РЕФЛЮКС
Описание
РЕФЛЮКС (лат. refluxus обратное течение, обратный ток) — пассивное передвижение жидкого содержимого полых органов или сосудов в обратном (антифизиологическом) направлении вследствие изменения в них градиента давления или нарушения функции клапанного аппарата или сфинктеров, препятствующих ретроградному току.
В отличие от регургитации (см.) — ретроградного выталкивания содержимого из полого органа в результате активного сокращения его мышц, Р. представляет собой пассивное перемещение (затекание) в сообщающихся полостях при изменении в них гидростатического давления в результате обструкции путей нормального оттока или вследствие изменений направления силы тяжести при перемене положения тела. Рост внутриполостного давления за счет обструкции путей оттока обусловливает Р. гл. обр. в сообщающихся полостях, лишенных клапанов или сфинктеров, как, напр., между почечной лоханкой и тубулярной системой почки. Р., связанный с переменой положения тела, обычно наблюдается при нарушении запирательной функции клапанов или сфинктеров; реже он обусловлен наличием патол. соустий между полостями — врожденных или приобретенных (свищи) в результате заболеваний или хирургических операций.
Выявление Р. нередко помогает распознаванию основного патол. процесса или состояния. Напр., обнаружение пиелотубулярного Р. почти всегда указывает на обструкцию мочевых путей. Кроме того, выявление Р. необходимо для выработки терапевтической тактики с учетом важности устранения Р. как феномена, играющего самостоятельную патогенную роль.
Поскольку сообщающимися полостями с движущимся в них содержимым в организме являются в основном сосуды, жел.-киш. тракт (с впадающими в него протоками пищеварительных желез) и полые образования мочевой системы, то наибольшее клин, значение имеют Р. в ангиологии, гастроэнтерологии и урологии.
Р. в органах жел.-киш. тракта и в мочевых путях не только нарушает нормальное продвижение содержащихся в них сред, но и сопровождается поступлением необычного по физическому, химическому и бактериол. составу содержимого дистальных отделов, что способствует развитию дистрофических, воспалительных и деструктивных изменений.
Рефлюкс в венозной системе
Р. крови наиболее часто наблюдают в варикозно расширенных венах нижних конечностей, где он возникает в связи с недостаточностью клапанов вен. При значительном и распространенном варикозном расширении вен из-за Р. нарушаются как местное кровоснабжение тканей (замедление кровотока, повышение давления на ослабленные стенки вен и стенки венозной части капилляров, что ведет к задержке жидкости в тканях вплоть до видимого отека), так и общая Варикозное расширение вен).
Рефлюкс в органах желудочно-кишечного тракта
В клин, проявлениях болезней и пороков развития органов жел.-киш. тракта наибольшее практическое значение имеют гастроэзофагальный и дуодено-гастральный Р., затекание панкреатического сока в желчные пути и желчный пузырь (панкреатобили-арный Р.) и затекание желчи в панкреатический проток (билиарно-панкреатический, или холедохопанкреатический, Р.).
Гастроэзофагальный рефлюкс, т. е. затекание желудочного содержимого в пищевод свидетельствует о недостаточности кардиального жома, к-рая чаще всего наблюдается при грыжах пищеводного отверстия Эзофагит) и может привести к образованию пептической язвы пищевода.
Основное субъективное проявление гастроэзофагального Р.— изжога (иногда со жгучей болью), возникающая в горизонтальном положении больного и уменьшающаяся при перемене положения тела на вертикальное. Распознавание этого Р. возможно с помощью рентгеноконтрастного исследования желудка (затекание контрастного вещества из желудка в пищевод при переводе больного из положения стоя в положение лежа), а также при эзофагогастроскопии. Вспомогательные методы диагностики — эзофаготонокимография (см. Пищевод).
Лечение больных с гастроэзофагальным Р. направлено на устранение основного заболевания, также на стимуляцию тонической функции кардиального жома, нормализацию моторной функции желудка и рн его содержимого.
Дуоденогастральный рефлюкс связан с функциональной или органической недостаточностью привратника. Он наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуоденостазе (см. гастрита (см.), полипоза желудка (см.).
