный отделы суставной капсулы и связку головки бедра, по к-рой сосуды проникают в верхний отдел головки. В фиброзной мембране капсулы Т. с. сосуды образуют крупнопетлистую сеть, анастомозирующую с более густой сетью синовиальной мембраны.

Отток крови от Т. с. осуществляется в основном через медиальную и латеральную вены, окружающие бедренную кость, в бедренную вену и через ветви запирательной вены во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфатические сосуды, идущие по ходу кровеносных, собирают лимфу от расположенных в синовиальной мембране глубокой и двух поверхностных сетей лимф, капилляров и направляются спереди к наружным подвздошным, сзади — к внутренним подвздошным лимфатическим узлам.

Рентгеноанатомия. В образовании Т. с. участвуют кости, имеющие неправильную форму, к-рые дают сложную проекционную рентгенологическую картину; она может еще более усложняться при деформациях сустава, изменениях положения исследуемого, в т. ч. и вследствие небрежной укладки при рентгенографии.

При рентгенол. исследовании следует также учитывать возрастные особенности костей, составляющих тазобедренный сустав, связанные со структурными преобразованиями, к-рые определяются при рентгенологическом исследовании и расцениваются как возрастная норма (рис. 4).

У новорожденных хрящевая головка бедренной кости имеет правильную шаровидную или овальную форму. Ядро окостенения в ней появляется в первом полугодии и энергично растет по направлению к связке головки, увеличиваясь примерно в 10 раз к 5—6-летнему возрасту. Шейка бедренной кости растет до 20 лет; в первые годы жизни особенно увеличиваются ее нижняя и задняя стороны. Шеечно-диафизарный угол составляет у детей первых месяцев в среднем 140°.

Вертлужную впадину у новорожденных образуют тела подвздошной, седалищной и лонной костей и соединяющий их Y-образный хрящ. В первые годы жизни усиленно растет костная «крыша» впадины, к 4 годам формируется выступ по ее наружному краю. К 9 годам происходит частичное синостозирование подвздошной и лобковой костей и полное — лобковой и седалищной. К 14—15 годам у девочек и к 15— 17 годам у мальчиков в зоне вертлужной впадины происходит полное синостозирование всех костей.

Для определения по рентгенограмме соотношений костей в Т. с. предложено несколько ориентиров, связанных с анатомическими образованиями, и геометрических построений (рис. 5): «фигура слезы», образованная внутренней стенкой вертлужной впадины и стенкой полости малого таза в области вырезки вертлужной впадины, «фигура полумесяца», образованная бороздой между задним участком полулунной поверхности и телом седалищной кости; вертикальная линия (Омбреданна), проведенная через наружный край свода вертлужной впадины; угол а, образованный горизонтальной линией, проведенной через симметричные участки Y-образного хряща с обеих сторон, и линией, проходящей через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и продолженная кнаружи на внутренний край шейки бедренной кости.

В норме «фигура слезы» имеет одинаковую форму и размеры с обеих сторон и располагается на равном расстоянии от головки бедренной кости; «фигура полумесяца» проецируется на нижневнутренний квадрант головки бедренной кости симметрично с обеих сторон; вертикальная линия от наружного края свода вертлужной впадины проходит снаружи от головки бедренной кости или через ее наружный участок; угол а одинаков в обоих суставах и не превышает 22—26°; линия Шентона должна плавно, без перегибов и уступов переходить с верхнего края запирательного отверстия на внутренний край шейки бедренной кости. Смещения головки бедренной кости по отношению к перечисленным ориентирам свидетельствуют о ее подвывихе или вывихе.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

При осмотре больного с поражением Т. с. выявляют нарушение осанки и изменения опорно-двигательного аппарата в целом; определяют степень удлинения или укорочения конечности, ее положение по отношению к тазовому поясу, объем активных и пассивных движений в суставе. В области сустава определяют наличие деформаций (анкилоз, контрактура), изменение контуров, объема и формы сустава, его кожной температуры, а также патол. изменения кожи (гиперемия, рубцы, изъязвления, свищи).

Нормальным считают строго горизонтальное положение таза (в положении стоя), перпендикулярное к нему расположение бедер и умеренный поясничный лордоз (см.). При сгибательной контрактуре Т. с. и перпендикулярной установке бедра резко увеличивается поясничный лордоз за счет наклона таза кпереди. Это особенно хорошо выявляется при исследовании больного в положении лежа на спине на плоской твердой поверхности. Для определения угла контрактуры здоровую ногу сгибают, устраняя таким образом лордоз, при этом бедро на больной стороне переходит в положение сгибания. Этот угол соответствует углу сгибательной контрактуры. При наличии приводящей или отводящей контрактуры Т. с. установить бедра параллельно продольной оси туловища возможно лишь при боковом наклоне таза.

О деформации в пределах шейки и головки бедренной кости судят по ряду клин, признаков, прежде всего по соотношению абсолютной и относительной длины конечности. Если абсолютная длина (от верхушки большого вертела до надколенника или лодыжки) с обеих сторон одинакова, а относительная (от передневерхней ости подвздошной кости до надколенника) на стороне поражения укорочена, предполагают смещение головки бедренной кости вверх или варусную деформацию шейки. О поражении Т. с. можно судить по наличию симптома Тренделенбурга; больного просят встать на больную ногу, согнув здоровую; при этом таз наклоняется в здоровую сторону. Зрительно изменение положения (перекос) таза воспринимается по снижению передневерхней ости и ягодичной складки на здоровой стороне (рис. 6). Для удержания корпуса в равновесии пациент наклоняет его в сторону патологически измененного Т. с. Такое отклонение корпуса при определении симптома Тренделенбурга обозначают как симптом Дюшенна. Часто, особенно при врожденном вывихе бедра, говорят о симптоме Дюшенна — Тренделенбурга.

