Опухоли

Различают доброкачественные и злокачественные О. Доброкачественные О., напр, липома (цвет. рис. 1—2), обладают экспансивным ростом, в результате к-рого окружающие ткани отодвигаются или раздвигаются, иногда сдавливаются и подвергаются атрофическим изменениям. Четкие границы между О. и окружающими ее тканями при экспансивном росте имитирует образование капсулы, хотя истинных капсул, напр, подобных органным, у О. нет. Злокачественные О. инфильтрируют и разрушают окружающие ткани. Инфильтративный (инвазивный) рост является главным критерием, отличающим злокачественные О. от доброкачественных. Для злокачественных О. характерна также способность к метастазированию (см.).

Существуют также так наз. местно деструирующие О., обладающие инфильтративным ростом, но, как правило, без тенденции к метастазированию.

Распространение в природе

О. описаны у всех классов и видов животных, а также у растений. Разрастания паренхимы растений могут напоминать О. животных. Нек-рые О. растений, напр, так наз. корончатые галлы, состоят из стойко измененных клеток, сходных по биол, особенностям с клетками О. животных. У насекомых наиболее известна меланома плодовой мушки дрозофилы. Эта опухоль изредка возникает спонтанно, но может быть вызвана также в эксперименте под воздействием ионизирующего излучения. О. встречаются во многих семействах рыб, по-видимому, чаще всего у костистых. У рыб описаны доброкачественные (фиброма, липома, миксома, хондрома, остеома) и злокачественные (различные типы сарком) опухоли. У форели, обитающей в водоемах Швейцарии и Новой Зеландии, встречаются аденомы и аденокарцинома щитовидной железы. Возникновение О. у рыб может служить индикатором загрязнения водоемов онкогенными веществами. Значительная концентрация в корме афлатоксина В или ДДТ приводит к возникновению у форели О. печени. Аквариумные рыбки гуппи могут служить объектом для экспериментального изучения онкогенного действия ряда нитрозосоединений. Штих (H. F. Stich) в 1975 г. в акватории порта Ванкувер, сильно загрязненной бензпире-ном, обнаружил значительное количество О. (папиллом) у камбалы. Такие О. практически не встречаются у рыб, выловленных в менее загрязненных водоемах.

Спонтанные О. различной локализации встречаются у амфибий. Чаще всего обнаруживают эпителиальные О. у лягушек, напр, множественные аденомы желез кожи и опухоли мочеполовой системы. У аксолотля встречаются меланома, эпителиома, нейроэпителиома и аденокарцинома.

Среди рептилий фиброма желудка и рак яичников описаны у питона, рак поджелудочной железы и злокачественная меланома — у сосновых змей, фиброаденомы легких — у черепах.

Практически все типы О., известные в патологии млекопитающих, встречаются у птиц. При этом частота их у птиц различных видов не одинакова; напр., у гусей и уток О. встречается реже, чем у кур. Из птиц, живущих в зоопарках, особенно часты и разнообразны О. у волнистых попугаев. По данным И. И. Касьяненко (1964, 1978), 75% всех О. у кур составляют гемобластозы, а из общего числа других О. св. 59% приходится на О. мочеполовой системы. Встречаются также фибромы и разнообразные саркомы. Нек-рые из сарком, напр, так наз. саркома Рауса, обладают способностью перевиваться фильтратами. Среди гемобластозов кур встречаются различные формы, многие из к-рых, напр, болезнь Марека, являются вирусными заболеваниями. Частота О. кроветворной системы у кур, как показывают данные нек-рых исследователей, возрастает при введении в рацион питания таких продуктов, как костная и рыбная мука, к-рые могут содержать Онкогенные нитрозосоединения.

Доброкачественные и злокачественные О. встречаются у всех видов млекопитающих. При этом одноименные О. у разных животных морфологически обычно сходны между собой и частота их увеличивается с возрастом. В частоте возникновения О. вообще и в частоте возникновения О. отдельных локализаций существуют видовые различия. Напр., рак легкого, желудка, толстой кишки являются частыми злокачественными О. человека и редко встречаются у большинства видов млекопитающих. Примерно 90% всех злокачественных О. человека имеют эпителиальное происхождение, в то время как у нек-рых видов животных самыми частыми злокачественными О. являются гемобластозы (у крупного рогатого скота, лошадей и свиней — ок. 80% всех О., а у овец — ок. 90%). У собак примерно 50% всех злокачественных О. составляют саркомы, среди к-рых особый интерес представляет так наз. трансмиссивная саркома наружных половых органов, передающаяся половым путем. У самок собак самыми частыми являются О. молочных желез, нередко имеющие строение карциносарком. Частота О. у собак разных пород различна; напр., по данным Н. А. Краевского и В. И. Пономарькова (1979), гемобластозы наблюдаются у боксеров в 6 раз чаще, чем у других пород, а остеогенные саркомы встречаются почти исключительно у крупных собак. У лошадей светлой масти часто встречается меланома кожи. У кошек наибольший интерес представляют лимфосаркомы вирусной природы. У мышей и крыс частота спонтанных О. в значительной мере определяется принадлежностью их к тем или иным инбред-ным линиям. У одних линий мышей преобладают гемобластозы, у других — аденокарцинома молочных желез, у третьих — аденомы легких, у четвертых — гепатомы. У крыс наиболее часто встречаются фиброаденомы молочных желез, О. гипофиза, матки, сальных желез наружного слухового прохода, гемобластозы; у золотистых хомячков часто обнаруживаются О. надпочечников и преджелудка. У кроликов самой частой является аденокарцинома матки, реже встречаются О. почек, молочных желез и др. Спонтанные О. (легких, половых органов, молочных желез) редко встречаются у морских свинок и индуцируются также с трудом (как правило, лишь очень большими дозами онкогенных веществ). Описаны О. молочной железы у пеструшки, спонтанные железистые О. желудка типа карциноидов, а также О. печени, почек, кроветворной ткани у южноафриканского грызуна ма-стомиса. У обезьян О. встречаются практически во всех органах и тканях, у самок сравнительно часты О. молочных желез и яичников.

Статистика

Первые наблюдения о распространении злокачественных О. появились в 15 в., когда в г. Шнееберге (Саксония) было отмечено более частое возникновение О. у шахтеров, чем у рабочих других специальностей. В 1728 г. в Лондоне была сделана первая попытка регистрации больных раком. В 19 в. опубликованы результаты исследований, характеризующие смертность от злокачественных О. Однако недостаточный учет не давал возможности сделать какие-либо выводы об особенностях распространения О.

Заболеваемость и смертность от злокачественных О. в России стали изучать в начале 20 в. Первые работы по статистике злокачественных О. проводили Л. Л. Левшин, С. А. Новосельский, А. В. Говоров, И. Э. Гаген-Торн, Н. А. Вельяминов. Сведения о регистрации больных злокачественными О., подготовленные в 1913 г. В. П. Гейнацем для Всероссийской гигиенической выставки, были дополнены H. Н. Петровым в его докладе на III Международной конференции онкологов в Брюсселе. Однако эти данные не давали представления об истинном распространении О. в 90 губерниях и 7 крупных городах России, где они были собраны. Только после победы Великой Октябрьской социалистической революции наряду с организацией онкологической службы (см.) получила развитие государственная система мероприятий по углубленным статистическим исследованиям в области онкологии. В 1932 г. в Украинской ССР введена система специального учета больных злокачественными О. С 1939 г. во всех городах, имеющих онкол, учреждения, началась обязательная регистрация больных с впервые установленным диагнозом злокачественной О., ас 1953 г. такая регистрация стала проводиться повсеместно. В течение 70-х гг. в СССР проведены мероприятия по совершенствованию онкол, статистики, переходу к системе централизованного учета больных злокачественными О. с обработкой данных с помощью ЭВМ.

При обнаружении злокачественной О. врач заполняет специальное извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другой злокачественной О. При этом в онкол, учреждениях заполняют «Контрольную карту диспансерного наблюдения» за больным злокачественным новообразованием. Статистические данные накапливаются в организационно-ме-тодических отделах онкол, диспансеров, статистических бюро органов здравоохранения и обобщаются Управлением медицинской статистики и вычислительной техники М3 СССР совместно с НИИ онкологии им. H. Н. Петрова М3 СССР. В ряде стран принято проводить выборочные исследования с экстраполяцией данных на все население страны. Имеются популяционные и больничные регистры О. Данные больничных регистров охватывают лишь часть больных злокачественными О., подлежащих стационарному лечению. В ГДР, Дании, Норвегии, Финляндии и Швеции имеются популяционные регистры рака. В СССР и нек-рых других странах — членах СЭВ эту функцию выполняют регистры онкол, диспансеров и НИИ онкологии.

В экономически развитых странах О. занимают второе место (15—23%, по данным ВОЗ) в общей структуре смертности, уступая смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Показатели смертности от злокачественных О. на 100 000 населения в 1950 и 1976 гг. составили в США соответственно 141,2 и 175,8, в Англии — 197,0 и 255,4, Японии — 78,9 и 125,3.

Во всем мире ежегодно заболевает злокачественными О. св. 6,3 млн. чел., а умирает от них не менее 4,3 млн. чел. Рост смертности от злокачественных О. происходит в основном за счет рака легкого, молочной железы и прямой кишки. Число онкол, больных в СССР, как и во многих других экономически развитых странах, сохраняет тенденцию к росту, особенно среди мужчин. Мужчины в среднем в 1V2 раза чаще, чем женщины, заболевают О. лимфатической и кроветворной ткани, в 2 раза чаще — О. желудка и пищевода и в 4х/2 раза чаще — О. легких. Отмечается тенденция к снижению заболеваемости в СССР злокачественными О. пищевода, желудка, шейки матки, однако нарастают показатели заболеваемости злокачественными О. легких, молочной железы и прямой кишки (табл. 1).

Рост смертности от злокачественных О. в первую очередь может быть обусловлен резким снижением смертности от инфекционных, паразитарных и других болезней, а также постарением населения. Большое значение в изучении показателей смертности имеют общие для многих стран особенности ее динамики. Анализ показателей смертности от онкол, заболеваний за период с 1960 по 1978 г. свидетельствует о том, что темпы ее роста в СССР существенно замедлились. В 70-е гг. заметно снизились показатели смертности от О. пищевода и желудка, тогда как смертность от О. легких, молочной железы, прямой кишки повысилась (табл. 2).

В СССР принято сведения о всех умерших от О., не состоявших при жизни на учете в онкол, учреждениях, включать в данные о впервые заболевших в текущем году. Удельный вес посмертно зарегистрированных больных злокачественными О. среди всех больных с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли составляет в среднем 2,3% (1977). Отмечается снижение показателей заболеваемости и смертности от О. ряда локализаций, что связано с улучшением качества диагностики, развитием и внедрением в практику комплексных методов лечения.

Эпидемиология злокачественных опухолей

Предметом эпидемиологии О. является изучение причин возникновения и закономерностей распространения О. в зависимости от биологических и природных факторов, условий социальной среды отдельных групп населения. Основная задача эпидемиологии О. заключается в накоплении и анализе материалов по этиологии и патогенезу О., на основании к-рых можно разрабатывать рациональные методы профилактики и лечения. Комплексное влияние профессиональных и бытовых факторов, индивидуальные особенности организма (с учетом сочетанного влияния этих факторов) создают условия, при к-рых одни группы населения попадают в так наз. группы риска, а другие избегают этой опасности. По данным Долла (R. Doll) и Хиггинсона (J. Higginson), низкие показатели заболеваемости О. свидетельствуют о так наз. естественном, обычном уровне опухолевых заболеваний, а повышение этих показателей указывает на роль тех или иных факторов окружающей среды. По данным Комитета по профилактике рака ВОЗ, до 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, а 10% зависят от генетических факторов и вирусов.

В эпидемиологии О. используют в основном методы, общепринятые в эпидемиологии, социальной гигиене и мед. географии.

Л. А. Зильбер считал, что проведение эпидемиол, исследований О. может способствовать установлению вирусогенетического происхождения нек-рых форм злокачественных О. Это оправдалось на примере изучения эпидемиологии болезни Беркитта, и выделение вируса Эпстайна— Барр оказалось важным звеном в цепи этих исследований. Выделение вируса лейкоза кошек, наблюдения за болезнью Марека у кур и лейкозами рогатого скота вызвали необходимость глубоких исследований заболеваемости О. у домашних животных. В этом плане представляет интерес изучение роли вирусов домашних животных для человека, и наоборот, возможность заражения в эксперименте обезьян материалом, взятым от больных лейкозом. Экспериментальные исследования показали возможность получения путем инбридинга (см.) высокораковых линий лаб. животных. У домашних животных, напр, у собак, в малых по численности породах чаще возникают определенные формы злокачественных О., что объясняют близко-родственными скрещиваниями. Аналогичные наблюдения отмечены в малых народностях, у жителей отдельных островов и др.

В комплекс исследований эпидемиологии О. входит изучение производственных, бытовых и климатогеографических факторов, оценка приспособительных механизмов организма, частоты возникновения отдельных О. в различных местностях с учетом миграции, этнической принадлежности и степени адаптации; роли наследственных факторов, а также значения нарушений гормональных, обменных и других функций организма.

В эпидемиологии О. широко используются демографические данные, материалы сан. статистики, результаты социальных, в т. ч. экспедиционных, обследований различных групп населения. Кроме того, подвергаются анализу и используются данные клинико-диагностических обследований, проводимых с профилактической целью. В комплекс изучения О. входят анализ динамики заболеваемости, а также углубленные исследования О. в выборочных группах населения на отдельных территориях. Большую роль играют унифицированные критерии оценки результатов исследований с применением математических методов. Развитие автоматических систем сбора информации расширяет возможности эпидемиол. исследования. Особую роль эпидемиол, исследования играют при изучении производственных факторов, имеющих значение для возникновения опухолей. В комплексе с экспериментальными исследованиями они дают возможность определить группы риска и выработать систему профилактических мероприятий. Эпидемиол. наблюдения указывают возможные направления экспериментальных исследований онкогенеза. В то же время экспериментальные данные подсказывают необходимость эпидемиологических исследований не только в производственной сфере, но и при изучении влияния бытовых факторов на возникновение О.

Основными этапами исследований являются: определение особенностей распространения О. на изучаемой территории или в отдельных избранных группах населения; разработка рабочей гипотезы, на основе к-рой проводится оценка, группировка и отбор возможных причинных факторов для составления программированной карты обследования; специальное аналитическое исследование на основе информации, собранной по программированным картам обследования; экспериментальная проверка результатов аналитического обследования; разработка профилактических мер.

Важными источниками сведений для эпидемиол, анализа О. являются демографические показатели, характеризующие степень миграции и плотность населения, а также данные об экономике р-нов проживания изучаемых групп. Сюда входит ряд показателей, касающихся не только задымленности, загрязненности среды, наличия бытовых и производственных аллергенов, но и соц.-гиг. условий, влияющих на состояние здоровья населения. Так, должны быть произведены геологическая и географическая характеристика местности, оценка хим. состава почв и воды, климатических и метеорол, факторов, особенностей пищи и характера ее приготовления.

В комплекс организованных исследований входит также применение метода картографирования О. с составлением атласов для отдельных территорий, сопоставление с геологическими , ме тео ро ло гиче сними и другими параметрами тех же территорий.

Значительная роль в эпидемиологии О. принадлежит ретроспективным исследованиям, основанным на сопоставлении групп больных и здоровых лиц в отношении подверженности их влиянию комплекса изучаемых факторов, а также генетической предрасположенности к возникновению О. Известно св. 100 наследственных синдромов, напр, множественный полипоз толстой кишки со склонностью к малигнизации (синдром Гарднера), синдром Пейт-ца—Егерса, распространенный полипоз жел.-киш. тракта, особенно тонкой кишки, ретинобластома, опухоль Вильмса, пигментная ксеродерма, нейрофиброматоз и ряд других. Частота нек-рых злокачественных О. в популяции зачастую сказывается в учащении появления их в отдельных семьях, и только с помощью специальных исследований может быть отдифференцирована при этом роль генетических факторов. Определение степени предрасположения к развитию злокачественных О. в семьях, в к-рых наблюдались онкол. заболевания, производится с помощью популяционно-генетических и эпидемиол, исследований. Клинико-ге неалогический метод дает возможность выявить путем опроса и изучения учетных документов частоту злокачественных О. в родословных и установить частоту отдельных О. в семьях. Описаны семьи с относительно высокой частотой злокачественных О. в нескольких поколениях. При этом отмечается семейная предрасположенность к раку желудка, молочной железы, лейкозам и меланоме. По данным А. И. Ариона (1978), заболеваемость раком желудка у мужчин первой степени родства оказалась в 1,9 раза выше, а у родственников женщин — в 2,3 раза выше, чем в контрольной группе. Рак молочной железы у родственников первой степени родства также встречается чаще, а у родственниц в климактерическом периоде он наблюдается чаще в 5,2 раза. Преимущественное поражение нек-рых этнических групп населения опухолями пищевода (казахи, татары, монголы и др.) может также свидетельствовать о роли генетического фактора.

Этиология и патогенез

В этиологии О. большое значение придают действию Онкогенез).

Биология опухолевого роста

В основе возникновения О. лежит появление и размножение в организме опухолевых клеток, способных передавать приобретенные ими свойства в бесконечном ряду поколений (см. Культуры клеток и тканей, в онкологии). В процессе роста О. свойства популяции опухолевых клеток могут меняться,по-видимому, вследствие того, что возникающие новые варианты опухолевых клеток могут приобретать отдельные свойства, отличные от родительских. В культурах клеток можно создавать специальные условия, при к-рых в них накапливаются варианты опухолевых клеток, менее отличающиеся от нормальных клеток, чем большинство клеток культуры.

Различия между нормальными и опухолевыми клетками возникают в связи с изменениями генома, приводящими к появлению у клетки опухолевых свойств, и характером фенотипических изменений структуры и функции клетки. Существует несколько типов изменений генома, приводящих к появлению опухолевых клеток: 1) интеграция генома онкогенного вируса с геномом клетки, являющаяся основой опухолевой трансформации, вызываемой онкогенными вирусами; 2) мутация клеточного генома (вопрос о специфических генных мутациях, отличающих опухолевые клетки от нормальных, пока неясен; имеются данные о характерных перестройках структуры хромосом в клетках нек-рых типов О. и лейкозов); 3) эпигеномные изменения — стойкие изменения генетических свойств, сопровождающие дифференцировку клеток в их эмбриональном развитии. Изменение дифференцировки является характерной чертой многих опухолевых клеток, однако отсутствуют доказательства того, что генетические различия между опухолевыми и сходными нормальными клетками сводятся только к эпигеномным изменениям. При развитии О., а также на разных стадиях прогрессии одной и той же опухоли роль разных типов генетических изменений может быть различной.

Для опухолевых клеток характерны нарушения реакции на действие факторов микросреды, окружающей клетки в организме (гуморальные факторы, соседние клетки, коллагеновые волокна, базальные мембраны и др.). Наиболее характерными из них являются нарушения регуляции размножения, дифференцировки и образования контактов клетки с различными поверхностями, напр.с дном культурального сосуда. Нарушения регуляции размножения у опухолевых клеток состоят в исчезновении способности менять темп размножения в зависимости от влияния регулирующих факторов микросреды. К проявлениям нарушения реакции на гуморальные факторы относится снижение гормональной зависимости роста у многих типов опухолевых клеток: такие клетки приобретают способность к митозу в отсутствие гормонов, к-рые были необходимы для размножения исходных нормальных клеток. В культуре клеток минимальные концентрации сыворотки, кальция и нек-рых других компонентов микросреды, необходимых для их размножения, оказываются нередко более низкими для опухолевых клеток, чем для исходных нормальных.

В ходе прогрессии О. могут утрачиваться многие признаки дифференцировки опухолевых клеток, что является одним из проявлений анаплазии (см.). Однако у большинства типов опухолевых клеток сохраняются те или иные признаки тканевой дифференцировки, к-рые характерны для исходных нормальных клеток. Особой формой нарушений дифференцировки опухолевой ткани можно считать появление способности к синтезу эмбриоспецифических белков, т. е. белков, к-рые сходная нормальная ткань синтезирует лишь в эмбриональном периоде, напр, эмбриоспецифического печеночного белка альфа-фетопротеина. Степень дифференцировки опухолевой ткани иногда можно существенно повысить, изменив условия, в к-рых растут опухолевые клетки. Напр., А. Д. Ти-мофеевскому (1946) удалось добиться повышения степени дифференцировки клеток рабдомиобластомы в культуре ткани; Минтц (В. Mintz) с сотр. (1976 — 1977) получила подобные результаты при пересадке клеток мышиной тератобластомы в окружение нормальных эмбриональных клеток.

Размножение опухолевых клеток в культуре может стать независимым от контакта с подложкой — дном культурального сосуда и проходить в неприкрепленном суспензированном состоянии, тогда как в норме фибробласты и эпителиальные клетки размножаются лишь после прикрепления к такоп подложке. При культивировании клеток обнаруживают также нарушения зависимости размножения от контактов с другими клетками: при достижении критической плотности клеточной популяции (определенного числа клеток на единицу площади подложки) размножение нормальных клеток прекращается, тогда как размножение опухолевых клеток может продолжаться. Нарушение образования контактов опухолевой клетки с различными поверхностями состоит в том, что они в культуре ткани слабее, чем нормальные, прикрепляются к неклеточным подложкам (напр., стенкам культурального сосуда), менее распластываются на таких подложках и хуже образуют межклеточные контакты (рис.). Это, вероятно, является причиной многих нарушений структуры опухолевой ткани в организме.

Опухолевые клетки способны селективно расти и распространяться в тканях потому, что они менее зависимы от регулирующих факторов микросреды, чем гомологичные нормальные клетки. На ранних стадиях прогрессии О. такое распространение может быть ограничено территорией, специфичной для клеток данного тканевого типа; напр., эпителиальные опухолевые клетки карцином in situ могут распространяться в пределах эпителиального пласта, не прорастая базальную мембрану. На более поздних стадиях прогрессии опухоли рост ее может стать инвазивным, т. е. опухолевые клетки начинают распространяться в окружающую ткань. Для роста и распространения опухолевых клеток в организме существенно то, что многие из них способны индуцировать в окружающей нормальной ткани размножение клеток соединительной ткани и капилляров (стромато-генное и ангиогенное действие опухолевых клеток), что обеспечивает создание в опухолевой ткани сети питающих ее сосудов. Индукция такой пролиферации связана с выделением опухолевыми клетками анги-огенных факторов, по-видимому, имеющих белковую природу.

В процессе метастазирования может происходить отбор особых вариантов опухолевых клеток, отличающихся по своим свойствам от основной массы первичной О. В эксперименте путем отбора удалось получить из одного опухолевого штамма несколько различных сублиний, резко различающихся по степени метастазирования и локализации метастазов, напр, избирательно метаста-зирующих в легкие, мозг и другие органы. Это доказывает, что различия в характере метастазирования могут быть связаны с избирательным сродством нек-рых типов опухолевых клеток к определенным тканям.

Природа изменений клеточных структур и функций, определяющих нарушенную реакцию опухолевых клеток на воздействие факторов микросреды, остается не вполне ясной. Центральную роль во взаимодействиях опухолевой клетки с микросредой играют ее наружная мембрана с молекулами-рецепторами, а также расположенный под наружной мембраной клетки кортикальный слой, ответственный за движения мембраны и ряда внутриклеточных структур. Молекулы-рецепторы наружной мембраны опухолевой клетки могут взаимодействовать, напр., с молекулами гормонов или поверхностей, с к-рыми контактирует опухолевая клетка. Это в ряде случаев сопровождается комплексной перестройкой клеточной мембраны с изменением ее проницаемости (напр., для кальция, натрия, сахаров), активности мембранных ферментов (напр., аденилциклазы, катализирующей образование циклического 3-5-аденозинмонофосфата), а также компонентов кортикального слоя. Эти сдвиги могут служить начальными этапами различных регуляторных перестроек клетки. По мнению многих исследователей, в основе нарушенной реактивности опухолевых клеток лежат изменения их поверхности. Так, на поверхности многих опухолевых клеток отсу!ствует белок фибронектинг к-рый имеется на наружной поверх ности исходных нормальных клеток. Описаны также изменения хим. сост тава углеводных цепей, прикрепляющихся снаружи к нек-рым белкам и липидам наружной мембраны опухолевой клетки. При взаимодействии с подложкой под мембраной нормальных клеток наблюдается характерное изменение кортикального слоя, в к-ром появляются пучки актиновых микрофиламентов. У многих типов опухолевых клеток такие пучки не образуются, что может свидетельствовать о нарушениях структуры кортикального слоя. Остается неясным, какие из изменений поверхности клеток наиболее специфичны для опухолевой трансформации и важны для нарушений реактивности клеток.

Кинетика опухолевого роста.

Скорость роста О. зависит от нескольких кинетических характеристик опухолевой ткани: продолжительности митотического цикла опухолевых клеток, размеров ростовой фракции (пролиферативного пула) и скорости гибели опухолевых клеток. Митотический цикл опухолевых клеток, так же как и нормальных клеток, состоит из нескольких фаз: фазы Gx (пререпликативной), фазы S (синтеза ДНК), фазы G2 (постсинтетической) и фазы М (собственно митоза). В обычных условиях популяции опухолевых клеток асинхронны, т. е. в каждый момент времени клетки популяции распределены равномерно по разным фазам цикла. Средняя продолжительность митотического цикла (промежуток от митоза до следующего митоза, или время генерации) клеток разных О. колеблется в пределах 16—60 час., что обычно не меньше, чем у интенсивно размножающихся нормальных клеток взрослого организма. Ростовой фракцией называют выраженную в процентах часть клеток опухолевой популяции, участвующих в митотическом цикле. Ростовая фракция лишь в нек-рых О. приближается к 100%; в большинстве исследованных О. животных и человека она составляет более низкую цифру (30—70%). Т. о., в О. имеется значительная фракция неразмножающихся клеток, что может быть результатом необратимой дифференцировки клеток (напр., ороговения клеток в плоскоклеточном раке); повреждения клеток (напр., в результате недостатка питательных веществ); обратимого перехода клеток из митотического цикла в так наз. фазу покоя (фазу Go).

В качестве показателя интенсивности гибели опухолевых клеток используют фактор потери клеток — процентное соотношение числа погибающих клеток к общему числу клеток, прибавившихся в популяции в результате клеточного деления за время одного цикла. В нек-рых экспериментальных О. и новообразованиях человека фактор потери клеток составляет 80—90% . Гибель опухолевых клеток чаще всего, по-видимому, является результатом недостатка питательных веществ в растущей О.

Изменение каждого кинетического показателя опухолевого роста может приводить к изменениям скорости роста опухолевого узла; напр., замедление роста О. может быть результатом не только увеличения продолжительности митотического цикла, но и уменьшения ростовой фракции, а также увеличения числа гибнущих опухолевых клеток. Скорость роста О. обычно определяют с помощью повторных измерений диаметра опухолевого узла. Рост ряда опухолевых узлов может быть описан как экспоненциальная функция, при этом время удвоения числа опухолевых клеток в узле по мере его роста остается постоянным. Однако рост многих О. значительно отклоняется от экспоненциального; чаще всего в этих случаях время удвоения числа опухолевых клеток увеличивается по мере роста узла.

