ОСТРЫЙ ЖИВОТ

ОСТРЫЙ ЖИВОТ — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства; при этом требуется или может потребоваться срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь. Острый живот, не являясь окончательным диагнозом, служит тревожным сигналом, заставляющим врача или среднего медработника принять немедленные меры для экстренной госпитализации больного в профильное учреждение, где в ближайшее время после его поступления должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Иногда в мед. литературе, особенно педиатрической, используют термин «абдоминальный синдром», к-рым объединяют все патологические состояния, сопровождающиеся острыми болями в животе, в т. ч. и не подлежащие хирургическому лечению (см. Псевдоабдоминальный синдром). Т. о., абдоминальный синдром — более широкое понятие, чем Острый живот.

Причины возникновения Острого живота многочисленны и могут быть сгруппированы следующим образом.

1. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые принято делить на закрытые и открытые (см. Забрюшинное пространство, повреждения). Наиболее частой причиной Острого живота являются повреждения полых органов желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Симптомы Острого живота часто возникают при переломах костей таза, а также нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, что обусловлено образованием в этих случаях забрюшинной гематомы. Причиной Острого живота иногда бывает сквозное повреждение стенки желудка, возникающее в ряде случаев при хим. ожогах его. Сравнительно редко причиной может быть разрыв толстой кишки, возникающий при попадании в ее просвет воздуха под большим давлением.

2. Воспалительные заболевания, в т. ч. и перитонит (см.). Наиболее частая причина О. ж.— острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе. Реже его причиной может быть флегмона одного из отделов жел.-киш. тракта, дивертикулит, эпиплоит и др.

3. Перфорация полого органа (см. Прободение). Чаще всего она возникает вследствие различных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (напр., острого холецистита, острого аппендицита, язв и опухолей жел.-киш. тракта, дивертикулов тонкой и толстой кишки, мочевого пузыря и др.). В ряде случаев перфорация может произойти в результате попадания в жел.-киш. тракт инородных тел (костей, игл и др.).

4. Внутренние кровотечения в просвет жел.-киш. тракта (см. Желудочно-кишечное кровотечение), в брюшную полость (напр., при разрыве трубы при трубной беременности) и забрюшинное пространство (напр., разрыв почки или расслаивающей аневризмы брюшной аорты).

5. Непроходимость кишечника, возникающая в результате заворота кишок, узлообразования, ущемления кишки во внутренней или наружной грыже, обтурации кишки извне или изнутри, инвагинации, сдавления кишки спайками (см. Непроходимость кишечника).

6. Острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту (гангрене) кишечника. При этом обычно преобладает симптоматика динамической непроходимости кишечника. Как правило, расстройства мезентериального кровообращения возникают на фоне выраженных изменений сосудистой стенки и свертывающей системы крови.

7. Воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников.

8. Ряд заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, нек-рые инфекционные болезни. Клин, картина при этих заболеваниях может служить причиной диагностических ошибок (см. Псевдоабдоминальный синдром).

9. У детей — родовая травма (с повреждением печени, селезенки и других органов), врожденная и приобретенная непроходимость кишечника, перфорация кишки при язвенном неспецифическом колите и др.

Симптоматика и диагностические мероприятия

Ведущим симптомом практически во всех случаях О. ж. является боль, локализованная или по всему животу. Четкой зависимости между динамикой заболевания, характером и интенсивностью боли, а также ее локализацией обычно не наблюдается. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение О. ж. (напр., при нек-рых видах механической непроходимости кишечника, распространенном геморрагическом панкреонекрозе), болевой синдром может быть резко выраженным и сопровождаться развитием шока (см.).

Частый симптом О. ж.— рвота, к-рая может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Рвотные массы обычно состоят из остатков съеденной пищи, желудочного сока, желчи. Рвота, возникшая в более поздние сроки заболевания, как правило, бывает с примесью застойного содержимого, а в поздних стадиях заболевания принимает каловый характер. При желудочном кровотечении рвотные массы обычно имеют вид кофейной гущи или содержат алую кровь.

Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва. Так наз. френикус-симптом (см.) обычно возникает вследствие раздражения воспалительным экссудатом, излившимся содержимым жел.-киш. тракта или кровью нервных окончаний на брюшине, покрывающей диафрагму. Такое же происхождение, очевидно, имеет и так наз. симптом ваньки-встаньки, при к-ром боли в животе резко усиливаются при попытке больного принять горизонтальное положение, в связи с чем он стремится сесть. Как правило, при О. ж. развиваются нарушения пассажа содержимого кишечника.

