ОРХИТ
Описание
Орхит (orchitis; греч. orchis яичко + -itis; син.: didymitis, testitis) — воспаление яичка.
Орхит может протекать остро и хронически. По данным Моно и Террийона (Ch. Monod, О. R. S. Terrillon, 1889), Орхит стали описывать как самостоятельное заболевание органов мошонки в начале 19 в.
Содержание
Острый орхит (orchitis acuta)
Этиология и патогенез
Обычно Орхит возникает вторично, в результате распространения инфекции из различных очагов воспаления либо как проявление септикопиемии. Наиболее часто гематогенный острый Орхит наблюдается при эпидемическом паротите (в 20—30% случаев, по данным Н. С. Клячко), при бруцеллезе (в 10—40% случаев, по данным Н. В. Антелавы, H. М. Ворошилина). Он может быть также осложнением таких инфекционных болезней, как пневмония, ревматизм, брюшной тиф, паратифы, эпидемический гепатит, оспа, чума, малярия, скарлатина, ветряная оспа. Нередко инфекция лимфогенно или контактным путем переходит на яичко из придатка (орхиэпидидимит). Возможен каналикулярный путь инфекции по семявыносящему протоку из предстательной железы, семенных пузырьков и заднего отдела мочеиспускательного канала. Травма и воспаление мочеиспускательного канала также могут привести к гематогенному инфицированию яичка и придатка. Возможно возникновение О. вследствие нарушения кровообращения яичка, напр, при резком напряжении передней брюшной стенки, приводящем к сдавливанию семенного канатика; после длительного полового возбуждения, не завершившегося нормальным половым актом; вследствие заворота яичка. Травмы, особенно разрыв яичка, гематома мошонки также могут осложниться острым О.
Патологическая анатомия
При остром Орхите яичко уплотнено, часто увеличено, на разрезе ткань его пестрая, красного или желтовато-красного цвета, с поверхности разреза стекает мутноватая, гноевидная жидкость. Семенные «нити» легко вытягиваются пинцетом. Иногда выявляются отдельные очаги нагноения, при подостром течении характерны уплотнения серого цвета, изредка с обызвествлением. Микроскопически при остром О. обнаруживается преимущественно лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани при относительной сохранности семенных канальцев. В позднем периоде возможна гибель и нагноение самих канальцев, склероз и облитерация их с редукцией сперматогенеза. При эпидемическом паротите острый О. обычно двусторонний, процесс характеризуется вначале очаговой периваскулярной, в дальнейшем диффузной лимфоцитарной инфильтрацией интерстиция, изменения обратимы и редко ведут к бесплодию. Острому гонорейному О. обычно предшествует уретрит, затем простатит, сперматоцистит, деферентит, эпидидимит. Заболевание протекает остро, однако возможен переход в хронический (неспецифический) процесс с развитием бесплодия.
Клиническая картина
Заболевание начинается с появления резкой боли в области яичка, увеличения его размеров и лихорадки. Боль же часто иррадиирует в семенной канатик, паховый канал, боковую область чревья, пояснично-крестцовую область. Яичко быстро увеличивается, становится напряженным, плотным, поверхность его остается гладкой. Кожа мошонки внешне не изменяется, но становится горячей на ощупь. Пальпация яичка весьма болезненна. Одновременно с местными проявлениями заболевания наблюдается озноб и повышение температуры до 39—40°, общее недомогание, головная боль, тошнота, иногда рвота. Характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение РОЭ. Обычно через несколько дней температура снижается, боли стихают, яичко уменьшается, состав крови нормализуется. Общее состояние больного улучшается, но в ткани яичка часто еще длительное время определяется уплотнение.
При развитии гнойного О. температурная кривая приобретает интермиттирующий, гектический характер, прогрессируют изменения крови. Яичко еще более увеличивается, в процесс вовлекаются все ткани мошонки. Соответствующая половина мошонки увеличивается, кожа ее становится гладкой, отечной, гиперемированной, спаянной с яичком. В месте спаяния нередко определяется очаг размягчения. После вскрытия гнойника через отверстие свища наружу выступает избыточно разрастающаяся кровоточащая грануляционная ткань. При омертвении яичка через свищ начинает постепенно отходить некротизированная серо-коричневая ткань органа. При большом дефекте кожи мошонки яичко выпадает из раны наружу (так наз. грыжа яичка).
Осложнения
Воспаление может распространиться на придаток яичка (см. Крипторхизм).