Для определения кинетических показателей опухолевой ткани обычно используют радиоавтографические методы с применением тимидина, меченного тритием; для оценки распределения клеток по фазам митотического цикла можно использовать также метод проточной цитоспектро-фотометрии. Имеющиеся методы определения ростовой фракции и фактора потери клеток недостаточно точны.

Биохимия

Биол, свойства опухолевой клетки не обусловлены специфическими для О. белками, ферментами или общими для всех О. метаболическими путями, отсутствующими в нормальных клетках организма в тот или иной период его индивидуального развития. Только в О., индуцированных ДНК- содержащими онкогенными вирусами, обнаруживаются специфические белки, участвующие в трансформации этих клеток. Так наз. опухолеспецифические антигены во многих случаях оказались белками эмбрионального происхождения или компонентами онкогенного вируса. О. способны синтезировать эмбриональные белки, напр, альфа-фетопротеин, а также эмбриональные изоформы многих ферментов углеводного, азотистого и фосфорного обмена, напр., пируваткиназы, тимидинкиназы, щелочной фосфатазы. В гепатомах экспериментальных животных появляется высокоактивная ^-глута-мил транспептидаза, синтезируемая также печенью эмбриона. Нек-рые О. иногда синтезируют не свойственные гомологичным тканям эктопические гормоны; напр., плоскоклеточный рак легкого в ряде случаев вырабатывает паратирео-идный гормон, овсяноклеточный рак легкого — адренокортикотропный гормон и др. Несомненно, что в опухолевой клетке нарушена регуляция процессов жизнедеятельности, и прежде всего обмена веществ. Однако не установлено, отклонение каких именно биохим, процессов обусловливает неконтро-лируемость роста О.

О. Варбург открыл особенность энергетического обмена опухолевой клетки — интенсивный анаэробный гликолиз (см.), чему способствует, как позднее выяснилось, многократное повышение активности ферментов гексокиназы, фосфофруктокиназы и пируваткиназы, а также резко увеличенная проницаемость для глюкозы наружных мембран опухолевых клеток. Однако бластные клетки при остром лимфолейкозе сохраняют аэробный тип обмена, присущий их нормальным аналогам. Описанная также Варбургом способность опухолевой клеткд к аэробному гликолизу оказалась неспецифичной и не проявляется при росте О. в организме.

О. характеризуется потенциально полноценным дыханием, хотя абсолютная активность в ее клетках нек-рых ферментов дыхательной цепи (цитохромоксидаза, сукциноксидаза) и содержание цитохрома-С понижены. О. окисляют жирные к-ты и белки, а также глюкозу при ее избытке. Дыхание О. в организме ослаблено из-за недостаточного ее снабжения кислородом, и основным источником энергии для нее служит анаэробный гликолиз. В результате резкого отставания скорости поступления глюкозы от скорости ее обмена в ткани О. поддерживается низкое, почти неуловимое, содержание глюкозы, что вызывает существенные сдвиги в гомеостазе. О. реализует в организме лишь небольшую долю своей потенциальной способности к обмену глюкозы и потому может дополнительно поглощать вводимые извне огромные ее количества до тех пор, пока уровень глюкозы в ней не уравняется с таковым в других тканях. О. обладают пониженной способностью к синтезу жирных к-т из глюкозы и ацетата. Основное количество необходимых О. липидов она получает из организма в виде липопротеидов очень низкой плотности и свободных жирных к-т в комплексе с альбумином.

Процессы синтеза белков и нуклеиновых к-т в О. преобладают над процессами их распада. Хотя эта особенность присуща и нормальным растущим тканям, но в отличие от них в опухолевых клетках интенсивность распада белков, аминокислот и нуклеиновых к-т ничтожна. О. получает от организма готовые аминокислоты. Особенно велика ее потребность в глутамине и аспарагине. В опухолевой ткани отмечается многократное повышение активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых нуклеотидных предшественников нуклеиновых к-т с одновременным ослаблением активности ферментов их распада.

О., как и любая растущая ткань, усиленно синтезирует полиамины — путресцин, с перми дин, спермин. В плазме крови и моче значительной части онкол, больных увеличено содержание полиаминов, к-рое резко снижается после оперативного удаления О. Уменьшение содержания полиаминов в плазме крови и моче и отношения спермидин/спермин может указывать на положительный эффект лечения противоопухолевыми средствами или лучевой терапии.

Для опухолевой ткани характерна биохим, деспециализация, нарушение дифференцировки и извращенная реакция (резистентность или, наоборот, сверхчувствительность) на контролирующие биохим, процессы факторы, в частности гормоны. Эти черты, однако, являются скорее вторичным признаком, результатом прогрессии О. и почти не характерны для доброкачественных О.

В перевиваемых О., особенно в злокачественных гепатомах, наблюдается выравнивание фосфолипид-ного состава плазматических, мик-росомных и митохондриальных мембран. В нормальных же гепатоцитах каждый из указанных типов мембран содержит специфические для него фосфолипиды. В злокачественных О. человека, кроме острых лейкозов, наступает унификация изофермент-ного спектра лактатдегидрогеназы в сторону увеличения доли V и уменьшения доли I изоферментов. Резкое падение активности изофермента I лактатдегидрогеназы характерно также для доброкачественных О. и бластных клеток при остром лимфо- и миелобластном лейкозе. Последняя особенность универсальна для любой О., хотя биол, смысл явления остается неясным. В гепатомах исчезают нек-рые специфичные для печени ферменты глюконеогенеза, резко снижается способность образовывать ацетоацетат из жирных к-т. В норме в печени и лейкоцитах подавляется синтез холестерина при избытке его в крови. В опухолевых клетках печени и крови этот механизм регуляции, как правило, утрачивается. Карцинома молочной железы может быть резистентна к эстрогенам и в случае сохранения цитозольных рецепторов к этим гормонам. Индуцированная диметилбензантраценом карцинома молочной железы крысы приобретает зависимость от инсулина: у животного с экспериментальным диабетом рост опухоли прекращается, гомологичные же нормальные клетки не чувствительны к инсулину.

В опухолевой клетке ослаблена избирательность переноса информационных РНК из ядра в цитоплазму, в к-рую попадает более богатый их набор, чем в покоящейся нормальной клетке. Сходное явление наблюдается и в активно пролиферирующих нормальных тканях.

Очевидно, что приспособляемость О. к неблагоприятным условиям внутренней среды организма (низкое содержание кислорода, метаболитов, ионов и др.), не препятствующих ее росту, должна обусловливаться соответствующими сдвигами в ферментном и рецепторном аппарате О.

Физико-химическая характеристика роста опухолей

Среди физ.-хим. характеристик роста О. наибольшее значение имеет изучение спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) опухолевых тканей.

H. М. Эмануэлем и сотр., А. Н. Сап-риным, Швартцем (S. О. Schwartz), Дюшеном (P. Y. Duchesne), Майли (Mylay) установлено, что опухолевые клетки характеризуются сигналами электронного парамагнитного резонанса (см.), отличными от таковых в гомологичных нормальных тканях. Существует определенная закономерность в изменении интенсивности сигналов ЭПР опухоли и нормальных тканей. Воздействия, приводящие к регрессии О. или торможению ее роста, сопровождаются нормализацией спектров ЭПР опухолевых клеток. В большинстве О. животных и человека обнаружены необычные для биол, объектов сигналы ЭПР с триплетной структурой, к-рые обусловлены нитрозильными комплексами гемопротеинов, локализованными в митохондриях и микро-сомах. Образование этих комплексов сопряжено с развитием гипоксии в опухолевых клетках и восстановлением нитратов. Однако оказалось, что сигнал ЭПР не специфичен для О., т. к. обнаруживается при нек-рых воздействиях в нормальных тканях и связан с развитием в них некротических изменений.

В процессе роста О. интенсивность сигналов ЭПР в опухолевых клетках меняется. Концентрация свободных радикалов (см.), измеряемая методом ЭПР, в ряде О., напр, рабдомиосар-коме, лимфосаркоме, выше, чем для гомологичных нормальных тканей, в других О., напр, гепатоме,— ниже. Кинетика изменения концентрации свободных радикалов в О. связана с закономерностями опухолевого роста.

Максимум концентрации свободных радикалов всегда по времени предшествует достижению максимальной скорости роста О.

В опухолевой клетке наблюдается иная взаимосвязь между биофиз, характеристиками, чем в здоровых клетках, что может быть существенным в изменении чувствительности опухолевых клеток к регуляторным воздействиям. Важное значение имеют изменения липидобелковых взаимоотношений в мембранах опухолевых клеток, увеличение мембранного потенциала покоя, отрицательного заряда опухолевых клеток. Увеличение вязкости мембранных компонентов, изменение состава ганглиозидов и гликолипидов может быть одной из причин изменения контактного взаимодействия, узнавания клеток, чувствительности рецепторов к факторам, регулирующим рост.

Иммунология

Иммунол, отношения О. и организма включают естественную резистентность организма к О., реакции приобретенного (специфического) иммунитета и иммунодепрессивное действие О. на организм.

Естественная резистентность организма к О. не обладает иммунол, специфичностью и не требует предварительной иммунизации. С помощью экспериментальных исследований установлено, что распознавание и отторжение единичных опухолевых клеток осуществляется иммунол, системой естественной резистентности. У животных и человека обнаружена особая разновидность лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое действие на различные О. Такие лимфоциты получили название NK-клеток или естественных киллеров. Природа их антигенсвязывающих рецепторов и механизм распознавания ими опухолевых клеток не выяснены. Эти лимфоциты присутствуют в организме в норме и не относятся к Т- или В-лимфоцитам, количество их не увеличивается при росте О. Другим важным фактором естественной резистентности организма к О. являются макрофаги (см.). Активацией макрофагов, по-видимому, в основном обусловлен благоприятный эффект внутриопухолевого введения БЦЖ.

Реакции приобретенного (специфического) противоопухолевого иммунитета (см. Иммунитет противоопухолевый) вызываются специфическими опухолевыми антигенами, присутствующими в ряде О. При этом иммуногенность О. существенно зависит от ее этиологии. Наиболее иммуно генными являются О., индуцированные экзогенными онкогенными вирусами. Геном этих вирусов, встраиваясь в геном клетки, индуцирует в ней синтез белков и гликопротеидов — собственно вирусных или не входящих в структуру вируса. Эти белки чужеродны для организма и потому иммуногенны. Если они присутствуют на клеточной мембране, то иммунол, реакция направлена не только против вируса, но и против опухолевой клетки и способна подавить ее рост.Иммунитет осуществляется в этом случае иммунными лимфоцитами совместно с макрофагами, особыми лимфоцитами, распознающими клетки-мишени, покрытые антителами, и гуморальными антителами с участием комплемента. В разных системах преобладает тот или иной тип иммунол, воздействия на О. Подобные иммунол. отношения О. и организма распространены, напр., при О., вызываемых вирусами папилломы и по-лиомы у разных животных, вирусном лейкозе и саркоме кошек, лейкозах и саркомах мышей и крыс, вызываемых лаб. штаммами соответствующих вирусов, вирусных лейкозах и саркомах кур, болезни Марека кур, эпизоотическом лейкозе крупного рогатого скота, вирусных лейкозах и саркомах обезьян. У человека к этой группе могут быть отнесены лимфома Беркитта и так наз. назофарингеальная карцинома. В образовании этих О. принимает участие вирус группы герпеса (вирус Эпстайна—Барр), геном к-рого

присутствует в клетках этих О. Менее иммуногенны О., вызываемые вирусами, попадающими в организм с гаметами в форме про вируса (эндогенные вирусы) или с молоком матери, как, напр., вирусы рака молочных желез мышей. Антигены этих вирусов индуцируют в организме частичную или полную иммунол, толерантность (см. Толерантность иммунологическая), специфически подавляющую иммунный ответ на эти антигены.

При развитии подобных О. обнаружена даже иммуностимуляция — усиление их роста при подавлении иммунной системы.

Особый вид противоопухолевого иммунитета выявлен при О. животных, индуцированных сильными онкогенными веществами, напр, метилхолантреном. Эти О., как правило, иммуногенны, но иммунитет к ним индивидуально специфичен, т. е. направлен против данной опухоли со слабовыраженными перекрестными реакциями по отношению к другим О. Иммунитет осуществляется гл. обр. иммунными лимфоцитами — так наз. Т-киллерами. Природа и происхождение антигенов таких О. не установлены.

Наиболее обширной группой являются спонтанные О. неустановленной этиологии, возникающие вне явной зависимости от вирусных или других онкогенных факторов, характеризующиеся очень низкой иммуно-генностью или даже ее отсутствием. В спонтанных О. чаще всего обнаруживаются эмбриональные антигены, слабоиммуногенные in vivo, но выявляемые с помощью реакций клеточного иммунитета in vitro. Эти антигены определяют перекрестные иммунол, реакции между различными спонтанными О. Природа антигенов иммуногенных спонтанных О. не установлена. Исключение составляют клетки герминальных эмбриональных карцином мышей, в к-рых идентифицирован мембранный антиген, иммуногенный в сингенной системе.

В плазмоцитомах и В-лимфоцитарных лимфомах могут присутствовать моноклональные иммуноглобулины, связанные с клеточной мембраной. Каждый клон нормальных и соответственно опухолевых В-лимфоцитов продуцирует иммуноглобулин, содержащий уникальную детерминантную группу (идиотипическую детерминанту), являющуюся как бы специфическим иммунол, маркером данного клона. Идиоти-пические детерминанты иммуноглобулинов иммуногенны в сингенной системе и могут вызывать эффективный специфический противоопухолевый иммунитет.

В ряде случаев, напр, при меланоме, у больных обнаруживают антитела, реагирующие с О., и специфическую реактивность лимфоцитов in vitro с клетками аутологичных О. Эти реакции и возможность их использования для диагностических целей или иммунотерапии О. усиленно изучается.

Прогрессия О., как правило, сопровождается иммунодепрессивным эффектом — ослаблением реакций повышенной чувствительности замедленного типа, снижением числа Т-лимфоцитов или их функц, активности. В онкол, практике используются иммунол, тесты на гиперчувствительность замедленного типа и Т-лимфоциты, к-рые, помимо общей оценки иммунол, статуса больного, имеют и нек-рое прогностическое значение.

Антигены, ассоциированные с О., в частности опухолево-эмбриональные антигены, используются для иммунол, диагностики и оценки эффективности лечения ряда О. Так, при гепатоцеллюлярном раке печени, тератобластомах яичка и яичника определяют альфа-фетопроте-ин, при опухолях кишечника — раково-эмбриональный антиген, тро-фобластических опухолях — хорио-генный гонадотропин и трофобласти-ческий бета-глобулин. Специфические антигены Т- и В-лимфоцитов используют для дифференциации лимфом.

Влияние злокачественных опухолей на организм

Различают две основные взаимосвязанные формы системного действия на организм, общие для всех злокачественных О.: конкуренцию с тканями организма за жизненно важные метаболиты и трофические факторы, а также влияние О. на биол, характеристики различных тканей, приводящие к нарушению их дифференцировки и ослаблению регулирующего влияния со стороны организма.

Особенно существенны вызываемые О. сдвиги в углеводном обмене. В злокачественных О. человека в отличие от здоровых тканей не обнаруживается глюкоза. Благодаря этой особенности О. способны «насасывать» глюкозу из крови. В этих условиях мобилизуются компенсаторные возможности организма — в первую очередь расходуются запасы гликогена печени и мышц. Основным же процессом, позволяющим организму в большинстве случаев покрывать убыль глюкозы, поглощаемой О., служит глюконеогенез, эндогенное образование глюкозы в печени и почках из не углеводных предшественников и в частности глюкогенных аминокислот и глицерина. В тех случаях, когда глюконеогенез не стимулирован или О. имеют большие размеры, может наступить глубокая гипогликемия (см.). Описано ок. 150 случаев падения содержания сахара в крови до 6—15 мг на 100 мл на фоне нормального или пониженного уровня инсулина в крови. Гипогликемическое влияние О. можно выявить с помощью специальных приемов даже в организме, поддерживающем нормогликемию, по напряжению компенсаторных процессов глюконеогенеза и расходованию гликогена. Как известно, глюконеогенез стимулируют глюкагон, гормон роста и особенно глюкокортикоиды. По данным многих исследователей, содержание глюкокортикоидов в крови и моче больных повышается в период интенсивного роста О. Возможно, что сдвиг в гормональном балансе организма служит одной из причин иммунодепрессивной) влияния О. Повышение уровня фибриногена в крови онкол, больных можно объяснить действием глюкокортикоидов, стимулирующих синтез фибриногена в печени.

Опухолевая ткань является своеобразной ловушкой азота, как алиментарного, так и освобождающегося при распаде белков и нуклеиновых к-т. Введение в организм глюкозы сберегает азот, предупреждает возникновение отрицательного азотистого баланса, ослабляет катаболизм тканевых, в частности мышечных, белков. Эти факты свидетельствуют о роли гипогликемического влияния О. как фактора, вызывающего сдвиги азотистого обмена. Часть аминокислот отвлекается в русло углеводного обмена (глюконеогенез), и в результате должен ослабляться синтез тканевых белков. В то же время их распад усиливается благодаря гиперфункции коры надпочечников, что способствует образованию свободных аминокислот как материала для глюконеогенеза.

Рост О. приводит к усиленной мобилизации липидов жировых депо и мышц. Этот процесс сопровождается гиперлипидемией (см. Липемия). Часть липидов ассимилируется О. для образования мембран пролиферирующими опухолевыми клетками. Мобилизацию липидов рассматривают прежде всего как компенсаторную реакцию организма на гипогликемическое влияние О., позволяющую тканям при недостатке глюкозы использовать окисление жирных к-т как дополнительный источник энергии. Так, индуцированная гипергликемия останавливает мобилизацию липидов у лаб. животных с экспериментальными О., в то же время ее можно вызвать у здоровых животных введением в организм неасснмилируе-мого структурного аналога глюкозы 2-дезоксиглюкозы. Т. о., многие формы расстройств гомеостаза организма (нарушения углеводного, азотистого, липидного обмена и функции нек-рых эндокринных систем) можно рассматривать не как отдельные явления, а как цепь взаимосвязанных последовательных событий, индуцируемых одним и тем же пусковым звеном — гипогликемическим влиянием О., создающим своего рода порочный круг (см. схему).

При О. отмечены нарушения биол, характеристик различных тканей. В печени подавляется синтез водорастворимой каталазы, уменьшается активность тканеспецифического фермента глюкокиназы, глюкозо-6-фосфатазы, глутаминсинтетазы и увеличивается активность тимидинкина-зы, изофермента гексокиназы-Ш, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В лизосомах печени повышается активность (3-галактозидазы, арилсульфатазы, Р-глюкуронидазы, ка-тепсина и кислой рибонуклеазы. В лихмфоидной ткани лаб. животных с экспериментальными О., в лимфоцитах онкол, больных понижена активность аденозиндезаминазы, что сопровождается накоплением крайне токсичного для лимфоцитов дезокси-аденозинтрифосфата.

В микросомах лаб. животных с экспериментальными О. резко ослабляется индуцируемость чужеродными соединениями ферментов. В результате такие животные становятся более чувствительными к действию нек-рых фармакол, агентов. В микросомах и митохондриях этих животных усилено перекисное окисление ненасыщенных жирных к-т как результат обеднения печени антиоксидантом (а-токофе ролом) и дисбаланса между ферментами, генерирующими перекиси липидов (NAD P • H-зависимая диоксигеназа) и ферментами, ингибирующими этот процесс (02-дисмутаза) и утилизирующими перекиси (глутатион-пе-роксидаза). В изолированных митохондриях клеток печени лаб. животных с быстро растущими злокачественными О. дыхание и фосфорилирование частично разобщено, но нормальное дыхательное фосфорилирование может быть восстановлено путем добавления в среду альбумина. Этот факт указывает на накопление в митохондриях высших ненасыщенных жирных к-т, к-рые являются эффективными разобщителями и легко связываются с альбумином. В печени лаб. животных с нек-рыми перевиваемыми О. заметно повышен порог чувствительности к глюкокортикоидам. Напр., у мышей с карциномой Эрлиха, у к-рых наступает гипогликемия, глюконеогенез остается на низком уровне и стимулируется лишь значительными дозами глюкокортикоидов.

Пусковым звеном в расстройствах гомеостаза, возникающих в организме при опухолевом росте, служит гипогликемическое влияние опухоли. Оно вызывает гипофункцию инсулярного аппарата и стимулирует компенсаторные механизмы, обеспечивающие, как правило, нормоглипемию посредством гиперпродукции глюкокортикоидов, к-рые стимулируют эндогенное образование глюкозы (глюконеогенез) из неуглеводных соединений (продуктов усиленного распада белков мышечной ткани — глюкогенных аминокислот) и мобилизацию липидов с высвобождением глицерина. Гиперпродукция глюкокортикоидов вызывает также иммунодепрессию. Отвлечение части аминокислот в русло углеводного обмена нарушает синтез белков мышечной ткани, что наряду с другими изменениями приводит к мышечной дистрофии.

У больных раком желудка, легкого, молочной железы по мере распространения процесса наблюдается прогрессирующее снижение уровня иммунореактивного инсулина в сыворотке крови и нарушение зависимости между продукцией гормона передней доли гипофиза и гормонов других желез внутренней секреции. В частности, резкое снижение содержания трийодтиронина происходит на фоне повышенного уровня содержания в крови тиреотропного гормона. При раке тела матки, молочной железы и прямой кишки нагрузка глюкозой не снижает уровня содержания гормона роста в крови, а в нек-рых случаях эта нагрузка вызывает даже парадоксальную реакцию — гиперпродукцию гормона роста. У больных злокачественными О. различной локализации повышен порог чувствительности гипоталамогипофизарной системы, регулирующий секрецию адреналостероидов.

Номенклатура, строение, классификация

Выделено большое количество отдельных форм О. (в руководстве по патологоанатомической диагностике О. под редакцией Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, 1976, упоминается ок. 500 различных форм О.). В основу номенклатуры и классификации О. положены гистогенетический и гистологический принципы, в связи с чем в названиях отражается их клеточная и тканевая принадлежность. Несмотря на значительный прогресс техники, морфол. исследований, гисто- и морфогенез нек-рых О. остается нераскрытым, что затрудняет их классификацию.

Названия большинства О. состоят из двух частей: в первой части содержится указание на источник развития опухоли (клетки, ткань, орган), второй частью является суффикс «ома», означающий опухоль. Напр., опухоль, развивающаяся из жировой ткани, называется липомой, из хрящевой ткани — хондромой, мышечной ткани — миомой и т. п.

В наименовании О., помимо ее гистогенетических особенностей, указывают на ее связь с тем или иным органом (напр., аденома щитовидной железы), или анатомической областью (напр., липома бедра) и т. п. В построении названий ряда О. встречаются отклонения от указанного принципа; напр., эпителиальная опухоль печени называется ге-патомой, опухоль мозговых оболочек — менингеомой, опухоль вилочковой железы — тимомой и т. п. Нередко в названии О. подчеркивается ее клеточный состав; напр., опухоль из гистиоцитов называется гистиоцитомой, из клеток Лейдига — лейди-гомой, из клеток Сертоли — серто-лиомой.

Опухоли, возникающие из элементов кроветворной системы, получили специальные названия — лимфомы, лейкозы и др. Структура О. может напоминать ткани или органы и тогда говорят о гистиоидных или органоидных О. В ряде случаев в О. обнаруживают элементы эмбриональных тканей, что позволяет обозначать их как эмбриональные и тератоидные О., или тератомы. Вопрос о злокачественности таких О. по морфол, данным решить иногда очень трудно. При наличии признаков злокачественности эпителиального и мезенхимального компонентов О. употребляют термин «тератоблас-тома».

Исходя из представлений о возможных источниках развития, О. распределяют по основным видам тканей: эпителиальные, соединительнотканные, мышечные и нейрогенные. В большинстве названий О. подобная связь отражена, но есть и отклонения от этого правила. Напр., злокачественные соединительнотканные О. получили общее название раком (см.).

Макроскопический вид О. разнообразен. Они могут иметь форму округлого или овального узла, язвы, напоминать гриб или цветную капусту. Поверхность их бывает гладкой, бугристой, шероховатой и др. По отношению к просвету полого органа рост О. может быть эндо- и экзофитным. Эндофитный рост направлен в глубь стенки, а экзофитный — в просвет полости, напр, желудка, мочевого пузыря, глотки. В нек-рых случаях О. как бы диффузно инфильтрируют весь орган. Макроскопически граница между О. и окружающими тканями различима не всегда. В тех случаях, когда эта граница четко различима, говорят о наличии капсулы О., хотя истинными капсулами О. не обладают.

Основанием для установления диагноза О. при гистол, ее исследовании является наличие структурного атипизма формирующих ее клеток и всего образования в целом. Структурных особенностей, свойственных только клеткам О., с помощью современных методов морфол, исследования не обнаружено. Вместе с тем опухолевый атипизм реально существует, однако степень его выраженности колеблется в широких пределах. Эталоном определения степени атипизма для сравнения служат нормальные клетки и ткани, к-рые, как это свойственно и опухолевым клеткам, размножаются, растут, формируют те или иные структуры. Не случайно особенно часто О. сравнивают с эмбриональными или регенерирующими тканями, а одним из основных признаков атипизма опухолевой ткани является отсутствие типовой завершенности циклов развития клеток и тканей, что проявляется в формировании, напр.,железистых образований без выводных протоков и т. п. Клеточный атипизм ядер и цитоплазмы может выражаться в иных ядерно-цито плазматических соотношениях, особенностях ядер и цитоплазмы, а также внеклеточных формирований. Микроскопическое исследование О. показывает степень их отличия от исходных тканей, дает представление о зрелых и незрелых О., степени их дифференцировки, анаплазии и катаплазии. При сопоставлении структуры О. с их биол, особенностями и клин, картиной оказалось, что, как правило, менее зрелые и более катаплазированные О. отличаются большей злокачественностью. Критерием злокачественности является также способность О. к метастазированию. Метастазы обычно повторяют строение исходной опухоли, но могут и значительно отличаться от нее, напр, по степени дифференцировки. Поэтому установление первичного очага при морфол, исследовании метастазов не всегда возможно.

Структурный атипизм О. распространяется на все ее компоненты — и основной клеточный (паренхиму), и строму (соединительную ткань, включая межуточное вещество, сосуды и даже нервные элементы). Исходя из взаимоотношений стромы и паренхимы, напр, в эпителиальных О., сложились представления о раке-мозговике (бедном стромой) и скирре с резким преобладанием соединительнотканной стромы над паренхимой. Строму эпителиальной опухоли (цветн. рис. 9) образуют элементы соединительной ткани, развитие и строение к-рой обусловлено О. Количество сосудов в О. может быть различным, а их структура атипичной с наличием тонкостенных, синусоидных, неправильной формы сосудов. Общая архитектоника сосудов в О. резко отличается от их строения в нормальных тканях, что помогает клин, диагностике, напр, с помощью ангиографии. Нервные элементы О. могут образовывать вторичные атипичные структуры. Различные отклонения в формировании межуточного вещества отмечаются гл. обр. в саркомах, выражаются они в виде избыточного образования коллагена или остеоида, неправильного их распределения, скопления мукополисахаридов, образования очагов обызвествления и т. п. В эпителиальных О. можно наблюдать избыточную и атипичную секрецию слизи и даже гормонов.

