ОТОСКЛЕРОЗ

Фиксацию основания стремени впервые обнаружил А. Валъсальеа в первой половине 18 в. при исследовании височной кости человека. Тойнби (J. Toynbee) отметил, что одной из наиболее частых причин тугоухости является анкилоз стремени в окне преддверия. Термин «склероз» применительно к заболеванию уха был впервые введен Трель-чем (A. F. Troeltsch). Он обозначал этим термином особую форму хрон, катарального воспаления среднего уха, при к-рой наблюдаются склеротические изменения в слизистой оболочке, ведущие к ограничению подвижности стремени и мембраны окна улитки. Эти изменения считались основной причиной фиксации стремени. Коренное изменение во взглядах на сущность отосклеротического процесса внес А. Политцер в 1893 г. На основании сопоставления клин, и патологоанатомических данных он пришел к выводу, что фиксация стремени в окне преддверия часто является не результатом хрон, катарального среднего отита, а следствием совершенно своеобразного патол. процесса в самом костном лабиринте. Он предложил называть это заболевание не склерозом, а отосклерозом. Позже мнение А. Политцера было подтверждено гистологическими исследованиями Ф. Бецольда и др.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез не выяснены. Нек-рые исследователи считают О. наследственным заболеванием. Придается значение аномалиям конституции. Многие ученые считают, что изменения костного лабиринта при О. являются выражением неполноценности мезенхимы организма. Такое мнение подтверждается клин, наблюдениями. Дайтон (Ch. A. A. Dighton) в 1912 г. описал О. в сочетании с голубыми склерами и остеопсатиро-зом (см. Остеогенез несовершенный). Руттин (E. Ruttin) и Нагер (F. R. Na-ger) при гистологическом исследовании обнаружили, что структура отосклеротического очага отличается от диффузных изменений костного лабиринта при остеопса-тирозе.

Отмечено, что на возникновение и течение О. оказывают влияние нервно-эндокринные факторы. Установлена связь начала заболевания и усиления его проявлений с периодом половой зрелости, менструацией, беременностью, родами и т. д. По данным Нагера, почти у половины женщин, больных О., при беременности, чаще повторной, наблюдается ухудшение слуха. Имеются указания, что нарушение обмена веществ может быть причиной возникновения О.

Описаны отдельные случаи сочетания О. с тиреотоксикозом, кретинизмом, акромегалией и т. д. Придается большое значение дисфункции паращитовидных желез.

По данным Н. В. Белоголовова, основная причина возникновения и развития О. — звуковая травма костного лабиринта. В подтверждение этого приводятся данные экспериментов В. Г. Ермолаева, согласно к-рым интенсивный высокий звук вызывает в ухе белых мышей отчетливые поражения костного лабиринта. Ангелушев (Z. Angelu-scheff), В. А. Симолин и др. указывают, что воздействие на ухо ультразвуковых волн является важным фактором, приводящим к возникновению и развитию О. Эти волны способствуют пролиферации костной ткани в костном лабиринте. По мнению Виттмака (К. Wittmaack) и Эккерт-Мебиуса (A. Eckert-Mobius), причина возникновения О. заключается в нарушении циркуляции крови в костном лабиринте. Пероцци (L. Ре-rozzi) обратил внимание на наличие щели в костном лабиринте, располагающейся в непосредственной близости к переднему краю окна преддверия. Зибенманн (F. Siebenmann) назвал эту щель «fissura ante fenestram». Было отмечено, что она выполнена соединительной тканыо, окруженной неокостеневшим хрящом, причем остатки этого хряща нередко сохраняются в этой области и у взрослых. По мнению Пероцци, отосклеротический очаг возникает в том случае, когда начинается процесс замещения хрящевой ткани костной. Позднее это более подробно было обосновано гистол, исследованиями Ансона (В. Anson) и Баста (Т. Bast). К. JI. Хилов высказывает предположение, что О. представляет собой поражение не только костного лабиринта, но и всего слухового анализатора, включая его представительство в коре большого мозга.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патол, процесс при О. носит очаговый характер и ограничен костным лабиринтом, заключенным в пирамиде височной кости. В других костях организма изменений, подобных отосклеротическим, не наблюдается. В этом смысле О. можно условно назвать болезнью костной ткани лабиринта. Исключительность поражения костного лабиринта при О. объясняют уникальностью формирования его костной стенки, к-рая образована тремя слоями костной ткани, различающейся по типу окостенения: эндостальной, энхондральной и периостальной. К моменту рождения ребенка костный лабиринт сформирован в такой степени, что он соответствует костному лабиринту взрослого человека. При этом формообразовательные процессы в периостальном и эндостальной слоях костной стенки лабиринта практически закончены, в то время как во внутреннем эн-хондральном слое костеобразование с замещением остатков эмбрионального хряща продолжается. Островки эмбрионального хряща обнаруживаются иногда и в основании стремени.

Отосклеротические очаги возникают в энхондральном слое костного лабиринта по границе с периостальной костью. Излюбленная локализация очагов — область вблизи лабиринтных окон (медиальный край окна преддверия и мыс), костный лабиринт улитки, костные полукружные каналы, особенно в области общей костной ножки переднего и заднего полукружных каналов, стенка внутреннего слухового прохода. Наблюдается поражение пирамид обеих височных костей, причем размеры и распространенность очагов одинаковы. Очаги О. в костном лабиринте составляют так наз. гистологический отосклероз, т. к. обычно клинически не проявляются. Распространение отосклеротического очага на нишу окна преддверия с переходом на основание стремени приводит к анкилозу барабанно-стременного синдесмоза, сопровождающемуся нарушением воздушной звукопроводимости и развитием кондуктивной тугоухости — клинического О. Если гистологический О. всегда является двусторонним поражением, то клинический О. может длительное время проявляться как односторонний процесс.