Задержка стула и газов обычно связана с наличием механической или динамической непроходимости кишечника. Реже бывает жидкий стул (напр., при инвагинации кишки). Важным симптомом Острого живота является изменение характера кала. Так, мелена (см.) характерна для жел.-киш. кровотечений, а примесь алой крови часто наблюдается при инвагинации кишки и острых нарушениях мезентериального кровообращения.

Из диагностических мероприятий существенную роль играют изучение анамнеза заболевания и его осложнений, к-рые могут привести к возникновению симптомов О. ж., а также сведения о наличии в прошлом приступов болей в животе, о характере и результатах проведенных в прошлом диагностических и лечебных мероприятий. Важные данные можно получить при осмотре больного и наблюдении за его поведением. Так, при повреждении органов брюшной полости, перитоните, внутреннем кровотечении характерно неподвижное положение в определенной позе (часто на боку с приведенными к животу ногами), поскольку малейшее движение вызывает резкое усиление болей. При ряде патол, процессов, сопровождающихся периодическими схваткообразными болями в животе (напр., при печеночной или почечной колике, нек-рых формах непроходимости кишечника), больной может быть возбужден, стонет, кричит, мечется. Часто характерно страдальческое выражение лица, а при разлитом перитоните, странгуляционной непроходимости кишечника — так наз. лицо Гиппократа (см. Гиппократа лицо). При осмотре больного обращают внимание на форму живота и вид передней брюшной стенки: втянутый живот ладьевидной формы наиболее характерен для перфорации полого органа, вздутый и асимметричный — для непроходимости кишечника, резкое вздутие верхней половины живота — для острого расширения желудка. Изменения языка обычно бывают при тяжелых формах О. ж., особенно при явлениях интоксикации и обезвоживания. Он становится сухим, на его поверхности образуется белый, желтый или бурый налет, цвет к-рого не является специфичным для какой-либо формы О. ж.

Для оценки тяжести состояния больного необходимо исследование пульса и АД. В первые часы после попадания в брюшную полость содержимого жел.-киш. тракта обычно наблюдается рефлекторная брадикардия. По мере развития перитонита частота пульса возрастает, наполнение его снижается. Выраженная тахикардия характерна для внутрибрюшного кровотечения; она, как правило, сопровождается снижением АД, что может привести к коллапсу (см.).

Пальпация брюшной стенки при О. ж. начинается с поверхностноориентировочной. Глубокую пальпацию следует применять очень осторожно, т. к. она может вызвать резкую болевую реакцию и защитное напряжение брюшной стенки, что не позволит получить четкого представления о состоянии органов брюшной полости. Частым симптомом, выявляемым при пальпации, является болезненность всей передней брюшной стенки или различных областей ее.

При кровотечении в брюшную полость характерен симптом Куленкампффа — мягкий, но резко болезненный во всех отделах живот. Пальпация живота помогает выявить напряжение мышц передней брюшной стенки (см. Щёткина — Блюмберга симптом).

У детей для выявления напряжения мышц передней брюшной стенки прибегают к исследованию живота во время естественного или медикаментозного сна. Эти симптомы принято считать признаками раздражения брюшины, т. е. перитонита; выявление их имеет основное значение в решении вопроса о необходимости экстренного оперативного вмешательства.

Перкуссия брюшной стенки позволяет обнаружить уменьшение границ или исчезновение печеночной тупости, что характерно для перфорации полого органа, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости, наблюдаемое обычно при кровотечении, опухолях органов брюшной полости (карциноматоз брюшины), циррозе печени (асцит); выраженный тимпанит, обусловленный скоплением газов в кишечнике.

Аускультация брюшной полости дает возможность оценить характер перистальтики кишечника (по отсутствию кишечных шумов или их усилению), что позволяет заподозрить непроходимость кишечника.

Ректальное исследование помогает обнаружить ряд заболеваний дистального отдела прямой кишки, патологические процессы в параректальной клетчатке, выявить симптом Промптова — резкая болезненность при пальпации шейки матки через прямую кишку (при острых воспалительных заболеваниях внутренних половых органов). Резкая болезненность передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о скоплении воспалительного выпота в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы)— характерный признак непроходимости кишечника.