Единой всеобъемлющей классификации О. не существует. Многочисленные частные классификации нередко трудно сопоставимы между собой. Вместе с тем для статистического учета и анализа О. необходимы такие классификации и номенклатура, к-рые бы позволили получать сравнимые сводные данные по учреждениям, органам и географическим регионам. С целью устранения указанных трудностей ВОЗ приступила к изданию международных гистол, классификаций О., и в 1967 г. была выпущена первая из них «Гистологические типы опухолей легких». К 1981 г. опубликовано двадцать две гистол, классификации.

Существует целый ряд патол, процессов, пограничных с О., для обозначения к-рых вместо суффикса нома» употребляют суффикс «оз», «напр, фиброматоз, аденоматоз и т. п.

Диагноз

Основу диагностики О. составляет своевременное их распознавание на ранних стадиях заболевания, когда наиболее эффективно применение радикальных методов лечения. Поскольку онкол, больные обращаются за помощью к врачам разных специальностей, то компетентным в вопросах своевременной диагностики О. и предопухолевых заболеваний должен быть каждый врач. Большое значение в раннем распознавании О. имеет онкол, настороженность врача, включающая не только знание симптомов онкол, заболеваний, особенно в начальных стадиях, но и тщательное обследование больного, независимо от характера предъявляемых им жалоб, а также коллегиальное решение вопросов в трудных для диагностики случаях. Особенно важна онкол, настороженность врача при обследовании лиц старше 40 лет, когда риск заболевания злокачественными О. повышается. Клин, проявления опухолевых и предопухолевых заболеваний часто бывают мало выражены, поэтому необходимо активное обследование больного. Использование клин, методов (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) дает возможность последовательно выявить ряд деталей, к-рые иногда имеют решающее значение для установления диагноза О.

Диагностику О. разделяют на первичную, осуществляемую обычно в условиях поликлинического обследования или при проведении профилактических осмотров, и уточняющую, к-рую, как правило, проводят в стационаре. В диагностике О. большое значение имеют клинические (анамнез и объективное исследование) и инструментальные (рентгенологический, эндоскопический,морфологический и радиоизотопный методы исследования. При первичной диагностике О. клин, методы обследования позволяют заподозрить или диагностировать О. и наметить рациональный план применения инструментальных методов исследования. Для распознавания ранних форм рака легкого используют крупнокадровую флюорографию органов грудной клетки (см. цитологическое исследование (см.). Начальные формы О. молочной железы в ряде случаев выявляются при осмотре и пальпации, а также с помощью рентгенол, и морфол, методов исследования.

Уточняющая диагностика у больных с уже выявленной злокачественной О. или с подозрением на нее направлена на оценку индивидуальных особенностей заболевания и состояния больного для выбора наиболее рационального вида лечения. При этом необходимо выявить местные и общие критерии заболевания. К местным критериям относят уточненную локализацию первичной О., анатомические особенности ее роста, гистол, строение, степень ее дифференцировки и стадию заболевания; к общим — генетическую предрасположенность больного к тем или иным О., его иммунол, статус, состояние обмена веществ и гормональный профиль. Местными критериями онкол, заболевания в клин, медицине пользуются давно. Общие его критерии активно изучаются и приобрели практическое значение при раке молочной железы, ретинобластоме, пигментной ксеродерме, нейробластоме, феохромоцитоме, параганглиоме, опухоли Вильмса и при других опухолях.

Наряду с оценкой местных и общих критериев в стационаре выясняют индивидуальные особенности заболевания, уточняют степень операционного риска. При этом учитывают сопутствующие заболевания, функц, показатели и возраст больного. Для выявления индивидуальных особенностей заболевания используют различные диагностические методы. Самым распространенным является рентгенол, исследование, позволяющее установить локализацию и границы О. Оно включает бесконтрастные и контрастные методы исследования. Бесконтрастные методы рентгенол. исследования (просвечивание, рентгенография и томография) используют гл. обр. для оценки состояния органов грудной и реже брюшной полости, конечностей, шеи. Многоосевое просвечивание с использованием функц, проб позволяет составить план более сложного рентгенол, обследования. Рентгеновские снимки выполняют при разной жесткости рентгеновского излучения, что позволяет изучить структуру патол, теней, получить увеличенное изображение небольшого патол. очага и др. При рентгенографии нек-рых органов используют естественный контраст—воздух, способствующий более четкому выявлению границ и структуры патол, очага, напр, в гортани, полых органах и т. п. Большое практическое значение для установления предварительного диагноза имеет анализ флюорограмм легких и молочной железы. Томографию (послойное рентгенол, исследование) часто используют для выявления О. легких. Более сложные контрастные методы рентгенол, исследования применяют по специальным показаниям, чаще для диагностики О. органов жел.-киш. тракта. С этой целью используют жидкие контрастные вещества, напр, бариевую взвесь и высококонцентрированные водные р-ры органических соединений йода (для контрастирования сосудов, кровоснабжающих О. или прилегающих к ней, и нек-рых органов, напр, щитовидной железы). Для контрастирования применяют также газовые среды, гл. обр. кислород, к-рый вводят в средостение, забрюшинное пространство, желудок, кишечник и др. Нередко одновременно используют жидкие контрастные вещества и газовые среды, напр, при так наз. двойном или тройном контрастировании (цветн. рис. 7).

Эндоскопические методы (см. Эндоскопия) позволяют обследовать с помощью специальных инструментов-эндоскопов полые органы (цветн. рис. 1,4), брюшную и грудную полости, межтканевые пространства, произвести при этом биопсию или взять материал для цитол. исследования (цветн. рис. 8, 10—12). Применение эндоскопических методов исследования позволяет диагностировать небольшие О., в т. ч. преинвазивный рак.

В каждом случае О. или при подозрении на нее используют морфол, методы диагностики, чаще всего биопсию. Однако биопсию не производят при подозрении на меланому, т. к. травма может ускорить ее рост. Биопсию остеогенных сарком производят только по абсолютным показаниям.

Радиоизотопные методы исследования основаны на способности многих О. и их метастазов накапливать радиоактивные нуклиды и используются для определения локализации О., ее границ, наличия метастазов, оценки результатов лечения, а также выявления функц, сдвигов в органах и системах, вызванных О. и ее метастазами. С диагностической целью больному вводят обладающий коротким периодом полураспада радиоактивный нуклид, распределение к-рого в организме улавливается специальными счетчиками (см. Радиоизотопная диагностика).

Лабораторные методы диагностики злокачественных О. менее информативны, т. е. специальные лаб. тесты для каждого вида О. отсутствуют. Используют иммуно. пробы, с помощью к-рых выявляются эмбриональные. антигены, характерные для нек-рых О., напр, альфа-фетопротеин — при первичном раке печени и тератобластоме яичка и яичников, карциноэмбриональный антиген — при раке кишечника, а2Н-фетопротеин — при лимфомах. О. мозга и нейробластома. Лаб. исследования (клинические, биохимические, иммунологические) имеют большое значение для оценки общего состояния онкол, больного, и их результаты часто служат косвенным подтверждением наличия О. и изменений в организме, вызванных ею.

В тех случаях, когда комплекс методов уточняющей диагностики оказывается недостаточным, показано применение диагностической операции. Такие операции чаще применяют при подозрении на О. органов брюшной полости.

Лечение

Лечение доброкачественных О. в основном оперативное, хотя в ряде случаев применяют методы лучевой терапии, криодеструкцию и другие методы. Доброкачественные О. должны подвергаться радикальному лечению, особенно в тех случаях, когда имеется риск их малигнизации. Лечение злокачественных О. осуществляется различными методами в зависимости от характера роста и гистол, формы О., ее локализации, клин, стадии, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и др. Лечение онкол, больных может быть радикальным, при к-ром можно рассчитывать на полное излечение, паллиативным, обычно направленным на продление жизни больного, и симптоматическим. В связи с постоянным ростом числа больных, получающих радикальное лечение, приобретает большое значение организация их мед. реабилитации, проведение противорецидивной и общеукрепляющей терапии. Основными методами лечения О. являются оперативное лечение, лучевая терапия и лекарственное лечение с применением противоопухолевых средств, антибиотиков и гормональных препаратов. Интенсивно изучаются возможности иммунотерапии рака. Успехи современной клин, онкологии в значительной мере связаны с разработкой и внедрением в широкую практику комбинированных и комплексных методов лечения злокачественных О., в частности сочетания оперативного лечения и лучевой терапии, дополнения оперативного метода лечения назначением противоопухолевых средств, сочетания лучевого и лекарственного методов лечения. В связи с этим возрастает необходимость госпитализации большинства онкол, больных в специализированные онкол. учреждения, располагающие соответствующей технической базой и квалифицированными кадрами.

Оперативное лечение является основным при большинстве О. Оно применяется самостоятельно или в комбинации с другими методами лечения при раке желудка, легкого, ободочной и прямой кишки, молочной железы, при различных формах сарком костей и мягких тканей и др. При оперативном вмешательстве по поводу злокачественной О. важно уточнить степень распространения опухолевого процесса для решения вопроса о рациональном объеме операции и необходимости применения дополнительных методов лечения. Оперативное вмешательство может оказаться (при далеко зашедшем процессе), радикальным иди паллиативным. К паллиативным онерациям по поводу О. относят наложение обходных анастомозов при О., к-рые не могут быть удалены и грозят закрыть или уже закрыли просвет жел.-киш. тракта; гастроэнтеростомию в аналогичных случаях при раке привратника желудка, гастростомии) при раке пищевода и др.

Радикальное оперативное вмешательство по поводу злокачественных О. основано на принципе полного удаления О. в пределах здоровых тканей. При значительном поражении злокачественной О. какого-либо органа часто оказывается необходимым полное его удаление или обширная резекция. Применение так наз. экономных операций допускается лишь в ранних стадиях О. и при использовании других эффективных методов лечения, в частности лучевой терапии. В ходе операций по поводу злокачественных О. придерживаются принципа абластики, т. е. такого проведения оперативного вмешательства, когда исключается возможность оставления в операционном поле опухолевых клеток. С этой целью разработаны типовые схемы операций по поводу О. различных локализаций. В большинстве случаев считают необходимым не только удаление пораженного опухолью органа, но и иссечение регионарного лимф, аппарата, где могут уже быть метастазы или опухолевые клетки, способные в последующем оказаться источником метастазирования. Так, при тотальной или субтотальной резекции желудка по поводу рака иссекают единым блоком большой и малый сальники, желудочно-поджелудочную связку и клетчатку, в к-рых расположены регионарные лимф, узлы (см. Мастэктомия).

В ряде случаев считается оправданным производить так наз. комбинированные операции, когда вместе с пораженным органом производится частичная резекция соседних органов. Так, при раке желудка может быть произведена спленэктомия, резекция печени, поджелудочной железы, ободочной кишки или ее брыжейки, при раке легкого — резекция грудной стенки и т. д. Комбинированное оперативное вмешательство производят обычно в случаях прорастания или метастаяирования опухоли в соседние органы и при отсутствии признаков отдаленного метастазирования, т. е. в тех случаях, когда можно рассчитывать на радикальность операции. Нек-рые хирурги являются сторонниками расширенных оперативных вмешательств, напр, удаления селезенки при раке желудка, что позволяет иссечь клетчатку с лимф, узлами, расположенными в области ее ножки. К таким же операциям относится расширенная радикальная мастэктомия, когда типичная операция дополняется вскрытием грудной клетки и удалением клетчатки переднего средостения.

К специальным методам оперативного лечения злокачественных О. относят лазера (см.). Для электрохирургии применяют переменные токи высокой частоты, вызывающие локальный тепловой эффект, используемый для рассечения и коагуляции тканей. Этот метод довольно широко применяется с целью абластичного проведения оперативных вмешательств, напр, резекции желудка, толстой кишки, иссечения опухолей кожи и др. Криодеструкция осуществляется специальным аппаратом, при помощи к-рого к О. подается жидкий азот. Этот метод получил распространение при лечении наружных форм рака, особенно кожи, и показан в тех случаях, когда оперативное вмешательство может привести к косметическим дефектам. Криодеструкцию применяют с паллиативной целью для восстановления проходимости при раке прямой кишки и пищевода, снятия болей, остановки кровотечения и др.

Результаты оперативного лечения О. зависят от многих факторов, и прежде всего от стадии заболевания, локализации, степени зрелости и гистол, строения О. Большое значение имеет наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимф, узлах. Наиболее благоприятные результаты лечения получены при раке кожи (5-летняя выживаемость более 90% больных). При раке желудка и раке легкого 5-летняя выживаемость после радикальных операций составляет не более 30—35% .

Лучевая терапия заключается в использовании воздействия ионизирующего излучения на опухолевый очаг. Для лучевой терапии (см.) применяют различные виды электромагнитного или корпускулярного ионизирующего излучения: рентгеновское, гамма-, тормозное (мегавольтное) излучения, потоки электронов, нейтронов, протонов и др.

Терапевтический эффект при лучевой терапии злокачественных О. обусловлен последовательным развитием в их ткани изменений физического, физико-химического, химического и биохимического характера, завершающихся летальным или сублетальным повреждением опухолевых клеток. В результате радиационных поломок ДНК и РНК, инактивации ряда ферментов, повреждения клеточных мембран возникают сложные нарушения в течении обменных процессов клетки, вследствие чего наступает ее гибель в период интерфазы или во время других фаз митоза. Одновременно с развитием в О. некротических и некробиотических процессов наблюдается регенерация соединительнотканных элементов, к-рая приводит к замещению деструктивных участков О. рубцовой тканью.

Эффект повреждения опухолевых клеток зависит от величины поглощенной дозы излучения, фактора времени (в случаях фракционированного или непрерывного облучения), состояния оксигенации О., ее репродуктивной способности и степени клеточной анаплазии, а также от фазы митотического цикла. Так, установлено, что клетки, находящиеся в фазе G1? G2 или М, характеризуются более высокой степенью радиочувствительности. В то же время клетки, пребывающие в фазе S, обладают устойчивостью к ионизирующему излучению.

Существующее различие в радио-чувствительности (радиопоражаемости) О. и нормальной ткани, получившее название радиотерапевтического интервала (см.), обусловливает развитие после облучения более выраженных деструктивных изменений в О. по сравнению с нормальными тканями. Этот феномен объясняется частично тем, что в нормальных тканях под влиянием регулирующих систем наступает более полная и быстрая репарация радиационных поломок клеточных структур. С целью расширения радиотерапевти-ческого интервала используют различные средства, обладающие радиосенсибилизирующим действием (облучение О. в условиях гипербарической оксигенации, гипертермии, применения электронакцепторных соединений) или вызывающие ингибирующий эффект в отношении восстановления лучевых повреждений опухолевых клеток. Представляют также интерес исследования по синхронизации деления опухолевых клеток и облучение их в радиочувствительные фазы клеточного цикла.

Лучевая терапия злокачественных О. применяется как самостоятельный метод лечения или в комбинации с другими, напр, оперативным лечением или назначением противоопухолевых средств. По статистическим данным, в СССР лучевая терапия применяется более чем у 70% онкол, больных. В зависимости от цели лучевую терапию как самостоятельный метод лечения подразделяют на радикальную, паллиативную и симптоматическую. Радикальная лучевая терапия предусматривает облучение зоны расположения первичной О. и ее регионарных метастазов в леч. дозах. Паллиативная лучевая терапия проводится с целью частичного разрушения О. и стабилизации процесса. При этом очаговые дозы бывают ниже, чем при радикальном лечении. Симптоматическая лучевая терапия применяется при поздних стадиях развития опухолевого процесса и направлена на устранение отдельных симптомов, доминирующих в клин, картине заболевания (боль, компрессионный синдром и др.). Достигаемый в результате симптоматической лучевой терапии эффект носит временный характер.

Разработаны различные способы облучения, к-рые в зависимости от расположения (ориентации) источника ионизирующего излучения по отношению к О. называют наружным (дистанционным), аппликационным, внутриполостным и внутритканевым (внутриопухолевым). Дистанционное облучение осуществляется с помощью гамма-терапевтических установок, рентгенотерапевтических аппаратов, линейных или циклических ускорителей и является наиболее частым вариантом лучевой терапии. При глубоко расположенных О. используют многопольное перекрестное или подвижное облучение. Применение мегавольтного излучения (гамма-, тормозное излучение) позволяет резко снизить лучевую нагрузку на кожу в области входного поля и избежать ее лучевых повреждений. Аппликационное облучение проводят с помощью аппликаторов, на поверхности к-рых размещаются радиоактивные препараты 60Со, 224Ra, 137Cs, 90Sr и др. Оно показано при относительно поверхностно расположенных О., напр, кожи, нижней губы, глаза. Внутриполостное облучение используют при О. полых органов, напр, матки, прямой кишки и др., и осуществляют путем введения в полости этих органов спе-циальных эндостатов с радиоактивными нуклидами (б0Со, 224Ra, 13‘Cs, 252Cf). Внутриполостное облучение часто сочетают с дистанционной лучевой терапией — так наз. сочетанное облучение. Внутритканевое или внутриопухолевое облучение осуществляют путем внедрения в ткань опухоли радиоактивных игл, найло-новых полых трубок с гранулами 60Со, 182Та, 192Ir, 252Cf, а также гранул 198Аи. Облучение О. в ряде случаев может быть осуществлено путем инфильтрации ее коллоидными р-рами или путем эндолимфатического введения р-ров радиофар-мацевтических препаратов. При нек-рых О., напр, щитовидной железы, используются их свойства избирательно накапливать радиоактивные соединения йода.

Лучевые методы лечения могут быть частью комбинированного или комплексного лечения онкол, больных. Предоперационная лучевая терапия показана при О., наиболее часто рецидивирующих и метастазирующих, напр, при меланоме, саркоме мягких тканей, раке верхней челюсти, языка, молочной железы, мочевого пузыря. Основная задача при этом сводится к снижению способности опухолевых клеток к имплантации в нормальных тканях и развитию метастазов или рецидивов О. Послеоперационная лучевая терапия направлена на уничтожение опухолевых клеток как в первичной опухоли, так и в лимф, узлах в случае недостаточно радикального оперативного вмешательства.

ц Лучевую терапию О. производят! путем непрерывного облучения (при низкой мощности дозы) или с помощью подведения отдельных фракций (при высокой мощности дозы). В зависимости от размера О., ее гистол, строения и радиочувствительности для полного разрушения необходимо подвести к О. дозу 5000—7500 рад (50—75 Гр) при условии облучения "ТПггв—раз в неделю в течение 5—8 нед. При этом большое значение имеет толерантность нормальных тканей, к-рая определяется многими факторами, и прежде всего состоянием больного, распространенностью опухолевого процесса, тяжестью осложнений и наличием сопутствующих заболеваний. Недостаточный учет этих факторов может быть причиной возникновения лучевых повреждений (см.).

Применение мегавольтной лучевой терапии позволило улучшить результаты лечения многих О. Пятилетняя выживаемость после лучевой терапии рака шейки матки (T1_2N0M0) наблюдается у 80—90% больных, рака гортани (TjNqMq) — у 80—85%, рака кожи (Ti_2N0) — у 96—97%, лимфогранулематоза — у 60—70% больных в I — II стадии заболевания. Неудовлетворительными остаются результаты лечения рака пищевода, легкого. Пятилетняя выживаемость при этих локализациях опухолей при T2_3N1M0 не превышает 3—5% .

Лекарственное лечение, или химиотерапия,— применение лекарственных средств, оказывающих повреждающее действие на опухолевую ткань. В большинстве случаев химиотерапия является одним из компонентов комплексного лечения и используется на определенном этапе заболевания, дополняя и расширяя возможности оперативного лечения и лучевой терапии. При нек-рых злокачественных О. (чаще при гемобластозах) химиотерапия применяется как единственный метод лечения.

Чувствительность различных О. к отдельным противоопухолевым средствам различна, и поэтому особое значение имеет правильный выбор метода лечения, особенно в связи с тем, что противоопухолевые средства (см.) обладают определенной токсичностью, в той или иной степени повреждая нормальные органы и ткани организма. Лекарственные противоопухолевые средства гормонального типа (эстрогены) впервые с успехом были применены в 1941 г. Ч. Хаггинсом и сотр. для лечения рака предстательной железы. В 1942 г. Гудмен, Гилмен и Филлипс (L. S. Goodman, A. Gilman, Phillips) обнаружили противоопухолевое действие азотистых аналогов иприта, или хлорэтил аминопроизводных, что послужило толчком к активному изучению препаратов этой группы с точки зрения их противоопухолевого действия. В СССР исследования по химиотерапии О. были начаты в 1952 г. Л. Ф. Ларионовым и сотр., изучавшими в основном препараты алкилирующего действия. Работы по созданию новых противоопухолевых средств и их апробации активно ведутся во многих странах мира.

Все средства, используемые для лекарственного лечения О., могут быть разделены на две группы — гормональныа-лшкарственные средст-ва и собственно противоопухолевые средства синтетического и природного происхо ждён1ШГ~Рермонадьные лекарственные средства в основном используют для лечения О., в определенной степени сохранивших способность исходных тканей реагировать на гормоны, в норме регулирующие их рост, т. е. при так наз. гормонозависимых О., напр, раке предстательной железы, молочной железы, тела матки, щитовидной железы. Нек-рые гормональные препараты, напр, кортикостероиды, применяют также при лечении гемобластозов. Близки к гормональным средствам антиэстрогены — производные три-фенилэтилена, одним из основных механизмов противоопухолевого действия к-рых является блокирование рецепторов стероидных гормонов.

Терапевтический эффект большинства противоопухолевых средств, обладающих цитостатическим действием, связан с подавлением ими обмена нуклеиновых к-т, прежде всего в опухолевых клетках. Одновременно они обычно оказывают влияние и на обмен нуклеиновых к-т в быстро размножающихся популяциях клеток костного мозга, жел.-киш. тракта и др., с чем связано их побочное действие. Известно, что противоопухолевые средства могут непосредственно действовать на нуклеиновые к-ты, нарушая их способность нормально функционировать, а также могут взаимодействовать с ферментами, участвующими в биосинтезе и функции нуклеиновых к-т. Алкилирующие противоопухолевые средства непосредственно взаимодействуют с нуклеиновыми основаниями ДНК. Нек-рые противоопухолевые антибиотики и алкалоиды блокируют ДНК-матрицу и затрудняют деятельность полимераз. Функция нуклеиновых к-т нарушается также в том случае, если в результате воздействия противоопухолевого средства природный компонент цепи ДНК или РНК заменяется модифицированным. Возможно включение (интеркаляция) препарата между нуклеиновыми основаниями в цепи ДНК или РНК, также препятствующее нормальным процессам репликации и транскрипции.

Действие многих противоопухолевых средств из группы антиметаболитов основано на взаимодействии с ферментами, участвующими в биосинтезе предшественников составных частей молекул ДНК или РНК, осуществляющими их катаболические превращения, а также синтез биополимеров из этих компонентов. Ингибитор может взаимодействовать’ с активным центром фермента, причем тип взаимодействия может быть различным.

Действие противоопухолевых лекарственных средств растительного происхождения связано с подавлением ими лроцессой^шюза. Наибольшее значение в механизме действия подобных средств имеет взаимодействие с тубулином — белком микротрубочек, т. е. структур, образующих веретено в процессе митотического деления. По-видимому, противоопухолевый эффект, проявляемый нек-рыми алкалоидами — ингибиторами митоза, зависит также от подавления ими нек-рых других биохим, процессов.

Ведется интенсивный поиск противоопухолевых средств, способных избирательно разрушать вещества, в к-рых опухолевая клетка особенно нуждается. В этом отношении особенно интересны ферменты, разрушающие аминокислоты. Примером такого фермента, получившего практическое применение в качестве противоопухолевого средства, является L-аспарагиназа.

Многие закономерности действия противоопухолевых средств на рост злокачественных О., по данным Скиппера (H. Е. Skipper) и сотр., объясняются особенностями кинетики их клоногенных клеток. Опухолевые клетки, так же как и клетки нормальных пролиферирующих тканей, проходят фазы митотического цикла, в разной степени чувствительные к воздействию различных противоопухолевых средств. Активна делящиеся клетки наиболее чувствительны к химиотерапевтическим воздействиям. Временно или постоянно покоящиеся клетки к ним практически нечувствительны. Изучение кинетики клеточных популяций позволило выяснить ряд закономерностей действия противоопухолевых средств. Все опухолевые заболевания, высокочувствительные к химиотерапевтическим воздействиям, напр, лейкозы, лимфосаркома, ре-тикулосаркома, хорионэпителиома, относятся к числу быстрорастущих О., т. е. опухолей, в к-рых большая часть клеток находится в состоянии активного роста. В этих О. с большой фракцией роста в течение единицы времени значительное число опухолевых клеток вступает в фазу синтеза ДНК, и поэтому применение ингибиторов синтеза ДНК может оказывать значительный эффект. В противоположность этому медленно растущие О., напр, дифференцированные формы рака легкого, желудка, толстой кишки, в к-рых фракция роста невелика, оказываются малочувствительными к веществам, влияющим на синтез ДНК. Нормальные ткани с большой фракцией роста, напр, костный мозг, также высокочувствительны к ингибиторам ДНК. При этом в быстрорастущих О. фракция роста больше, чем фракция роста стволовых клеток костного мозга, и при таких опухолевых заболеваниях проведение интенсивных прерывистых курсов химиотерапии позволяет получить выраженный клин, эффект, давая в то же время возможность репарации поврежденного костного мозга. Для медленно растущих О. перспективнее применение более длительных режимов с большими интервалами между повторными курсами лечения. Очевидно, что даже при высокочувствительных О. результаты применения химиотерапии тем лучше, чем меньше общее количество опухолевых клеток в организме. Поэтому теоретчески оправданы паллиативные операции в комбинации с химиотерапией при чувствительных к ней О. Лучевая терапия радиочувствительных О. также может уменьшить число опухолевых клеток в организме, повышая тем самым шансы на эффект химиотерапии.

Получила признание идея синхронизации клеток О. обычно с помощью средств, действующих на клетку в фазе митоза. Такие противоопухолевые средства, как винкристин, винбластин, колхамин, блокируя на определенный промежуток времени опухолевые клетки в фазе М митоза, способствуют тому, что после их применения большая часть опухолевых клеток синхронно вступает в следующие фазы клеточного цикла и, следовательно, назначение через определенный промежуток времени препаратов, действующих на клетки в фазах S или митоза, оказывается более эффективным. Возможность синхронизации опухолевых клеток, так же как и целесообразность одновременного применения противоопухолевых средств, действующих на разные фазы клеточного цикла, является одним из обоснований комбинированной химиотерапии злокачественных О. Другим ее обоснованием является целесообразность использования препаратов с различным механизмом действия. При этом исходят из представления о том, что нарушения различных биохим, процессов в О. уменьшают шансы на то, что уцелеют резистентные клоны опухолевых клеток. Рациональная комбинация препаратов с различной токсичностью позволяет суммировать противоопухолевое действие препарата без увеличения токсических проявлений. В этом отношении особенно перспективны для использования в комбинациях препараты, не угнетающие гемопоэз. Оправдавшая себя в лечении системных заболеваний кроветворной ткани комбинированная химиотерапия позволила сделать шаг вперед и в лечении солидных О. Использование комбинаций противоопухолевых средств позволило добиться выраженного клин, эффекта при О., считавшихся устойчивыми к химиотерапевтическим воздействиям, таких, напр., как т;ератобластома яичка. Однако одновременное применение различных противоопухолевых средств, как показали исследования Голдина (A. Goldin), может вести не только к усилению противоопухолевого эффекта, но и к его уменьшению. В связи с этим очень важно в иредклини-ческих исследованиях оценить эффективность планируемой для применения комбинации противоопухолевых средств.