Для выявления деформации в области Т. с. используют также несколько ориентиров. Наиболее часто применяются следующие. Линия Розера — Нелатона соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся точкой седалищного бугра. В норме при согнутом бедре под углом 135° большой вертел располагается на этой линии. При вывихе бедра и варусной деформации шейки большой вертел смещается выше нее.

Треугольник Брайента составлен следующими линиями: через вершину большого вертела проводят вертикальную линию (в положении больного на спине — горизонтальную) и из передней верхней ости опускают на нее перпендикуляр; третью линию ведут от передней верхней ости к вершине большого вертела. Образуется равнобедренный прямоугольный треугольник. При смещении большого вертела нарушается равнобедренность треугольника Брайента. Линию Шемакера проводят от вершины большого вертела к передней верхней ости. Продолжение линии в норме проходит через пупок или несколько выше, а при смещении большого вертела — ниже пупка.

Пальпация области Т. с. имеет целью выявление болезненных точек. Наиболее доступными для пальпации сустава являются области непосредственно ниже средней трети пупартовой связки, позади и несколько выше большого вертела. Болезненность в Т. с. выявляют также постукиванием по пятке вытянутой ноги или по большому вертелу, одновременным давлением руками на оба больших вертела, осуществлением пассивных ротационных движений в суставе.

При исследовании объема движений в Т. с. исходят из следующих нормальных показателей: разгибание (движение назад) — 10—15°, сгибание (движение вперед) — 120— 130°, отведение — 40—45°, приведение — 25—30°, ротация наружу — 45° и внутрь — 40°. Ротационные движения исследуют при положении пациента на спине и на животе.

Большую роль в постановке диагноза играет рентгенол. исследование.

Перед съемкой Т. с. в стандартной переднезадней проекции следует, по возможности, выпрямить поясничный лордоз, для чего ноги больного сгибают в коленных и тазобедренных суставах, затем выравнивают положение таза так, чтобы передние верхние подвздошные ости располагались симметрично в одной горизонтальной плоскости. В таком положении таз фиксируют, здоровую ногу разгибают, больная же нога может оказаться при этом согнутой, а иногда отведенной или приведенной. Если сохранены ротационные движения, то для получения правильного изображения шейки бедренной кости конечность необходимо ротировать внутрь на 15—20° из исходного положения стопы в сагиттальной плоскости (рис. 7). Центральный луч направляют на 3—4 см кнаружи от середины паховой связки.

Для получения изображения тел подвздошной, седалищной и лонной костей, образующих вертлужную впадину, а также для определения положения головки бедренной кости при вывихах производят съемку в дополнительной, полубоковой (косой), проекции, для чего больного укладывают на спину и поворачивают на 50—60° в сторону исследуемого сустава. Центральный луч направляют на сустав перпендикулярно пленке. Правильность укладки контролируют, прощупывая переднюю и заднюю верхние подвздошные ости исследуемой стороны, к-рые должны располагаться в одной горизонтальной плоскости.

Для получения профильного изображения головки и шейки бедренной кости пользуются укладкой по Лауэнштейну, для чего бедро отводят и предельно ротируют кнаружи (рис. 8).

ПАТОЛОГИЯ

К патологии Т. с. относят пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли.

Пороки развития

Наиболее часто встречаются дисплазия Т. с., врожденные coxa vara и соха valga, врожденные вывих и подвывих бедра.

Дисплазия Т. с. заключается в недоразвитии вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, несоответствии с размерами головки бедренной кости. Клин, признаки мало выражены; несколько ограничены отведение бедра и внутренняя ротация. Диагноз основан гл. обр. на данных рентгенол. исследования.

Недоразвитие вертлужной впадины характеризуется малой ее глубиной, скошенным кверху и уплощенным сводом; ему обычно сопутствуют в большей или меньшей степени выраженные нарушения развития бедренной кости: задержка появления и отставание в росте ядер окостенения головки, вальгусная форма шейки бедренной кости. При резко выраженном нарушении формирования бедренной кости точка окостенения может состоять из многих неслившихся фрагментов даже в возрасте 7—12 лет. Дисплазия Т. с. бывает как правило, двусторонней. Лечение дисплазии Т. с. — см. таблицу.

Врожденная coxa vara — варусная деформация шейки бедра, при к-рой происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (рис. 9); встречается чаще у мальчиков, может быть односторонней и двусторонней. У больного отмечается хромота, «утиная походка», широкое стояние ног (П-позиция), положительный симптом Тренделенбурга—Дюшенна, при одностороннем поражении — укорочение конечности, при двустороннем — выраженный поясничный лордоз. Степень укорочения конечности зависит от величины шеечно-диафизарного угла. В отличие от врожденного вывиха бедра прощупать головку бедренной кости не удается. Иногда при пальпации за головку ошибочно принимают высоко расположенный большой вертел. При врожденной coxa vara нога находится в положении нек-рого приведения и наружной ротации, нарушается равнобедренность треугольника Брайента, большой вертел оказывается выше линии Розера — Нелатона, смещается линия Шемакера. Отведение и внутренняя ротация бедра ограничены. Эпифизарная линия головки бедра из косопоперечного (в норме) принимает вертикальное положение, это создает неблагоприятные биомеханические условия в области эпифизарной зоны, нестабильность ее; функциональные перегрузки, травма иногда приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедренной кости, развивается эпифизеолиз. Рентгенодиагностика не представляет сложностей: видно значительное уменьшение шеечно-диафизарного угла; обязательно исследование в двух проекциях.