Вовлечение в отосклеротический процесс основания стремени первоначально рассматривалось только как результат распространения ото-склеротического очага со стороны костного лабиринта (рис. 2). Оперативное лечение О. расширило возможности гистол, исследования ото-склеротического очага в удаленном стремени. Обнаружение отосклероти-ческого очага в основании удаленного стремени при сохранении кольцевой связки стремени и целостности хрящевой поверхности пластины указывает на возможность самостоятельного развития отосклеротиче-ского процесса в самом основании стремени. Возникновение отоскле-ротического очага в основании стремени находит объяснение в закономерностях эмбриогенеза стремени, основание к-рого формируется вместе с костным лабиринтом. Ножки стремени и головка, по-видимому, могут вовлекаться в отосклеротический процесс при его распространении со стороны основания. В молоточке и наковальне отосклеротический процесс не развивается. Имеются отдельные наблюдения патол, изменений молоточка и наковальни при клиническом отосклерозе, но трактовка этих изменений как ото-склеротических очагов вызывает сомнение.

По гистол, строению очаг О. резко отличается от окружающей его компактной кости периостального и энхондрального слоев капсулы лабиринта или от кости основания стремени. Он представляет собой ограниченный участок беспорядочного напластования костных структур различной степени зрелости, причудливо разграниченных линиями склеивания. Крупные костные тельца в этих структурах распределены неравномерными группами в небольшом количестве базофильного основного вещества. Нередко костные полости выглядят пустыми. Наряду с участками компактного строения в отосклероти-ческом очаге обнаруживаются зоны спонгизации костной ткани — характерный признак отосклероти-ческой перестройки кости. Зоны спонгизации костной ткани — это участки рассасывания отосклеротической кости, протекающего по типу гладкой резорбции, реже по типу пазушного рассасывания с участием остеокластов. Костномозговые пространства спонгиозных участков кости содержат широкие тонкостенные сосуды, переполненные кровью. Это отражает общую закономерность усиленного кровоснабжения кости при резорбтивных и костеобразовательных процессах. Гистол, разделение отосклеротических очагов на спон-гиозные и склеротические (компактные) в значительной мере условно,т. к. оно отражает преобладание в очаге участков того или иного строения. Однако это деление имеет значение при морфол, оценке активности отосклеротического очага. Активный отосклеротический очаг — это участок незрелой кости с активными остеопластическими и резорбтивными процессами, выраженным кровенаполнением сосудов костномозговых пространств, как правило, спонгиозного строения. При гистохим. исследовании в активном ото-склеротическом очаге обнаруживается большое количество кислых глю-козамингликанов (гиалуроновой и хондроитинсерной к-т), а также определяется высокая активность щелочной фосфатазы. Спокойный отосклеротический очаг представляет собой участок перестроенной, но более зрелой кости с формированием пластинчатых костных структур и уменьшением кровоснабжения за счет запустевания сосудов надвигающейся костью, как правило, компактного, склеротического строения. Развитие отосклеротического очага имеет тенденцию к постепенному стиханию процесса костной перестройки. Имеются наблюдения, свидетельствующие о возобновлении активности спокойных очагов после длительного периода покоя.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клин, течение О. варьирует у разных больных и в различные периоды жизни у одного и того же больного. Предсказать характер течения О. и степень тугоухости (см.) бывает трудно. Чаще заболевание развивается медленно; в нек-рых случаях наблюдается весьма быстрое прогрессирование процесса (скоротечная форма). Косвенными признаками, дающими возможность предположить тяжелую форму заболевания, являются: начало заболевания в раннем возрасте, прогрессирующее ухудшение восприятия высоких тонов через воздух и кость в молодом возрасте, наличие заболеваний О. в семье.

Постоянный объективный признак отосклероза — снижение слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата.

В большинстве случаев поражаются оба уха, однако в начале заболевания слух обычно бывает снижен на одно ухо, а другое может быть вовлечено в процесс лишь через несколько месяцев или даже лет. Прогрессирование тугоухости может временно приостанавливаться, а затем под влиянием тех или иных неблагоприятных внешних и внутренних факторов возобновиться. Полной глухоты О. не вызывает. В значительной части случаев бывает выражен парадоксальный симптом, заключающийся в том, что больные лучше слышат речь в шумной обстановке — на улице, в метро, трамвае, поезде и т. д. Этот феномен носит название paracusis Willisii (см.).

Частый, нередко весьма тягостный субъективный симптом О. — ощущение шума в ушах. Интенсивность и характер шума весьма различны. Иногда он беспокоит больных лишь в тихой обстановке, в других случаях бывает настолько резко выражен, что становится основным симптомом. Шум может быть низкого или высокого тона. Для характеристики его больные часто прибегают к образным сравнениям (шум напоминает стрекотание кузнечика, шум паровоза, кипящего самовара, морского прибоя, летящей стрелы и т. д.). Нек-рые исследователи предполагают, что шум является следствием нарушения кровообращения в ухе или токсического действия отосклеротического очага на окончания преддверно-улиткового нерва. Иногда больные О. жалуются на головокружение, к-рое чаще носит преходящий характер, нередко — на ощущение давления в ухе.

Отоскопическая картина, как правило, бывает нормальной. В нек-рых случаях выражены симптомы Швартце — просвечивание сквозь барабанную перепонку ярко-розовой стенки и симптом Лемперта — истончение среднего слоя барабанной перепонки. Различными исследователями описаны и другие косвенные признаки О. — голубой оттенок склер, широкие наружные слуховые проходы (симптом Верховского— Тийо), гипосекреция серы (симптом Тойнби), сухость кожи вследствие пониженной секреции потовых желез (симптом Хаммершлага), понижение чувствительности кожи наружного слухового прохода (симптом Фрешельса), экзостозы в наружных слуховых проходах (симптом Майера).