Эффективность противоопухолевого средства в значительной мере зависит от оптимального режима его применения (доза, ритм введения). Для выбора оптимальных доз и интервалов между введением противоопухолевых средств важное значение имеет использование данных фармакокинетики. Вопрос о возможности применения противоопухолевых средств решается индивидуально. Это решение прежде всего определяется точным диагнозом, т. к. разные О. проявляют различную чувствительность к противоопухолевым средствам, а нек-рые из них резистентны ко всем существующим противоопухолевым лекарственным средствам. Следует учитывать распространенность процесса, общее состояние больного, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, т. е. должны быть взвешены показания и противопоказания к химиотерапии. Условно с учетом современных возможностей химиотерашш все опухолевые заболевания могут быть подразделены на четыре группы: О., при к-рых принципиально возможно излечение с помощью лекарственных методов лечения (хорионэпите-лиома матки, лимфома Беркитта, острый лейкоз у детей, лимфогранулематоз, семинома яичка); О., при к-рых химиотерапия дает выраженный клин, эффект (острый лейкоз у взрослых, хронические лейкозы, лимфосаркома, ретикулосар-кома, миеломная болезнь, истинная полицитемия, опухоль Юинга и костная ретикулосаркома, рак молочной железы, предстательной железы, гортани, мелкоклеточный рак легкого, рак яичников, тела матки, тератобластомы яичка, опухоль Вильмса, нейробластома у детей, эмбриональная рабдомиосаркома, ангиогенные саркомы, рак кожи, рак полового члена, кортикостерома); О. с невысокой чувствительностью к химиоте рапевтическим воздействиям (раки жел.-киш. тракта, меланома, плоскоклеточный рак кожи головы и шеи, глиобластома, ретинобластома, рак мочевого пузыря, инсулома, рак влагалища, синовиальная саркома и лейомиосаркома, остеогенная саркома); О., практически нечувствительные к современным противоопухолевым средствам (напр., дифференцированные формы рака легкого, рак шейки матки, фибросаркома).

Современная клин, химиотерапия чаще всего строится на использовании повторных курсов комбинаций противоопухолевых средств для сохранения клин, эффекта (поддержка ремиссии). При возникновении резистентности прибегают к смене терапевтических режимов с использованием средств, не обладающих перекрестной устойчивостью. В ряде случаев оправдано введение высоких доз противоопухолевых средств.

Реабилитация онкологических больных

Реабилитация онкологических больных — многоэтапный процесс, позволяющий возвращать больных к полноценной жизни и труду. По возможности раннее начало лечения, его непрерывность, преемственность, комплексный характер, этапность и индивидуальный подход с целью восстановления утраченных функций и возвращения к активному общественно полезному труду являются основными принципами восстановительного лечения онкол, больных. В определении объема и целей реабилитации, как правило, принимают участие различные специалисты — врачи, психологи, социологи, юристы, работники органов социального обеспечения и др. Индивидуально для каждого больного разрабатывается программа восстановительного лечения, к-рая зависит от общего состояния больного, его возраста, состояния нервно-психической сферы, профессии, стадии развития, локализации и гистол, строения О., предполагаемых методов лечения, прогноза и др. Эта программа предусматривает максимальное восстановление трудоспособности, включая физическую, психологическую, социальную и профессиональную адаптацию. Врач предусматривает возможные причины утраты трудоспособности, к-рые могут появиться в результате болезни или проведенного лечения, чтобы суметь их уменьшить или предотвратить.

С целью профессиональной реабилитации осуществляются врачебно-трудовая экспертиза, профессиональное обучение больных, их рациональное трудоустройство, в т. ч. и на специализированных предприятиях. Началом профессиональной реабилитации является определение индивидуальных для каждого больного возможностей общественно полезной деятельности. Эта задача возложена на врачебно-трудовые экспертные комиссии (см.).

При трудоустройстве учитывают не только состояние здоровья, но и профессию, квалификацию, уровень общего и специального образования больного. Рациональное трудоустройство завершает реабилитацию онкол, больного.

Профилактика

Современные данные по этиологии и патогенезу О. позволяют наметить два пути их профилактики: предупреждение возникновения О., или так наз. первичную, гигиеническую, профилактику, и предупреждение их развития, или вторичную, клиническую, профилактику.

Основными принципами первичной гиг. профилактики О. являются: прекращение контакта с онкогенными веществами путем изъятия их из промышленного производства и замены безвредными веществами (или процессами), введение безотходной технологии или установление предельно допустимых выбросов (ПДВ) вредных соединений, гиг. лимитирование (установление ПДК) тех онкогенных веществ, к-рые повсеместно распространены и не могут быть полностью изъяты из окружающей человека среды; создание гиг. условий труда и соблюдение личной гигиены работающими. Первичная гиг. профилактика О. основывается на представлении об онкогенных агентах, в первую очередь онкогенных веществах (см.) и ионизирующем излучении (см.). Онкогенный эффект, как правило, зависит от дозы и времени контакта с онкогенным агентом. Чем меньше доза и период его воздействия, тем, как правило, реже и позже возникают О. Устранение или снижение количества вредных воздействий и уменьшение контакта с ними способствуют профилактике возникновения О. Улучшение условий труда, внедрение новой технологии, в частности герметизация опасных процессов производства, внедрение защитных мероприятий, соблюдение правил гиг. обстановки на предприятиях и личной гигиены, способствуют устранению действия на организм онкогенных агентов.

В СССР проводится систематическая работа по профилактике профессиональных О. мочевого пузыря (напр., прекращено производство 2-нафтиламина и 3,3'-дихлорбензи-дина, внедрен герметизированный метод получения бензидина, разработан метод синтеза аминотобиас-кислоты, при к-ром не возникает онкогенный 2-нафтиламин, и др.). Ярким примером возможности первичной профилактики рака легких является борьба с курением, т. к. прекращение курения приводит к снижению риска онкол, заболевания.

Вещества, обладающие онкоген-ным действием, могут встретиться среди красителей и консервантов, употребляемых при изготовлении пищевых продуктов. Напр., в нек-рых капиталистических странах в качестве красителя для масла, маргарина, муки и др. использовали онкогенное вещество диметиламино азобензол (Buttergelb, или butter-yellow). Онкогенные вещества, в частности полициклические ароматические углеводороды (ПАУ),могут попасть в пищевые продукты при их об работке t напр, при копчении или сушке. Изменение технологии копчения, в частности применение так наз. коптильных жидкостей, может значительно снизить количество ПАУ в продуктах.

Необходимым звеном в цепи мероприятий по профилактике рака является охрана окружающей среды (см.). Онкогенные вещества, содержащиеся, напр., в дыме отопительных систем, выбросах промышленных предприятий и двигателей внутреннего сгорания, загрязняют водоемы и почву, могут переходить в растения, попадать в корма, пищевые продукты и организм человека. Снижение загрязнения атмосферного воздуха онкогенными веществами возможно путем подбора топлива, улучшения режима его сжигания, совершенствования методов и аппаратуры улавливания дымов и выхлопов. В СССР ведется активная борьба за снижение загрязнения атмосферного воздуха путем реконструкции старых промышленных предприятий, введения безотходной технологии, рационального планирования городов и т. д.

Клиническая профилактика О. основывается на знании закономерностей развития предопухолевых заболеваний (см.). Своевременное их выявление и эффективное лечение являются основой клин, профилактики О. Важное значение имеют представления о фазности развития предопухолевых заболеваний, их обратимости в ранних периодах развития. Знание клин, проявлений фаз диффузной или очаговой гиперплазии доброкачественной О. в различных органах и тканях позволяет своевременно их выявить и с помощью рационального воздействия предупредить развитие злокачественной О. На этом основана клин, профилактика рака молочной железы, желудка, шейки матки и других органов. Так, при диффузных формах фиброадено-матоза молочной железы и мастопатий, соответствующих фазе диффузной гиперплазии в развитии предопухолевых состояний, рациональная гормональная терапия в ряде случаев позволяет ликвидировать патол.проявления и предупредить развитие О. При узловых формах дисгормональных гиперплазий, соответствующих фазе развития очаговых пролифератов, с профилактической целью чаще всего применяют оперативное лечение.

Существенное значение для профилактики О. имеют данные о факторах, способствующих развитию злокачественных О. на фоне предопухолевых заболеваний. С целью их устранения, напр, при пигментной ксеродерме, являющейся облигатным предраком, наряду с применением фотозащитных мазей производят иссечение измененных участков кожи с пластикой дефектов.

В профилактике злокачественных О. важным является своевременное выявление больных с предопухолевыми заболеваниями или состояниями, напр, при профилактических осмотрах. В выявлении предопухолевых состояний и рациональной клин, профилактике О. большое значение имеют эндоскопические методы, особенно в сочетании с морфол, методами исследования. Они позволяют установить характер и степень предопухолевых изменений в верхних дыхательных путях, пищеводе, желудке,кишечнике и др. и провести лечение, напр, удалить полипы желудка или кишечника с помощью эндоскопа.

Хорошие результаты дает клин, профилактика таких О., предопухолевые изменения при к-рых своевременно распознаются, напр. О. кожи, губы, полости рта, гортани, шейки матки, молочной железы и др.

Опухоли у детей

Снижение детской смертности в экономически развитых странах, особенно связанное с резким уменьшением летальности от инф. болезней, привело к тому, что на передний план выступает смертность от злокачественных О. По данным ВОЗ (1976), в 23 экономически развитых странах смертность детей от злокачественных О. занимает второе место, уступая лишь смертности от несчастных случаев. Выборочные статистические исследования (ВОЗ, 1978), проведенные в нек-рых странах Европы, показали, что ежегодно злокачественнымы опухолями заболевают 15—16 детей на 100 000 детского населения. В структуре заболеваемости злокачественными О. у детей, по данным Блума (Н. Bloom, 1975), Джонса, Кемпбелла (P. Jones, P. Campbell, 1976), 31% занимают лейкозы, 18% — опухоли ц. н. с., 11% — злокачественные лимфомы, 7% — опухоли почек (опухоль Вильмса), по 6% приходится на нейробластому, опухоли костей, глаз и орбиты, мягких тканей, 9% составляют прочие О., среди к-рых у детей крайне редко встречаются рак желудка, пищевода, молочной железы, матки, прямой кишки, кожи.

В возникновении О. у детей, по данным большинства исследователей, имеют значение заболевания матери и различные неблагоприятные воздействия, перенесенные ею во время беременности, в т. ч. частые рентгенол. исследования, проведенные во время беременности, увеличивают в дальнейшем риск возникновения О. у ребенка. Большое внимание уделяется изучению трансплапентарного онкогенеза — передаче плоду через плаценту онкогенных веществ. О. у детей нередко сочетаются с различными пороками развития. Так, при опухоли Вильмса часто встречаются гемигипертрофия, аниридия, пороки развития мочеполовой системы; лимфомы сочетаются нередко с врожденной агаммаглобулинемией; опухоли костей — с экзостозами, энхондромами, несовершенным остеогенезом; лейкоз — с болезнью Дауна. Известны генетически обусловленные синдромы, к-рые предрасполагают к развитию О. в детском возрасте. Возникновение О. у детей также связывают с неравномерным ростом нек-рых органов и тканей в определенные возрастные периоды, резко выраженной пролиферативной реакцией клеток и тканей на воздействие, напр., такого фактора, как ионизирующее излучение.

В морфол, отношении О. у детей являются гл. обр. саркомами и лишь приблизительно в 2% случаев — раками. Критерии злокачественности О. у детей весьма относительны. Так, злокачественные О., напр, опухоль Вильмса и нейробластома, длительное время ведут себя как доброкачественные (окружены капсулой, не прорастают в окружающие органы и ткани), а доброкачественные О., напр, гемангиомы, нередко обладают местным инфильтрирующим ростом.

Клинически О. у детей чаще обнаруживаются в возрасте от двух до пяти лет, однако при тщательном изучении анамнеза нередко оказывается, что они возникли гораздо раньше. Развитие О. происходит на фоне процесса физиол, роста ребенка, с чем связан ряд особенностей клин, течения О. у детей. У заболевшего ребенка изменяется поведение, отмечается вялость, слабость, снижение аппетита, бледность кожи, субфебрильная температура, боли различной локализации. Нек-рые О. у детей протекают клинически как острые инф. болезни.

Распознавание О. у детей затруднено, и, по данным ряда исследователей, св. 75% больных поступает на стационарное лечение в поздних стадиях заболевания. Это объясняют, в частности, тем, что в детском возрасте реже встречаются О. визуально наблюдаемых локализаций, имеется множество «масок», за к-рыми они скрываются, напр, детские инфекции и ряд детских болезней. При диагностике О. у детей обращают внимание на симптомы, к-рые нельзя объяснить другими заболеваниями, напр, увеличение лимф, узлов при отсутствии регионарных поражений. Во всех случаях при осмотре ребенка, в т. ч. и профилактическом, должна быть проведена пальпация живота с целью исключения О. забрюшинного пространства. Урография, ангиография и другие методы рентгенол. исследования позволяют распознать наиболее часто встречающиеся О. у детей. Перспективна диагностика О. у детей с помощью радиоизотопных методов исследования.

Лечение О. у детей гл. обр. комплексное. Оперативное лечение проводят с учетом абластики 1^радик я лености, а также макстшалыШгсгтца” жения ттШтеЙ7— Методы обезеоливания и коррекции гомеостаза позволяют при необходимости производить расширенные операции, а способность к быстрой регенерации резецированных органов, напр, печени, дает возможность получать обнадеживающие результаты. Лучевую терапию в ряде случаев используют как самостоятельный метод лечения, напр, при лимфогранулематозе, а также для комбинированного лечения, в предоперационном и послеоперационном периоде. Особенно часто лучевую терапию используют в послеоперационном периоде в сочетании с назначением противоопухолевых средств. О. у детей, как правило, чувствительны к лечению противоопухолевыми средствами, из к-рых наиболее эффективны циклофосфан, винкристин и актиномицин D.

Результаты лечения злокачественных О. у детей более благоприятны, чем у взрослых. Лечение опухоли Вильмса в I —II стадии приводит к выздоровлению св. 80% детей, в III—IV стадиях — ок. 20%.

Таблицы

Таблица 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ СССР ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ в 1970, 1975 и 1977 гг. (на 100 000 жителей)

Таблица 2. СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ СССР ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ в 1970, 1975 и 1977 гг. (на 100 000 жителей)

Библиография: Алиев Б. М. Лучевая терапия запущенных форм злокачественных новообразований, М., 1978, библиогр.; А р и о н А. И. Злокачественные опухоли у родственников больных раком желудка, Вопр, онкол., т. 24, № 7, с. 78, 1978, Балицкий К. П. и Воронцова А. JI. Лекарственные растения в терапии злокачественных опухолей, Ростов н/Д., 1980; Белов В. П. и Ефимов И. Н. Актуальные проблемы реабилитации и врачебно-трудовой экспертизы, Сов. здравоохр., № 7, с. 25, 1975, библиогр.; Бергольц В. М., К и с-ляк Н. С. и Еремеев В. С. Иммунология и иммунотерапия лейкоза, М., 1978; Березов Е. Л. Хирургия рака желудка, М., 1976; Биология злокачественного роста, под ред. Ю. М. Васильева, М., 1965, библиогр.; Блох и н H. Н. Современные проблемы онкологии, Сов. мед., JVs 10, с. 3, 1974; Бурлакова Е. Б. и др. Биоантиоксиданты в лучевом поражении и злокачественном росте, М., 1975; В а р ф о л о м e e в В. Н. и др. Парамагнитные свойства тканей печени и перевиваемых гепатом, Биофизика, т. 21, в. 5, с. 881, 1976; Г а- р и н А. М. Факты, достижения и неудачи современной онкологии, Алма-Ата, 1980; Герасименко В. Н. Реабилитация онкологических больных, М., 1977, библиогр.; Глазунов М. Ф. Избранные труды, с. 87, Л., 1971; Головин Д. И. Атлас опухолей человека, Л., 1975; Г р у н т e н к о Е. В. Иммунитет и возникновение злокачественных опухолей, Новосибирск, 1977, библиогр.; Давыдовский И. В. Общая патология человека, с. 489, М., 1969; Д в о й р и н В. В. Методы эпидемиологических исследований при злокачественных опухолях, М., 1975; Диагностика злокачественных опухолей, под ред. H. Н. Блохина, М., 1978, библиогр.; Долл Р. Профилактика рака на основе данных эпидемиологии, пер. с англ., М., 1971, библиогр.; Д у р н о в Л. А. Лечение опухолей у детей, М., 1973, библиогр.; Заболеваемость лейкозами и лим-фомами населения СССР, под ред. М. П. Хохловой и др., М., 1977; Злокачественные новообразования (статистические материалы по СССР), под ред. А. Ф. Серенко и Г. Ф. Церковного, М., 1974; Злокачественные опухоли, под ред. H. Н. Петрова, т. 1, с. 109, М., 1947; Исаков Ю. Ф. и СтепановЭ.А. Опухоли и кисты грудной полости у детей, М., 1975, библиогр.; Кабанов М. М. Концепция реабилитации и современная клиническая медицина, Вестн. АМН СССР, № 4, 52, 1978; К а-в e ц к и й Р. Е. Взаимодействие организма и опухоли, Киев, 1977, библиогр.; Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 1, с. 184 и др., М., 1979; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1971; К p а e в с к и й Н. А. Гистогенез и патологоанатомическая диагностика опухолей человека в свете данных электронной микроскопии, Арх. патол., т. 40, № 8, с. 3, 1978, библиогр.; К р о н т о в с к и й А. А. Материалы к сравнительной и экспериментальной патологии опухолей, Киев, 1916; Ларионов Л. Ф. Химиотерапия злокачественных опухолей, М., 1962, библиогр.; Л у ш н и к о в Е. Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека, М., 1977, библиогр.; Мартынова Р. П. Методы изучения соотносительной роли наследственности и среды в этиологии злокачественных новообразований человека, Новосибирск, 1968; Массон П. Опухоли человека, пер. с франц., М., 1965; Мельников Р. А. и Б а р а б а д з e E. М. Злокачественные опухоли у обезьян, Л., 1968; M e л ь н и к ов Р. А. и др. Возможности трудовой реабилитации больных основными формами злокачественных опухолей, Вестн, хир., т. 119, JVo 11, с. 53, 1977, библиогр.; M e р а б и ш в и л и В. М., Напалков Н. П. и Ц e р к о в-н ый Г. Ф. Состояние и перспективы развития онкологической статистики в СССР, Вопр, онкол., т. 24, № 6, с. 38, 1978; Мерков А. М. и Чак-л и н А. В. Статистическое изучение злокачественных новообразований, М., 1962; Механизмы канцерогенеза, пер. с англ., под ред. И. М. Неймана, М., 1961; Напалков Н. П. и др. Смертность населения СССР от злокачественных новообразований, Вопр, онкол., т. 23, № 1, с. 3, 1977; Напалков Н. П. и др. Особенности заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями в 1977 г., там же, т. 26, № 4, с. 43, 1980; Опухолевый рост как проблема биологии развития, под ред. В. И. Гелыитейн, М., 1979; Павлов А. С. Внутритканевая гамма- и бетатерапия злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.; П е-р e в о д ч и к о в а Н. И. Клиническая химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1976; Перес лег ин И. А. и Саркисян Ю. X. Клиническая радиология, М., 1973; Петерсон Б. Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей, М., 1976, библиогр.; Петров H. Н. Краткий очерк сравнительной патологии опухолей у животных и человека, Л., 1941; он же, Злокачественные опухоли, т. 1, Л., 1947; он же, Краткий очерк основных материалов для выработки теории опухолевого роста, Л., 1954; Погосянц E. Е. Некоторые аспекты генетики опухолей человека, Вопр, онкол., т. 24, № 9, с. 15, 1978, библиогр.; Противораковая борьба в странах — членах СЭВ, под ред. Н. П. Напалкова и Ш. Экхардта, М., 1980; Профилактика злокачественных опухолей, под ред. А. И. Сереброва и С. А. Холдина, Л., 1974, библиогр.; Профилактика рака, Докл. Комитета экспертов ВОЗ, пер. с англ., М., 1965; Развитие онкологии в СССР в 1971 —1975 годах, под ред. H. Н. Блохина и Н. П. Напалкова, М., 1977; Раков А. И., 3 ы б и н а М. А. и Дорфман М. В. Биопсия в диагностике и лечении злокачественных опухолей, Киев, 1974; Роль эндогенных факторов в развитии лейкозов, под ред. М. О. Раушенбаха, М., 1974, библиогр.; Рубенчик В. Л. Питание, канцерогены и рак, Киев, 1979; P у д e р-ман А. И., Вайнберг М. Ш. pi Ж о л к и в e р К. И. Дистанционная гамма-терапия злокачественных опухолей, М., 1977, библиогр.; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, М., 1976, библиогр.; Руководство по цитологической диагностике опухолей человека, под ред. А. С. Петровой и М. П. Птохова, М., 1976, библиогр.; Салямон Л. С. Рак и дисфункция клетки, Л., 1974; Сафонов А. Г. Состояние и перспективы развития онкологической службы в СССР, Вопр, онкол., т. 26, № 1, с. 7, 1980; С e й ц И. Ф. и Л у г а н о в а И. С. Биохимия клеток крови и костного мозга в норме и при лейкозах, Л., 1967; Система создания противоопухолевых препаратов в СССР и США, под ред. H. Н. Блохина и Ч. Г. 3 у брода, М., 1977; Смертность населения от злокачественных новообразований в 1977, 1978 гг., Вестн, статистики, № 11, с. 67, 1979; Справочник по онкологии, под ред. Б. Е. Петерсона, М., 1974, библиогр.; Струков А. И. и Серов В. В. Патологическая анатомия, с. 156, М., 1979; Тёмкин И. С. Опухоли мочевого пузыря, вызванные канцерогенными аминосоединениями, М., 1962, библиогр.; Трапезников H. Н. Лечение первичных опухолей костей, М., 1968, библиогр.; Ультраструктура опухолей человека, под ред. H. Т. Райхлина и др., М., 1981; Химиотерапия злокачественных опухолей, под ред. H. Н. Блохина, М., 1977; Ч а к л и н А. В. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей, Л., 1963, библиогр.; Ч а к л и н А. В., Глебова М. И. и Б а р м и н a H. М. Организация онкологической службы в СССР, М., 1976; Шабад Л. "м. Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте, М., 1967, библиогр.; он же, Методы определения и изучения бластомогенности химических веществ, М., 1970; он же, О циркуляции канцерогенов в окружающей среде, М., 1973; он же, Эволюция концепций бластомогенеза, М., 1979, библиогр.; Ш а-п о т В. С. Биохимические аспекты опухолевого роста,М., 1975, библиогр.; Эмануэль H. М. Кинетика экспериментальных опухолевых процессов, М., 1977; Эмануэль H. М. и др. Биофизика рака, Киев, 1976; Эпидемиология рака в СССР и США, под ред. H. Н. Блохина и М. А. Шнейдермана, М., 1979; А 1 b e r t i n i A. Histologische Gesch-wulstdiagnostik, Stuttgart, 1955; Antitumor antibiotics, ed. by S. K. Carter, B.. 1978; Antiviral mechanisms in the control of neoplasia, ed. by P. Chandra, N. Y., 1979; Cancer, ed. by F. Becker, v. 4, N. Y.— L., 1975, bibliogr.; Cancer immunology, ed. by M. Kitagawa a. Y. Yama-mura, Baltimore a. o., 1974; Cancer in children, ed. by H. J. G. Bloom, В. a. o., 1975; Cancer medicine, ed. by J. F. Holland a. E. Frei III, Philadelphia, 1973; Carter S. R., Bakowsky М. T. a. H e 1 1 m a n n K. Chemotherapy of cancer, N. Y. a. o., 1977; Chemotherapy of solid tumours, Geneva, WHO, 1977; Clemmesen J. Statistical studies in the aetiology of malignant neoplasms, v. 1 — 5, K0benhavn, 1965 —1977; Current problems in the epidemiology of cancer and lymphomas, В. a. o., 1972; D e e 1 e y T h. J. Principles of radiation therapy, L., 1976, bibliogr.; Ecology of the cancer patient, ed. by J. E. Healey, Washington, 1970; Evans R. W. Evans, histological appearances of tumours, Edinburgh, 1978; Illustrated tumor nomenclature, B., 1965; Immunobiology of the tumor-host relationship, ed. by R. T. Smith a. M. Landy, N. Y. a. o., 1975; International classification of diseases for oncology, Geneva, WHO, 1976; Lundholm K. a. o. A comparative study of the influence of malignant tumor on host metabolism in mice and man, Cancer, v. 42, p. 453, 1978; Mammary cancer and neuroendocrine therapy, ed. by B. A. Stoll, p. 101, But-terworths, 1974; Mason T. J. a. o. Atlas of cancer mortality for US countries, 1950 — 1969, Bethesda, 1975; Pathology of tumours in laboratory animals, ed. by V. S. Turusov, v. 1 — 2, Lyon, 1973 — 1979; Persons at high risk of cancer, ed. by J. F. Fraumeni, N. Y. a. o., 1975; Rehabilitation of the cancer patient, Chicago, 1972; Russel D. H. a. Durie B. G. M. Polvamines as biochemical markers of normal and malignant growth, Progr. Cancer Res. a. Ther., v. 8, p. 178, 1978; Schapira F. Isozymes and cancer, Advanc. Cancer Res., v. 18, p. 77, 1973, bibliogr.; Segi M. a. o. Mortality for by causes of death and prefectures in Japan (1953 —1967), Sendai, 1970; Sha-p o t V. S. On the multiform relationships between the tumor and the host, Advanc. Cancer Res., v. 30, p. 89, 1979; Symposium on the rehabilitation of the cancer disabled, ed. by R. W. Rawen, L., 1972; Tumours of infancy and childhood, ed. by P. G. Jones a. P. E. Campbell, Oxford a. o., 1976; Villanueva R. Rehabilitation needs of the cancer patient, Sth. med. J. (Bghain, Ala.), v. 68, p. 162, 1975; Weber G., Prajda N. a. Williams J. C. Biochemical strategy of the cancer cell, malignant transformation-linked enzymatic imbalance, Advanc. Enzyme Regulation, v. 13, p. 3, 1975; W e-ber G. a. o. Colon tumor, enzymology of the neoplastic program, Life Sci., v. 23, p. 729, 1978, bibliogr.; Workshop on the immunodiagnosis of human cancer, ed. by R. B. Herberman, N. Y., 1979.

H. H. Блохин (руководитель авторского коллектива); Г. И. Абелев (имм.), Е. Б. Бурлакова (физ.-хим. характеристика роста опухолей), Ю. М. Васильев (биол.), В. Н. Герасименко (реабилитация онкол, больных), Л. А. Дурнов (пед.), Н. А. Кра-евский (пат. ан.), В. М. Мерабишвили (мед. ст.), А. С. Павлов (рад.), Н. И. Переводчи-кова (лекарственное лечение), Б. Е. Петерсон (диагн.), H. Н. Трапезников (хир.), Г. В. Фалилеев (профил.), А. В. Чаклин (эпид., ген.), Л. М. Шабад (этиол., патог., профил.), В. С. Шапот (биохим., влияние на организм).

