ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ
Описание
ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ (ablatio retinae) — патологическое состояние, при к-ром сетчатка глаза теряет контакт с сосудистой оболочкой и отходит от нее.
В норме сетчатка удерживается у сосудистой оболочки (хориоидеи) за счет соединения отростков клеток пигментного эпителия сетчатки с наружными члениками палочек и колбочек сетчатки, а также давления со стороны стекловидного тела.
Пигментный эпителий эмбриологически представляет собой часть сетчатки, но анатомически более тесно связан с сосудистой оболочкой, поэтому при О. с. происходит отслоение нейроэпителиального слоя сетчатки от пигментного эпителия. Расслоение внутреннего (ядерного) и наружного (плексиформного) слоев сетчатки носит название «рети-ношизис» и представляет редкую патологию.
Следует различать первичную (идиопатическую) О. с., когда сетчатка отделена от сосудистой оболочки субретинальной жидкостью, от вторичной отслойки, вызванной более плотным образованием (напр., опухолью, экссудатом, кровоизлиянием).
Первичная отслойка сетчатки
Первичная отслойка сетчатки встречается примерно в 1 случае на 10 000 населения и без лечения приводит к слепоте глаза. Предрасполагающими факторами могут явиться дегенеративные ишемические изменения периферии сетчатки, особенно в сочетании с растяжением глаза при осевой близорукости, сморщиванием стекловидного тела, наследственное ослабление связи между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек. О. с. может произойти в результате непрямой травмы (падения, ушибы головы, резкое поднятие тяжестей, сотрясение тела); при этом развитию О. с. способствует разрыв сетчатки с последующим проникновением под нее жидкости.
При О. с. возникают субъективные ощущения фотопсий в виде искр, молний, искривлений, колебаний предметов, появляется темная завеса в поле зрения, прогрессирующее ограничение поля зрения и резкое снижение предметного зрения. Симптоматична разница в остроте зрения и поле зрения в утренние и вечерние часы, к-рая объясняется смещением и частичным рассасыванием субретинальной жидкости во время сна.
Офтальмоскопически рефлекс с глазного дна становится серым, определяются складки сетчатки; из-за отека и потери прозрачности сетчатки ее сосуды выглядят темными; при движении глаза отмечается колебание сетчатки.
При затрудненной офтальмоскопии в диагностике О. с. помогает ультразвуковая эхография (см. Ультразвуковая диагностика).
Простым диагностическим приемом является исследование сохранности феномена механофосфена. При надавливании через веки на склеру стеклянной палочкой, отступя от лимба на 12—14 мм, в норме исследуемый отмечает появление темного пятна со светлым ободком (результат механического раздражения сетчатки). При надавливании на склеру в месте отслоенной сетчатки этот феномен не наблюдается или пятно становится расплывчатым. Кроме того, больной ощущает «дрожание» или «вибрацию» перед глазом во время надавливания. При О. с. отсутствует и такой энтоптический эффект, как аутоофтальмоскопия, или феномен ретинального сосудистого дерева Пуркинье (обследуемый видит сосуды собственной сетчатки при транссклеральном просвечивании диафаноскопом или электрическим офтальмоскопом).
После постановки диагноза первичной О. с. необходимо установить локализацию разрывов сетчатки. Нахождение разрывов производится в основном до операции с помощью обратной или прямой офтальмоскопии, биомикроскопии с линзой Гольдманна при обследовании крайней периферии сетчатки при максимально расширенном зрачке.
Отслоение сетчатки на глазном дне подчиняется определенной закономерности. Жидкость из стекловидного тела, проникающая через разрыв сетчатки, вначале вызывает ее отслойку в области разрыва, затем распространяется к зубчатой линии и, опускаясь (при верхнем положении разрыва) в силу тяжести вниз, обтекает диск зрительного нерва и попадает на противоположную половину глазного дна. Уровень отслоения сетчатки почти всегда зависит от локализации разрыва. Конфигурация отслоенной сетчатки, разрывы и другие изменения глазного дна наносятся на специальную схему. Существует международный цветовой код для зарисовки состояния глазного дна.
Все шире применяется прямой способ установления локализации разрыва сетчатки во время операции путем вдавливания оболочек глаза против разрыва изогнутым пинцетом или толстой инъекционной иглой с затупленным концом и одновременного наблюдения места локальной компрессии с помощью электрического прямого офтальмоскопа или непрямого бинокулярного офтальмоскопа Скепенса (рис. 1).
Периметрический способ расчета проекции разрывов сетчатки на склеру, описанный во многих руководствах, трудоемок и недостаточно точен.
Устранение О. с. достигается путем вызывания слипчивого воспаления вокруг разрыва и сближения отслоенной сетчатки с сосудистой оболочкой.
Из многочисленных способов вызывания слипчивого воспаления наиболее употребительны диатермокоагуляция, криопексия (см. Лазер, в офтальмологии). Д иатермокоагуля-ция в классическом виде (термо-каутеризация по Гонену) представляет своеобразную электросварку сетчатки с сосудистой оболочкой через склеру током высокой частоты (рис. 2). В месте разрыва производят сквозное прижигание игольчатым электродом. Через возникшее при этом микроотверстие вытекает субретинальная жидкость, сетчатка прилегает к сосудистой оболочке и фиксируется в результате развития слипчивого воспаления, а затем образовавшимся рубцом.
В современной офтальмол, практике используют более щадящий метод — криопексию специальными наконечниками, охлажденными углекислотой или жидким азотом. Субретинальная жидкость при этом, как правило, не выпускается. Контроль за степенью примораживания проводят офтальмоскопически по образованию белого очажка.