Диагностика дуоденогастрального Р. осуществляется с помощью рентгенологического и эндоскопического методов исследования.
Лечение всегда определяется основным заболеванием.
Панкреатобилиарный рефлюкс возникает, как правило, в результате органических изменений двенадцатиперстной кишки и впадающих в нее протоков в условиях гипертензии двенадцатиперстной кишки и стаза ее содержимого. Значительная пептическая активность панкреатического сока обусловливает при этом развитие тяжелого холангита (см.), острого ферментативного холецистита.
Диагноз устанавливают с помощью ретроградной дуоденопанкреатохо-лангиографии.
Лечение в основном оперативное; консервативное противовоспалительное лечение эффективно лишь при Р., обусловленном острым воспалительным отеком стенок протоков и двенадцатиперстной кишки.
Билиарно-панкреатический, или холедохо-панкреатический, рефлюкс возможен только при определенных анатомических взаимоотношениях: слиянии общего желчного протока и протока поджелудочной железы в общий канал с образованием ампулы перед впадением в двенадцатиперстную кишку. Другим важным моментом является наличие препятствия оттоку желчи на уровне фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.). В обычных физиол. условиях давление в панкреатическом протоке выше, чем в общем желчном протоке, и заброса желчи не происходит. Р. может возникнуть при холе-дохолитиазе, функциональном спазме сфинктера Одди (сфинктера общего желчного протока, Т.), его стенозе или воспалительном отеке. Его возникновению может способствовать также дуоденальная гипертензия при условии недостаточности сфинктера Одди (гипотоническая дискинезия).
Вызывая стаз и гипертензию, билиарно-панкреатический Р. приводит к повреждению стенки протоков и попаданию панкреатического сока в межуточную ткань, что может быть причиной острого панкреатита. Хо-ледохопанкреатический Р. возможен также при операционной холан-гиографии в результате нарушения техники введения контрастных веществ, что может привести к развитию панкреатита в послеоперационном периоде. Поэтому при операционной Панкреатохолангиография ретроградная).
Рефлюкс в мочевых путях
Первые описания Р. мочи при урол. заболеваниях появились в середине 19 в., а методы его выявления начали разрабатываться и применяться в клин, практике со второй половины 20 в. Выделяют следующие виды мочевого Р.: из почечной лоханки в паренхиму почки и ее сосуды — лоханочно-почечный Р.; из мочеточника в крупные вены и лимф, сосуды — мочеточниково-венозный , мочеточниково-лимфатический Р.; из мочевого пузыря в мочеточники и почечную лоханку — пузырно-мочеточниково-лоханочный Р.; из уретры в вены таза — уретровенозный Р.; из уретры в семявыносящий проток — уретроэякуляторный Р.
Лоханочно-почечный рефлюкс имеет наибольшее практическое значение. В зависимости от места вторжения содержимого почечной лоханки в ткань почки его подразделяют на форникальный Р., при к-ром содержимое почечной лоханки проникает через свод в синус, венозные или лимф, сосуды, в пе-риваскулярные щели, под капсулу почки, в ее межуточную ткань, в забрюшинную клетчатку, и тубулярный Р., при к-ром содержимое проникает в канальцы почечного сосочка. Возникает лоханочно-почечный Р. при повышении внутри-лоханочного давления до 70 мм рт. ст. и выше в результате мельчайших разрывов чашечных сводов или вследствие зияния устьев собирательных почечных трубочек при склеротических изменениях свода и почечного сосочка.
Причинами лоханочно-почечного Р. могут быть закупорка мочеточника конкрементом, перегиб мочеточника при пиелографии (см.), когда быстро вводят большое количество контрастного вещества.
Симптомами лоханочно-почечного Р. являются острые боли в области почки, озноб, повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение РОЭ. Пиелолимфатический Р. наблюдается при наличии соустья между полостью лоханки и лимф, сосудами, что клинически проявляется хилурией (см.).