Диагноз
Острый Орхит следует отличать от острого эпидидимита, острой водянки, заворота диафаноскопии (см.) симптом ясного просвечивания, а при пункции находят прозрачную жидкость. Ущемленная пахово-мошоночная грыжа характеризуется появлением интенсивных болей, увеличением размеров и плотности грыжевого выпячивания, к-рое становится невправимым. Заворот яичка сопровождается резкими болями, распространяющимися из мошонки по семенному канатику в паховый канал, подвздошную область. Отмечается увеличение, уплотнение яичка; иногда при остром О. сочетание лихорадки, боли в подвздошной области, рвоты создает картину, характерную для острого живота.
Лечение
В первые дни заболевания необходим постельный режим, создание возвышенного положения мошонки с помощью суспензория (см.) либо повязки, умеренная местная гипотермия. Целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика с добавлением антибиотиков, а также анальгетики. Антибактериальные средства назначаются в зависимости от природы возбудителя О. Если он не известен, показаны препараты широкого спектра действия. Рекомендуется введение ингибиторов протеолитических ферментов: Е-аминокапроновой к-ты, контрикала, гордокса и др. По прошествии острых явлений показаны местные тепловые процедуры в виде сухих или водочных компрессов, а также физиотерапия. После нормализации температуры больной может ходить, продолжая носить суспензорий. Признаки нагноения яичка являются показанием к вскрытию абсцесса. Появляющуюся в ране некротизированную ткань яичка удаляют.
Прогноз
Морфологическое и функциональное восстановление яичка связано с характером местных воспалительных изменений и течением основной инфекционной болезни. Олигоспермия может наступить после паротита, протекавшего даже без видимых признаков О. Наиболее неблагоприятны исходы гнойного О., особенно при двустороннем процессе, приводящем к атрофии яичек, потере ими функции, а также к ослаблению половой функции, нарушению полового акта, бесплодию (см.). Вследствие О., особенно при рубцовых изменениях органов мошонки, может возникнуть стойкая невралгия яичка, трудно поддающаяся лечению.
Профилактика заключается в лечении основной инфекционной болезни. Обычно паротит осложняется Орхитом в возрасте после 10 лет, поэтому у мальчиков старшего возраста, не болевших в детстве паротитом, целесообразно проводить профилактическую вакцинацию. По данным А. Н. Олефир, применение живой вакцины из ослабленного вируса паротита дает резкое снижение заболеваемости.
Хронический орхит (orchitis chronica)
Хронический орхит (orchitis chronica) может быть первичным (хроническое воспаление) либо вторичным, вследствие острого воспаления. Первичный хронический О. характерен для специфических инфекций (туберкулез, сифилис, актиномикоз). Первичному неспецифическому хроническому О. нередко предшествует травма яичка. Возникающий при этом контакт иммунологически компетентных клеток с аутоантигенными элементами яичка приводит к развитию реакции типа аутоантиген — аутоантитело. В травмированном яичке деструктивные процессы выходят за пределы очага повреждения, происходит диффузная инфильтрация межуточной ткани органа клетками плазмоцитарно -лимфоидного ряда и замещение паренхимы рубцовой тканью. Интерстициальный хронический О. может явиться ответом на внедрение сперматозоидов за пределы канальцев, в строму яичка, с образованием гранулем (сперматозоальная гранулема).
Патологическая анатомия
При хроническом О. яичко уменьшено в размерах, уплотнено, на разрезах серо-коричневатого или бледно-серо го цвета, семенные нити не тянутся, рвутся; белочная оболочка со спайками, реже полость ее обл итерировала. Лечение антибиотиками и антибактериальными химиопрепаратами резко изменило морфол, признаки О., и дифференциальная диагностика стала весьма затруднительной. При микроскопическом исследовании в случае специфического воспаления выявляются гранулемы, характерные для того или иного вида поражения. Туберкулезный О. возникает в результате гематогенной диссеминации возбудителя в придаток яичка с распространением на яичко. Туберкулезные гранулемы могут располагаться вокруг сосудов, где часто отмечается гиперплазия гландулоцитов (клеток Лейдига). Сперматогенез в канальцах сравнительно долго не нарушается. В дальнейшем увеличивается количество сперматогониев и сустентоцитов (клеток Сертоли), уменьшается количество сперматоцитов I и II порядка и зрелых сперматозоидов (рис. 1). Хронический О. может завершаться уменьшением и исчезновением клеток герминогенного эпителия с последующим гиалинозом канальцев (рис. 2). Округлые контуры атрофичных, склерозированных семенных канальцев сохраняются в уплотненной строме наряду с островками гиперплазированных гландулоцитов и гиалинизированных сосудов. Электронно-микроскопически при тубулярном склерозе выявляется утолщение собственной пластинки семенного канальца, многослойность и выпячивание базальных мембран канальцев между сустентоцитами. Задержка созревания сперматозоидов сопровождается вакуолизацией сустентоцитов, образованием в цитоплазме гигантских лизосом и липидных включений.