ДИАГНОЗ

Для диагностики существенное значение имеет анамнез. При О. выявляется так наз. триада Бецольда — нарушение восприятия низких тонов, отрицательный опыт Ринне (см. Глухота).

Слуховые трубы при О. обычно хорошо проходимы. Продувание ушей слуха не улучшает. При рентгенол. исследовании височных костей нередко определяется их выраженная пневматизация.

Дифференциальный диагноз проводят с адгезивным отитом (см. Меньера болезнь).

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Патогенетического лечения О. не существует. Консервативное лечение направлено на улучшение слуха и уменьшение ощущения шума в ушах.

Консервативных методов лечения предложено очень много, но большинство из них оказалось малоэффективным, и они не нашли широкого применения. По клин, наблюдениям нек-рых исследователей, применение фторида натрия способствует у части больных инактивации, уплотнению отосклеротического очага за счет изменения хим. состава кости, что ведет к прекращению или замедлению роста очага и стабилизации уровня слуха. По данным Шамбо (G. E. Shambaugh), Л. Г. Сватко, В. И. Галочкина, Б. И. Чернышова, длительное применение этого препарата (в течение 1 — 3 лет) в дозировке, не превышающей 60 мг в сутки, способствует уменьшению шума в ушах, при эндауральном ионофорезе — у нек-рых больных — улучшению слуха.

Для лечения больных О. наряду с лекарственными средствами используют физические факторы, способствующие замедлению остеодистрофического процесса путем улучшения кровоснабжения, уменьшения застойных явлений и улучшения проводимости нервного аппарата. Физиотерапию проводят по местным (непосредственное воздействие на область уха) и рефлекторно-сегментарным методикам (на шейно-воротниковую, глазнично-затылочную области) или путем чередования этих методик.

При сочетании О. с кохлеарным невритом для улучшения нервной проводимости применяют электрофорез 2,5% р-ра тиамина бромида, 0,1% р-ра прозерина или 0,5—0,25% р-ра галантамина и дарсонвализацию. При последующем лечении используют рефлекторно-сегментарные методики воздействия. В любом курсе лечения физиотерапию сочетают с вибрационным или ручным массажем области уха и шейно-воротниковой зоны. Кроме того, для лечения О. применяют акупунктуру.

Оперативное лечение

В большинстве случаев для лечения больных О. осуществляют оперативное вмешательство. Производят два вида операции: оперативное вмешательство на стремени (мобилизация стремени, стапедопластика, стапедэктомия) и фенестрацию лабиринта.

Операции на стремени

Мобилизацию стремени при тугоухости стали делать давно. В 1876 г. Кессель (J. Kessel) произвел перфорацию барабанной перепонки, ввел в барабанную полость зонд и пытался раскачивать им наковальнестременной сустав. Операция не получила широкого распространения, т. к. вмешательство по существу производилось вслепую. В 1888 г. Бушерон (E. Boucheron) предложил более широкий подход к стремени. Он вырезал заднюю половину барабанной перепонки, в большинстве случаев отделял наковальню от стремени и специальным крючком пытался мобилизовать стремя, применяя движения по направлению хода действия сухожилий стременной мышцы.

Наиболее близка к современной операции мобилизации стремени методика, описанная Мио (С. Miot) в 1890 г. Он производил миринго-томию (разрез барабанной перепонки) и пытался мобилизовать основание стремени, воздействуя на наковальнестременной сустав, а также непосредственно на ножки стремени. При показаниях производилась повторная операция.

В 1892 г. Блейк и Джек (С. Blake, F. Jack) для улучшения слуха при анкилозе основания стремени применяли стапедэктомию (удаление стремени) с последующим закрытием образованного дефекта лоскутом.

В 1899 г. Фарачи (G. Faraci) опубликовал результаты 30 операций мобилизации стремени. Помимо разреза барабанной перепонки он производил удаление участка задней стенки наружного слухового прохода. Предпринимались попытки мобилизовать основание стремени, воздействуя на наковальню, головку стремени и на само основание, т. е. применялись все современные методики мобилизации стремени. По-видимому, из-за недостаточно совершенной техники, отсутствия необходимой оптики и освещения, неумения бороться с кровотечениями и, главное, из-за опасности послеоперационных осложнений все оперативные методы лечения при О. были признаны не только бесполезными, но даже вредными.

В 1952 г. Розен (S. Rosen), определяя фиксацию стремени путем прямого его зондирования, случайно произвел мобилизацию его основания, после чего сразу же на операционном столе у больного восстановился нормальный слух. Это дало ему основание разработать методику вмешательства для мобилизации стремени с целью улучшения слуха. Накопление большого собственного материала позволило ряду ученых внести изменения в методику и технику операции, усовершенствовать инструментарий, оптику и т. д. Существуют различные модификации операции.

Операция мобилизации стремени показана больным с прогрессирующей тугоухостью, у к-рых выявляется так наз. кохлеарный резерв (показатель функц, состояния звукопроводящего аппарата), обусловленный анкилозом основания стремени. Кохлеарный резерв определя-ляется величиной костно-воздушного интервала. Розен считает возможным производить мобилизацию стремени при костно-воздушном интервале 20 дб, Гудхилл (V. Good-hill)— 30 дб. При этом большое значение имеет исследование функции внутреннего уха, т. к. операция может быть эффективна лишь при хорошем или хотя бы удовлетворительном его состоянии. Поэтому особенно тщательно исследуют костную проводимость. Уточнению показаний к операции помогает изучение способности больного разбирать речь и исследование у него феномена выравнивания или нарастания громкости. Этот феномен основан на выявлении неадекватно повышенной чувствительности (к возрастающему по интенсивности звуку) рецепторов улитки при кохлеарном неврите, к-рый является противопоказанием для операции.