Влагалищное исследование, в т. ч. и инструментальное, позволяет оценить состояние внутренних половых органов и провести дифференциальный диагноз с острыми заболеваниями других органов брюшной полости.

Лабораторные исследования помогают уточнить характер изменений, происходящих в организме, и оценить тяжесть состояния больного. Так, при анализе крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (при воспалительных заболеваниях), снижение гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита (при внутренних кровотечениях) и т. д. При тяжелом состоянии больного, обусловленном жел.-киш. кровотечением или воспалительным процессом, применяют дополнительные методы исследования, напр, определение центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, показателей кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса и т. д.

Рентгенол, исследование проводят по определенной методике: обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полостей, рентгенография брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положении больного и латеропозиции (см. Полипозиционное исследование). При тяжелом состоянии больного исследование начинают с обзорных рентгенограмм грудной и брюшной полостей в горизонтальном положении больного на трохоскопе и в латеропозиции, причем необходимо достигать изображения обеих половин диафрагмы, боковых каналов брюшной полости и области малого таза.

При рентгенол, исследовании грудной полости изучают состояние легких, положение диафрагмы и степень ее подвижности при дыхании. При ряде острых заболеваний органов брюшной полости (остром холецистите, остром панкреатите, перитоните) нередко появляются дисковидные ателектазы в базальных отделах легких и реактивный плеврит, обычно на стороне, соответствующей локализации пораженного органа.

Только при разлитом перитоните, поздних стадиях механической непроходимости кишечника преобладают двусторонние изменения. На обзорных рентгенограммах брюшной полости, произведенных в вертикальном положении больного, и на латерограммах можно определить свободный газ в брюшной полости, чаши Клойбера, кишечные аркады и другие изменения. На снимках, произведенных в горизонтальном положении больного на трохоскопе, можно иногда выявить признаки свободной жидкости в брюшной полости, конкременты в проекции почек, желчного пузыря и др.

Рентгенодиагностика острого заболевания органа брюшной полости основывается на выявлении комплекса рентгенол, симптомов, прямо или косвенно указывающих на локализацию и характер патологии.

По данным обзорных рентгенограмм, симптомами, прямо указывающими на острое заболевание органов брюшной полости, сопровождающееся перфорацией или непроходимостью, а также на повреждение полых органов, являются: газ вне просвета жел.-киш. тракта (свободный газ в брюшной полости или в забрюшинном пространстве); свободная жидкость в брюшной полости; скопление газа и жидкости в кишечных петлях с образованием характерных классических чаш Клойбера.

Газ в забрюшинном пространстве на рентгенограммах выявляется при перфорации язвы или разрыве двенадцатиперстной кишки, правой половины толстой кишки, а также при панкреонекрозе и флегмоне забрюшинной клетчатки. В этих случаях газ чаще обнаруживается в виде скопления пузырьков на фоне затемнения соответствующего отдела забрюшинного пространства.

К косвенным рентгенологическим симптомам, указывающим на наличие острого воспалительного процесса в брюшной полости, относится рефлекторное вздутие жел.-киш. тракта. Так, при остром панкреатите наблюдается вздутие одной или нескольких петель тонкой кишки слева, отсутствие газа в поперечноободочной кишке.

При остром аппендиците можно иногда обнаружить изолированное вздутие петель тонкой кишки, располагающихся в правой подвздошной области.

При невозможности поставить диагноз по данным обзорных рентгенограмм, а также по специальным показаниям (напр., при жел.-киш. кровотечении) используют контрастные методы исследования: желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью водорастворимых контрастных средств или охлажденной взвеси бария (при подозрении на острый панкреатит); введение газа через зонд в кишечник (у детей гл. обр. при диагностике инвагинации кишечника, при этом иногда удается устранить непроходимость).

Основными симптомами О. ж. при контрастных методах исследования являются: выхождение контрастного вещества и газа при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в брюшную полость; выхождение газа, введенного в желудок, в брюшную полость; оттеснение желудка кпереди и раздвигание двенадцатиперстной кишки (при остром панкреатите).

По специальным показаниям применяют дополнительные более сложные рентгенол, методы исследования — спленопортографию (см.) и др.

Весьма ценны в диагностике ряда заболеваний, явившихся причиной О. ж., эндоскопические методы исследования (см. лапароцентез (см.), к-рый позволяет обнаружить кровь или жидкость в брюшной полости.