Различают доброкачественные и злокачественные О. Доброкачественные О., напр, липома (цвет. рис. 1—2), обладают экспансивным ростом, в результате к-рого окружающие ткани отодвигаются или раздвигаются, иногда сдавливаются и подвергаются атрофическим изменениям. Четкие границы между О. и окружающими ее тканями при экспансивном росте имитирует образование капсулы, хотя истинных капсул, напр, подобных органным, у О. нет. Злокачественные О. инфильтрируют и разрушают окружающие ткани. Инфильтративный (инвазивный) рост является главным критерием, отличающим злокачественные О. от доброкачественных. Для злокачественных О. характерна также способность к метастазированию (см.).

Существуют также так наз. местно деструирующие О., обладающие инфильтративным ростом, но, как правило, без тенденции к метастазированию.

Распространение в природе

О. описаны у всех классов и видов животных, а также у растений. Разрастания паренхимы растений могут напоминать О. животных. Нек-рые О. растений, напр, так наз. корончатые галлы, состоят из стойко измененных клеток, сходных по биол, особенностям с клетками О. животных. У насекомых наиболее известна меланома плодовой мушки дрозофилы. Эта опухоль изредка возникает спонтанно, но может быть вызвана также в эксперименте под воздействием ионизирующего излучения. О. встречаются во многих семействах рыб, по-видимому, чаще всего у костистых. У рыб описаны доброкачественные (фиброма, липома, миксома, хондрома, остеома) и злокачественные (различные типы сарком) опухоли. У форели, обитающей в водоемах Швейцарии и Новой Зеландии, встречаются аденомы и аденокарцинома щитовидной железы. Возникновение О. у рыб может служить индикатором загрязнения водоемов онкогенными веществами. Значительная концентрация в корме афлатоксина В или ДДТ приводит к возникновению у форели О. печени. Аквариумные рыбки гуппи могут служить объектом для экспериментального изучения онкогенного действия ряда нитрозосоединений. Штих (H. F. Stich) в 1975 г. в акватории порта Ванкувер, сильно загрязненной бензпире-ном, обнаружил значительное количество О. (папиллом) у камбалы. Такие О. практически не встречаются у рыб, выловленных в менее загрязненных водоемах.

Спонтанные О. различной локализации встречаются у амфибий. Чаще всего обнаруживают эпителиальные О. у лягушек, напр, множественные аденомы желез кожи и опухоли мочеполовой системы. У аксолотля встречаются меланома, эпителиома, нейроэпителиома и аденокарцинома.

Среди рептилий фиброма желудка и рак яичников описаны у питона, рак поджелудочной железы и злокачественная меланома — у сосновых змей, фиброаденомы легких — у черепах.

Практически все типы О., известные в патологии млекопитающих, встречаются у птиц. При этом частота их у птиц различных видов не одинакова; напр., у гусей и уток О. встречается реже, чем у кур. Из птиц, живущих в зоопарках, особенно часты и разнообразны О. у волнистых попугаев. По данным И. И. Касьяненко (1964, 1978), 75% всех О. у кур составляют гемобластозы, а из общего числа других О. св. 59% приходится на О. мочеполовой системы. Встречаются также фибромы и разнообразные саркомы. Нек-рые из сарком, напр, так наз. саркома Рауса, обладают способностью перевиваться фильтратами. Среди гемобластозов кур встречаются различные формы, многие из к-рых, напр, болезнь Марека, являются вирусными заболеваниями. Частота О. кроветворной системы у кур, как показывают данные нек-рых исследователей, возрастает при введении в рацион питания таких продуктов, как костная и рыбная мука, к-рые могут содержать Онкогенные нитрозосоединения.

Доброкачественные и злокачественные О. встречаются у всех видов млекопитающих. При этом одноименные О. у разных животных морфологически обычно сходны между собой и частота их увеличивается с возрастом. В частоте возникновения О. вообще и в частоте возникновения О. отдельных локализаций существуют видовые различия. Напр., рак легкого, желудка, толстой кишки являются частыми злокачественными О. человека и редко встречаются у большинства видов млекопитающих. Примерно 90% всех злокачественных О. человека имеют эпителиальное происхождение, в то время как у нек-рых видов животных самыми частыми злокачественными О. являются гемобластозы (у крупного рогатого скота, лошадей и свиней — ок. 80% всех О., а у овец — ок. 90%). У собак примерно 50% всех злокачественных О. составляют саркомы, среди к-рых особый интерес представляет так наз. трансмиссивная саркома наружных половых органов, передающаяся половым путем. У самок собак самыми частыми являются О. молочных желез, нередко имеющие строение карциносарком. Частота О. у собак разных пород различна; напр., по данным Н. А. Краевского и В. И. Пономарькова (1979), гемобластозы наблюдаются у боксеров в 6 раз чаще, чем у других пород, а остеогенные саркомы встречаются почти исключительно у крупных собак. У лошадей светлой масти часто встречается меланома кожи. У кошек наибольший интерес представляют лимфосаркомы вирусной природы. У мышей и крыс частота спонтанных О. в значительной мере определяется принадлежностью их к тем или иным инбред-ным линиям. У одних линий мышей преобладают гемобластозы, у других — аденокарцинома молочных желез, у третьих — аденомы легких, у четвертых — гепатомы. У крыс наиболее часто встречаются фиброаденомы молочных желез, О. гипофиза, матки, сальных желез наружного слухового прохода, гемобластозы; у золотистых хомячков часто обнаруживаются О. надпочечников и преджелудка. У кроликов самой частой является аденокарцинома матки, реже встречаются О. почек, молочных желез и др. Спонтанные О. (легких, половых органов, молочных желез) редко встречаются у морских свинок и индуцируются также с трудом (как правило, лишь очень большими дозами онкогенных веществ). Описаны О. молочной железы у пеструшки, спонтанные железистые О. желудка типа карциноидов, а также О. печени, почек, кроветворной ткани у южноафриканского грызуна ма-стомиса. У обезьян О. встречаются практически во всех органах и тканях, у самок сравнительно часты О. молочных желез и яичников.

Статистика

Первые наблюдения о распространении злокачественных О. появились в 15 в., когда в г. Шнееберге (Саксония) было отмечено более частое возникновение О. у шахтеров, чем у рабочих других специальностей. В 1728 г. в Лондоне была сделана первая попытка регистрации больных раком. В 19 в. опубликованы результаты исследований, характеризующие смертность от злокачественных О. Однако недостаточный учет не давал возможности сделать какие-либо выводы об особенностях распространения О.

Заболеваемость и смертность от злокачественных О. в России стали изучать в начале 20 в. Первые работы по статистике злокачественных О. проводили Л. Л. Левшин, С. А. Новосельский, А. В. Говоров, И. Э. Гаген-Торн, Н. А. Вельяминов. Сведения о регистрации больных злокачественными О., подготовленные в 1913 г. В. П. Гейнацем для Всероссийской гигиенической выставки, были дополнены H. Н. Петровым в его докладе на III Международной конференции онкологов в Брюсселе. Однако эти данные не давали представления об истинном распространении О. в 90 губерниях и 7 крупных городах России, где они были собраны. Только после победы Великой Октябрьской социалистической революции наряду с организацией онкологической службы (см.) получила развитие государственная система мероприятий по углубленным статистическим исследованиям в области онкологии. В 1932 г. в Украинской ССР введена система специального учета больных злокачественными О. С 1939 г. во всех городах, имеющих онкол, учреждения, началась обязательная регистрация больных с впервые установленным диагнозом злокачественной О., ас 1953 г. такая регистрация стала проводиться повсеместно. В течение 70-х гг. в СССР проведены мероприятия по совершенствованию онкол, статистики, переходу к системе централизованного учета больных злокачественными О. с обработкой данных с помощью ЭВМ.

При обнаружении злокачественной О. врач заполняет специальное извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другой злокачественной О. При этом в онкол, учреждениях заполняют «Контрольную карту диспансерного наблюдения» за больным злокачественным новообразованием. Статистические данные накапливаются в организационно-ме-тодических отделах онкол, диспансеров, статистических бюро органов здравоохранения и обобщаются Управлением медицинской статистики и вычислительной техники М3 СССР совместно с НИИ онкологии им. H. Н. Петрова М3 СССР. В ряде стран принято проводить выборочные исследования с экстраполяцией данных на все население страны. Имеются популяционные и больничные регистры О. Данные больничных регистров охватывают лишь часть больных злокачественными О., подлежащих стационарному лечению. В ГДР, Дании, Норвегии, Финляндии и Швеции имеются популяционные регистры рака. В СССР и нек-рых других странах — членах СЭВ эту функцию выполняют регистры онкол, диспансеров и НИИ онкологии.

В экономически развитых странах О. занимают второе место (15—23%, по данным ВОЗ) в общей структуре смертности, уступая смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Показатели смертности от злокачественных О. на 100 000 населения в 1950 и 1976 гг. составили в США соответственно 141,2 и 175,8, в Англии — 197,0 и 255,4, Японии — 78,9 и 125,3.

Во всем мире ежегодно заболевает злокачественными О. св. 6,3 млн. чел., а умирает от них не менее 4,3 млн. чел. Рост смертности от злокачественных О. происходит в основном за счет рака легкого, молочной железы и прямой кишки. Число онкол, больных в СССР, как и во многих других экономически развитых странах, сохраняет тенденцию к росту, особенно среди мужчин. Мужчины в среднем в 1V2 раза чаще, чем женщины, заболевают О. лимфатической и кроветворной ткани, в 2 раза чаще — О. желудка и пищевода и в 4х/2 раза чаще — О. легких. Отмечается тенденция к снижению заболеваемости в СССР злокачественными О. пищевода, желудка, шейки матки, однако нарастают показатели заболеваемости злокачественными О. легких, молочной железы и прямой кишки (табл. 1).

Рост смертности от злокачественных О. в первую очередь может быть обусловлен резким снижением смертности от инфекционных, паразитарных и других болезней, а также постарением населения. Большое значение в изучении показателей смертности имеют общие для многих стран особенности ее динамики. Анализ показателей смертности от онкол, заболеваний за период с 1960 по 1978 г. свидетельствует о том, что темпы ее роста в СССР существенно замедлились. В 70-е гг. заметно снизились показатели смертности от О. пищевода и желудка, тогда как смертность от О. легких, молочной железы, прямой кишки повысилась (табл. 2).

В СССР принято сведения о всех умерших от О., не состоявших при жизни на учете в онкол, учреждениях, включать в данные о впервые заболевших в текущем году. Удельный вес посмертно зарегистрированных больных злокачественными О. среди всех больных с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли составляет в среднем 2,3% (1977). Отмечается снижение показателей заболеваемости и смертности от О. ряда локализаций, что связано с улучшением качества диагностики, развитием и внедрением в практику комплексных методов лечения.

Эпидемиология злокачественных опухолей

Предметом эпидемиологии О. является изучение причин возникновения и закономерностей распространения О. в зависимости от биологических и природных факторов, условий социальной среды отдельных групп населения. Основная задача эпидемиологии О. заключается в накоплении и анализе материалов по этиологии и патогенезу О., на основании к-рых можно разрабатывать рациональные методы профилактики и лечения. Комплексное влияние профессиональных и бытовых факторов, индивидуальные особенности организма (с учетом сочетанного влияния этих факторов) создают условия, при к-рых одни группы населения попадают в так наз. группы риска, а другие избегают этой опасности. По данным Долла (R. Doll) и Хиггинсона (J. Higginson), низкие показатели заболеваемости О. свидетельствуют о так наз. естественном, обычном уровне опухолевых заболеваний, а повышение этих показателей указывает на роль тех или иных факторов окружающей среды. По данным Комитета по профилактике рака ВОЗ, до 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, а 10% зависят от генетических факторов и вирусов.

В эпидемиологии О. используют в основном методы, общепринятые в эпидемиологии, социальной гигиене и мед. географии.

Л. А. Зильбер считал, что проведение эпидемиол, исследований О. может способствовать установлению вирусогенетического происхождения нек-рых форм злокачественных О. Это оправдалось на примере изучения эпидемиологии болезни Беркитта, и выделение вируса Эпстайна— Барр оказалось важным звеном в цепи этих исследований. Выделение вируса лейкоза кошек, наблюдения за болезнью Марека у кур и лейкозами рогатого скота вызвали необходимость глубоких исследований заболеваемости О. у домашних животных. В этом плане представляет интерес изучение роли вирусов домашних животных для человека, и наоборот, возможность заражения в эксперименте обезьян материалом, взятым от больных лейкозом. Экспериментальные исследования показали возможность получения путем инбридинга (см.) высокораковых линий лаб. животных. У домашних животных, напр, у собак, в малых по численности породах чаще возникают определенные формы злокачественных О., что объясняют близко-родственными скрещиваниями. Аналогичные наблюдения отмечены в малых народностях, у жителей отдельных островов и др.

В комплекс исследований эпидемиологии О. входит изучение производственных, бытовых и климатогеографических факторов, оценка приспособительных механизмов организма, частоты возникновения отдельных О. в различных местностях с учетом миграции, этнической принадлежности и степени адаптации; роли наследственных факторов, а также значения нарушений гормональных, обменных и других функций организма.

В эпидемиологии О. широко используются демографические данные, материалы сан. статистики, результаты социальных, в т. ч. экспедиционных, обследований различных групп населения. Кроме того, подвергаются анализу и используются данные клинико-диагностических обследований, проводимых с профилактической целью. В комплекс изучения О. входят анализ динамики заболеваемости, а также углубленные исследования О. в выборочных группах населения на отдельных территориях. Большую роль играют унифицированные критерии оценки результатов исследований с применением математических методов. Развитие автоматических систем сбора информации расширяет возможности эпидемиол. исследования. Особую роль эпидемиол, исследования играют при изучении производственных факторов, имеющих значение для возникновения опухолей. В комплексе с экспериментальными исследованиями они дают возможность определить группы риска и выработать систему профилактических мероприятий. Эпидемиол. наблюдения указывают возможные направления экспериментальных исследований онкогенеза. В то же время экспериментальные данные подсказывают необходимость эпидемиологических исследований не только в производственной сфере, но и при изучении влияния бытовых факторов на возникновение О.

Основными этапами исследований являются: определение особенностей распространения О. на изучаемой территории или в отдельных избранных группах населения; разработка рабочей гипотезы, на основе к-рой проводится оценка, группировка и отбор возможных причинных факторов для составления программированной карты обследования; специальное аналитическое исследование на основе информации, собранной по программированным картам обследования; экспериментальная проверка результатов аналитического обследования; разработка профилактических мер.

Важными источниками сведений для эпидемиол, анализа О. являются демографические показатели, характеризующие степень миграции и плотность населения, а также данные об экономике р-нов проживания изучаемых групп. Сюда входит ряд показателей, касающихся не только задымленности, загрязненности среды, наличия бытовых и производственных аллергенов, но и соц.-гиг. условий, влияющих на состояние здоровья населения. Так, должны быть произведены геологическая и географическая характеристика местности, оценка хим. состава почв и воды, климатических и метеорол, факторов, особенностей пищи и характера ее приготовления.

В комплекс организованных исследований входит также применение метода картографирования О. с составлением атласов для отдельных территорий, сопоставление с геологическими , ме тео ро ло гиче сними и другими параметрами тех же территорий.

Значительная роль в эпидемиологии О. принадлежит ретроспективным исследованиям, основанным на сопоставлении групп больных и здоровых лиц в отношении подверженности их влиянию комплекса изучаемых факторов, а также генетической предрасположенности к возникновению О. Известно св. 100 наследственных синдромов, напр, множественный полипоз толстой кишки со склонностью к малигнизации (синдром Гарднера), синдром Пейт-ца—Егерса, распространенный полипоз жел.-киш. тракта, особенно тонкой кишки, ретинобластома, опухоль Вильмса, пигментная ксеродерма, нейрофиброматоз и ряд других. Частота нек-рых злокачественных О. в популяции зачастую сказывается в учащении появления их в отдельных семьях, и только с помощью специальных исследований может быть отдифференцирована при этом роль генетических факторов. Определение степени предрасположения к развитию злокачественных О. в семьях, в к-рых наблюдались онкол. заболевания, производится с помощью популяционно-генетических и эпидемиол, исследований. Клинико-ге неалогический метод дает возможность выявить путем опроса и изучения учетных документов частоту злокачественных О. в родословных и установить частоту отдельных О. в семьях. Описаны семьи с относительно высокой частотой злокачественных О. в нескольких поколениях. При этом отмечается семейная предрасположенность к раку желудка, молочной железы, лейкозам и меланоме. По данным А. И. Ариона (1978), заболеваемость раком желудка у мужчин первой степени родства оказалась в 1,9 раза выше, а у родственников женщин — в 2,3 раза выше, чем в контрольной группе. Рак молочной железы у родственников первой степени родства также встречается чаще, а у родственниц в климактерическом периоде он наблюдается чаще в 5,2 раза. Преимущественное поражение нек-рых этнических групп населения опухолями пищевода (казахи, татары, монголы и др.) может также свидетельствовать о роли генетического фактора.

Этиология и патогенез

В этиологии О. большое значение придают действию Онкогенез).

Биология опухолевого роста

В основе возникновения О. лежит появление и размножение в организме опухолевых клеток, способных передавать приобретенные ими свойства в бесконечном ряду поколений (см. Культуры клеток и тканей, в онкологии). В процессе роста О. свойства популяции опухолевых клеток могут меняться,по-видимому, вследствие того, что возникающие новые варианты опухолевых клеток могут приобретать отдельные свойства, отличные от родительских. В культурах клеток можно создавать специальные условия, при к-рых в них накапливаются варианты опухолевых клеток, менее отличающиеся от нормальных клеток, чем большинство клеток культуры.

Различия между нормальными и опухолевыми клетками возникают в связи с изменениями генома, приводящими к появлению у клетки опухолевых свойств, и характером фенотипических изменений структуры и функции клетки. Существует несколько типов изменений генома, приводящих к появлению опухолевых клеток: 1) интеграция генома онкогенного вируса с геномом клетки, являющаяся основой опухолевой трансформации, вызываемой онкогенными вирусами; 2) мутация клеточного генома (вопрос о специфических генных мутациях, отличающих опухолевые клетки от нормальных, пока неясен; имеются данные о характерных перестройках структуры хромосом в клетках нек-рых типов О. и лейкозов); 3) эпигеномные изменения — стойкие изменения генетических свойств, сопровождающие дифференцировку клеток в их эмбриональном развитии. Изменение дифференцировки является характерной чертой многих опухолевых клеток, однако отсутствуют доказательства того, что генетические различия между опухолевыми и сходными нормальными клетками сводятся только к эпигеномным изменениям. При развитии О., а также на разных стадиях прогрессии одной и той же опухоли роль разных типов генетических изменений может быть различной.

Для опухолевых клеток характерны нарушения реакции на действие факторов микросреды, окружающей клетки в организме (гуморальные факторы, соседние клетки, коллагеновые волокна, базальные мембраны и др.). Наиболее характерными из них являются нарушения регуляции размножения, дифференцировки и образования контактов клетки с различными поверхностями, напр.с дном культурального сосуда. Нарушения регуляции размножения у опухолевых клеток состоят в исчезновении способности менять темп размножения в зависимости от влияния регулирующих факторов микросреды. К проявлениям нарушения реакции на гуморальные факторы относится снижение гормональной зависимости роста у многих типов опухолевых клеток: такие клетки приобретают способность к митозу в отсутствие гормонов, к-рые были необходимы для размножения исходных нормальных клеток. В культуре клеток минимальные концентрации сыворотки, кальция и нек-рых других компонентов микросреды, необходимых для их размножения, оказываются нередко более низкими для опухолевых клеток, чем для исходных нормальных.

В ходе прогрессии О. могут утрачиваться многие признаки дифференцировки опухолевых клеток, что является одним из проявлений анаплазии (см.). Однако у большинства типов опухолевых клеток сохраняются те или иные признаки тканевой дифференцировки, к-рые характерны для исходных нормальных клеток. Особой формой нарушений дифференцировки опухолевой ткани можно считать появление способности к синтезу эмбриоспецифических белков, т. е. белков, к-рые сходная нормальная ткань синтезирует лишь в эмбриональном периоде, напр, эмбриоспецифического печеночного белка альфа-фетопротеина. Степень дифференцировки опухолевой ткани иногда можно существенно повысить, изменив условия, в к-рых растут опухолевые клетки. Напр., А. Д. Ти-мофеевскому (1946) удалось добиться повышения степени дифференцировки клеток рабдомиобластомы в культуре ткани; Минтц (В. Mintz) с сотр. (1976 — 1977) получила подобные результаты при пересадке клеток мышиной тератобластомы в окружение нормальных эмбриональных клеток.

Размножение опухолевых клеток в культуре может стать независимым от контакта с подложкой — дном культурального сосуда и проходить в неприкрепленном суспензированном состоянии, тогда как в норме фибробласты и эпителиальные клетки размножаются лишь после прикрепления к такоп подложке. При культивировании клеток обнаруживают также нарушения зависимости размножения от контактов с другими клетками: при достижении критической плотности клеточной популяции (определенного числа клеток на единицу площади подложки) размножение нормальных клеток прекращается, тогда как размножение опухолевых клеток может продолжаться. Нарушение образования контактов опухолевой клетки с различными поверхностями состоит в том, что они в культуре ткани слабее, чем нормальные, прикрепляются к неклеточным подложкам (напр., стенкам культурального сосуда), менее распластываются на таких подложках и хуже образуют межклеточные контакты (рис.). Это, вероятно, является причиной многих нарушений структуры опухолевой ткани в организме.

Опухолевые клетки способны селективно расти и распространяться в тканях потому, что они менее зависимы от регулирующих факторов микросреды, чем гомологичные нормальные клетки. На ранних стадиях прогрессии О. такое распространение может быть ограничено территорией, специфичной для клеток данного тканевого типа; напр., эпителиальные опухолевые клетки карцином in situ могут распространяться в пределах эпителиального пласта, не прорастая базальную мембрану. На более поздних стадиях прогрессии опухоли рост ее может стать инвазивным, т. е. опухолевые клетки начинают распространяться в окружающую ткань. Для роста и распространения опухолевых клеток в организме существенно то, что многие из них способны индуцировать в окружающей нормальной ткани размножение клеток соединительной ткани и капилляров (стромато-генное и ангиогенное действие опухолевых клеток), что обеспечивает создание в опухолевой ткани сети питающих ее сосудов. Индукция такой пролиферации связана с выделением опухолевыми клетками анги-огенных факторов, по-видимому, имеющих белковую природу.

В процессе метастазирования может происходить отбор особых вариантов опухолевых клеток, отличающихся по своим свойствам от основной массы первичной О. В эксперименте путем отбора удалось получить из одного опухолевого штамма несколько различных сублиний, резко различающихся по степени метастазирования и локализации метастазов, напр, избирательно метаста-зирующих в легкие, мозг и другие органы. Это доказывает, что различия в характере метастазирования могут быть связаны с избирательным сродством нек-рых типов опухолевых клеток к определенным тканям.

Природа изменений клеточных структур и функций, определяющих нарушенную реакцию опухолевых клеток на воздействие факторов микросреды, остается не вполне ясной. Центральную роль во взаимодействиях опухолевой клетки с микросредой играют ее наружная мембрана с молекулами-рецепторами, а также расположенный под наружной мембраной клетки кортикальный слой, ответственный за движения мембраны и ряда внутриклеточных структур. Молекулы-рецепторы наружной мембраны опухолевой клетки могут взаимодействовать, напр., с молекулами гормонов или поверхностей, с к-рыми контактирует опухолевая клетка. Это в ряде случаев сопровождается комплексной перестройкой клеточной мембраны с изменением ее проницаемости (напр., для кальция, натрия, сахаров), активности мембранных ферментов (напр., аденилциклазы, катализирующей образование циклического 3-5-аденозинмонофосфата), а также компонентов кортикального слоя. Эти сдвиги могут служить начальными этапами различных регуляторных перестроек клетки. По мнению многих исследователей, в основе нарушенной реактивности опухолевых клеток лежат изменения их поверхности. Так, на поверхности многих опухолевых клеток отсу!ствует белок фибронектинг к-рый имеется на наружной поверх ности исходных нормальных клеток. Описаны также изменения хим. сост тава углеводных цепей, прикрепляющихся снаружи к нек-рым белкам и липидам наружной мембраны опухолевой клетки. При взаимодействии с подложкой под мембраной нормальных клеток наблюдается характерное изменение кортикального слоя, в к-ром появляются пучки актиновых микрофиламентов. У многих типов опухолевых клеток такие пучки не образуются, что может свидетельствовать о нарушениях структуры кортикального слоя. Остается неясным, какие из изменений поверхности клеток наиболее специфичны для опухолевой трансформации и важны для нарушений реактивности клеток.

Кинетика опухолевого роста.

Скорость роста О. зависит от нескольких кинетических характеристик опухолевой ткани: продолжительности митотического цикла опухолевых клеток, размеров ростовой фракции (пролиферативного пула) и скорости гибели опухолевых клеток. Митотический цикл опухолевых клеток, так же как и нормальных клеток, состоит из нескольких фаз: фазы Gx (пререпликативной), фазы S (синтеза ДНК), фазы G2 (постсинтетической) и фазы М (собственно митоза). В обычных условиях популяции опухолевых клеток асинхронны, т. е. в каждый момент времени клетки популяции распределены равномерно по разным фазам цикла. Средняя продолжительность митотического цикла (промежуток от митоза до следующего митоза, или время генерации) клеток разных О. колеблется в пределах 16—60 час., что обычно не меньше, чем у интенсивно размножающихся нормальных клеток взрослого организма. Ростовой фракцией называют выраженную в процентах часть клеток опухолевой популяции, участвующих в митотическом цикле. Ростовая фракция лишь в нек-рых О. приближается к 100%; в большинстве исследованных О. животных и человека она составляет более низкую цифру (30—70%). Т. о., в О. имеется значительная фракция неразмножающихся клеток, что может быть результатом необратимой дифференцировки клеток (напр., ороговения клеток в плоскоклеточном раке); повреждения клеток (напр., в результате недостатка питательных веществ); обратимого перехода клеток из митотического цикла в так наз. фазу покоя (фазу Go).

В качестве показателя интенсивности гибели опухолевых клеток используют фактор потери клеток — процентное соотношение числа погибающих клеток к общему числу клеток, прибавившихся в популяции в результате клеточного деления за время одного цикла. В нек-рых экспериментальных О. и новообразованиях человека фактор потери клеток составляет 80—90% . Гибель опухолевых клеток чаще всего, по-видимому, является результатом недостатка питательных веществ в растущей О.

Изменение каждого кинетического показателя опухолевого роста может приводить к изменениям скорости роста опухолевого узла; напр., замедление роста О. может быть результатом не только увеличения продолжительности митотического цикла, но и уменьшения ростовой фракции, а также увеличения числа гибнущих опухолевых клеток. Скорость роста О. обычно определяют с помощью повторных измерений диаметра опухолевого узла. Рост ряда опухолевых узлов может быть описан как экспоненциальная функция, при этом время удвоения числа опухолевых клеток в узле по мере его роста остается постоянным. Однако рост многих О. значительно отклоняется от экспоненциального; чаще всего в этих случаях время удвоения числа опухолевых клеток увеличивается по мере роста узла.

Для определения кинетических показателей опухолевой ткани обычно используют радиоавтографические методы с применением тимидина, меченного тритием; для оценки распределения клеток по фазам митотического цикла можно использовать также метод проточной цитоспектро-фотометрии. Имеющиеся методы определения ростовой фракции и фактора потери клеток недостаточно точны.

