ОРБИТОТОМИЯ
Описание
Орбитотомия (лат. orbita колея, путь, орбита + греч. tome разрез, рассечение) — операция вскрытия ретробульбарного пространства. Орбитотомия стала возможной в 19 в. в связи с введением антисептики и асептики. Орбитотомию производят с лечебной целью (при опухолях, воспалительных заболеваниях и травмах глазницы) и диагностической (для биопсии).
Различают простую, костную и транскраниальную Орбитотомию.
При простой орбитотомии производится разрез только мягких тканей. По месту разреза различают транскутанную, транспальпебральную и трансконъюнктивальную О. Транскутанная О. в зависимости от места кожного разреза подразделяется на верхнюю, наружную, внутреннюю и нижнюю. Общим для них является совпадение направления кожного разреза с краем глазницы. Место кожного разреза определяет и зону оперативного вмешательства. Разновидностью транскутанной О. является транспальпебральная О., предложенная Берком (R. А. Ветке, 1954) и П. М. Курышкиным (1956). При этом виде О. разрез производят по средней линии интермаргинального края с расщеплением век на кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую пластинки. Применение этого метода обеспечивает расширенный доступ в глазницу и лучший косметический эффект.
Транскутанная и транспальпебральная О. бывают наднадкостничные (по С. С. Головину) и поднадкостничные.
При наднадкостничной О. открывается доступ в так наз. наружное хирургическое пространство, ограниченное глазницей и орбитальными поверхностями фасций мышц (поднимающей верхнее веко, верхней косой и 4 прямыми мышцами), и внутреннее хирургическое пространство, образованное 4 прямыми мышцами и фиброзной пластинкой, натянутой между ними. При поднадкостничной О. возможны манипуляции как в поднадкостничной, так и в наружном хирургическом пространстве.
Трансконъюнктивальная О. осуществляется путем разреза конъюнктивы по ее нижнему своду (нижней переходной складке) или под полулунной складкой, открывает доступ в поднадкостничную зону глазницы. Впервые была предложена нем. офтальмологом Кнаппом (Н. J. Knapp) в 1874 г.
При всех видах простой Орбитотомии временно накладывают П-образный шов на веки. При разрезе мягких тканей соблюдают послойное их разделение, что позволяет уменьшить кровотечение и свести к минимуму нарушение нормальных топографических соотношений мышечной и сосудисто-нервной тканей. При наднадкостничной О. после разреза кожи освобождают орбитальный край и проводят разрез тарзоорбитальной фасции, отступя на 2—3 мм от края глазницы, что позволяет по завершении операции ушить фасцию непрерывным швом. При поднадкостничной О. после кожного разреза выделяют надкостницу и производят ее разрез выше края глазницы на 4—5 мм параллельно ему. Надкостницу отсепаровывают до края глазницы и затем от ее стенки по направлению к вершине глазницы. При необходимости ревизии наружного хирургического пространства производят дополнительный продольный разрез надкостницы. По окончании операции надкостницу фиксируют швами на место.
Костная орбитотомия отличается от простой резекцией одной из стенок глазницы. Костная О. с резекцией наружной стенки глазницы впервые осуществлена Крен-лейном (R. U. Kronlein) в 1888 г. Различают костную О. с постоянной и временной резекцией стенки глазницы (костно-пластическая О.). Варианты кожных разрезов при костно-пластической О. представлены на рис. 1. Постоянную резекцию осуществляют только с целью декомпрессии глазницы (при экзофтальме вследствие отека). В остальных случаях костный лоскут по окончании операции репонируют на место и фиксируют с помощью швов. Для восстановления нормальной топографии перед репонированием костного лоскута следует ушить предварительно вскрытую надкостницу (рис. 2).
Как правило, при всех видах О. по окончании операции проводят послойное ушивание тканей с наложением внутрикожного шва. Исключение составляет О., выполняемая при воспалительных заболеваниях глазницы и холестеатомах. В этих случаях в полость глазницы вводят дренаж на 2—3 сут. Обязательна асептическая давящая повязка на 3—4 сут., после костно-пластической орбитотомии на 5—6 сут. Тугая повязка предупреждает послеоперационное ретробульбарное кровотечение с образованием гематомы. Повязку заменяют наклейкой на 2—7 сут. П-образный шов с век снимают в день снятия давящей повязки, внутрикожные швы — на 7—8-е сут. Отек век держится обычно после простой О. в течение 5—6 сут., после костно-пластической — 14— 16 сут.
После О. возможны осложнения, к-рые чаще отмечаются при костно-пластической О. Это ограничение функции экстраокулярных мышц, косоглазие, птоз и ограничение подвижности глаза, атрофия зрительного нерва.
Основной мерой профилактики осложнений является четкое определение показаний к каждому виду операции.
Транскраниальная орбитотомия отличается многообразием подходов к глазнице. При классической транскраниальной орбитотомии по Денди (W. Е. Dandy, 1942) после трепанации черепа резецируют верхнюю стенку глазницы в виде четырехугольника. Транскраниальная Орбитотомия является единственным методом оперативного вмешательства при варикозном расширении вен глазницы и одним из возможных методов при аневризме верхнеглазничной вены и опухолях зрительного нерва.
Любой вид транскраниальной Орбитотомии выполняют в условиях нейрохирургического стационара.
Библиография: Бровкина А. Ф. Новообразования орбиты, с. 172, М., 1974; Руководство по глазной хирургии, под ред. М. Л. Краснова, с. 300, М., 1976; Mennig H. Geschwiilste der Augenhohle und ihre operative Behandlung, Lpz., 1970; Reese A. Tumors of the eye, N. Y., 1976; Symposium on surgery of the orbit and adnexae, St Louis, 1974.
А. Ф. Бровкина.