Возраст больных не имеет существенного значения, хотя нек-рые отохирурги избегают без крайней необходимости оперировать больных в молодом возрасте, т. к. операционная травма очага способствует прогрессированию процесса. Кроме того, у больных чаще наблюдаются послеоперационные кохлеовестибу-лярные осложнения (лабиринтиты, гидропс и фистула лабиринта, послеоперационная гранулема, частичная или полная дистрофия нейроэгште-лия улитки, преддверия и полукружных каналов). К тому же нейроэпителий улитки молодых людей более чувствителен к операционной травме. Поэтому при обнаружении «мягкого» очага О. во время операции используют обходную методику, стараясь меньше травмировать очаги, не слишком широко вскрывать преддверие лабиринта. После операции таким больным назначают препараты фтора.

Большинство отохирургов считают, что вначале операцию целесообразно производить на ухе, к-рое слышит хуже. Одномоментное двустороннее вмешательство не рекомендуется. При показаниях предварительно санируют верхние дыхательные пути.

Операции чаще всего производят под местной анестезией. Нек-рые отохирурги для премедикации применяют снотворные и седативные средства, препараты морфина, нередко сочетая их с пипольфеном и аминазином. Однако стремиться к состоянию чрезмерной оглушенности больного не следует, т. к. это может затруднить исследование слуха во время операции.

Для того чтобы снять напряжение больного на операционном столе, иногда используют трансляцию через наушник, подведенный к другому уху, специальной программы, записанной на магнитной ленте. После небольшого музыкального вступления диктор рассказывает больному о ходе операции, возможных ощущениях, объясняет, как больной должен себя вести во время операции и т. п. Затем, по желанию пациента, транслируют музыку. Все это оказывает выраженный успокаивающий эффект.

Розен предложил три варианта операции мобилизации стремени: расшатывание стремени через его шейку (непрямой метод); непосредственное воздействие на край основания стремени (прямой метод); создание искусственного отверстия в основании стремени (фенестрация основания стремени). Эти операции применяют последовательно: вначале пытаются расшатать стремя; если это не удается, применяют второй вариант операции, а если и он не приводит к улучшению слуха — третий.

Непрямой метод. Операцию производят под местной анестезией через обычную или автоматическую ушную воронку, введенную в наружный слуховой проход. Автоматическую воронку фиксируют к столу, что дает возможность хирургу манипулировать двумя руками.

Операцию проводят под микроскопом при 16-кратном увеличении. Кожу наружного слухового прохода протирают спиртом. Для анестезии применяют 1 — 2 мл 2% р-ра новокаина с несколькими каплями 0,1% р-ра адреналина. Р-р вводят подкожно в заднюю стенку наружного слухового прохода на границе хрящевого и костного отделов.

Барабанную полость вскрывают разрезом, предложенным в 1946 г. Дж. Лемпертом. Его производят специальным скальпелем на 6—7 мм кнаружи от барабанной перепонки, начинают сверху и ведут вдоль задней, затем нижней и частично передней стенок (рис. 3, а). Для удаления крови пользуются отсосом. Наконечники к нему готовят из тупо обрезанных инъекционных игл различного калибра, изогнутых под тупым углом. Таких наконечников надо иметь 3—4, для того чтобы не терять времени на их чистку во время операции. Начиная от верхнего края разреза кожу постепенно отсепаровывают от кости до края барабанной перепонки (рис. 3, б). Для этого используют особые распаторы. Барабанную перепонку постепенно выделяют из костного желоба и отсепарованную часть поднимают распатором кверху (рис. 3, в). По данным Розена, в 85% случаев при этом видна большая часть наковальнестременного сустава. Однако само стремя чаще всего видно недостаточно хорошо. Поэтому обычно приходится ложкой, долотом или фрезой удалять 2—3 мм кости верхнезадней стенки наружного слухового прохода в области волокнистохрящевого кольца барабанной перепонки. После этого становятся хорошо различимыми длинная ножка наковальни, наковальнестременной сустав, головка и так наз. шейка стремени, основание его, канал лицевого нерва, все протяжение сухожилия стременной мышцы, барабанная струна, часть наковальнемоло-точкового сустава и внутренняя поверхность рукоятки молоточка (рис. 3, г). В нек-рых случаях барабанная струна мешает обозрению стремени, и этот нерв приходится отодвигать, иногда даже рассекать. Подвижность стремени проверяют тщательно отточенным зондом, к-рый ставят на длинную ножку наковальни непосредственно у сочленения со стременем и производят осторожно (в пределах 0,5 мм) тракцию кзади. Если основание стремени свободно подвижно в окне преддверия, то эта манипуляция вызывает движение наковальни, наковальнестременного сустава, головки, шейки, ножек стремени и сухожилия стременной мышцы. При свободно подвижном стремени все эти элементы движутся синхронно как одно целое. Если стремя фиксировано не прочно, то более энергичное надавливание этим же инструментом на длинную ножку наковальни иногда может сделагь его подвижным. Подвижность стремени определяют не только глазом, но и путем осязания.

Ложное впечатление удавшейся мобилизации может создаться при переломе одной или обеих ножек и при растяжении или вывихе наковальнестременного сустава. Поэтому обязательным критерием удавшейся мобилизации, помимо зрительных и тактильных ощущений, является определение состояния слуха. Отчетливо выраженное улучшение слуха после воздействия на стремя обычно не вызывает сомнений в том, что мобилизация достигнута. При прочной фиксации стремени производят расшатывание его путем надавливания на переднюю поверхность шейки (только шейки, т. к. она является самой толстой и прочной частью стремени; ножки стремени менее прочны, а при О. прочность их еще меньше). Для воздействия на шейку применяют изогнутый узкий мобилизатор (рис. 4, а). Конец моби-лизатора вначале ставят на наковальнестременной сустав, а затем отодвигают внутрь до соприкосновения с передней ножкой стремени. Для регистрации мобильности основания стремени можно ввести в нишу окна улитки каплю физиологического р-ра: при подвижности стремени надавливание на него вызывает смещение капли р-ра в нише окна улитки, что может быть легко зафиксировано по перемещению светового блика. Для рассечения спаек или грануляций в барабанной полости применяют тонкий иглообразный зонд. После достижения мобилизации стремени барабанную перепонку с прилежащей кожей наружного слухового прохода укладывают на прежнее место и слегка прикрывают ватным шариком. В послеоперационном периоде смену шариков производят по мере надобности (в стерильных условиях в зависимости от пропитывания их кровью или серозным отделяемым), а на 4—5-й день обычно удаляют. Если послеоперационное течение гладкое, через 2 нед. после операции барабанная перепонка и кожа наружного слухового прохода приобретают обычный вид.