Биохимия

Биол, свойства опухолевой клетки не обусловлены специфическими для О. белками, ферментами или общими для всех О. метаболическими путями, отсутствующими в нормальных клетках организма в тот или иной период его индивидуального развития. Только в О., индуцированных ДНК- содержащими онкогенными вирусами, обнаруживаются специфические белки, участвующие в трансформации этих клеток. Так наз. опухолеспецифические антигены во многих случаях оказались белками эмбрионального происхождения или компонентами онкогенного вируса. О. способны синтезировать эмбриональные белки, напр, альфа-фетопротеин, а также эмбриональные изоформы многих ферментов углеводного, азотистого и фосфорного обмена, напр., пируваткиназы, тимидинкиназы, щелочной фосфатазы. В гепатомах экспериментальных животных появляется высокоактивная ^-глута-мил транспептидаза, синтезируемая также печенью эмбриона. Нек-рые О. иногда синтезируют не свойственные гомологичным тканям эктопические гормоны; напр., плоскоклеточный рак легкого в ряде случаев вырабатывает паратирео-идный гормон, овсяноклеточный рак легкого — адренокортикотропный гормон и др. Несомненно, что в опухолевой клетке нарушена регуляция процессов жизнедеятельности, и прежде всего обмена веществ. Однако не установлено, отклонение каких именно биохим, процессов обусловливает неконтро-лируемость роста О.

О. Варбург открыл особенность энергетического обмена опухолевой клетки — интенсивный анаэробный гликолиз (см.), чему способствует, как позднее выяснилось, многократное повышение активности ферментов гексокиназы, фосфофруктокиназы и пируваткиназы, а также резко увеличенная проницаемость для глюкозы наружных мембран опухолевых клеток. Однако бластные клетки при остром лимфолейкозе сохраняют аэробный тип обмена, присущий их нормальным аналогам. Описанная также Варбургом способность опухолевой клеткд к аэробному гликолизу оказалась неспецифичной и не проявляется при росте О. в организме.

О. характеризуется потенциально полноценным дыханием, хотя абсолютная активность в ее клетках нек-рых ферментов дыхательной цепи (цитохромоксидаза, сукциноксидаза) и содержание цитохрома-С понижены. О. окисляют жирные к-ты и белки, а также глюкозу при ее избытке. Дыхание О. в организме ослаблено из-за недостаточного ее снабжения кислородом, и основным источником энергии для нее служит анаэробный гликолиз. В результате резкого отставания скорости поступления глюкозы от скорости ее обмена в ткани О. поддерживается низкое, почти неуловимое, содержание глюкозы, что вызывает существенные сдвиги в гомеостазе. О. реализует в организме лишь небольшую долю своей потенциальной способности к обмену глюкозы и потому может дополнительно поглощать вводимые извне огромные ее количества до тех пор, пока уровень глюкозы в ней не уравняется с таковым в других тканях. О. обладают пониженной способностью к синтезу жирных к-т из глюкозы и ацетата. Основное количество необходимых О. липидов она получает из организма в виде липопротеидов очень низкой плотности и свободных жирных к-т в комплексе с альбумином.

Процессы синтеза белков и нуклеиновых к-т в О. преобладают над процессами их распада. Хотя эта особенность присуща и нормальным растущим тканям, но в отличие от них в опухолевых клетках интенсивность распада белков, аминокислот и нуклеиновых к-т ничтожна. О. получает от организма готовые аминокислоты. Особенно велика ее потребность в глутамине и аспарагине. В опухолевой ткани отмечается многократное повышение активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых нуклеотидных предшественников нуклеиновых к-т с одновременным ослаблением активности ферментов их распада.

О., как и любая растущая ткань, усиленно синтезирует полиамины — путресцин, с перми дин, спермин. В плазме крови и моче значительной части онкол, больных увеличено содержание полиаминов, к-рое резко снижается после оперативного удаления О. Уменьшение содержания полиаминов в плазме крови и моче и отношения спермидин/спермин может указывать на положительный эффект лечения противоопухолевыми средствами или лучевой терапии.

Для опухолевой ткани характерна биохим, деспециализация, нарушение дифференцировки и извращенная реакция (резистентность или, наоборот, сверхчувствительность) на контролирующие биохим, процессы факторы, в частности гормоны. Эти черты, однако, являются скорее вторичным признаком, результатом прогрессии О. и почти не характерны для доброкачественных О.

В перевиваемых О., особенно в злокачественных гепатомах, наблюдается выравнивание фосфолипид-ного состава плазматических, мик-росомных и митохондриальных мембран. В нормальных же гепатоцитах каждый из указанных типов мембран содержит специфические для него фосфолипиды. В злокачественных О. человека, кроме острых лейкозов, наступает унификация изофермент-ного спектра лактатдегидрогеназы в сторону увеличения доли V и уменьшения доли I изоферментов. Резкое падение активности изофермента I лактатдегидрогеназы характерно также для доброкачественных О. и бластных клеток при остром лимфо- и миелобластном лейкозе. Последняя особенность универсальна для любой О., хотя биол, смысл явления остается неясным. В гепатомах исчезают нек-рые специфичные для печени ферменты глюконеогенеза, резко снижается способность образовывать ацетоацетат из жирных к-т. В норме в печени и лейкоцитах подавляется синтез холестерина при избытке его в крови. В опухолевых клетках печени и крови этот механизм регуляции, как правило, утрачивается. Карцинома молочной железы может быть резистентна к эстрогенам и в случае сохранения цитозольных рецепторов к этим гормонам. Индуцированная диметилбензантраценом карцинома молочной железы крысы приобретает зависимость от инсулина: у животного с экспериментальным диабетом рост опухоли прекращается, гомологичные же нормальные клетки не чувствительны к инсулину.

В опухолевой клетке ослаблена избирательность переноса информационных РНК из ядра в цитоплазму, в к-рую попадает более богатый их набор, чем в покоящейся нормальной клетке. Сходное явление наблюдается и в активно пролиферирующих нормальных тканях.

Очевидно, что приспособляемость О. к неблагоприятным условиям внутренней среды организма (низкое содержание кислорода, метаболитов, ионов и др.), не препятствующих ее росту, должна обусловливаться соответствующими сдвигами в ферментном и рецепторном аппарате О.

Физико-химическая характеристика роста опухолей

Среди физ.-хим. характеристик роста О. наибольшее значение имеет изучение спектров электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) опухолевых тканей.

H. М. Эмануэлем и сотр., А. Н. Сап-риным, Швартцем (S. О. Schwartz), Дюшеном (P. Y. Duchesne), Майли (Mylay) установлено, что опухолевые клетки характеризуются сигналами электронного парамагнитного резонанса (см.), отличными от таковых в гомологичных нормальных тканях. Существует определенная закономерность в изменении интенсивности сигналов ЭПР опухоли и нормальных тканей. Воздействия, приводящие к регрессии О. или торможению ее роста, сопровождаются нормализацией спектров ЭПР опухолевых клеток. В большинстве О. животных и человека обнаружены необычные для биол, объектов сигналы ЭПР с триплетной структурой, к-рые обусловлены нитрозильными комплексами гемопротеинов, локализованными в митохондриях и микро-сомах. Образование этих комплексов сопряжено с развитием гипоксии в опухолевых клетках и восстановлением нитратов. Однако оказалось, что сигнал ЭПР не специфичен для О., т. к. обнаруживается при нек-рых воздействиях в нормальных тканях и связан с развитием в них некротических изменений.

В процессе роста О. интенсивность сигналов ЭПР в опухолевых клетках меняется. Концентрация свободных радикалов (см.), измеряемая методом ЭПР, в ряде О., напр, рабдомиосар-коме, лимфосаркоме, выше, чем для гомологичных нормальных тканей, в других О., напр, гепатоме,— ниже. Кинетика изменения концентрации свободных радикалов в О. связана с закономерностями опухолевого роста.

Максимум концентрации свободных радикалов всегда по времени предшествует достижению максимальной скорости роста О.

В опухолевой клетке наблюдается иная взаимосвязь между биофиз, характеристиками, чем в здоровых клетках, что может быть существенным в изменении чувствительности опухолевых клеток к регуляторным воздействиям. Важное значение имеют изменения липидобелковых взаимоотношений в мембранах опухолевых клеток, увеличение мембранного потенциала покоя, отрицательного заряда опухолевых клеток. Увеличение вязкости мембранных компонентов, изменение состава ганглиозидов и гликолипидов может быть одной из причин изменения контактного взаимодействия, узнавания клеток, чувствительности рецепторов к факторам, регулирующим рост.

Иммунология

Иммунол, отношения О. и организма включают естественную резистентность организма к О., реакции приобретенного (специфического) иммунитета и иммунодепрессивное действие О. на организм.

Естественная резистентность организма к О. не обладает иммунол, специфичностью и не требует предварительной иммунизации. С помощью экспериментальных исследований установлено, что распознавание и отторжение единичных опухолевых клеток осуществляется иммунол, системой естественной резистентности. У животных и человека обнаружена особая разновидность лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое действие на различные О. Такие лимфоциты получили название NK-клеток или естественных киллеров. Природа их антигенсвязывающих рецепторов и механизм распознавания ими опухолевых клеток не выяснены. Эти лимфоциты присутствуют в организме в норме и не относятся к Т- или В-лимфоцитам, количество их не увеличивается при росте О. Другим важным фактором естественной резистентности организма к О. являются макрофаги (см.). Активацией макрофагов, по-видимому, в основном обусловлен благоприятный эффект внутриопухолевого введения БЦЖ.

Реакции приобретенного (специфического) противоопухолевого иммунитета (см. Иммунитет противоопухолевый) вызываются специфическими опухолевыми антигенами, присутствующими в ряде О. При этом иммуногенность О. существенно зависит от ее этиологии. Наиболее иммуно генными являются О., индуцированные экзогенными онкогенными вирусами. Геном этих вирусов, встраиваясь в геном клетки, индуцирует в ней синтез белков и гликопротеидов — собственно вирусных или не входящих в структуру вируса. Эти белки чужеродны для организма и потому иммуногенны. Если они присутствуют на клеточной мембране, то иммунол, реакция направлена не только против вируса, но и против опухолевой клетки и способна подавить ее рост.Иммунитет осуществляется в этом случае иммунными лимфоцитами совместно с макрофагами, особыми лимфоцитами, распознающими клетки-мишени, покрытые антителами, и гуморальными антителами с участием комплемента. В разных системах преобладает тот или иной тип иммунол, воздействия на О. Подобные иммунол. отношения О. и организма распространены, напр., при О., вызываемых вирусами папилломы и по-лиомы у разных животных, вирусном лейкозе и саркоме кошек, лейкозах и саркомах мышей и крыс, вызываемых лаб. штаммами соответствующих вирусов, вирусных лейкозах и саркомах кур, болезни Марека кур, эпизоотическом лейкозе крупного рогатого скота, вирусных лейкозах и саркомах обезьян. У человека к этой группе могут быть отнесены лимфома Беркитта и так наз. назофарингеальная карцинома. В образовании этих О. принимает участие вирус группы герпеса (вирус Эпстайна—Барр), геном к-рого

присутствует в клетках этих О. Менее иммуногенны О., вызываемые вирусами, попадающими в организм с гаметами в форме про вируса (эндогенные вирусы) или с молоком матери, как, напр., вирусы рака молочных желез мышей. Антигены этих вирусов индуцируют в организме частичную или полную иммунол, толерантность (см. Толерантность иммунологическая), специфически подавляющую иммунный ответ на эти антигены.

При развитии подобных О. обнаружена даже иммуностимуляция — усиление их роста при подавлении иммунной системы.

Особый вид противоопухолевого иммунитета выявлен при О. животных, индуцированных сильными онкогенными веществами, напр, метилхолантреном. Эти О., как правило, иммуногенны, но иммунитет к ним индивидуально специфичен, т. е. направлен против данной опухоли со слабовыраженными перекрестными реакциями по отношению к другим О. Иммунитет осуществляется гл. обр. иммунными лимфоцитами — так наз. Т-киллерами. Природа и происхождение антигенов таких О. не установлены.

Наиболее обширной группой являются спонтанные О. неустановленной этиологии, возникающие вне явной зависимости от вирусных или других онкогенных факторов, характеризующиеся очень низкой иммуно-генностью или даже ее отсутствием. В спонтанных О. чаще всего обнаруживаются эмбриональные антигены, слабоиммуногенные in vivo, но выявляемые с помощью реакций клеточного иммунитета in vitro. Эти антигены определяют перекрестные иммунол, реакции между различными спонтанными О. Природа антигенов иммуногенных спонтанных О. не установлена. Исключение составляют клетки герминальных эмбриональных карцином мышей, в к-рых идентифицирован мембранный антиген, иммуногенный в сингенной системе.

В плазмоцитомах и В-лимфоцитарных лимфомах могут присутствовать моноклональные иммуноглобулины, связанные с клеточной мембраной. Каждый клон нормальных и соответственно опухолевых В-лимфоцитов продуцирует иммуноглобулин, содержащий уникальную детерминантную группу (идиотипическую детерминанту), являющуюся как бы специфическим иммунол, маркером данного клона. Идиоти-пические детерминанты иммуноглобулинов иммуногенны в сингенной системе и могут вызывать эффективный специфический противоопухолевый иммунитет.

В ряде случаев, напр, при меланоме, у больных обнаруживают антитела, реагирующие с О., и специфическую реактивность лимфоцитов in vitro с клетками аутологичных О. Эти реакции и возможность их использования для диагностических целей или иммунотерапии О. усиленно изучается.

Прогрессия О., как правило, сопровождается иммунодепрессивным эффектом — ослаблением реакций повышенной чувствительности замедленного типа, снижением числа Т-лимфоцитов или их функц, активности. В онкол, практике используются иммунол, тесты на гиперчувствительность замедленного типа и Т-лимфоциты, к-рые, помимо общей оценки иммунол, статуса больного, имеют и нек-рое прогностическое значение.

Антигены, ассоциированные с О., в частности опухолево-эмбриональные антигены, используются для иммунол, диагностики и оценки эффективности лечения ряда О. Так, при гепатоцеллюлярном раке печени, тератобластомах яичка и яичника определяют альфа-фетопроте-ин, при опухолях кишечника — раково-эмбриональный антиген, тро-фобластических опухолях — хорио-генный гонадотропин и трофобласти-ческий бета-глобулин. Специфические антигены Т- и В-лимфоцитов используют для дифференциации лимфом.

Влияние злокачественных опухолей на организм

Различают две основные взаимосвязанные формы системного действия на организм, общие для всех злокачественных О.: конкуренцию с тканями организма за жизненно важные метаболиты и трофические факторы, а также влияние О. на биол, характеристики различных тканей, приводящие к нарушению их дифференцировки и ослаблению регулирующего влияния со стороны организма.

Особенно существенны вызываемые О. сдвиги в углеводном обмене. В злокачественных О. человека в отличие от здоровых тканей не обнаруживается глюкоза. Благодаря этой особенности О. способны «насасывать» глюкозу из крови. В этих условиях мобилизуются компенсаторные возможности организма — в первую очередь расходуются запасы гликогена печени и мышц. Основным же процессом, позволяющим организму в большинстве случаев покрывать убыль глюкозы, поглощаемой О., служит глюконеогенез, эндогенное образование глюкозы в печени и почках из не углеводных предшественников и в частности глюкогенных аминокислот и глицерина. В тех случаях, когда глюконеогенез не стимулирован или О. имеют большие размеры, может наступить глубокая гипогликемия (см.). Описано ок. 150 случаев падения содержания сахара в крови до 6—15 мг на 100 мл на фоне нормального или пониженного уровня инсулина в крови. Гипогликемическое влияние О. можно выявить с помощью специальных приемов даже в организме, поддерживающем нормогликемию, по напряжению компенсаторных процессов глюконеогенеза и расходованию гликогена. Как известно, глюконеогенез стимулируют глюкагон, гормон роста и особенно глюкокортикоиды. По данным многих исследователей, содержание глюкокортикоидов в крови и моче больных повышается в период интенсивного роста О. Возможно, что сдвиг в гормональном балансе организма служит одной из причин иммунодепрессивной) влияния О. Повышение уровня фибриногена в крови онкол, больных можно объяснить действием глюкокортикоидов, стимулирующих синтез фибриногена в печени.

Опухолевая ткань является своеобразной ловушкой азота, как алиментарного, так и освобождающегося при распаде белков и нуклеиновых к-т. Введение в организм глюкозы сберегает азот, предупреждает возникновение отрицательного азотистого баланса, ослабляет катаболизм тканевых, в частности мышечных, белков. Эти факты свидетельствуют о роли гипогликемического влияния О. как фактора, вызывающего сдвиги азотистого обмена. Часть аминокислот отвлекается в русло углеводного обмена (глюконеогенез), и в результате должен ослабляться синтез тканевых белков. В то же время их распад усиливается благодаря гиперфункции коры надпочечников, что способствует образованию свободных аминокислот как материала для глюконеогенеза.

Рост О. приводит к усиленной мобилизации липидов жировых депо и мышц. Этот процесс сопровождается гиперлипидемией (см. Липемия). Часть липидов ассимилируется О. для образования мембран пролиферирующими опухолевыми клетками. Мобилизацию липидов рассматривают прежде всего как компенсаторную реакцию организма на гипогликемическое влияние О., позволяющую тканям при недостатке глюкозы использовать окисление жирных к-т как дополнительный источник энергии. Так, индуцированная гипергликемия останавливает мобилизацию липидов у лаб. животных с экспериментальными О., в то же время ее можно вызвать у здоровых животных введением в организм неасснмилируе-мого структурного аналога глюкозы 2-дезоксиглюкозы. Т. о., многие формы расстройств гомеостаза организма (нарушения углеводного, азотистого, липидного обмена и функции нек-рых эндокринных систем) можно рассматривать не как отдельные явления, а как цепь взаимосвязанных последовательных событий, индуцируемых одним и тем же пусковым звеном — гипогликемическим влиянием О., создающим своего рода порочный круг (см. схему).

При О. отмечены нарушения биол, характеристик различных тканей. В печени подавляется синтез водорастворимой каталазы, уменьшается активность тканеспецифического фермента глюкокиназы, глюкозо-6-фосфатазы, глутаминсинтетазы и увеличивается активность тимидинкина-зы, изофермента гексокиназы-Ш, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В лизосомах печени повышается активность (3-галактозидазы, арилсульфатазы, Р-глюкуронидазы, ка-тепсина и кислой рибонуклеазы. В лихмфоидной ткани лаб. животных с экспериментальными О., в лимфоцитах онкол, больных понижена активность аденозиндезаминазы, что сопровождается накоплением крайне токсичного для лимфоцитов дезокси-аденозинтрифосфата.

В микросомах лаб. животных с экспериментальными О. резко ослабляется индуцируемость чужеродными соединениями ферментов. В результате такие животные становятся более чувствительными к действию нек-рых фармакол, агентов. В микросомах и митохондриях этих животных усилено перекисное окисление ненасыщенных жирных к-т как результат обеднения печени антиоксидантом (а-токофе ролом) и дисбаланса между ферментами, генерирующими перекиси липидов (NAD P • H-зависимая диоксигеназа) и ферментами, ингибирующими этот процесс (02-дисмутаза) и утилизирующими перекиси (глутатион-пе-роксидаза). В изолированных митохондриях клеток печени лаб. животных с быстро растущими злокачественными О. дыхание и фосфорилирование частично разобщено, но нормальное дыхательное фосфорилирование может быть восстановлено путем добавления в среду альбумина. Этот факт указывает на накопление в митохондриях высших ненасыщенных жирных к-т, к-рые являются эффективными разобщителями и легко связываются с альбумином. В печени лаб. животных с нек-рыми перевиваемыми О. заметно повышен порог чувствительности к глюкокортикоидам. Напр., у мышей с карциномой Эрлиха, у к-рых наступает гипогликемия, глюконеогенез остается на низком уровне и стимулируется лишь значительными дозами глюкокортикоидов.

Пусковым звеном в расстройствах гомеостаза, возникающих в организме при опухолевом росте, служит гипогликемическое влияние опухоли. Оно вызывает гипофункцию инсулярного аппарата и стимулирует компенсаторные механизмы, обеспечивающие, как правило, нормоглипемию посредством гиперпродукции глюкокортикоидов, к-рые стимулируют эндогенное образование глюкозы (глюконеогенез) из неуглеводных соединений (продуктов усиленного распада белков мышечной ткани — глюкогенных аминокислот) и мобилизацию липидов с высвобождением глицерина. Гиперпродукция глюкокортикоидов вызывает также иммунодепрессию. Отвлечение части аминокислот в русло углеводного обмена нарушает синтез белков мышечной ткани, что наряду с другими изменениями приводит к мышечной дистрофии.

У больных раком желудка, легкого, молочной железы по мере распространения процесса наблюдается прогрессирующее снижение уровня иммунореактивного инсулина в сыворотке крови и нарушение зависимости между продукцией гормона передней доли гипофиза и гормонов других желез внутренней секреции. В частности, резкое снижение содержания трийодтиронина происходит на фоне повышенного уровня содержания в крови тиреотропного гормона. При раке тела матки, молочной железы и прямой кишки нагрузка глюкозой не снижает уровня содержания гормона роста в крови, а в нек-рых случаях эта нагрузка вызывает даже парадоксальную реакцию — гиперпродукцию гормона роста. У больных злокачественными О. различной локализации повышен порог чувствительности гипоталамогипофизарной системы, регулирующий секрецию адреналостероидов.

Номенклатура, строение, классификация

Выделено большое количество отдельных форм О. (в руководстве по патологоанатомической диагностике О. под редакцией Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, 1976, упоминается ок. 500 различных форм О.). В основу номенклатуры и классификации О. положены гистогенетический и гистологический принципы, в связи с чем в названиях отражается их клеточная и тканевая принадлежность. Несмотря на значительный прогресс техники, морфол. исследований, гисто- и морфогенез нек-рых О. остается нераскрытым, что затрудняет их классификацию.

Названия большинства О. состоят из двух частей: в первой части содержится указание на источник развития опухоли (клетки, ткань, орган), второй частью является суффикс «ома», означающий опухоль. Напр., опухоль, развивающаяся из жировой ткани, называется липомой, из хрящевой ткани — хондромой, мышечной ткани — миомой и т. п.

В наименовании О., помимо ее гистогенетических особенностей, указывают на ее связь с тем или иным органом (напр., аденома щитовидной железы), или анатомической областью (напр., липома бедра) и т. п. В построении названий ряда О. встречаются отклонения от указанного принципа; напр., эпителиальная опухоль печени называется ге-патомой, опухоль мозговых оболочек — менингеомой, опухоль вилочковой железы — тимомой и т. п. Нередко в названии О. подчеркивается ее клеточный состав; напр., опухоль из гистиоцитов называется гистиоцитомой, из клеток Лейдига — лейди-гомой, из клеток Сертоли — серто-лиомой.

Опухоли, возникающие из элементов кроветворной системы, получили специальные названия — лимфомы, лейкозы и др. Структура О. может напоминать ткани или органы и тогда говорят о гистиоидных или органоидных О. В ряде случаев в О. обнаруживают элементы эмбриональных тканей, что позволяет обозначать их как эмбриональные и тератоидные О., или тератомы. Вопрос о злокачественности таких О. по морфол, данным решить иногда очень трудно. При наличии признаков злокачественности эпителиального и мезенхимального компонентов О. употребляют термин «тератоблас-тома».

Исходя из представлений о возможных источниках развития, О. распределяют по основным видам тканей: эпителиальные, соединительнотканные, мышечные и нейрогенные. В большинстве названий О. подобная связь отражена, но есть и отклонения от этого правила. Напр., злокачественные соединительнотканные О. получили общее название раком (см.).

Макроскопический вид О. разнообразен. Они могут иметь форму округлого или овального узла, язвы, напоминать гриб или цветную капусту. Поверхность их бывает гладкой, бугристой, шероховатой и др. По отношению к просвету полого органа рост О. может быть эндо- и экзофитным. Эндофитный рост направлен в глубь стенки, а экзофитный — в просвет полости, напр, желудка, мочевого пузыря, глотки. В нек-рых случаях О. как бы диффузно инфильтрируют весь орган. Макроскопически граница между О. и окружающими тканями различима не всегда. В тех случаях, когда эта граница четко различима, говорят о наличии капсулы О., хотя истинными капсулами О. не обладают.

Основанием для установления диагноза О. при гистол, ее исследовании является наличие структурного атипизма формирующих ее клеток и всего образования в целом. Структурных особенностей, свойственных только клеткам О., с помощью современных методов морфол, исследования не обнаружено. Вместе с тем опухолевый атипизм реально существует, однако степень его выраженности колеблется в широких пределах. Эталоном определения степени атипизма для сравнения служат нормальные клетки и ткани, к-рые, как это свойственно и опухолевым клеткам, размножаются, растут, формируют те или иные структуры. Не случайно особенно часто О. сравнивают с эмбриональными или регенерирующими тканями, а одним из основных признаков атипизма опухолевой ткани является отсутствие типовой завершенности циклов развития клеток и тканей, что проявляется в формировании, напр.,железистых образований без выводных протоков и т. п. Клеточный атипизм ядер и цитоплазмы может выражаться в иных ядерно-цито плазматических соотношениях, особенностях ядер и цитоплазмы, а также внеклеточных формирований. Микроскопическое исследование О. показывает степень их отличия от исходных тканей, дает представление о зрелых и незрелых О., степени их дифференцировки, анаплазии и катаплазии. При сопоставлении структуры О. с их биол, особенностями и клин, картиной оказалось, что, как правило, менее зрелые и более катаплазированные О. отличаются большей злокачественностью. Критерием злокачественности является также способность О. к метастазированию. Метастазы обычно повторяют строение исходной опухоли, но могут и значительно отличаться от нее, напр, по степени дифференцировки. Поэтому установление первичного очага при морфол, исследовании метастазов не всегда возможно.

Структурный атипизм О. распространяется на все ее компоненты — и основной клеточный (паренхиму), и строму (соединительную ткань, включая межуточное вещество, сосуды и даже нервные элементы). Исходя из взаимоотношений стромы и паренхимы, напр, в эпителиальных О., сложились представления о раке-мозговике (бедном стромой) и скирре с резким преобладанием соединительнотканной стромы над паренхимой. Строму эпителиальной опухоли (цветн. рис. 9) образуют элементы соединительной ткани, развитие и строение к-рой обусловлено О. Количество сосудов в О. может быть различным, а их структура атипичной с наличием тонкостенных, синусоидных, неправильной формы сосудов. Общая архитектоника сосудов в О. резко отличается от их строения в нормальных тканях, что помогает клин, диагностике, напр, с помощью ангиографии. Нервные элементы О. могут образовывать вторичные атипичные структуры. Различные отклонения в формировании межуточного вещества отмечаются гл. обр. в саркомах, выражаются они в виде избыточного образования коллагена или остеоида, неправильного их распределения, скопления мукополисахаридов, образования очагов обызвествления и т. п. В эпителиальных О. можно наблюдать избыточную и атипичную секрецию слизи и даже гормонов.