Разрыв свода и Р. инфицированной мочи в почку и окружающие ее ткани представляет опасность для жизни больного, т. к. создает предпосылки для возникновения уро-сепсиса (см. асцита (см.). Считается, что Р. имеет значение для метастазирования опухолей почек.
Диагностика лоханочно-почечного Р. основана на клин, и рентгенол. данных, результатах радиоизотопного исследования (см.). Наибольшее значение имеет рентгенол. метод с введением контрастных веществ. На рентгенограмме пиелоеинусный Р. выглядит как затек контрастного вещества в паренхиму почки к периферии от свода либо в виде скопления контрастного вещества в области свода (рис. 1). При проникновении контрастного вещества в фор-никальное венозное сплетение и далее в междолевые вены на рентгенограмме бывают видны дугообразные тени, проецирующиеся на тень почки и продолжающиеся в сторону позвоночника (рис. 2).
При пиелолимфатическом Р. спустя несколько минут после заполнения лоханки контрастным веществом на рентгенограмме появляются тени в виде 3—5 узких извилистых полос с четкообразными расширениями, идущих медиально от тени почки. По ходу этих теней встречаются более крупные тени контрас-тированных лимф, узлов (рис. 3).
Тубулярный Р. на рентгенограмме имеет вид пучка, «метелки» или «язычка пламени», исходящего из верхушки почечного сосочка и простирающегося в мозговое, а иногда и корковое вещество (рис. 4).
Лечение и профилактика лоханочно-почечного Р. сводятся к своевременному устранению обструкции мочевых путей и восстановлению нормальной уродинамики, в осторожном выполнении ретроградной уретеропиелографии, отказе от компрессии мочеточников при экскреторной урографии, тщательном лечении воспалительных заболеваний почек и мочевых путей.
Пузырно-мочеточниковый, или пузырно-мочеточниково-лоханочный, рефлюкс встречается чаще у детей, обычно связан с аномалиями развития или незавершенным созреванием пузырного устья мочеточников (см.) и нарушением проходимости нижних мочевых путей. Р. усиливается в момент мочеиспускания, когда повышается давление в мочевом пузыре (см.).
Симптомами пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса являются боль в области почек в момент мочеиспускания, иногда двухтактное мочеиспускание, в запущенных случаях изостенурия (см.), свидетельствующие о почечной недостаточности и необратимых ретенционных изменениях в почках и мочевых путях.
Пузырно-мочеточниково-лоханочный Р. выявляют с помощью рентгеноскопии или кинематоцистогра-фии по спонтанному затеканию в мочеточники и почечные лоханки р-ра контрастного вещества, введенного в мочевой пузырь. Активный Р. выявляют при проведении микци-онной цистографии (см.), кинемато-цистографии, а также радиоизотопной реноцистографии.
Пузырно-мочеточниковый Р. занимает ведущее место в урол. патологии детского возраста. Он выявляется в 25—30% случаев у детей с микробно-воспалительным процессом в мочевых путях. Предрасполагают к возникновению Р. короткий интрамуральный отдел мочеточников, более прямой угол его впадения в мочевой пузырь, незрелость замыкательного мышечного аппарата дистального отдела мочеточников, инфравезикальная обструкция, цистит, нарушения иннервации мочевых путей, удвоение мочеточника. При высоком Р., достигающем почечных лоханок и канальцев почек (пиелотубулярный Р.), моча повреждающе действует на почечные канальцы и межуточную ткань почек, что приводит к дилатации и деструкции канальцев, дистрофическим изменениям нефротелия, развитию интерстициального нефрита с исходом в склероз. Эти процессы усугубляются при инфекции мочевых путей. В результате Р. задерживаются рост почек и совершенствование их функций; у детей старшего возраста возникает несоответствие между функциональными возможностями почек и потребностями организма ребенка, что может проявиться нарушением отдельных почечных процессов и почечной недостаточностью.
Согласно классификации Хейкеля и Парккулайнена (Р. E. Heikel, К. V. Parkkulainen, 1966), принятой в педиатрической практике, различают 5 степеней пузырно-мочеточникового Р. При I степени моча забрасывается до средней трети мочеточника, при II — до почечной лоханки, при III — IV степени — контрастное вещество заполняет чашечно-лоханочную систему, при IV степени отмечается пиелоэктазия и огрубение сводов, при V степени — деформация чашечно-лоханочной системы, наличие гидронефротических изменений.