Для предупреждения реанкилоза (повторная фиксация) стремени применяют трансоссикулярный (через цепь слуховых косточек) метод мобилизации стремени с помощью вибрационного массажа. Этот метод в 1884 г. применял Люце (А. J. С. Lucae). Затем он был видоизменен в 1914 г. Молинье (J. Molinie), но широкого распространения не получил в связи с тем, что анестезия при вмешательствах на ухе в то время была несовершенной. В 1956 г. Майерсон (М. Myerson), используя современные методы анестезии, разработал новую методику трансоссикулярного массажа. Эта методика в 1959 г. была экспериментально обоснована Н. А. Преображенским и А. П. Светлаевым. Трансоссикулярный массаж производят амбулаторно. Больной должен находиться в положении лежа на спине, кожу наружного слухового прохода протирают спиртом, для анестезии вводят 0,5 мл 2% р-ра новокаина с адреналином в область верхнезадней стенки слухового прохода на границе костной и хрящевой частей его. Применяют электровибратор. Зонд вибратора, обработанный спиртом, приставляют к боковому отростку молоточка, после чего вибратор приводят в действие. Продолжительность массажа от 30 сек. до 1 — 2 мин. При недостаточной эффективности массаж повторяют 2—3 раза с интервалом в 7 дней.

Прямой метод. Если попытки мобилизовать стремя воздействием на шейку не достигают цели, применяют непосредственное воздействие на основание (отсюда термин «прямой метод»). Эта операция по существу является продолжением предыдущей. Мобилизатор вводят между краем основания и краем окна преддверия. Для этого инструмент приставляют над наковальней к передней ножке стремени (рис. 4, б), по к-рой продвигают внутрь до основания его. В этом месте кончик инструмента вводят между костным ободком окна преддверия и краем основания стремени. Кончик инструмента вводят на глубину меньшую, чем толщина основания стремени, и производят им легкие движения по направлению к краю основания стремени и наружу, как бы пытаясь приподнять его. Таким путем нередко удается его мобилизовать, и слух восстанавливается, как только удаляют инструмент. Если после удаления мобилизатора слух не восстанавливается, инструмент вводят между краем окна преддверия и нижним краем основания. Воздействуя на указанные места, иногда удается добиться мобилизации стремени.

Операцию заканчивают так же, как и при непрямом методе. После манипуляции на основании стремени в послеоперационном периоде чаще наблюдается головокружение, чем после манипуляций на шейке стремени.

Фенестрация основания стремени (создание искусственного отверстия в основании стремени). В тех случаях, когда прямой метод вмешательства не дает результатов, применяют третий, еще более сложный — создание искусственного отверстия в основании стремени. Искусственное отверстие создается или в нижнем крае основания, или в его центре. Для этой манипуляции применяют так наз. фенестратор, по своей форме напоминающий остро заточенный вязальный крючок (рис. 4, в). Им производят прокол основания стремени на глубину не более 1 мм. При осторожном вращении инструмента созданное путем прокола отверстие увеличивается, т. к. крючок инструмента отламывает небольшие участки кости основания стремени. После того как инструмент удален, можно видеть отверстие, ведущее в преддверие. Во многих случаях в этом отверстии видна перилимфа. Иногда удается заметить и движение перилимфы, если поместить маленький шарик влажной ваты в нишу окна улитки и ритмично слегка на него надавливать. Если основание стремени толстое и кость его плотная, что не дает возможности легким надавливанием на фенестратор произвести прокол, рекомендуют предварительно воспользоваться зондом с целью облегчения прохождения фенестратора. Для этого зонд держат между большим и указательным пальцем и вращательными движениями по ходу и против хода часовой стрелки вводят его в основание, как бы просверливая окно в преддверие. Сделанное таким образом отверстие расширяют фенестратором. Нек-рые отохирурги перфорируют основание стремени электрофрезой.

Другие варианты операции на стремени. Предложено большое количество различных модификаций операций на стремени, при к-рых в качестве передающего звук механизма используют отдельные его элементы. Одной из таких модификаций является операция передней крурэктомии. Принцип таких операций заключается в иссечении передней ножки, рассечении основания стремени (платино-томия) и мобилизации заднего его сегмента, сохраняющего связь с лен-тикулярным отростком наковальни, с помощью задней ножки стремени по методу Фаулера (рис. 4, г).

Смещение заднего сегмента основания вместе с задней ножкой стремени кпереди после удаления измененного процессом переднего сегмента называют монокруральной транспозицией или методом перемещения задней ножки стремени. Различные варианты такой методики разработаны Прюво (М. Pruvot) и др. Близок к ним и метод Джуэрса, заключающийся в транспозиции задней ножки стремени на фрагментированный участок мобилизованного основания стремени. При этом сухожилие стременной мышцы перерезают, а суставную капсулу нет. Все эти щадящие операции получили общее название методов частичной стапед-эктомии. Они применимы при связочной фиксации стремени, при небольших очагах О. и достаточно широкой нише окна преддверия.