У маленьких детей делались попытки остановить прогрессирование процесса с помощью абдукционных шин, разгрузки сустава, однако существенного эффекта при этом не наблюдалось. Консервативные методы лечения, применяемые в наст, время у детей,— см. таблицу. У детей старше 12 лет и у взрослых предпринимают оперативное лечение, к-рое сводится к реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии (см.) — межвертельной углообразной, шарцирной, подвертельной клиновидной (см. рис. 3, 5 к ст. Остеотомия).

Врожденная соха valga — деформация, при к-рой шеечно-диафизарный угол больше нормального; встречается значительно реже, чем врожденная coxa vara. Полагают, что развитию соха valga способствует нарушение статических факторов, напр., отсутствие нормальной нагрузки конечности при остаточных явлениях полиомиелита (см.), пороках развития скелета. Клинически, диагностировать соха valga трудно. Об этой деформации можно судить по низкому расположению большого вертела, удлинению конечности, положительному симптому Тренделенбурга — Дющенна. Диагноз уточняют при рентгенографии — см. таблицу.

Если деформация не вызывает функциональных расстройств, специального лечения не требуется. В ряде случаев, когда вальгусное положение препятствует центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, показана варизация (уменьшение шеечно-диафизарного угла) путем межвертельной варизирующей остеотомии (см. рис. 3, 4 к ст. Остеотомия).

Врожденный вывих бедра относится к одному из относительно частых и тяжелых ортопедических заболеваний детского возраста; он встречается у 0,2—0,5% новорожденных (у девочек в 5—7 раз чаще). Существующие теории этиологии и патогенеза врожденного вывиха бедра полностью не объясняют причин возникновения и развития этой патологии. Предполагают, что в основе ее лежит порок первичной закладки Т. с.

В зависимости от степени смещения и взаимоотношения головки бедренной кости с другими элементами Т. с. различают его вывих и подвывих. При подвывихе головка бедренной кости не выходит за пределы края вертлужной впадины; при вывихе она располагается вне ее. По мере смещения головки бедренной кости вверх капсула сустава растягивается; через несколько лет ниже головки образуется сужение капсулы, она приобретает форму песочных часов, стенка ее гипертрофируется, иногда достигая толщины в 1 см. Вертлужная впадина уплощена и заполнена гипертрофированной круглой связкой и жировой подушкой. Головка бедренной кости постепенно деформируется, особенно при ее подвывихе.

С целью диагностики врожденного вывиха бедра проводят профилактический осмотр ребенка ортопедом в первые 3—4 нед. жизни, повторно — в 3, 6 и 12 месяцев.

Для диагностики врожденного вывиха бедра на первом году жизни используют следующие основные признаки: асимметрия кожных складок на бедрах (на стороне вывиха складок больше и они глубже, чем на здоровой конечности), укорочение конечности при одностороннем вывихе, ограничение отведения бедер, симптом соскальзывания головки бедренной кости (симптом Маркса). Косвенным признаком врожденного вывиха или подвывиха бедра являетсц его наружная ротация. Асимметрия кожных складок не является абсолютным диагностическим признаком врожденного вывиха бедра, он приобретает значение в сочетании с другими признаками. Укорочение конечности при одностороннем вывихе у детей раннего возраста определяют в положении ребенка на спине: сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах, соединив их вместе, ц стопы при этом ставят рядом на плоскость стола, на к-ром лежит ребенок. На стороне вывиха отмечается более низкое расположение коленного сустава. Ограничение отведения бедер выявляют при осмотре ребенка в положении на спине и животе, согнув ноги в коленном и Т. с. и разводя их. Симптом Маркса выявляют в положении на спине; при отведении ноги, согнутой в коленном и Т. с., ортопед ощущает соскальзывание головки бедренной кости в вертлужную впадину, сопровождающееся характерным щелчком (вправление), а при приведении вывихивание ее. Для ранней диагностики врожденного вывиха важное значение имеет выявление симптома ягодичнобедренной складки: в положении ребенка на животе на стороне вывиха отмечается более высокое ее расположение. При этом наблюдается гипотрофия и нек-рая вялость ягодичных мышц на стороне вывиха. Известное значение также имеет определение симптома пульса: на стороне вывиха пульсация бедренной артерии ниже пупартовой связки ослаблена, что обусловлено отсутствием под артерией плотной основы (головки бедренной кости в вертлужной впадине). У детей выявляют также хромоту, симптом Тренделенбурга — Дюшенна, выраженный лордоз при двустороннем вывихе, неправильное расположение большого вертела (выше линии Розера — Нелатона), смещение линии Шемакера и др.

Клин, диагноз врожденного вывиха бедра (у новорожденных он имеет часто предположительный характер) должен быть подтвержден рентгенол. исследованием, при к-ром степень поражения определяется по нарушению взаимоотношений головки бедренной кости с описанными выше ориентирами (см. рис. 10 к ст. Вывихи).

В основе лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра лежит вправление и центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине консервативными или оперативными методами. До сравнительно недавнего времени основным методом консервативного лечения был метод Пачи — Лоренца или, как чаще его называют, способ Лоренца, состоящий в насильственном (под наркозом) вправлении головки бедренной кости в вертлужную впадину с фиксацией Т. с. гипсовой повязкой. Метод травматичен, в ряде случаев приводит к асептическому некрозу эпифиза головки бедренной кости, в связи с чем от него от-' казались. Лечение начинают в раннем возрасте, сразу после выявления вывиха или подвывиха бедренной кости у новорожденного. Прежде всего с помощью леч. гимнастики добиваются растяжения мягких тканей, особенно приводящих мышц. Затем используют одно из приспособлений, удерживающих бедро в положении отведения и наружной ротации: мягкую подушку Фрейки (рис. 10, а), стремена Павлика, у детей старшего возраста — повязку-кроватку или функциональную шину Волкова (рис. 10, б), абдукционную шину Виленского и др. Эти приспособления, не ограничивая движений в Т. с., удерживают головку бедренной кости в вертлужной впадине; создаются благоприятные условия для формирования суставной впадины и проксимального отдела бедра.