Сифилитический хронический О. встречается в виде гуммозного поражения яичка, диффузного интерстициального воспаления с инфильтрацией преимущественно плазматическими и лимфоидными клетками, ранним продуктивным эндоваскули-том и последующим разрушением эластического каркаса. Среди грибковых поражений яичка наблюдаются актиномикоз, реже мадуромикоз, торулез, бластомикоз. Грибки проникают через поврежденную кожу и клетчатку мошонки, а также через семявыносящий проток и придаток, при парапроктитах — каналикулярный и лимфогематогенным путями. При этом в результате отложения иммунного комплекса (IgM) поражается микроциркулярное русло; антигеном служит сам паразит.
Клиническая картина
Хронический Орхит сопровождается умеренными болевыми ощущениями в области яичка и семенного канатика, однако в связи с длительностью заболевания на этой почве иногда возникают неврозы, половая слабость. Яичко при пальпации болезненно и увеличено вследствие очаговых уплотнений. В последующем развивается атрофия яичка. Заболевание может обостриться с появлением признаков острого О.
Диагноз
Неспецифический хронический О. следует отличать от туберкулеза, сифилиса, опухоли яичка. При туберкулезе характерно наличие очаговых уплотнений в яичке и семявыносящем протоке; быстро возникает сращение яичка с кожей мошонки и образуются свищи. Обычно туберкулезом поражаются и другие органы. Сифилис яичка подтверждается соответствующими данными анамнеза и положительными серологическими реакциями. Дифференциальный диагноз хронического О. и опухоли яичка основывается на сканировании мошонки после местного введения смеси изотопов, а также на основании цитологического исследования пунктата яичка. При хроническом О. в мазках обнаруживают скопления лейкоцитов, плазматических, гистиоидных клеток, иногда гигантские многоядерные клетки. Для опухоли яичка характерно наличие в препарате атипических клеток.
Лечение, Прогноз, Профилактика
Лечение. Показаны антибактериальные препараты, местные тепловые процедуры, при гранулематозном орхите хороший эффект дает Глюкокортикоидная терапия.
Прогноз часто неблагоприятный. При безуспешности консервативного лечения иногда приходится прибегать к удалению яичка.
Профилактика: предупреждение травмы яичка при занятиях спортом, активное комплексное лечение острого Орхита.
Библиография: Апатенко А. К. и Вернигора Ю. В. Неспецифический гранулематозный орхоэпидидимит, Арх. патол., т. 35, в. 7, с. 68, 1973; Барамидзе Т. Г. Скеннографический метод контрастирования полостей мошонки при патологии тестикулор, Мед. радиол., т. 16, в. 10, с. 76, 1971; Коган-Ясный В. М. Висцеральный сифилис, с. 333, Киев, 1939; Корякина Р. Ф. Диагностическое значение цитологического исследования пунктатов яичка у больных с неопухолевыми заболеваниями, Арх. патол., т. 35, в. 10, с. 36, 1973; Липковский В. Ф. Острые орхиты вирусной этиологии и их диагностика, в кн.: Урология, под ред. О. В. Проскуры, с. 50, Киев, 1968; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 327, М., 1964; Очкур П. П. Патологическая морфология бруцеллеза у человека, с. 52 и др., Алма-Ата, 1951; Райцина С. С. Травма семенника и аутоиммунитет, М., 1970; Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, с. 495, М., 1970; Селимов М. А. Эпидемический паротит, с. 90, М., 1955; Толпаров К. Д. О клинике и лечении бруцеллезных орхитов и эпидидимитов, Урология, № 6, с. 31, 1958; Сhiltоn С. P. a. Smith J. В. Steroid therapy in the treatment of granulomatous orchitis, Brit. J. Urol., v. 51, p. 404, 1979; Pathology of the testis, ed. by R. С. B. Pugh, p. 86, Oxford, 1976; Schirren C. Oligospermie diirch Mumps-Orchitis? Dtsch, med. Wschr., S. 766, 1971; Siew S., Troen P. a. Nankin H. R. Electron microscopy of testicular biopsies in human infertility, Lab. Invest., v. 38, p. 365, 1978.
К. А. Великанов; Ю. П. Лихачев (пат. ан.).