Единой всеобъемлющей классификации О. не существует. Многочисленные частные классификации нередко трудно сопоставимы между собой. Вместе с тем для статистического учета и анализа О. необходимы такие классификации и номенклатура, к-рые бы позволили получать сравнимые сводные данные по учреждениям, органам и географическим регионам. С целью устранения указанных трудностей ВОЗ приступила к изданию международных гистол, классификаций О., и в 1967 г. была выпущена первая из них «Гистологические типы опухолей легких». К 1981 г. опубликовано двадцать две гистол, классификации.

Существует целый ряд патол, процессов, пограничных с О., для обозначения к-рых вместо суффикса нома» употребляют суффикс «оз», «напр, фиброматоз, аденоматоз и т. п.

Диагноз

Основу диагностики О. составляет своевременное их распознавание на ранних стадиях заболевания, когда наиболее эффективно применение радикальных методов лечения. Поскольку онкол, больные обращаются за помощью к врачам разных специальностей, то компетентным в вопросах своевременной диагностики О. и предопухолевых заболеваний должен быть каждый врач. Большое значение в раннем распознавании О. имеет онкол, настороженность врача, включающая не только знание симптомов онкол, заболеваний, особенно в начальных стадиях, но и тщательное обследование больного, независимо от характера предъявляемых им жалоб, а также коллегиальное решение вопросов в трудных для диагностики случаях. Особенно важна онкол, настороженность врача при обследовании лиц старше 40 лет, когда риск заболевания злокачественными О. повышается. Клин, проявления опухолевых и предопухолевых заболеваний часто бывают мало выражены, поэтому необходимо активное обследование больного. Использование клин, методов (осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) дает возможность последовательно выявить ряд деталей, к-рые иногда имеют решающее значение для установления диагноза О.

Диагностику О. разделяют на первичную, осуществляемую обычно в условиях поликлинического обследования или при проведении профилактических осмотров, и уточняющую, к-рую, как правило, проводят в стационаре. В диагностике О. большое значение имеют клинические (анамнез и объективное исследование) и инструментальные (рентгенологический, эндоскопический,морфологический и радиоизотопный методы исследования. При первичной диагностике О. клин, методы обследования позволяют заподозрить или диагностировать О. и наметить рациональный план применения инструментальных методов исследования. Для распознавания ранних форм рака легкого используют крупнокадровую флюорографию органов грудной клетки (см. цитологическое исследование (см.). Начальные формы О. молочной железы в ряде случаев выявляются при осмотре и пальпации, а также с помощью рентгенол, и морфол, методов исследования.

Уточняющая диагностика у больных с уже выявленной злокачественной О. или с подозрением на нее направлена на оценку индивидуальных особенностей заболевания и состояния больного для выбора наиболее рационального вида лечения. При этом необходимо выявить местные и общие критерии заболевания. К местным критериям относят уточненную локализацию первичной О., анатомические особенности ее роста, гистол, строение, степень ее дифференцировки и стадию заболевания; к общим — генетическую предрасположенность больного к тем или иным О., его иммунол, статус, состояние обмена веществ и гормональный профиль. Местными критериями онкол, заболевания в клин, медицине пользуются давно. Общие его критерии активно изучаются и приобрели практическое значение при раке молочной железы, ретинобластоме, пигментной ксеродерме, нейробластоме, феохромоцитоме, параганглиоме, опухоли Вильмса и при других опухолях.

Наряду с оценкой местных и общих критериев в стационаре выясняют индивидуальные особенности заболевания, уточняют степень операционного риска. При этом учитывают сопутствующие заболевания, функц, показатели и возраст больного. Для выявления индивидуальных особенностей заболевания используют различные диагностические методы. Самым распространенным является рентгенол, исследование, позволяющее установить локализацию и границы О. Оно включает бесконтрастные и контрастные методы исследования. Бесконтрастные методы рентгенол. исследования (просвечивание, рентгенография и томография) используют гл. обр. для оценки состояния органов грудной и реже брюшной полости, конечностей, шеи. Многоосевое просвечивание с использованием функц, проб позволяет составить план более сложного рентгенол, обследования. Рентгеновские снимки выполняют при разной жесткости рентгеновского излучения, что позволяет изучить структуру патол, теней, получить увеличенное изображение небольшого патол. очага и др. При рентгенографии нек-рых органов используют естественный контраст—воздух, способствующий более четкому выявлению границ и структуры патол, очага, напр, в гортани, полых органах и т. п. Большое практическое значение для установления предварительного диагноза имеет анализ флюорограмм легких и молочной железы. Томографию (послойное рентгенол, исследование) часто используют для выявления О. легких. Более сложные контрастные методы рентгенол, исследования применяют по специальным показаниям, чаще для диагностики О. органов жел.-киш. тракта. С этой целью используют жидкие контрастные вещества, напр, бариевую взвесь и высококонцентрированные водные р-ры органических соединений йода (для контрастирования сосудов, кровоснабжающих О. или прилегающих к ней, и нек-рых органов, напр, щитовидной железы). Для контрастирования применяют также газовые среды, гл. обр. кислород, к-рый вводят в средостение, забрюшинное пространство, желудок, кишечник и др. Нередко одновременно используют жидкие контрастные вещества и газовые среды, напр, при так наз. двойном или тройном контрастировании (цветн. рис. 7).

Эндоскопические методы (см. Эндоскопия) позволяют обследовать с помощью специальных инструментов-эндоскопов полые органы (цветн. рис. 1,4), брюшную и грудную полости, межтканевые пространства, произвести при этом биопсию или взять материал для цитол. исследования (цветн. рис. 8, 10—12). Применение эндоскопических методов исследования позволяет диагностировать небольшие О., в т. ч. преинвазивный рак.

В каждом случае О. или при подозрении на нее используют морфол, методы диагностики, чаще всего биопсию. Однако биопсию не производят при подозрении на меланому, т. к. травма может ускорить ее рост. Биопсию остеогенных сарком производят только по абсолютным показаниям.

Радиоизотопные методы исследования основаны на способности многих О. и их метастазов накапливать радиоактивные нуклиды и используются для определения локализации О., ее границ, наличия метастазов, оценки результатов лечения, а также выявления функц, сдвигов в органах и системах, вызванных О. и ее метастазами. С диагностической целью больному вводят обладающий коротким периодом полураспада радиоактивный нуклид, распределение к-рого в организме улавливается специальными счетчиками (см. Радиоизотопная диагностика).

Лабораторные методы диагностики злокачественных О. менее информативны, т. е. специальные лаб. тесты для каждого вида О. отсутствуют. Используют иммуно. пробы, с помощью к-рых выявляются эмбриональные. антигены, характерные для нек-рых О., напр, альфа-фетопротеин — при первичном раке печени и тератобластоме яичка и яичников, карциноэмбриональный антиген — при раке кишечника, а2Н-фетопротеин — при лимфомах. О. мозга и нейробластома. Лаб. исследования (клинические, биохимические, иммунологические) имеют большое значение для оценки общего состояния онкол, больного, и их результаты часто служат косвенным подтверждением наличия О. и изменений в организме, вызванных ею.

В тех случаях, когда комплекс методов уточняющей диагностики оказывается недостаточным, показано применение диагностической операции. Такие операции чаще применяют при подозрении на О. органов брюшной полости.

Лечение

Лечение доброкачественных О. в основном оперативное, хотя в ряде случаев применяют методы лучевой терапии, криодеструкцию и другие методы. Доброкачественные О. должны подвергаться радикальному лечению, особенно в тех случаях, когда имеется риск их малигнизации. Лечение злокачественных О. осуществляется различными методами в зависимости от характера роста и гистол, формы О., ее локализации, клин, стадии, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и др. Лечение онкол, больных может быть радикальным, при к-ром можно рассчитывать на полное излечение, паллиативным, обычно направленным на продление жизни больного, и симптоматическим. В связи с постоянным ростом числа больных, получающих радикальное лечение, приобретает большое значение организация их мед. реабилитации, проведение противорецидивной и общеукрепляющей терапии. Основными методами лечения О. являются оперативное лечение, лучевая терапия и лекарственное лечение с применением противоопухолевых средств, антибиотиков и гормональных препаратов. Интенсивно изучаются возможности иммунотерапии рака. Успехи современной клин, онкологии в значительной мере связаны с разработкой и внедрением в широкую практику комбинированных и комплексных методов лечения злокачественных О., в частности сочетания оперативного лечения и лучевой терапии, дополнения оперативного метода лечения назначением противоопухолевых средств, сочетания лучевого и лекарственного методов лечения. В связи с этим возрастает необходимость госпитализации большинства онкол, больных в специализированные онкол. учреждения, располагающие соответствующей технической базой и квалифицированными кадрами.

Оперативное лечение является основным при большинстве О. Оно применяется самостоятельно или в комбинации с другими методами лечения при раке желудка, легкого, ободочной и прямой кишки, молочной железы, при различных формах сарком костей и мягких тканей и др. При оперативном вмешательстве по поводу злокачественной О. важно уточнить степень распространения опухолевого процесса для решения вопроса о рациональном объеме операции и необходимости применения дополнительных методов лечения. Оперативное вмешательство может оказаться (при далеко зашедшем процессе), радикальным иди паллиативным. К паллиативным онерациям по поводу О. относят наложение обходных анастомозов при О., к-рые не могут быть удалены и грозят закрыть или уже закрыли просвет жел.-киш. тракта; гастроэнтеростомию в аналогичных случаях при раке привратника желудка, гастростомии) при раке пищевода и др.

Радикальное оперативное вмешательство по поводу злокачественных О. основано на принципе полного удаления О. в пределах здоровых тканей. При значительном поражении злокачественной О. какого-либо органа часто оказывается необходимым полное его удаление или обширная резекция. Применение так наз. экономных операций допускается лишь в ранних стадиях О. и при использовании других эффективных методов лечения, в частности лучевой терапии. В ходе операций по поводу злокачественных О. придерживаются принципа абластики, т. е. такого проведения оперативного вмешательства, когда исключается возможность оставления в операционном поле опухолевых клеток. С этой целью разработаны типовые схемы операций по поводу О. различных локализаций. В большинстве случаев считают необходимым не только удаление пораженного опухолью органа, но и иссечение регионарного лимф, аппарата, где могут уже быть метастазы или опухолевые клетки, способные в последующем оказаться источником метастазирования. Так, при тотальной или субтотальной резекции желудка по поводу рака иссекают единым блоком большой и малый сальники, желудочно-поджелудочную связку и клетчатку, в к-рых расположены регионарные лимф, узлы (см. Мастэктомия).

В ряде случаев считается оправданным производить так наз. комбинированные операции, когда вместе с пораженным органом производится частичная резекция соседних органов. Так, при раке желудка может быть произведена спленэктомия, резекция печени, поджелудочной железы, ободочной кишки или ее брыжейки, при раке легкого — резекция грудной стенки и т. д. Комбинированное оперативное вмешательство производят обычно в случаях прорастания или метастаяирования опухоли в соседние органы и при отсутствии признаков отдаленного метастазирования, т. е. в тех случаях, когда можно рассчитывать на радикальность операции. Нек-рые хирурги являются сторонниками расширенных оперативных вмешательств, напр, удаления селезенки при раке желудка, что позволяет иссечь клетчатку с лимф, узлами, расположенными в области ее ножки. К таким же операциям относится расширенная радикальная мастэктомия, когда типичная операция дополняется вскрытием грудной клетки и удалением клетчатки переднего средостения.

К специальным методам оперативного лечения злокачественных О. относят лазера (см.). Для электрохирургии применяют переменные токи высокой частоты, вызывающие локальный тепловой эффект, используемый для рассечения и коагуляции тканей. Этот метод довольно широко применяется с целью абластичного проведения оперативных вмешательств, напр, резекции желудка, толстой кишки, иссечения опухолей кожи и др. Криодеструкция осуществляется специальным аппаратом, при помощи к-рого к О. подается жидкий азот. Этот метод получил распространение при лечении наружных форм рака, особенно кожи, и показан в тех случаях, когда оперативное вмешательство может привести к косметическим дефектам. Криодеструкцию применяют с паллиативной целью для восстановления проходимости при раке прямой кишки и пищевода, снятия болей, остановки кровотечения и др.

Результаты оперативного лечения О. зависят от многих факторов, и прежде всего от стадии заболевания, локализации, степени зрелости и гистол, строения О. Большое значение имеет наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимф, узлах. Наиболее благоприятные результаты лечения получены при раке кожи (5-летняя выживаемость более 90% больных). При раке желудка и раке легкого 5-летняя выживаемость после радикальных операций составляет не более 30—35% .

Лучевая терапия заключается в использовании воздействия ионизирующего излучения на опухолевый очаг. Для лучевой терапии (см.) применяют различные виды электромагнитного или корпускулярного ионизирующего излучения: рентгеновское, гамма-, тормозное (мегавольтное) излучения, потоки электронов, нейтронов, протонов и др.

Терапевтический эффект при лучевой терапии злокачественных О. обусловлен последовательным развитием в их ткани изменений физического, физико-химического, химического и биохимического характера, завершающихся летальным или сублетальным повреждением опухолевых клеток. В результате радиационных поломок ДНК и РНК, инактивации ряда ферментов, повреждения клеточных мембран возникают сложные нарушения в течении обменных процессов клетки, вследствие чего наступает ее гибель в период интерфазы или во время других фаз митоза. Одновременно с развитием в О. некротических и некробиотических процессов наблюдается регенерация соединительнотканных элементов, к-рая приводит к замещению деструктивных участков О. рубцовой тканью.

Эффект повреждения опухолевых клеток зависит от величины поглощенной дозы излучения, фактора времени (в случаях фракционированного или непрерывного облучения), состояния оксигенации О., ее репродуктивной способности и степени клеточной анаплазии, а также от фазы митотического цикла. Так, установлено, что клетки, находящиеся в фазе G1? G2 или М, характеризуются более высокой степенью радиочувствительности. В то же время клетки, пребывающие в фазе S, обладают устойчивостью к ионизирующему излучению.

Существующее различие в радио-чувствительности (радиопоражаемости) О. и нормальной ткани, получившее название радиотерапевтического интервала (см.), обусловливает развитие после облучения более выраженных деструктивных изменений в О. по сравнению с нормальными тканями. Этот феномен объясняется частично тем, что в нормальных тканях под влиянием регулирующих систем наступает более полная и быстрая репарация радиационных поломок клеточных структур. С целью расширения радиотерапевти-ческого интервала используют различные средства, обладающие радиосенсибилизирующим действием (облучение О. в условиях гипербарической оксигенации, гипертермии, применения электронакцепторных соединений) или вызывающие ингибирующий эффект в отношении восстановления лучевых повреждений опухолевых клеток. Представляют также интерес исследования по синхронизации деления опухолевых клеток и облучение их в радиочувствительные фазы клеточного цикла.

Лучевая терапия злокачественных О. применяется как самостоятельный метод лечения или в комбинации с другими, напр, оперативным лечением или назначением противоопухолевых средств. По статистическим данным, в СССР лучевая терапия применяется более чем у 70% онкол, больных. В зависимости от цели лучевую терапию как самостоятельный метод лечения подразделяют на радикальную, паллиативную и симптоматическую. Радикальная лучевая терапия предусматривает облучение зоны расположения первичной О. и ее регионарных метастазов в леч. дозах. Паллиативная лучевая терапия проводится с целью частичного разрушения О. и стабилизации процесса. При этом очаговые дозы бывают ниже, чем при радикальном лечении. Симптоматическая лучевая терапия применяется при поздних стадиях развития опухолевого процесса и направлена на устранение отдельных симптомов, доминирующих в клин, картине заболевания (боль, компрессионный синдром и др.). Достигаемый в результате симптоматической лучевой терапии эффект носит временный характер.

Разработаны различные способы облучения, к-рые в зависимости от расположения (ориентации) источника ионизирующего излучения по отношению к О. называют наружным (дистанционным), аппликационным, внутриполостным и внутритканевым (внутриопухолевым). Дистанционное облучение осуществляется с помощью гамма-терапевтических установок, рентгенотерапевтических аппаратов, линейных или циклических ускорителей и является наиболее частым вариантом лучевой терапии. При глубоко расположенных О. используют многопольное перекрестное или подвижное облучение. Применение мегавольтного излучения (гамма-, тормозное излучение) позволяет резко снизить лучевую нагрузку на кожу в области входного поля и избежать ее лучевых повреждений. Аппликационное облучение проводят с помощью аппликаторов, на поверхности к-рых размещаются радиоактивные препараты 60Со, 224Ra, 137Cs, 90Sr и др. Оно показано при относительно поверхностно расположенных О., напр, кожи, нижней губы, глаза. Внутриполостное облучение используют при О. полых органов, напр, матки, прямой кишки и др., и осуществляют путем введения в полости этих органов спе-циальных эндостатов с радиоактивными нуклидами (б0Со, 224Ra, 13‘Cs, 252Cf). Внутриполостное облучение часто сочетают с дистанционной лучевой терапией — так наз. сочетанное облучение. Внутритканевое или внутриопухолевое облучение осуществляют путем внедрения в ткань опухоли радиоактивных игл, найло-новых полых трубок с гранулами 60Со, 182Та, 192Ir, 252Cf, а также гранул 198Аи. Облучение О. в ряде случаев может быть осуществлено путем инфильтрации ее коллоидными р-рами или путем эндолимфатического введения р-ров радиофар-мацевтических препаратов. При нек-рых О., напр, щитовидной железы, используются их свойства избирательно накапливать радиоактивные соединения йода.

Лучевые методы лечения могут быть частью комбинированного или комплексного лечения онкол, больных. Предоперационная лучевая терапия показана при О., наиболее часто рецидивирующих и метастазирующих, напр, при меланоме, саркоме мягких тканей, раке верхней челюсти, языка, молочной железы, мочевого пузыря. Основная задача при этом сводится к снижению способности опухолевых клеток к имплантации в нормальных тканях и развитию метастазов или рецидивов О. Послеоперационная лучевая терапия направлена на уничтожение опухолевых клеток как в первичной опухоли, так и в лимф, узлах в случае недостаточно радикального оперативного вмешательства.

ц Лучевую терапию О. производят! путем непрерывного облучения (при низкой мощности дозы) или с помощью подведения отдельных фракций (при высокой мощности дозы). В зависимости от размера О., ее гистол, строения и радиочувствительности для полного разрушения необходимо подвести к О. дозу 5000—7500 рад (50—75 Гр) при условии облучения "ТПггв—раз в неделю в течение 5—8 нед. При этом большое значение имеет толерантность нормальных тканей, к-рая определяется многими факторами, и прежде всего состоянием больного, распространенностью опухолевого процесса, тяжестью осложнений и наличием сопутствующих заболеваний. Недостаточный учет этих факторов может быть причиной возникновения лучевых повреждений (см.).

Применение мегавольтной лучевой терапии позволило улучшить результаты лечения многих О. Пятилетняя выживаемость после лучевой терапии рака шейки матки (T1_2N0M0) наблюдается у 80—90% больных, рака гортани (TjNqMq) — у 80—85%, рака кожи (Ti_2N0) — у 96—97%, лимфогранулематоза — у 60—70% больных в I — II стадии заболевания. Неудовлетворительными остаются результаты лечения рака пищевода, легкого. Пятилетняя выживаемость при этих локализациях опухолей при T2_3N1M0 не превышает 3—5% .

Лекарственное лечение, или химиотерапия,— применение лекарственных средств, оказывающих повреждающее действие на опухолевую ткань. В большинстве случаев химиотерапия является одним из компонентов комплексного лечения и используется на определенном этапе заболевания, дополняя и расширяя возможности оперативного лечения и лучевой терапии. При нек-рых злокачественных О. (чаще при гемобластозах) химиотерапия применяется как единственный метод лечения.

Чувствительность различных О. к отдельным противоопухолевым средствам различна, и поэтому особое значение имеет правильный выбор метода лечения, особенно в связи с тем, что противоопухолевые средства (см.) обладают определенной токсичностью, в той или иной степени повреждая нормальные органы и ткани организма. Лекарственные противоопухолевые средства гормонального типа (эстрогены) впервые с успехом были применены в 1941 г. Ч. Хаггинсом и сотр. для лечения рака предстательной железы. В 1942 г. Гудмен, Гилмен и Филлипс (L. S. Goodman, A. Gilman, Phillips) обнаружили противоопухолевое действие азотистых аналогов иприта, или хлорэтил аминопроизводных, что послужило толчком к активному изучению препаратов этой группы с точки зрения их противоопухолевого действия. В СССР исследования по химиотерапии О. были начаты в 1952 г. Л. Ф. Ларионовым и сотр., изучавшими в основном препараты алкилирующего действия. Работы по созданию новых противоопухолевых средств и их апробации активно ведутся во многих странах мира.

Все средства, используемые для лекарственного лечения О., могут быть разделены на две группы — гормональныа-лшкарственные средст-ва и собственно противоопухолевые средства синтетического и природного происхо ждён1ШГ~Рермонадьные лекарственные средства в основном используют для лечения О., в определенной степени сохранивших способность исходных тканей реагировать на гормоны, в норме регулирующие их рост, т. е. при так наз. гормонозависимых О., напр, раке предстательной железы, молочной железы, тела матки, щитовидной железы. Нек-рые гормональные препараты, напр, кортикостероиды, применяют также при лечении гемобластозов. Близки к гормональным средствам антиэстрогены — производные три-фенилэтилена, одним из основных механизмов противоопухолевого действия к-рых является блокирование рецепторов стероидных гормонов.

Терапевтический эффект большинства противоопухолевых средств, обладающих цитостатическим действием, связан с подавлением ими обмена нуклеиновых к-т, прежде всего в опухолевых клетках. Одновременно они обычно оказывают влияние и на обмен нуклеиновых к-т в быстро размножающихся популяциях клеток костного мозга, жел.-киш. тракта и др., с чем связано их побочное действие. Известно, что противоопухолевые средства могут непосредственно действовать на нуклеиновые к-ты, нарушая их способность нормально функционировать, а также могут взаимодействовать с ферментами, участвующими в биосинтезе и функции нуклеиновых к-т. Алкилирующие противоопухолевые средства непосредственно взаимодействуют с нуклеиновыми основаниями ДНК. Нек-рые противоопухолевые антибиотики и алкалоиды блокируют ДНК-матрицу и затрудняют деятельность полимераз. Функция нуклеиновых к-т нарушается также в том случае, если в результате воздействия противоопухолевого средства природный компонент цепи ДНК или РНК заменяется модифицированным. Возможно включение (интеркаляция) препарата между нуклеиновыми основаниями в цепи ДНК или РНК, также препятствующее нормальным процессам репликации и транскрипции.

Действие многих противоопухолевых средств из группы антиметаболитов основано на взаимодействии с ферментами, участвующими в биосинтезе предшественников составных частей молекул ДНК или РНК, осуществляющими их катаболические превращения, а также синтез биополимеров из этих компонентов. Ингибитор может взаимодействовать’ с активным центром фермента, причем тип взаимодействия может быть различным.

Действие противоопухолевых лекарственных средств растительного происхождения связано с подавлением ими лроцессой^шюза. Наибольшее значение в механизме действия подобных средств имеет взаимодействие с тубулином — белком микротрубочек, т. е. структур, образующих веретено в процессе митотического деления. По-видимому, противоопухолевый эффект, проявляемый нек-рыми алкалоидами — ингибиторами митоза, зависит также от подавления ими нек-рых других биохим, процессов.

Ведется интенсивный поиск противоопухолевых средств, способных избирательно разрушать вещества, в к-рых опухолевая клетка особенно нуждается. В этом отношении особенно интересны ферменты, разрушающие аминокислоты. Примером такого фермента, получившего практическое применение в качестве противоопухолевого средства, является L-аспарагиназа.

Многие закономерности действия противоопухолевых средств на рост злокачественных О., по данным Скиппера (H. Е. Skipper) и сотр., объясняются особенностями кинетики их клоногенных клеток. Опухолевые клетки, так же как и клетки нормальных пролиферирующих тканей, проходят фазы митотического цикла, в разной степени чувствительные к воздействию различных противоопухолевых средств. Активна делящиеся клетки наиболее чувствительны к химиотерапевтическим воздействиям. Временно или постоянно покоящиеся клетки к ним практически нечувствительны. Изучение кинетики клеточных популяций позволило выяснить ряд закономерностей действия противоопухолевых средств. Все опухолевые заболевания, высокочувствительные к химиотерапевтическим воздействиям, напр, лейкозы, лимфосаркома, ре-тикулосаркома, хорионэпителиома, относятся к числу быстрорастущих О., т. е. опухолей, в к-рых большая часть клеток находится в состоянии активного роста. В этих О. с большой фракцией роста в течение единицы времени значительное число опухолевых клеток вступает в фазу синтеза ДНК, и поэтому применение ингибиторов синтеза ДНК может оказывать значительный эффект. В противоположность этому медленно растущие О., напр, дифференцированные формы рака легкого, желудка, толстой кишки, в к-рых фракция роста невелика, оказываются малочувствительными к веществам, влияющим на синтез ДНК. Нормальные ткани с большой фракцией роста, напр, костный мозг, также высокочувствительны к ингибиторам ДНК. При этом в быстрорастущих О. фракция роста больше, чем фракция роста стволовых клеток костного мозга, и при таких опухолевых заболеваниях проведение интенсивных прерывистых курсов химиотерапии позволяет получить выраженный клин, эффект, давая в то же время возможность репарации поврежденного костного мозга. Для медленно растущих О. перспективнее применение более длительных режимов с большими интервалами между повторными курсами лечения. Очевидно, что даже при высокочувствительных О. результаты применения химиотерапии тем лучше, чем меньше общее количество опухолевых клеток в организме. Поэтому теоретчески оправданы паллиативные операции в комбинации с химиотерапией при чувствительных к ней О. Лучевая терапия радиочувствительных О. также может уменьшить число опухолевых клеток в организме, повышая тем самым шансы на эффект химиотерапии.

Получила признание идея синхронизации клеток О. обычно с помощью средств, действующих на клетку в фазе митоза. Такие противоопухолевые средства, как винкристин, винбластин, колхамин, блокируя на определенный промежуток времени опухолевые клетки в фазе М митоза, способствуют тому, что после их применения большая часть опухолевых клеток синхронно вступает в следующие фазы клеточного цикла и, следовательно, назначение через определенный промежуток времени препаратов, действующих на клетки в фазах S или митоза, оказывается более эффективным. Возможность синхронизации опухолевых клеток, так же как и целесообразность одновременного применения противоопухолевых средств, действующих на разные фазы клеточного цикла, является одним из обоснований комбинированной химиотерапии злокачественных О. Другим ее обоснованием является целесообразность использования препаратов с различным механизмом действия. При этом исходят из представления о том, что нарушения различных биохим, процессов в О. уменьшают шансы на то, что уцелеют резистентные клоны опухолевых клеток. Рациональная комбинация препаратов с различной токсичностью позволяет суммировать противоопухолевое действие препарата без увеличения токсических проявлений. В этом отношении особенно перспективны для использования в комбинациях препараты, не угнетающие гемопоэз. Оправдавшая себя в лечении системных заболеваний кроветворной ткани комбинированная химиотерапия позволила сделать шаг вперед и в лечении солидных О. Использование комбинаций противоопухолевых средств позволило добиться выраженного клин, эффекта при О., считавшихся устойчивыми к химиотерапевтическим воздействиям, таких, напр., как т;ератобластома яичка. Однако одновременное применение различных противоопухолевых средств, как показали исследования Голдина (A. Goldin), может вести не только к усилению противоопухолевого эффекта, но и к его уменьшению. В связи с этим очень важно в иредклини-ческих исследованиях оценить эффективность планируемой для применения комбинации противоопухолевых средств.