Если с помощью функциональных шин вправление вывиха не удается, прибегают к методу вытяжения, к-рое осуществляют с помощью липкопластырных тяг по оси бедра вверх (метод Шеде) с постепенным разведением ног. В. Я. Виленский такое вытяжение проводит за абдукционную шину. Эффективность вытяжения проверяют пйльпаторно по положению головки бедренной кости,- по возможности полного отведения бедер, одинаковой длине конечности. В ряде случаев, когда головка бедренной кости подошла ко впадине, вправление ее осуществляют ручным способом. Эта манипуляция, при условии достигнутого растяжения тканей, не травматична. Средний срок вытяжения 1,5— 2 мес., однако иногда он достигает 3 мес. и больше. Невправимые вывихи подлежат оперативному лечению. Оперативное вмешательство наиболее эффективно в возрасте 1,5—2 лет.

Операции при врожденном вывихе делят на несколько групп: открытое вправление, реконструктивные операции на подвздошной кости и верхнем конце бедренной кости без вскрытия сустава, комбинация открытого вправления в реконструктивными операциями и паллиативные операции. В раннем детском возрасте при недостаточно развитой суставной впадине производят открытое вправление головки бедренной кости без углубления впадины, лишь удалив из нее жировое тело. Открытое вправление с углублением вертлужной впадины имеет отрицательную сторону: суставной хрящ головки после вправления контактирует с обработанной костью, что вызывает быстрое его разрушение. Итал. ортопед Кодивилла (A. Codivilla) в 1900 г. предложил, а Колонна (P.Colonna) в 1932 г. разработал методику капсулярной артропластики. Растянутую капсулу сустава выделяют, истончают З'а счет фиброзного слоя и без натяжения окутывают ею в виде чепца головку бедренной кости. После вправления головки в углубленную впадину фиброзная поверхность капсулы прирастает к ней, и движения головки происходят внутри капсулы. У детей до 8-летнего возраста эта операция дает хорошие результаты. М. В. Волков предложил в качестве прокладки использовать специально приготовленные колпачки, состоящие из 60—70 слоев амниотической оболочки (см. Артропластика).

При выраженной антеторсии головки бедренной кости открытое вправление комбинируют с корригирующей остеотомией. Распространение получила поперечная межвертельная остеотомия с коррекцией антеторсии, а при показаниях — с варизацией, остеосинтезом штифтом или другой конструкцией. Больным старше 8 лет производят операцию Киари — горизонтальную остеотомию тела подвздошной кости непосредственно над крышей вертлужной впадины. В результате смещения дистального фрагмента таза кнутри над головкой бедренной кости нависает проксимальный фрагмент подвздошной кости. При наличии антеторсии головки операцию дополняют межвертельной остеотомией. С целью создания прочного навеса над головкой бедренной кости при подвывихе предложен еще ряд операций, из к-рых основной является операция Солтера (остеотомия тела подвздошной кости с введением в расщеп треугольного аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, или аллотрансплантата).

Среди паллиативных операций следует отметить операцию Во — Лами, к-рую применяют как вспомогательное вмешательство. Принцип ее сводится к низведению части большого вертела вместе с прикрепляющимися к ней средней и малой ягодичными мышцами. Цель операции — усилить эти мышцы за счет нек-рого их натяжения. Отсеченную часть большого вертела фиксируют винтом или проволокой к наружной поверхности бедренной кости в области основания большого вертела или несколько ниже. Применявшаяся ранее при высоком подвздошном вывихе подвертельная остеотомия бедра по Шанцу теперь почти не используется, поскольку она малоэффективна и часто приводит к развитию genu valgum (см. Коленный сустав). У подростков и взрослых при одностороннем врожденном вывихе в ряде случаев показан артродез (см.) — укрепление сустава в фиксированном положении. При этом за счет насильственного низведения головки бедренной кости и вправления ее в углубленную вертлужную впадину удается удлинить ногу. Наиболее надежным считается интраэкстраартикулярный артродез с фиксацией головки бедренной кости к крыше вертлужной впадины трех лопастным гвоздем. Помимо гвоздя, для фиксации применяют также накостные пластинки и более сложные конструкции. В результате операции восстанавливается опороспособность конечности и ликвидируются боли в суставе, что позволяет больному выполнять даже тяжелую физическую работу.

Прогноз у больных с пороками развития Т. с. в значительной степени определяется своевременностью диагностики и лечения; в большинстве случаев хорошего функционального результата достигают консервативными методами. При врожденном вывихе и подвывихе бедра выявление порока в первые недели и месяцы жизни позволяет ликвидировать его без последствий. В случаях более позднего обнаружения результаты лечения порока ухудшаются; возникает необходимость в применении оперативного вмешательства, к-рое, однако, не обеспечивает полного восстановления функции тазобедренного сустава.

Повреждения

Повреждения Т. с. включают ушибы, травматические вывихи бедра, травматические вывихи бедра в комбинации с переломами головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины, эпифизеолиз, повреждения тазобедренного сустава при боевой травме.

Ушибы области Т. с. могут сопровождаться повреждением мягких тканей и элементов сустава, образованием подкожных или меж-мышечных гематом. Иногда, особенно на фоне артроза (см.), повреждаются элементы сустава — суставной хрящ, шиповидные выросты, суставная капсула. Это может привести к длительным болям — коксалгии.

Подробно клин, картину, диагностику и лечение — см. таблицу. Прогноз, как правило, благоприятный.