Особое место в диагностике О. ж. принадлежит лапароскопии (см. Перитонеоскопия), показания к к-рой, как правило, возникают также лишь при неясной клин, картине. Позволяя обнаружить в брюшной полости воспалительный экссудат или кровь, а также другие прямые или косвенные признаки острого заболевания органов брюшной полости, лапароскопия особенно ценна и тем, что позволяет исключить ненужную операцию.

Среди других методов объективной диагностики О. ж. в клин, практике иногда находит применение электромиография передней брюшной стенки, Дифференциально-диагностическая характеристика некоторых повреждений, заболеваний и патологических состояний, вызывающих симптомокомплекс «острый живот»".

Лечебная тактика

Больной с диагнозом О. ж. должен быть немедленно госпитализирован в профильное учреждение. Транспортировка больных, находящихся в тяжелом состоянии, должна проводиться осторожно, с учетом возможности проведения в процессе ее необходимых реанимационных мероприятий. Характер леч. мероприятий при О. ж. зависит прежде всего от причины заболевания. При нек-рых воспалительных процессах, не сопровождающихся развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, включающее диету, противовоспалительные, дезинтоксикационные и другие мероприятия. Однако в большинстве случаев О. ж. (при перитоните, перфорации полых органов, механической непроходимости кишечника, внутренних кровотечениях и др.) необходимо оперативное лечение. При тяжелом состоянии больного с выраженной интоксикацией, обезвоживанием необходимо проведение интенсивной предоперационной подготовки в течение 2—3 час. с целью коррекции возникших нарушений. В сложных случаях характер и объем леч. мероприятий должен определяться консилиумом специалистов (хирург, реаниматолог, терапевт и др.). В нек-рых случаях крайне тяжелого состояния больного (напр., при массивном жел.-киш. кровотечении) оперативное вмешательство производят сразу же после поступления больного в стационар, параллельно выполняя реанимационные мероприятия.

Пока не решен вопрос о необходимости экстренной операции, следует воздержаться от применения анальгетиков, наркотиков, снотворных, нейролептиков, транквилизаторов, слабительных средств, клизм, т. к. они могут в значительной мере исказить симптоматику заболевания, что может служить причиной диагностической ошибки. В определенной степени это относится к к антибиотикам, применение к-рых может временно создать обманчивую картину относительного улучшения и обусловить необоснованную отсрочку оперативного вмешательства.

Прогноз

Прогноз зависит от характера и тяжести патологического процесса, явившегося причиной О. ж., а также от срока, прошедшего от начала заболевания до поступления больного в стационар, его возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Прогноз неблагоприятен при распространенных формах перитонита, непроходимости кишечника с обширным некрозом его, тромбозе мезентериальных сосудов, особенно в пожилом и старческом возрасте. Чем быстрее при О. ж. больной госпитализирован, чем раньше поставлен точный диагноз и проведено адекватное (в т. ч. и оперативное) лечение, тем ниже летальность и выше процент больных, у к-рых полностью восстанавливается трудоспособность.

Библиография: Диагностика острого живота, под ред. H. Н. Самарина, Л., 1952; Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957; Картавин В. А. Ранняя диагностика заболеваний органов живота (Острый живот), Харьков, 1970; Мазченко Н. С. и Xавилов А. И. Ложный острый живот, Владивосток, 1976; Маценко П. А. и Урусов В. А. Острый живот у детей, Иркутск, 1973; Мондор Г. Неотложная диагностика, Живот, пер. с франц., т. 1 — 2, М.—Л., 1939—1940; Нелюбович Я. Острые заболевания органов брюшной полости, пер. с польск., М., 1961; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В. С. Савельева, М., 1976; Савельев В. С., Буянов В. М. и Балалыкин А. С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977; Селезнева Н. Д. Неотложная помощь в гинекологии, М., 1976; Симонян К.С. Перитонит, М., 1971; Щербатенко М. К. и Береснева Э. А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, М., 1977; Элькин М. А. Внебольничная диагностика острого живота, Л., 1974; The acute abdomen, ed. by B. Felson, N. Y.—L., 1973; Frimann—Dahl J. Roentgen examinations in acute adbominal diseases, Springfield, 1960, bibliogr.; Shepherd J. A. Surgery of the acute abdomen, Edinburgh—L., 1968.

А. В. Гуляев, М. И. Кузин; С. М. Криворак (дет. хир.), В. П. Сметник (гин.), М.К. Щербатенко (рент.), составитель табл. В. М. Буянов.