Эффективность противоопухолевого средства в значительной мере зависит от оптимального режима его применения (доза, ритм введения). Для выбора оптимальных доз и интервалов между введением противоопухолевых средств важное значение имеет использование данных фармакокинетики. Вопрос о возможности применения противоопухолевых средств решается индивидуально. Это решение прежде всего определяется точным диагнозом, т. к. разные О. проявляют различную чувствительность к противоопухолевым средствам, а нек-рые из них резистентны ко всем существующим противоопухолевым лекарственным средствам. Следует учитывать распространенность процесса, общее состояние больного, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, т. е. должны быть взвешены показания и противопоказания к химиотерапии. Условно с учетом современных возможностей химиотерашш все опухолевые заболевания могут быть подразделены на четыре группы: О., при к-рых принципиально возможно излечение с помощью лекарственных методов лечения (хорионэпите-лиома матки, лимфома Беркитта, острый лейкоз у детей, лимфогранулематоз, семинома яичка); О., при к-рых химиотерапия дает выраженный клин, эффект (острый лейкоз у взрослых, хронические лейкозы, лимфосаркома, ретикулосар-кома, миеломная болезнь, истинная полицитемия, опухоль Юинга и костная ретикулосаркома, рак молочной железы, предстательной железы, гортани, мелкоклеточный рак легкого, рак яичников, тела матки, тератобластомы яичка, опухоль Вильмса, нейробластома у детей, эмбриональная рабдомиосаркома, ангиогенные саркомы, рак кожи, рак полового члена, кортикостерома); О. с невысокой чувствительностью к химиоте рапевтическим воздействиям (раки жел.-киш. тракта, меланома, плоскоклеточный рак кожи головы и шеи, глиобластома, ретинобластома, рак мочевого пузыря, инсулома, рак влагалища, синовиальная саркома и лейомиосаркома, остеогенная саркома); О., практически нечувствительные к современным противоопухолевым средствам (напр., дифференцированные формы рака легкого, рак шейки матки, фибросаркома).

Современная клин, химиотерапия чаще всего строится на использовании повторных курсов комбинаций противоопухолевых средств для сохранения клин, эффекта (поддержка ремиссии). При возникновении резистентности прибегают к смене терапевтических режимов с использованием средств, не обладающих перекрестной устойчивостью. В ряде случаев оправдано введение высоких доз противоопухолевых средств.

Реабилитация онкологических больных

Реабилитация онкологических больных — многоэтапный процесс, позволяющий возвращать больных к полноценной жизни и труду. По возможности раннее начало лечения, его непрерывность, преемственность, комплексный характер, этапность и индивидуальный подход с целью восстановления утраченных функций и возвращения к активному общественно полезному труду являются основными принципами восстановительного лечения онкол, больных. В определении объема и целей реабилитации, как правило, принимают участие различные специалисты — врачи, психологи, социологи, юристы, работники органов социального обеспечения и др. Индивидуально для каждого больного разрабатывается программа восстановительного лечения, к-рая зависит от общего состояния больного, его возраста, состояния нервно-психической сферы, профессии, стадии развития, локализации и гистол, строения О., предполагаемых методов лечения, прогноза и др. Эта программа предусматривает максимальное восстановление трудоспособности, включая физическую, психологическую, социальную и профессиональную адаптацию. Врач предусматривает возможные причины утраты трудоспособности, к-рые могут появиться в результате болезни или проведенного лечения, чтобы суметь их уменьшить или предотвратить.

С целью профессиональной реабилитации осуществляются врачебно-трудовая экспертиза, профессиональное обучение больных, их рациональное трудоустройство, в т. ч. и на специализированных предприятиях. Началом профессиональной реабилитации является определение индивидуальных для каждого больного возможностей общественно полезной деятельности. Эта задача возложена на врачебно-трудовые экспертные комиссии (см.).

При трудоустройстве учитывают не только состояние здоровья, но и профессию, квалификацию, уровень общего и специального образования больного. Рациональное трудоустройство завершает реабилитацию онкол, больного.

Профилактика

Современные данные по этиологии и патогенезу О. позволяют наметить два пути их профилактики: предупреждение возникновения О., или так наз. первичную, гигиеническую, профилактику, и предупреждение их развития, или вторичную, клиническую, профилактику.

Основными принципами первичной гиг. профилактики О. являются: прекращение контакта с онкогенными веществами путем изъятия их из промышленного производства и замены безвредными веществами (или процессами), введение безотходной технологии или установление предельно допустимых выбросов (ПДВ) вредных соединений, гиг. лимитирование (установление ПДК) тех онкогенных веществ, к-рые повсеместно распространены и не могут быть полностью изъяты из окружающей человека среды; создание гиг. условий труда и соблюдение личной гигиены работающими. Первичная гиг. профилактика О. основывается на представлении об онкогенных агентах, в первую очередь онкогенных веществах (см.) и ионизирующем излучении (см.). Онкогенный эффект, как правило, зависит от дозы и времени контакта с онкогенным агентом. Чем меньше доза и период его воздействия, тем, как правило, реже и позже возникают О. Устранение или снижение количества вредных воздействий и уменьшение контакта с ними способствуют профилактике возникновения О. Улучшение условий труда, внедрение новой технологии, в частности герметизация опасных процессов производства, внедрение защитных мероприятий, соблюдение правил гиг. обстановки на предприятиях и личной гигиены, способствуют устранению действия на организм онкогенных агентов.

В СССР проводится систематическая работа по профилактике профессиональных О. мочевого пузыря (напр., прекращено производство 2-нафтиламина и 3,3'-дихлорбензи-дина, внедрен герметизированный метод получения бензидина, разработан метод синтеза аминотобиас-кислоты, при к-ром не возникает онкогенный 2-нафтиламин, и др.). Ярким примером возможности первичной профилактики рака легких является борьба с курением, т. к. прекращение курения приводит к снижению риска онкол, заболевания.

Вещества, обладающие онкоген-ным действием, могут встретиться среди красителей и консервантов, употребляемых при изготовлении пищевых продуктов. Напр., в нек-рых капиталистических странах в качестве красителя для масла, маргарина, муки и др. использовали онкогенное вещество диметиламино азобензол (Buttergelb, или butter-yellow). Онкогенные вещества, в частности полициклические ароматические углеводороды (ПАУ),могут попасть в пищевые продукты при их об работке t напр, при копчении или сушке. Изменение технологии копчения, в частности применение так наз. коптильных жидкостей, может значительно снизить количество ПАУ в продуктах.

Необходимым звеном в цепи мероприятий по профилактике рака является охрана окружающей среды (см.). Онкогенные вещества, содержащиеся, напр., в дыме отопительных систем, выбросах промышленных предприятий и двигателей внутреннего сгорания, загрязняют водоемы и почву, могут переходить в растения, попадать в корма, пищевые продукты и организм человека. Снижение загрязнения атмосферного воздуха онкогенными веществами возможно путем подбора топлива, улучшения режима его сжигания, совершенствования методов и аппаратуры улавливания дымов и выхлопов. В СССР ведется активная борьба за снижение загрязнения атмосферного воздуха путем реконструкции старых промышленных предприятий, введения безотходной технологии, рационального планирования городов и т. д.

Клиническая профилактика О. основывается на знании закономерностей развития предопухолевых заболеваний (см.). Своевременное их выявление и эффективное лечение являются основой клин, профилактики О. Важное значение имеют представления о фазности развития предопухолевых заболеваний, их обратимости в ранних периодах развития. Знание клин, проявлений фаз диффузной или очаговой гиперплазии доброкачественной О. в различных органах и тканях позволяет своевременно их выявить и с помощью рационального воздействия предупредить развитие злокачественной О. На этом основана клин, профилактика рака молочной железы, желудка, шейки матки и других органов. Так, при диффузных формах фиброадено-матоза молочной железы и мастопатий, соответствующих фазе диффузной гиперплазии в развитии предопухолевых состояний, рациональная гормональная терапия в ряде случаев позволяет ликвидировать патол.проявления и предупредить развитие О. При узловых формах дисгормональных гиперплазий, соответствующих фазе развития очаговых пролифератов, с профилактической целью чаще всего применяют оперативное лечение.

Существенное значение для профилактики О. имеют данные о факторах, способствующих развитию злокачественных О. на фоне предопухолевых заболеваний. С целью их устранения, напр, при пигментной ксеродерме, являющейся облигатным предраком, наряду с применением фотозащитных мазей производят иссечение измененных участков кожи с пластикой дефектов.

В профилактике злокачественных О. важным является своевременное выявление больных с предопухолевыми заболеваниями или состояниями, напр, при профилактических осмотрах. В выявлении предопухолевых состояний и рациональной клин, профилактике О. большое значение имеют эндоскопические методы, особенно в сочетании с морфол, методами исследования. Они позволяют установить характер и степень предопухолевых изменений в верхних дыхательных путях, пищеводе, желудке,кишечнике и др. и провести лечение, напр, удалить полипы желудка или кишечника с помощью эндоскопа.

Хорошие результаты дает клин, профилактика таких О., предопухолевые изменения при к-рых своевременно распознаются, напр. О. кожи, губы, полости рта, гортани, шейки матки, молочной железы и др.

Опухоли у детей

Снижение детской смертности в экономически развитых странах, особенно связанное с резким уменьшением летальности от инф. болезней, привело к тому, что на передний план выступает смертность от злокачественных О. По данным ВОЗ (1976), в 23 экономически развитых странах смертность детей от злокачественных О. занимает второе место, уступая лишь смертности от несчастных случаев. Выборочные статистические исследования (ВОЗ, 1978), проведенные в нек-рых странах Европы, показали, что ежегодно злокачественнымы опухолями заболевают 15—16 детей на 100 000 детского населения. В структуре заболеваемости злокачественными О. у детей, по данным Блума (Н. Bloom, 1975), Джонса, Кемпбелла (P. Jones, P. Campbell, 1976), 31% занимают лейкозы, 18% — опухоли ц. н. с., 11% — злокачественные лимфомы, 7% — опухоли почек (опухоль Вильмса), по 6% приходится на нейробластому, опухоли костей, глаз и орбиты, мягких тканей, 9% составляют прочие О., среди к-рых у детей крайне редко встречаются рак желудка, пищевода, молочной железы, матки, прямой кишки, кожи.

В возникновении О. у детей, по данным большинства исследователей, имеют значение заболевания матери и различные неблагоприятные воздействия, перенесенные ею во время беременности, в т. ч. частые рентгенол. исследования, проведенные во время беременности, увеличивают в дальнейшем риск возникновения О. у ребенка. Большое внимание уделяется изучению трансплапентарного онкогенеза — передаче плоду через плаценту онкогенных веществ. О. у детей нередко сочетаются с различными пороками развития. Так, при опухоли Вильмса часто встречаются гемигипертрофия, аниридия, пороки развития мочеполовой системы; лимфомы сочетаются нередко с врожденной агаммаглобулинемией; опухоли костей — с экзостозами, энхондромами, несовершенным остеогенезом; лейкоз — с болезнью Дауна. Известны генетически обусловленные синдромы, к-рые предрасполагают к развитию О. в детском возрасте. Возникновение О. у детей также связывают с неравномерным ростом нек-рых органов и тканей в определенные возрастные периоды, резко выраженной пролиферативной реакцией клеток и тканей на воздействие, напр., такого фактора, как ионизирующее излучение.

В морфол, отношении О. у детей являются гл. обр. саркомами и лишь приблизительно в 2% случаев — раками. Критерии злокачественности О. у детей весьма относительны. Так, злокачественные О., напр, опухоль Вильмса и нейробластома, длительное время ведут себя как доброкачественные (окружены капсулой, не прорастают в окружающие органы и ткани), а доброкачественные О., напр, гемангиомы, нередко обладают местным инфильтрирующим ростом.

Клинически О. у детей чаще обнаруживаются в возрасте от двух до пяти лет, однако при тщательном изучении анамнеза нередко оказывается, что они возникли гораздо раньше. Развитие О. происходит на фоне процесса физиол, роста ребенка, с чем связан ряд особенностей клин, течения О. у детей. У заболевшего ребенка изменяется поведение, отмечается вялость, слабость, снижение аппетита, бледность кожи, субфебрильная температура, боли различной локализации. Нек-рые О. у детей протекают клинически как острые инф. болезни.

Распознавание О. у детей затруднено, и, по данным ряда исследователей, св. 75% больных поступает на стационарное лечение в поздних стадиях заболевания. Это объясняют, в частности, тем, что в детском возрасте реже встречаются О. визуально наблюдаемых локализаций, имеется множество «масок», за к-рыми они скрываются, напр, детские инфекции и ряд детских болезней. При диагностике О. у детей обращают внимание на симптомы, к-рые нельзя объяснить другими заболеваниями, напр, увеличение лимф, узлов при отсутствии регионарных поражений. Во всех случаях при осмотре ребенка, в т. ч. и профилактическом, должна быть проведена пальпация живота с целью исключения О. забрюшинного пространства. Урография, ангиография и другие методы рентгенол. исследования позволяют распознать наиболее часто встречающиеся О. у детей. Перспективна диагностика О. у детей с помощью радиоизотопных методов исследования.

Лечение О. у детей гл. обр. комплексное. Оперативное лечение проводят с учетом абластики 1^радик я лености, а также макстшалыШгсгтца” жения ттШтеЙ7— Методы обезеоливания и коррекции гомеостаза позволяют при необходимости производить расширенные операции, а способность к быстрой регенерации резецированных органов, напр, печени, дает возможность получать обнадеживающие результаты. Лучевую терапию в ряде случаев используют как самостоятельный метод лечения, напр, при лимфогранулематозе, а также для комбинированного лечения, в предоперационном и послеоперационном периоде. Особенно часто лучевую терапию используют в послеоперационном периоде в сочетании с назначением противоопухолевых средств. О. у детей, как правило, чувствительны к лечению противоопухолевыми средствами, из к-рых наиболее эффективны циклофосфан, винкристин и актиномицин D.

Результаты лечения злокачественных О. у детей более благоприятны, чем у взрослых. Лечение опухоли Вильмса в I —II стадии приводит к выздоровлению св. 80% детей, в III—IV стадиях — ок. 20%.

Таблицы

Таблица 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ СССР ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ в 1970, 1975 и 1977 гг. (на 100 000 жителей)

Таблица 2. СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ СССР ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ в 1970, 1975 и 1977 гг. (на 100 000 жителей)

Библиография: Алиев Б. М. Лучевая терапия запущенных форм злокачественных новообразований, М., 1978, библиогр.; А р и о н А. И. Злокачественные опухоли у родственников больных раком желудка, Вопр, онкол., т. 24, № 7, с. 78, 1978, Балицкий К. П. и Воронцова А. JI. Лекарственные растения в терапии злокачественных опухолей, Ростов н/Д., 1980; Белов В. П. и Ефимов И. Н. Актуальные проблемы реабилитации и врачебно-трудовой экспертизы, Сов. здравоохр., № 7, с. 25, 1975, библиогр.; Бергольц В. М., К и с-ляк Н. С. и Еремеев В. С. Иммунология и иммунотерапия лейкоза, М., 1978; Березов Е. Л. Хирургия рака желудка, М., 1976; Биология злокачественного роста, под ред. Ю. М. Васильева, М., 1965, библиогр.; Блох и н H. Н. Современные проблемы онкологии, Сов. мед., JVs 10, с. 3, 1974; Бурлакова Е. Б. и др. Биоантиоксиданты в лучевом поражении и злокачественном росте, М., 1975; В а р ф о л о м e e в В. Н. и др. Парамагнитные свойства тканей печени и перевиваемых гепатом, Биофизика, т. 21, в. 5, с. 881, 1976; Г а- р и н А. М. Факты, достижения и неудачи современной онкологии, Алма-Ата, 1980; Герасименко В. Н. Реабилитация онкологических больных, М., 1977, библиогр.; Глазунов М. Ф. Избранные труды, с. 87, Л., 1971; Головин Д. И. Атлас опухолей человека, Л., 1975; Г р у н т e н к о Е. В. Иммунитет и возникновение злокачественных опухолей, Новосибирск, 1977, библиогр.; Давыдовский И. В. Общая патология человека, с. 489, М., 1969; Д в о й р и н В. В. Методы эпидемиологических исследований при злокачественных опухолях, М., 1975; Диагностика злокачественных опухолей, под ред. H. Н. Блохина, М., 1978, библиогр.; Долл Р. Профилактика рака на основе данных эпидемиологии, пер. с англ., М., 1971, библиогр.; Д у р н о в Л. А. Лечение опухолей у детей, М., 1973, библиогр.; Заболеваемость лейкозами и лим-фомами населения СССР, под ред. М. П. Хохловой и др., М., 1977; Злокачественные новообразования (статистические материалы по СССР), под ред. А. Ф. Серенко и Г. Ф. Церковного, М., 1974; Злокачественные опухоли, под ред. H. Н. Петрова, т. 1, с. 109, М., 1947; Исаков Ю. Ф. и СтепановЭ.А. Опухоли и кисты грудной полости у детей, М., 1975, библиогр.; Кабанов М. М. Концепция реабилитации и современная клиническая медицина, Вестн. АМН СССР, № 4, 52, 1978; К а-в e ц к и й Р. Е. Взаимодействие организма и опухоли, Киев, 1977, библиогр.; Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 1, с. 184 и др., М., 1979; Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1971; К p а e в с к и й Н. А. Гистогенез и патологоанатомическая диагностика опухолей человека в свете данных электронной микроскопии, Арх. патол., т. 40, № 8, с. 3, 1978, библиогр.; К р о н т о в с к и й А. А. Материалы к сравнительной и экспериментальной патологии опухолей, Киев, 1916; Ларионов Л. Ф. Химиотерапия злокачественных опухолей, М., 1962, библиогр.; Л у ш н и к о в Е. Ф. Лучевой патоморфоз опухолей человека, М., 1977, библиогр.; Мартынова Р. П. Методы изучения соотносительной роли наследственности и среды в этиологии злокачественных новообразований человека, Новосибирск, 1968; Массон П. Опухоли человека, пер. с франц., М., 1965; Мельников Р. А. и Б а р а б а д з e E. М. Злокачественные опухоли у обезьян, Л., 1968; M e л ь н и к ов Р. А. и др. Возможности трудовой реабилитации больных основными формами злокачественных опухолей, Вестн, хир., т. 119, JVo 11, с. 53, 1977, библиогр.; M e р а б и ш в и л и В. М., Напалков Н. П. и Ц e р к о в-н ый Г. Ф. Состояние и перспективы развития онкологической статистики в СССР, Вопр, онкол., т. 24, № 6, с. 38, 1978; Мерков А. М. и Чак-л и н А. В. Статистическое изучение злокачественных новообразований, М., 1962; Механизмы канцерогенеза, пер. с англ., под ред. И. М. Неймана, М., 1961; Напалков Н. П. и др. Смертность населения СССР от злокачественных новообразований, Вопр, онкол., т. 23, № 1, с. 3, 1977; Напалков Н. П. и др. Особенности заболеваемости населения СССР злокачественными новообразованиями в 1977 г., там же, т. 26, № 4, с. 43, 1980; Опухолевый рост как проблема биологии развития, под ред. В. И. Гелыитейн, М., 1979; Павлов А. С. Внутритканевая гамма- и бетатерапия злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.; П е-р e в о д ч и к о в а Н. И. Клиническая химиотерапия опухолевых заболеваний, М., 1976; Перес лег ин И. А. и Саркисян Ю. X. Клиническая радиология, М., 1973; Петерсон Б. Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей, М., 1976, библиогр.; Петров H. Н. Краткий очерк сравнительной патологии опухолей у животных и человека, Л., 1941; он же, Злокачественные опухоли, т. 1, Л., 1947; он же, Краткий очерк основных материалов для выработки теории опухолевого роста, Л., 1954; Погосянц E. Е. Некоторые аспекты генетики опухолей человека, Вопр, онкол., т. 24, № 9, с. 15, 1978, библиогр.; Противораковая борьба в странах — членах СЭВ, под ред. Н. П. Напалкова и Ш. Экхардта, М., 1980; Профилактика злокачественных опухолей, под ред. А. И. Сереброва и С. А. Холдина, Л., 1974, библиогр.; Профилактика рака, Докл. Комитета экспертов ВОЗ, пер. с англ., М., 1965; Развитие онкологии в СССР в 1971 —1975 годах, под ред. H. Н. Блохина и Н. П. Напалкова, М., 1977; Раков А. И., 3 ы б и н а М. А. и Дорфман М. В. Биопсия в диагностике и лечении злокачественных опухолей, Киев, 1974; Роль эндогенных факторов в развитии лейкозов, под ред. М. О. Раушенбаха, М., 1974, библиогр.; Рубенчик В. Л. Питание, канцерогены и рак, Киев, 1979; P у д e р-ман А. И., Вайнберг М. Ш. pi Ж о л к и в e р К. И. Дистанционная гамма-терапия злокачественных опухолей, М., 1977, библиогр.; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, М., 1976, библиогр.; Руководство по цитологической диагностике опухолей человека, под ред. А. С. Петровой и М. П. Птохова, М., 1976, библиогр.; Салямон Л. С. Рак и дисфункция клетки, Л., 1974; Сафонов А. Г. Состояние и перспективы развития онкологической службы в СССР, Вопр, онкол., т. 26, № 1, с. 7, 1980; С e й ц И. Ф. и Л у г а н о в а И. С. Биохимия клеток крови и костного мозга в норме и при лейкозах, Л., 1967; Система создания противоопухолевых препаратов в СССР и США, под ред. H. Н. Блохина и Ч. Г. 3 у брода, М., 1977; Смертность населения от злокачественных новообразований в 1977, 1978 гг., Вестн, статистики, № 11, с. 67, 1979; Справочник по онкологии, под ред. Б. Е. Петерсона, М., 1974, библиогр.; Струков А. И. и Серов В. В. Патологическая анатомия, с. 156, М., 1979; Тёмкин И. С. Опухоли мочевого пузыря, вызванные канцерогенными аминосоединениями, М., 1962, библиогр.; Трапезников H. Н. Лечение первичных опухолей костей, М., 1968, библиогр.; Ультраструктура опухолей человека, под ред. H. Т. Райхлина и др., М., 1981; Химиотерапия злокачественных опухолей, под ред. H. Н. Блохина, М., 1977; Ч а к л и н А. В. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей, Л., 1963, библиогр.; Ч а к л и н А. В., Глебова М. И. и Б а р м и н a H. М. Организация онкологической службы в СССР, М., 1976; Шабад Л. "м. Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте, М., 1967, библиогр.; он же, Методы определения и изучения бластомогенности химических веществ, М., 1970; он же, О циркуляции канцерогенов в окружающей среде, М., 1973; он же, Эволюция концепций бластомогенеза, М., 1979, библиогр.; Ш а-п о т В. С. Биохимические аспекты опухолевого роста,М., 1975, библиогр.; Эмануэль H. М. Кинетика экспериментальных опухолевых процессов, М., 1977; Эмануэль H. М. и др. Биофизика рака, Киев, 1976; Эпидемиология рака в СССР и США, под ред. H. Н. Блохина и М. А. Шнейдермана, М., 1979; А 1 b e r t i n i A. Histologische Gesch-wulstdiagnostik, Stuttgart, 1955; Antitumor antibiotics, ed. by S. K. Carter, B.. 1978; Antiviral mechanisms in the control of neoplasia, ed. by P. Chandra, N. Y., 1979; Cancer, ed. by F. Becker, v. 4, N. Y.— L., 1975, bibliogr.; Cancer immunology, ed. by M. Kitagawa a. Y. Yama-mura, Baltimore a. o., 1974; Cancer in children, ed. by H. J. G. Bloom, В. a. o., 1975; Cancer medicine, ed. by J. F. Holland a. E. Frei III, Philadelphia, 1973; Carter S. R., Bakowsky М. T. a. H e 1 1 m a n n K. Chemotherapy of cancer, N. Y. a. o., 1977; Chemotherapy of solid tumours, Geneva, WHO, 1977; Clemmesen J. Statistical studies in the aetiology of malignant neoplasms, v. 1 — 5, K0benhavn, 1965 —1977; Current problems in the epidemiology of cancer and lymphomas, В. a. o., 1972; D e e 1 e y T h. J. Principles of radiation therapy, L., 1976, bibliogr.; Ecology of the cancer patient, ed. by J. E. Healey, Washington, 1970; Evans R. W. Evans, histological appearances of tumours, Edinburgh, 1978; Illustrated tumor nomenclature, B., 1965; Immunobiology of the tumor-host relationship, ed. by R. T. Smith a. M. Landy, N. Y. a. o., 1975; International classification of diseases for oncology, Geneva, WHO, 1976; Lundholm K. a. o. A comparative study of the influence of malignant tumor on host metabolism in mice and man, Cancer, v. 42, p. 453, 1978; Mammary cancer and neuroendocrine therapy, ed. by B. A. Stoll, p. 101, But-terworths, 1974; Mason T. J. a. o. Atlas of cancer mortality for US countries, 1950 — 1969, Bethesda, 1975; Pathology of tumours in laboratory animals, ed. by V. S. Turusov, v. 1 — 2, Lyon, 1973 — 1979; Persons at high risk of cancer, ed. by J. F. Fraumeni, N. Y. a. o., 1975; Rehabilitation of the cancer patient, Chicago, 1972; Russel D. H. a. Durie B. G. M. Polvamines as biochemical markers of normal and malignant growth, Progr. Cancer Res. a. Ther., v. 8, p. 178, 1978; Schapira F. Isozymes and cancer, Advanc. Cancer Res., v. 18, p. 77, 1973, bibliogr.; Segi M. a. o. Mortality for by causes of death and prefectures in Japan (1953 —1967), Sendai, 1970; Sha-p o t V. S. On the multiform relationships between the tumor and the host, Advanc. Cancer Res., v. 30, p. 89, 1979; Symposium on the rehabilitation of the cancer disabled, ed. by R. W. Rawen, L., 1972; Tumours of infancy and childhood, ed. by P. G. Jones a. P. E. Campbell, Oxford a. o., 1976; Villanueva R. Rehabilitation needs of the cancer patient, Sth. med. J. (Bghain, Ala.), v. 68, p. 162, 1975; Weber G., Prajda N. a. Williams J. C. Biochemical strategy of the cancer cell, malignant transformation-linked enzymatic imbalance, Advanc. Enzyme Regulation, v. 13, p. 3, 1975; W e-ber G. a. o. Colon tumor, enzymology of the neoplastic program, Life Sci., v. 23, p. 729, 1978, bibliogr.; Workshop on the immunodiagnosis of human cancer, ed. by R. B. Herberman, N. Y., 1979.

H. H. Блохин (руководитель авторского коллектива); Г. И. Абелев (имм.), Е. Б. Бурлакова (физ.-хим. характеристика роста опухолей), Ю. М. Васильев (биол.), В. Н. Герасименко (реабилитация онкол, больных), Л. А. Дурнов (пед.), Н. А. Кра-евский (пат. ан.), В. М. Мерабишвили (мед. ст.), А. С. Павлов (рад.), Н. И. Переводчи-кова (лекарственное лечение), Б. Е. Петерсон (диагн.), H. Н. Трапезников (хир.), Г. В. Фалилеев (профил.), А. В. Чаклин (эпид., ген.), Л. М. Шабад (этиол., патог., профил.), В. С. Шапот (биохим., влияние на организм).