Травматические вывихи бедра возникают обычно в результате непрямой травмы. В зависимости от положения бедра в момент травмы смещение головки кости происходит по-разному. Различают задние вывихи бедра (наиболее частые, составляющие до 80% всех вывихов Т. с.). вверх и кзади — подвздошный вывих (luxatio iliaca), вниз и кзади — седалищный вывих (luxatio ischiadica); передние вывихи: кпереди и вверх — надлобковый вывих (luxatio pubica), вперед и вниз — запирательный вывих (luxatio obturato-ria); при переломах дна вертлужной впадины — центральный вывих (luxatio centralis). Клинически вывихи бедра проявляются сильной болью в тазобедренном суставе, отсутствием активных движений, вынужденным положением конечности, зависящим от вида вывиха (см. рис. 3 к ст. Вывихи).

Диагноз уточняют при рентгенографии: вертлужная впадина пуста, а головка бедренной кости смещена кверху, до уровня тела подвздошной кости (рис. 11) или книзу, до уровня нижней ветви лобковой кости (рис. 12). Наиболее сложна рентгенодиагностика заднего вывиха, для выявления к-рого исследуют ширину суставной щели на всем протяжении и отношение бедра к описанным выше ориентирам. При рентгенографии в ряде случаев выявляют сопутствующие переломы шейки, головки бедренной кости и вертлужной впадины. Перелом головки бедренной кости, чаще нижнего ее сегмента, происходит в момент, когда она смещается за край вертлужной впадины.

Переломы вертлужной впадины, по данным Л. Г. Школьникова, В. П. Селиванова, В. М. Цодыкса (1966), составляют 7,7% от общего числа переломов таза и обычно сочетаются с другими переломами таза (см.). В частности, переломы стенок вертлужной впадины, как правило, сопровождаются вывихом бедренной кости (рис. 13). Механизм переломов вертлужной впадины — сдавление таза во фронтальной плоскости, удар по большому вертелу, что нередко происходит при падении с высоты. Перелом верхнего края вертлужной впадины рентгенологически диагностируется легко, тогда как отломы переднего или заднего края могут маскироваться тенью бедренной кости и костей таза. Поэтому при травмах сустава не следует ограничиваться съемкой в одной стандартной проекции, а дополнять ее второй — полубоковой. Перелом дна вертлужной впадины часто сопровождается центральным вывихом головки бедренной кости. В связи с этим выделяют две группы переломов вертлужной впадины: без первичного смещения головки и со смещением ее и центральным вывихом (рис. 14). При центральном переломовывихе смещающаяся внутрь головка бедренной кости продавливает внутреннюю стенку вертлужной впадины и смещается в полость таза. При этом положение конечности вынужденное, движения невозможны, отмечается западение в области большого вертела. При ректальном исследовании можно иногда определить выбухание в области дна вертлужной впадины. На рентгенограмме видно смещение головки бедренной кости в полость таза, иногда вместе с костными фрагментами дна вертлужной впадины.

Лечение травматического вывиха бедра включает ручное закрытое вправление, открытое вправление, иногда в сочетании с другими операциями (артродез, эндопротезирование, остеосинтез). Закрытое вправление вывиха бедра производят чаще всего по методу Кохера под наркозом, лучше с миорелаксантами. Больного укладывают на спину. Ассистент удерживает руками таз больного, а хирург сгибает поврежденную ногу в Т. с. под прямым углом и осуществляет тягу вдоль бедра, ротирует бедро внутрь, затем наружу, отводит и разгибает. В этот момент происходит репозиция (см.). При трудно вправляемых подвздошных вывихах нужно подвести головку кости к вырезке вертлужной впадины и через нее вправить вывих. Кроме описанного, предложены и другие способы вправления вывиха бедра (см. Вывихи). При этом успех операции в большей степени зависит от хорошей анестезии и релаксации мышц, чем от выбора способа вправления. После вправления вывиха производят иммобилизацию (см.) с помощью кок-ситной гипсовой повязки, липко-пластырного (у детей) или скелетного вытяжения конечности с грузом 3—4 кг. Ходить на костылях разрешается через 3—4 нед.; нагружать конечность можно через 5— 6 мес. после травмы. Более ранняя нагрузка опасна из-за возможного развития асептического некроза головки бедренной кости.

Если вывих сопровождался переломом заднего края вертлужной впадины и вправление оказалось нестабильным вследствие отрыва большого костного фрагмента, показана фиксация отломка винтами. После этого целесообразно в течение 1 — 2 мес. проводить скелетное вытяжение по длине конечности для профилактики асептического некроза головки бедренной кости.

Лечение центрального вывиха осуществляют скелетным вытяжением за мыщелки бедренной кости. Если головка не выводится, одновременно проводят скелетное вытяжение за большой вертел перпендикулярно оси конечности в течение 2—3 мес. Если и в этом случае вправление головки бедренной кости не удается, прибегают к оперативному вправлению вывиха. Полная нагрузка конечности допускается через 6 мес. после травмы. В детском возрасте при переломе вертлужной впадины нередко наблюдается повреждение Y-образного хряща, что может привести к нарушению роста впадины и несоответствию ее размерам головки бедренной кости.

Патологические вывихи в Т. с. происходят при разрушении головки бедренной кости воспалительным процессом (см. Коксит). Нередко он возникает при коксите у грудных детей вследствие перенесенного пупочного сепсиса. К патологическим относят также вывих бедра при остаточных явлениях полиомиелита. Патол. центральный вывих наблюдается при разрушении дна вертлужной впадины опухолью. Лечение и прогноз патол. вывихов зависят от характера основного процесса.

Перелом шейки бедренной кости часто возникает в пожилом возрасте. Такие переломы (субкапитальные, интермедиарные). если они не вколоченные, при консервативном лечении не срастаются. Основным оперативным методом лечения является остеосинтез (см.), а при субкапитальном переломе — Бедро).