Фотокоагуляцию и лазерную коагуляцию как самостоятельные методы лечения применяют при периферических и центральных разрывах сетчатки с плоской ее отслойкой. Разрыв отграничивается одним или двумя рядами коагулянтов. Достаточность дозировки определяется по возникновению беловатого ватообразного очажка без кровоизлияний (рис. 3).
При О. с., к-рая не прилегает полностью после применения вышеперечисленных способов, проводят сближение оболочек путем вдавливания склеры пломбами из аутоткани (ушной хрящ, кусочек ахиллова сухожилия, инвагинация собственной склеры), гомоткани (трупная консервированная склера и твердая мозговая оболочка, кетгут), силиконовой резины или губки из силиконовой резины. Пломбы, по размеру превышающие разрыв на 3—4 мм, вдавливают экстрасклерально П-образными швами или путем вставления их в карман расслоенной склеры и последующего сшивания краев кармана.
При выраженных тракционных изменениях стекловидного тела, слабом расправлении сетчатки после постельного режима, множественных разрывах применяют циркулярное вдавление оболочек на уровне разрывов нитью, полиэтиленовой трубкой или силиконовой лентой — операция Арруги, или циркляж (рис. 4). Циркляж часто сочетают с подкладыванием под нить или ленту пломбы в области разрывов. Субретинальную жидкость обычно выпускают до затягивания циркулярного шва через прокол склеры игольчатым электродом диатермокоагулятора.
Существуют способы лечения О. с., при к-рых сближение сетчатки с сосудистой оболочкой осуществляют с помощью различных имплантатов, вводимых в стекловидное тело (эндовитреально). Для этих целей используют стерильный воздух, силиконовую жидкость, луронит, капроновые петли, латексные пузырьки. Эндо-витреальное введение имплантатов чаще является дополнением к обычным склеропластическим операциям, но иногда его применяют как самостоятельный метод, напр, введение силиконовой жидкости при сморщивании стекловидного тела и стягивании сетчатки в виде воронки, при гигантских разрывах с заворотом центрального их края.
Оперативное лечение требует пребывания больного в стационаре в течение 1 — 3 нед., включая 2—6-дневный постельный режим в послеоперационном периоде с использованием бинокулярной повязки.
Профилактическому лечению подлежат больные с разрывами или дефектами сетчатки, представляющими потенциальную опасность возникновения О. с. К ним относятся клапанные «немые» разрывы, а также дырчатые разрывы, сочетающиеся с фотопсиями. Если О. с. произошла на одном глазу, то глазное дно второго глаза тщательно исследуют в динамике и при появлении «немых» разрывов производят профилактическое лечение, к-рое состоит из фото-, лазеркоагуляции (или криопексии) сетчатки вокруг разрывов с целью вызывания слипчивого воспаления.
Вторичная отслойка сетчатки
Вторичная отслойка сетчатки возникает вследствие различных заболеваний глаз: воспалительных, проникающих ранений, новообразований, сосудистых поражений сетчатки (диабет, гипертоническая ретинопатия, токсикоз беременности ит. д.). Клин, картина характеризуется сочетанием О. с. с типичными проявлениями основного заболевания. В отличие от первичной О. с. разрывы сетчатки часто не определяются.
После проникающих ранений О. с. вызывается образованием в стекловидном теле соединительных тяжей или преретинальных мембран; при воспалительных заболеваниях глаза — хориоретинитах, склеритах — иногда наблюдается экссудативная отслойка, сопровождающаяся помутнениями в стекловидном теле, преципитатами и другими воспалительными проявлениями в сосудистом тракте; при новообразованиях глаза сетчатка отслаивается растущей опухолью и характеризуется ригидностью, отсутствием или малым количеством складок сетчатки, редкостью разрывов; диабетическая ретинопатия в пролиферативной стадии нередко сопровождается ретракционной отслойкой сетчатки на фоне новообразованных сосудов, кровоизлияний.
Лечение вторичной О. с. включает терапию основного заболевания: при опухолях по показаниям — оперативное лечение или фотокоагуляцию; при посттравматической и диабетической О. с. — обычные склеропластические операции с применением витрэктомии для пересечения или удаления шварт (см. Стекловидное тело).
Библиография: Волков В. В. Операции при заболеваниях сетчатой оболочки, Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, с. 264, М., 1976; Краснов М. М. Система хирургического лечения отслойки сетчатки, Вестн, офтальм., № 1, с. 3, 1966; Пивоваров H. Н. и Прокофьев В. Н. Механофосфен как показатель функционального состояния сетчатки и его диагностическое значение, там же, № 4, с. 34, 1974; Розенблюм М. Е. Оперативное лечение отслойки сетчатки, М., 1952, библиогр.; Филатов С. В. Отслойка сетчатки, М., 1978, библиогр.; Шевалев В. Е. и Бабанина Ю. Д. Оперативное лечение отслойки сетчатой оболочки, М., 1965, библиогр.; Arrugа Н. Sur la pathogenie et le traitement postoperatoire du decollement retinien, Ann. Oculist-. (Paris), t. 186, p. 507, 1953; Graefe A. Zur Lehre von der Netzhaut-ablosung, Arch. Ophthal., Bd 4, S. 235, 1858; Linсoff H. Д., McLean J. M. a. Nano H. Cryosurgical treatment of retinal detachment, Trans. Amer. Acad. Ophthal. Otolaryng., v. 68, p. 412, 1964; Schepens C. A new ophthalmoscope demonstration, ibid., v. 51, p. 298, 1947.
H. H. Пивоваров.