Пузырно-мочеточниковый Р. у детей не имеет характерных клин, проявлений и обнаруживается при проведении микционной цистографии в различных ее модификациях. В нек-рых случаях наличие Р. можно заподозрить по данным урогра-фии: заполнение мочеточника контрастным веществом на всем протяжении, неравномерность его просвета; определение пиелофорникального Р., расширение дистального отдела мочеточника, длительная задержка контрастного вещества в верхних мочевых путях, нарастание дилатации мочевых путей по мере наполнения мочевого пузыря .
Консервативное лечение пузырно-мочеточникового Р. включает восстановление функции мочевого пузыря с помощью его Мочеточник, операции). Положительный эффект при оперативном лечении имеет место в 95— 98%.
Прогноз при своевременном и правильно проведенном лечении благоприятный.
Библиография: Василенко В. X., Вайнштейн Г. И. и Гребе-нев A. JI. К патогенезу, распознаванию и клинике желудочно-пищеводного реф-люкса, Тер. арх., т. 38, № 1, с. 8, 1966; Василенко В. X., Гребе-н е в А. Л. и С а л ь м а н М. М. Болезни пищевода, М., 1971; Державин В. М. и др. Роль нарушений уро-динамики нижних мочевых путей в патогенезе пиелонефрита у детей, Урол. и нефрол., № 3, с. 56, 1982; Иванов Г. Г. и др. К диагностике дуо-дено-гастрального рефлюкса при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, Тер. арх., т. 48, № 3, с. 67, 1976; Иорданская Н. И. и др. Послеоперационные рефлюкс-эзофагиты и реф-люкс-гастриты, Клин, мед., т. 56, № 3, с. 55, 1978; Пытель А. Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение, М., 1959, библиогр.; Пытель А. Я. и Пугачев А. Г. Очерки по детской урологии, с. 269, М., 1977; Пытель Ю. А. О патогенезе экстравазации мочи в почечный синус, паранефральную и периуретеральную клетчатку, Урол. и нефрол., № 4, с. 25, 1975; Федоров В. Д. и др. О рефлюксе через баугиниеву заслонку, Клин, мед., т. 58, № 5, с. 82, 1980; Хромов Б. М. Сфинктеры и клапаны пищеварительной системы и их клиническое значение, там же, т. 54, № 10, с. 31, 1976; Azmy A., Eckstein Н. В. и. С h i г М. Urin-Aszites beim Neugeborenen, Akt. Urol., Bd 10, S. 287, 1979; Black R. B., Roberts G. a. Rhodes J. The effect of healing on bile reflux in gastric ulcer, Gut, v. 12, p. 552, 1971; Dodds W. J., Hogan W. J. a. Miller W. N. Reflux esophagitis, Amer. J. dig. Dis., v. 21, p. 49, 1976, bibliogr.; Mallet-Guy P. et Giu-r i a F. Reflux wirsungien et pancreatites, Lyon chir., t. 53, p. 481, 1957; Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux, a prospective international reflux study in children, J. Urol. (Baltimore), v. 125, p. 277, 1981; N a r a t h P. A. Renal pelvis and ureter, N. Y., 1951, bibliogr.; Seiferth J. u. Nazari M. Der vesiko-uretero-renale Reflux im Erwachsenenalter, Urologe, Bd 19, S. 35, 1980; Twer sky J. a. o. Peripelvic extravasation, urinoma formation and tumor obstruction of the ureter, J. Urol. (Baltimore), v. 116, p. 305, 1976; Wasksman J., Anderson E. E. a. Glenn J. F. Management of vesicoureteral reflux, ibid., v. 119, p. 814, 1978.
А. В. Калинин; А. С. Белоусов, Л. Г. Ракитская (гастр.), В. П. Лебедев, А. Н. Сазонов (пед.), А. Я. Пытель (урол.).