Эпифизеолиз головки бедренной кости наблюдается у подростков, чаще в период от 11 до 16 лет. Эпифиз смещается обычно кзади и слегка вниз, в ряде случаев происходит полное Смещение его вниз. Смещение эпифиза наблюдается, в частности, при врожденной coxa vara. Клинически эпифизеолиз проявляется хромотой, ограничением движений в Т. с., небольшим укорочением и наружной ротацией конечности, ограничением внутренней ротации. При рентгенол. исследовании, помимо прямого снимка, необходимо делать и боковую рентгенограмму, поскольку нередко только на ней выявляется смещение эпифиза. Лечение эпифизеолиза направлено на прекращение дальнейшего смещения эпифиза или его вправление и фиксацию. Если смещение небольшое, но существует тенденция к прогрессированию, необходим закрытый остеосинтез спицами или гвоздем. При значительном смещении репозиции достигают скелетным вытяжением с последующим остеосинтезом гвоздем. В случаях застарелого эпифизеолиза производят межвертельную остеотомию для устранения coxa vara. При наличии эпифизеолиза на одной стороне необходим рентгенологический контроль головки бедренной кости противоположной стороны.

Прогноз при травматическом вывихе бедра, особенно в сочетании с переломами головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины, у большинства больных в отношении восстановления функции Т. с. неблагоприятный в связи с развитием осложнений: асептического некроза головки бедренной кости, развития артроза, контрактуры.

При травматическом эпифизеолизе нередко развивается артроз Т. с.; это связано с трудностью точной репозиции головки бедренной кости и нарушением биомеханики сустава.

Боевые повреждения, этапное лечение

Закрытая боевая травма Т. с. (вывихи, внутрисуставные переломы) встречается сравнительно редко и существенно не отличается от аналогичных повреждений мирного времени. Основной вид боевой травмы Т. с.— пулевые и осколочные ранения. В очаге массового поражения вероятны и ранения вторичными снарядами.

Ранения Т. с. делят на непроникающие, с повреждением только мягких тканей, и проникающие в полость сустава, с повреждением костной ткани или без него. По опыту Великой Отечественной войны, ранения Т. с. составляли 6,6% от всех ранений крупных суставов (исключая лучезапястный), причем почти половина из них — проникающие; повреждение костей при проникающих ранениях отмечалось в 93,6% случаев. Переломы костей более обширны и сложны, чем при закрытой травме, поэтому деление их на переломы головки бедренной кости, ее шейки, переломы суставной впадины, межвертельные и подвертельные условно. Ранящий снаряд, повреждая кость, даже вне полости сустава, может вызвать образование далеко идущих трещин и крупных осколков, при этом перелом фактически может оказаться внутрисуставным. Разрушение околосуставных мягких тканей иногда очень обширно, особенно при ранении крупным осколком металла, а пулевые раны нередко проникают через кости сустава в полость малого таза.

Огнестрельная травма Т. с. по тяжести повреждений стоит на первом месте среди ранений других крупных суставов. Одновременно с Т. с. могут повреждаться подвздошные, бедренные, ягодичные сосуды, седалищный нерв.

Клин, картина при значительном разрушении костных элементов сустава и видимом изменении его формы, положения и длины бедра типична; диагноз в этих случаях не вызывает затруднений. Для уточнения локализации и формы повреждения Т. с. необходимо рентгенол. исследование.

Шинирование), вводят противошоковые жидкости, антибиотики. Квалифицированная медицинская помощь (см.) включает проведение противошоковых мероприятий, окончательную остановку кровотечения, а также первичную хирургическую обработку раны (см.) в случаях, когда отсрочка ее недопустима (обширные, размозженные или явно загрязненные раны). Специализированная медицинская помощь (см.), оказываемая в леч. учреждениях ГБ фронта, в травматологических больницах больничной базы мед. службы ГО, включает первичную отсроченную или вторичную хирургическую обработку раны и оперативное вмешательство на самом суставе. При этом чаще всего показана его резекция, т. к. артротомия не обеспечивает достаточного дренирования. Рекомендуется удалять головку и шейку бедренной кости, сопоставляя затем опил ее с вертлужной впадиной, фиксируя конечность высокой гипсовой повязкой в положении небольшого отведения.

Из осложнений наиболее часты: нагноения раны (см. Раны, ранения), иногда с затеками, остеомиелит (см.), анаэробная инфекция (см.), 20% осложнений составляет сепсис (см.). Нередко требуются повторные операции — вскрытие затеков и их дренирование (в т. ч. в полости таза) и, в крайнем случае, экзартикуляция бедра.

Прогноз неблагоприятный. Боеспособность у раненых восстанавливается гл. обр. после внесуставных ранений и то далеко не всегда. По опыту Великой Отечественной войны, при проникающих ранениях продолжительность лечения в большинстве случаев составляла 200 дней и более; почти 9% раненых теряли конечность и примерно у 50% она оставалась функционально неполноценной.

См. также таблицу к настоящей статье.

Заболевания

К воспалительным заболеваниям Т. с. относятся артрит (см.).

Периартритом называют околосуставные поражения, связанные с инфекционно-аллергическим процессом, часто на фоне дистрофических изменений. Лечение сводится к проведению тепловых и физиотерапевтических процедур и назначению противовоспалительной медикаментозной терапии. Прогноз благоприятный.

Бурсит в области Т. с. иногда принимает тяжелое течение. Поражаются обычно синовиальные сумки большого вертела и подвздошно-гребешковая сумка. При гнойном воспалении последней процесс может распространиться на Т. с. Бурсит в области большого вертела часто имеет туберкулезную этиологию (см. Трохантерит; Туберкулез вне-легочный, туберкулез костей и суставов.). Лечение противовоспалительное, антибактериальное; исход благоприятный.