Все другие виды операций на стремени получили название стапедопластики. Они заключаются в значительном обнажении перилим-фатического пространства и замене основания стремени трансплантатом. Варианты стапедопластики различают в зависимости от методики закрытия окна преддверия и формы протеза стремени.

Этапом, предшествующим стапедопластике, является платинэкто-мия — удаление всего (или почти всего) основания стремени. После этого преддверие закрывают каким-либо пластическим материалом (лоскут вены, жировая клетчатка, аутофибринная пленка или желатиновая губка), а между ним и длинной ножкой наковальни помещают протез стремени (рис. 4, д).

Широкое применение стапедопластика получила с 1958 г., когда Ши (J. Shea) опубликовал первые результаты этой операции. Он целиком удалял измененное стремя, окно преддверия закрывал лоскутом вены (взятой из кисти), а на чечевицеобразный отросток наковальни надевал полиэтиленовую трубку, конец к-рой устанавливал в окне преддверия на лоскут вены. С тех пор предлагаются различные варианты стапедопластики, к-рые принципиально не отличаются друг от друга. В основном они различаются по вариантам протезов стремени. Портманн (М. Port-mann) предлагает в качестве протеза использовать отдельные элементы стремени, Шукнехт (H. F. Schuk-necht)— проволочно-жировой протез, Н. А. Преображенский и О. К. Патякина, В. Ф. Никитина — аутохрящ ушной раковины. Предлагаются также протезы из тефлона, комбинированные протезы из тефлона и танталовой проволоки. Операция, сопровождаемая удалением всего стремени, достаточно травматична. Поэтому отохирурги стремились к более щадящим вариантам операции в обход отосклеротического очага. К числу таких операций следует отнести так наз. поршневую ста-педопластику, предложенную Ши в 1959 г. При этой операции удаляют лишь ножки стремени и в основании образуют небольшое окно. Через него в открытое преддверие вводят протез, верхний конец к-рого укрепляют на длинной ножке наковальни. В качестве протеза используют тефлон, сталь или тефлонопроволочный протез (рис. 4, е). Преддверие герметизируют полоской, выкроенной из стенки вены, или комочками жира.

Существует ряд других модификаций поршневой стапедопластики.

Во всех случаях следует стремиться к сохранению функции стременной мышцы. При этом меньше всего нарушается кровообращение в дистальных отделах наковальни и в то же время используется защитная акустическая роль стременной мышцы, столь важная при хорошо мобильном поршне. Этот вариант операции получает все большее распространение.

Для проверки эффективности операции на стремени проверяют слух речью и проводят аудиометрическое исследование непосредственно по ходу оперативного вмешательства.

Осложнения после операций на стремени можно разделить на три основные группы. К первой группе относят повреждение аппарата звукопроведения, к-рое может произойти как при выполнении операции, так и в различные сроки после нее.

В эту группу входят травматические перфорации барабанной перепонки; перфорации, возникающие в результате ее асептического некроза (обычно при реоперациях); перфорации вследствие перенесенного воспаления среднего уха. По данным А. И. Коломийченко, Антоли-Кан-делы (E. Antoli-Candela), это осложнение встречается в 3—7% случаев .

Описаны травматические вывихи наковальни, а в более позднем периоде — асептический некроз ее длинной ножки. Сообщают о случаях рассасывания ножки стремени при ее интерпозиции, смещения ножки стремени. Имеются сообщения о смещении и фиброзном анкилозе протезов, замещающих стремя, их отторжении, фиброзном или костном за-ращении окна преддверия в случаях острого наружного и среднего отита (1% операций, по данным Н. А. Преображенского и O.K. Патякиной).

Последствия этих осложнений, локализующихся в среднем ухе, в большинстве случаев можно ликвидировать при повторной ревизии барабанной полости.

К осложнениям второй группы относят лабиринтные осложнения. Возможно нарушение функции звуковоспринимающего аппарата (улитки лабиринта) или вестибулярной функции лабиринта, или же сочетанное нарушение их функций. Улитковые осложнения могут быть временными и постоянными. К поражению улитки лабиринта многие отохирурги относят все случаи ухудшения слуха по костной проводимости и снижение разборчивости речи, отдельно выделяя случаи полной «улитковой глухоты». Улитковые осложнения после стапедопластики составляют от 1 до 9%, а «улитковая глухота» — от 0,5 до 4% . Число этих осложнений варьирует в зависимости от методики операции, а также от степени отосклеротического поражения основания стремени. Одной из причин улитковых осложнений является механическая травма перепончатого лабиринта инструментом или костным фрагментом.

Вестибулярные нарушения (головокружение, тошнота, нарушение равновесия) обычно вызываются теми же причинами. Затянувшееся после операции нарушение вестибулярной функции лабиринта чаще наблюдается при травматичности манипуляций в области преддверия. Существует определенная зависимость между частотой вестибулярных осложнений и методикой операции. Чаще всего они возникают после более травматической стапедэктомии, реже при поршневой стапе до пластике. Послеоперационные субъективные нарушения функции вестибулярного лабиринта делят на ранние, затянувшиеся на длительное время (до 2—6 мес. и более), и поздние — эпизодически повторяющиеся.

К осложнениям третьей группы относят нарушения вкуса и слюновы-деления, наблюдающиеся при травме барабанной струны. Ликворея, возникающая при выполнении слухоулучшающих операций на стремени, является редким, но тяжелым осложнением. Она может затруднить успешное завершение операции. Однако и выполненная операция обычно либо не улучшает слух, либо приводит к полному выпадению слуховой функции.

Парезы и параличи лицевого нерва являются следствием непосредственной травмы нерва или могут возникнуть на 8—9-й день после операции, видимо, вследствие воспалительного (асептического) отека оболочки ствола нерва. Из числа редких осложнений отмечают обильное кровотечение из стапедиальной артерии или луковицы внутренней яремной вены. Описано более 100 случаев менингита после операции на стремени.