Артрит Т.е. Яюжет быть различной этиологии — туберкулезный, острый гнойный, ревматический, гонорейный и др. (см. Коксит, а также таблицу к настоящей статье).

Дистрофические заболевания Т. с. весьма распространены. В их основе лежат травмы Т. с., кокситы, врожденные деформации, обменные и трофические нарушения (см. Артродез), а в ряде случаев эндопротезирование (см.).

Остеохондроматоз Т. с. (см. Хондроматоз суставов) встречается редко. Клинически он проявляется периодическим блокированием сустава (ущемлением свободных остеохондроматозных тел), сопровождающимся резкой внезапной болью. Лечение оперативное — артротомия и удаление свободных тел. В случаях грубых поражений суставного хряща применяют те же оперативные методы, что и при артрозе. Своевременное и радикальное удаление хондроматозных тел приводит к выздоровлению.

Асептический некроз головки бедренной кости возникает как осложнение после насильственного вправления врожденного вывиха бедра или после перелома шейки бедренной кости, особенно субкапитально-го, а также может быть невыясненной этиологии. У детей это заболевание имеет ряд клинико-морфологических особенностей и известно под названием болезни Легга — Кальве — Пертеса (см. Пертеса болезнь). Оно проявляется хромотой, болями в Т. с., иррадиирующтш в коленный сустав, контрактурой. Лечение сводится к разгрузке конечности (хождение на костылях), проведению физиотерапевтических процедур; при неэффективности этих мер показано оперативное лечение. У взрослых производят остеотомию, артродез или эндопротезирование, что в значительной степени восстанавливает функцию Т. с.

К заболеваниям Т. с. относят также приобретенные формы coxa vara, возникающие вследствие рахита, остеомиелита шейки бедренной кости, травмы проксимального конца бедренной кости.

Опухоли Т. с. могут исходить из капсулы сустава (см. Синовиома). из хрящевой и костной тканей. В шейке бедренной кости наблюдаются доброкачественные опухоли — остеома (см.), остеоид-остеома (см.), хондробластома (см.), а также злокачественные опухоли — хондросаркома (см.), остеогенная саркома (см.).

Лечение доброкачественных опухолей предусматривает обычно их экскохлеацию (выскабливание) либо резекцию пораженной кости в пределах здоровых тканей. Послеоперационный дефект целесообразно заполнять костными ауто- или аллотрансплантатами. При злокачественных опухолях показана расширенная резекция проксимального конца бедренной кости с последующим замещением резецированного участка костным аллотрансплантатом или эндопротезом. В далеко зашедших случаях выполняют экзартикуляцию бедра либо межподвздошно-брюшную ампутацию. По показаниям применяют лучевую и химиотерапию.

Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный, однако в последующем возможно развитие деформирующего артроза Т. с. При злокачественных опухолях прогноз определяется гистологической формой опухоли и своевременностью лечения.

Клинико-диагностическую характеристику и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний и опухолей Т. с.— см. таблицу.

ОПЕРАЦИИ

Оперативные вмешательства на Т. с. производят при деструктивных процессах в самом суставе и вблизи него, при опухолях, дистрофических заболеваниях, врожденных и приобретенных деформациях и др. Они характеризуются сравнительно высокой степенью травматичности, поэтому в качестве эффективного средства обезболивания в большинстве случаев предпочтителен наркоз (см.); используют также спинномозговую, перидуральную и местную анестезию (см.).

Оперативные доступы к Т. с. многочисленны. Разнообразие патологии, сложность анатомии области Т. с. требует дифференцированного подхода к выбору доступа. Передние доступы показаны для операций на головке и шейке бедренной кости; к наиболее употребляемым относятся доступы по Егеру — Текстору, Гютеру, Люкке — Шеде, Гарибджаняну (см. Коксит). Наружные доступы включают оперативные подходы по Уайту, Шпренгелю, Гаген-Торну, Шассеньяку (см. Коксит). С их помощью достигается обнажение дистальных отделов шейки бедренной кости и задних нижних отделов подвздошной кости (задние ацетабулярные очаги). Более травматичен доступ по Оллье — Лексеру — Мерфи — Вредену, состоящий в дугообразном (кривизной книзу) рассечении кожи под большим вертелом, отсечении последнего и отворачивании кожно-мышечного лоскута кверху. При этом достигается широкий обзор всего сустава.

Наиболее распространенными задними доступами являются доступы по Кохеру и Лангенбеку, при к-рых большую ягодичную мышцу расслаивают вдоль волокон, а сустав вскрывают сзади. Эти доступы наиболее показаны для дренажных артротомий (см.) при гнойном коксите.

Операции на Т. с. могут быть разделены с известной условностью на диагностические, корригирующие, радикальные, паллиативные. К диагностическим относятся пункция с целью извлечения внутрисуставной жидкости или биопсии тканей сустава. Пункцию производят спереди, снаружи и сзади.

Артротомию Т. с. используют для обнажения сустава как оперативный доступ либо с леч. целью (напр., для дренирования сустава).

Резекция Т. с. показана при деструктивных процессах и опухолях. Эта операция состоит в удалении патологически измененных тканей в пределах здоровой кости и преследует цель наряду с санацией сустава его анкилозирование.

Остеотомию вертельной области бедра производят чаще всего для устранения порочного положения конечности при контрактуре Т. с., артрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости. При последних двух показаниях обычно выполняют остеотомию по Мак-Марри; делают продольный разрез от верхушки большого вертела вниз длиной 12—15 см, субпериостально отделяют мышцы от вертельной области; долотом производят косопоперечную остеотомию и, отводя бедро, смещают проксимальный фрагмент медиально под шейку и головку бедренной кости. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки. Результатом этой операции являются изменение нагрузки на головку бедренной кости, а также стимуляция репаративных процессов в ее головке и шейке.

В ряде случаев остеотомия (см.) носит паллиативный характер, напр, остеотомия по Шанцу — подвертельнная остеотомия с упором проксимального фрагмента в седалищную кость.

Артродезы Т. с. разнообразны. Внутрисуставной артродез по технике близок к резекции. В ряде случаев он дополняется внедрением костных трансплантатов между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной либо фиксацией головки во впадине металлическими фиксаторами (штифтами, винтами, компрессирующими устройствами). При артродезе по Вредену роль фиксатора выполняет длинный костный трансплантат, проведенный через шейку, головку и вертлужную впадину. Внесуставный артродез предусматривает обездвижение сустава без его вскрытия, напр, с помощью костного аутотрансплантата между большим вертелом и подвздошной костью. Артродез (см.) имеет конечной целью анкилоз сустава, однако не предусматривает непосредственного вмешательства на патол. очаге, поэтому в большинстве случаев относится к категории паллиативных операций. В наст, время артродез применяют все реже.

Артропластика (см.) — различные вмешательства, предусматривающие мобилизацию Т. с., восстановление его подвижности; может выполняться с применением ауто- и аллотрансплантатов.

Эндопротезирование (см.) применяется широко. Используются различные модели металлических, металлополимерных и керамических эндопротезов, позволяющих восстановить подвижность в Т. с. при его разрушениях или после обширных резекций по поводу опухолей.

При пороках развития Т. с., помимо корригирующих остеотомий бедренной кости, получили распространение реконструктивные операции на вертлужной впадине, направленные на ее углубление (операции Солтера, Киари и др.); при врожденном вывихе бедра у детей до 8 лет с успехом применяют капсулярную артропластику (операция Кодивиллы — Колонны и ее модификации). Операция Колонны предложена для восстановления подвижности Т. с. при разрушении головки бедренной кости: вместо головки в вертлужную впадину внедряют отсеченный большой вертел. Операция малоэффективна и в наст, время применяется редко.

Ведение больных после операций на тазобедренном суставе включает общие мероприятия (см. Послеоперационный период), а также иммобилизацию сустава на различные сроки в зависимости от характера патологического процесса и операции. Обязательно дренирование сустава с целью предупреждения образования гематомы. При длительной иммобилизации большое внимание уделяют профилактике застойных явлений в легких, сосудистых нарушений, пролежней.

Таблица. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЙ, ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОПУХОЛЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Библиография: Битхем У. П. и др. Клиническое исследование суставов, пер. с англ., М., 1970; Виленский В. Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бедра, М., 1971, библиогр.; Волков М. В. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра у детей, М., 1969; Волков М. В.,Тер-Егиазаров Г. М. и Юкина Г. П. Врожденный вывих бедра, М., 1972; Голуб Д. М. и Броновицкая Г. М. Развитие тазобедренного сустава и его иннервации у человека, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 80, № 5, с. 47, 1981, библиогр.; Грацианский В. П. Рентгенодиагностика варусных деформаций шейки бедра, М., 1958, библиогр.; Заградничек Я. Консервативное и оперативное лечение врожденного вывиха бедра, Труды Юбил. науч. сесс., посвящен. 100-летию со дня рождения Г. И. Тур-нера, с. 137, Л., 1959; Зедгенидзе Г. А. и Жарков П. Л. Методики рентгенологического и радиологического исследования позвоночника крупных суставов, Ташкент, 1979; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, Л., 1971; Крюк А. С. Варусная деформация шейки бедренной кости, Минск, 1970; Лагунова И. Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 304, М., 1981; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, Минск, 1978; Мовшович И. А. и Митрофанова А. В. Асимметрия роста костей таза при врожденном вывихе бедра и исчезновение ее после оперативного лечения, Труды 2-го Всесоюз. съезда травматол.-ортоп., с. 308, М., 1970; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 17, с. 242, М., 1953; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; Школьников Л. Г., Селиванов В. П. и Цодыкс В. М. Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966; Bedouelle J. Le developement du cotyle normal, Rev. Chir. orthop., t. 40, p. 526, 1954; Chapchal G. Zur operativen Behandlung der dysplastischen Hiiftpfanne, Beitr. Orthop. Traum., Bd 24, p. 279, 1977; Chiari K. Geschichte und aktuelle Indikation der pfannenbildenden Eingriffe am Hiiftgelenk, Arch, orthop. Unfall.-Chir., Bd 86, S. 67, 1976; Colonna P. C. Capsular arthroplasty for congenital dislocation of hip, J. Bone Jt Surg., у. 35-A, p. 179, 1953; Dega W. Osteo-tomia trans-ilikalna w leszeniu wrodzonej dysplazji bliodra, Chir. Narz^d. Ruchu, t. 39, s. 601, 1974; Hagymasi S. Die funktionelle Veranderung des Ligamentum acetabuliforme, dem Lebensalter und der Beanspruchung entsprechend, Acta morph. Acad. Sci. hung., Bd 7, S. 249, 1957; Hipp E. Die Gefasse des Huftkopft'S, Anatomie, Angiographie und Klinik, Z. Orthop., Bd 96, S. 378, 1962; Pemberton P. A. Pericapsular osteotomy of the ilium for the treatment of congenitally dislocated hips, Clin. Orthop., v. 98, p. 41, 1974; Salter R. B. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip, J. Bone Jt Surg., v. 43-B, p. 518, 1961; Weber B. G. а. Сeсh O. Pseudarthrosen, Bern a. o., 1973.

И. А. Мовшович; П. Л. Жарков (рент.), С. А. Русанов (воен.), Л. К. Семенова (ан.); составители табл. В. В. Гусев, М. А. Корендясев, Э. Р. Маттис, В. П. Павлов, В. Ф. Пожариский.