Результаты операции на стремени. Известно, что мобилизация стремени как малоэффективная операция производится редко. При стапедопластике результаты варьируют в зависимости от метода операции: при установке ножки стремени на лоскут вены положительный результат наблюдается в 70% случаев; при установке полиэтиленового протеза на лоскут вены — в 65,6%; проволочного протеза на лоскут вены — в 75%; при использовании проволочного протеза с комочком жира — в 65—83%; с губкой — в 72—80,5%; при поршневой методике — в 88—96,5% (срок наблюдения 6 лет).

Не всегда результат операции бывает стойким. Нередко через различные сроки после оперативного вмешательства слух возвращается к предоперационному уровню. Это чаще происходит в результате реанкилоза стремени (при его мобилизации), реанкилоза колюмеллы, рассасывания ножки стремени, заращения окна преддверия и других причин. В таких случаях приходится прибегать к ревизии барабанной полости и реоперации.

Фенестрация лабиринта

При полной облитерации ниши окна преддверия отосклеротической костью, когда имеются технические препятствия для производства стапедопластики, отохирурги прибегают к так наз. фенестрации лабиринта. Эта операция предусматривает создание искусственного обходного пути для проведения звуков в улитку. Стремя остается фиксированным, естественное окно преддверия не функционирует, но взамен его в одном из отделов латеральной стенки лабиринта (чаще всего в горизонтальном полукружном канале) создается новое искусственное окно.

За основу оперативного вмешательства взята методика, разработанная Дж. Лемпертом и усовершенствованная рядом советских ото-хирургов — Я. Д. Миссионжиком, А. Р. Ханамировым, А. А. Аткарской, К. Л. Xиловым.

Фенестрация лабиринта является достаточно тяжелым для больного оперативным вмешательством. В большинстве случаев после операции в течение нек-рого времени наблюдаются симптомы серозного лабиринтита, что выражается в снижении слуха ниже предоперационного уровня, появлении атаксии, спонтанного нистагма в сторону не-оперированного уха, головокружения, тошноты, иногда рвоты. Эти явления, постепенно уменьшаясь, обычно через 2—3 нед. исчезают. Раздражение лабиринта может быть объяснено кровоизлиянием в пери-лимфатическое пространство, токсическим воздействием травмированных трабекул и периостальной поверхности лоскута. Улучшение слуха, достигнутое операцией, не всегда бывает постоянным.Слух может ухудшиться частично или вернуться к предоперационному уровню. Обычно это происходит на 5—8-м мес. после операции и зависит от частичного или полного заращения окна в полукружном канале. Иногда после операции наблюдается преходящий парез лицевого нерва. К редким осложнениям относятся менингит, тромбоз луковицы внутренней яремной вены, абсцесс височной доли головного мозга.

Улучшение слуха до уровня 30 дб и выше непосредственно после операции наблюдается приблизительно в 90% случаев. По данным Шамбо (G. E. Shambaugh), через два года после операции слух на уровне не ниже 30 дб удерживался у 75% больных.

При относительных показаниях к операции у больных с нарушением функции не только звукопроводящего, но и звуковоспринимающего аппарата результаты операции бывают хуже.

Число неудачных операций и послеоперационных осложнений при всех видах операций при О. может быть уменьшено путем правильного отбора больных для операции. Следует тщательно уточнить все показания и противопоказания к оперативному вмешательству.

От операции следует воздержаться при воспалении кожи наружного слухового прохода, при острых воспалительных заболеваниях дыхательных путей, при наличии хрон, очагов инфекции (кариозные зубы, фурункулез и т. п.).

Стапедопластика не показана при острых психических нарушениях или тяжелых соматических заболеваниях, злокачественных опухолях, коллагенозах и т. п. При выраженной гипертонии операция может быть произведена лишь после надлежащей терапевтической подготовки, на фоне гипотензивных средств и премедикации.

Наиболее существенные меры предупреждения послеоперационных осложнений могут быть приняты в процессе самого оперативного вмешательства. Имеет значение выбор наиболее щадящего варианта стапедопластики; проведение операции с минимальной травмой цепи слуховых косточек, щадящее отношение к сухожилию стременной мышцы; тщательный подбор протеза, осторожные манипуляции в области окна преддверия и тщательная его герметизация после установки протеза.

Послеоперационный режим больных в существенной степени диктуется характером и травматичностью проведенного оперативного вмешательства, а также индивидуальными особенностями реактивности организма самого пациента.

После операции необходимо соблюдение строгого постельного режима; напр., после любого вида стапедопластики он обычно не превышает 2 сут., но при вестибулярных явлениях (головокружение, тошнота, нарушение равновесия) может быть продлен до 4—5 дней и более.

Перевязку обычно производят в постели на следующий день после операции: удаляют тампоны и подсушивают кожу наружного слухового прохода, припудривая его порошком из сульфаниламидных препаратов. Ватный фильтр в слуховом проходе затем меняют ежедневно, пока имеется раневое отделяемое.

Накануне операции профилактически назначают антибиотики широкого спектра действия и дают их на протяжении недели. Если к этому времени воспалительные изменения барабанной перепонки исчезают, их отменяют. При затянувшихся вестибулярных явлениях назначают пипольфен или аминазин, препараты белладонны (беллоид, белласпон), мочегонные средства (фуросемид), внутривенные вливания глюкозы.

В послеоперационном периоде, с первых дней, для ликвидации реактивных воспалительных явлений и быстрого заживления назначают микроволновую терапию в слабо-тепловой дозировке. Для предупреждения развития грубых рубцов и снятия реактивных воспалительных явлений показаны диадинамические токи. Для уменьшения шума в ушах при гипертензии применяют электрофорез антипирина (1 — 5% р-р салициловокислого антипирина), при гипотензии — электрофорез эфедрина (0,1—0,5% р-р солянокислого эфедрина) на воротниковую зону.

Пребывание больных в стационаре после мобилизации стремени — обычно 7—8 дней, а после стапедопластики — 10—12 дней.

После выписки пациенту выдают больничный лист на 2—3 нед., руководствуясь его общим состоянием. Иногда при вестибулярных расстройствах требуется более длительное освобождение от работы. В исключительных случаях может возникнуть необходимость в переводе пациента на временную инвалидность.

После выписки больным в течение первого месяца рекомендуется избегать шумной обстановки (радио-, телепередач и т. п.). В течение 2—3 мес. после операции необходимо соблюдать режим пониженной активности, избегать чрезмерной физической нагрузки. Противопоказана работа, связанная с резким наклоном туловища или поворотами головы, работа около быстровращающихся предметов, на высоте и т. п. Больных предупреждают об опасности полетов в самолете.

Трудоустройство пациентов, перенесших операцию на стремени, должно определяться не только профессией больного и условиями его труда, но и степенью тугоухости, наличием вестибулярных явлений. Нередко, если характер работы пациента (грузчик, кессонщик, верхолаз и т. п.) может способствовать появлению осложнений, целесообразна смена профессии. Однако современные щадящие методы операций на стремени при О. позволяют большинству больных не только сохранить их профессию, но и продолжить учебу или же приобрести новую, не требующую нормального слуха специальность.

После операции на стремени больным в условиях поликлиники показано динамическое наблюдение и контроль за состоянием слуха. Постепенное снижение слуха за счет нарушения воздушной проводимости до предоперационного уровня может указывать на фиброзный анкилоз протезов, замещающих стремя или повторное заращение окна преддверия. В большинстве таких случаев показана ревизия среднего уха и реоперация, к-рую обычно производят спустя полгода после первого оперативного вмешательства. Внезапная потеря слуха по звуковоспринимающему типу, сопровождающаяся головокружением и шумом в ухе, позволяет предположить нарушение кровообращения во внутреннем ухе, гидропс или фистулу лабиринта. В таких случаях показана срочная госпитализация больного.

При консультации целесообразно предупредить женщин, больных О., о возможности ухудшения слуха после беременности. В то же время, как показали наблюдения, роды далеко не всегда оказывают существенное влияние на слух в оперированном ухе.

ПРОГНОЗ

В большинстве случаев предвидеть характер и быстроту развития процесса, а также степень окончательного снижения слуха бывает очень трудно.

ПРОФИЛАКТИКА

Поскольку этиология и патогенез О. не выяснены, профилактика его малоэффективна. Отмечено, что алкоголь, курение, переутомление, физические (шум, вибрация и т. д.) и психические травмы вызывают ухудшение течения процесса.

См. также Тугоухость.

Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика отосклероза и слипчивых процессов в барабанной полости

Библиография: Аткарская А. А. Хирургическое лечение тугоухости при отосклерозе, М., 1956; Коломийче н-к о А. И. и др. Операции на стремени при отосклерозе, Киев, 1962; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 5, с. 403, М., 1959; Никитина В. Ф. и 3адоров а Т. Д. Тяжелые нарушения функции внутреннего уха после операций по поводу отосклероза/ Вестн, оторинолар., №2, с. 47, 1976; Пальчун В. Т. и Сакалинскас М. А. Клиника и хирургия отосклероза, Вильнюс, 1976; Преображенский Б. С. Новейшие взгляды на этиологию и гистологию отосклероза, Мед. библиогр., № 2, с. 44, 1923; Преображенский Н. А. и Па-тякина О. К. Стапедэктомия и ста-педопластика при отосклерозе, М., 1973, библиогр.; Преображенский Н. А. и Светлаев А. П. О методике мобилизации стремени при отосклерозе и адгезивном отите, Вестн, оторинолар., № 4, с. 48, 1959; Солдатов И. Б. и др. Функциональная диагностика и вопросы современной хирургии отосклероза, М., 1974, библиогр.; Xeчинашвили С. Н. Вопросы теории и практики слуховосстановительной хирургии, Тбилиси, 1963, библиогр.; Справочник по физиотерапии болезней уха, горла и носа, под ред. А. И. Цыганова, Киев, 1981; С a w t h о r n e Т. Otosclerosis, J. Laryng., v. 69, p. 437, 1955; С h е-v а п с e L. G. а. о. Otosclerosis, An electron microscopic and cytochemical study, Uppsala, 1970; Lempert J. Bone-dust-free Lempert fenestra nov-ovalis, Arch. Otolaryng., v. 47, p. 280, 1948; L i m D. J. a. Saunders W. H. Otosclerotic stapes, morphological and microchemical correlates, Ann. Otol. (St Louis), v. 86, p. 525, 1977; Manasse P. Die ostitis chronica metaplastica der menschlichen Labyrintkapsel, Wiesbaden, 1912; N a g e r G. T. Histopathology of otosclerosis, Arch. Otolaryng., v. 89, p. 341, 1969; Portmann M. Chirurgie sta- pedienne (note technique), Rev. Larvng-(Bordeaux), v. 85, p. 65, 1963; Rosen s’ Methods of stapes surgery for otosclerosis, Arch. Otolaryng., v. 71, p. 772, 1960, bibliogr.; Riiedi L. Long-term results in stapedectomy, там же, v. 89, p. 429 1969; Soldatov I. B., S t e g u n i-n a L. I. a. H r a p p o N. S. Particular features in functional state of the auditory and vestibular analysers prior to end following stapes surgery for otosKle-rosis, J. Laryngol. Otol., v. 80, p. 987, 1966; Wittmaack K. Die Otoskle-rose auf Grund eigener Forschungen, Jena, 1919.

H. А. Преображенский; М. И. Антропова (физиотер.), В. П. Быкова (пат. ан.) В. Т. Пальчун (табл. диф. диагн.).