ОФТАЛЬМОСКОПИЯ
Описание
ОФТАЛЬМОСКОПИЯ (греч. ophthalmos глаз + skopeo рассматривать, исследовать) — метод эндоскопического исследования, позволяющий оценивать состояние внутренних оболочек глаза.
В основе Офтальмоскопии лежит рассматривание под увеличением освещенного пучком световых лучей того или иного участка глазного дна. Наблюдать четкое изображение его деталей оказывается возможным при условии совпадения линии засвета с линией наблюдения.
Отклонения от нормы, обнаруживаемые при Офтальмоскопии, не всегда свидетельствуют о заболевании глаза. Нередко изменения глазного дна являются следствием ряда общих заболеваний организма (гипертонической болезни, сахарного диабета, болезней крови и др.) либо поражений головного мозга (при опухолях, травмах воспалительных и других заболеваниях), и его осмотр помогает уточнить диагноз (см. Глазное дно). Офтальмоскопическую диагностику проводят при офтальмохирургии (при определении локализации разрывов сетчатки, местоположения инородных тел, опухолей и пр.).
При невозможности видеть глазное дно непосредственно (из-за помутнения преломляющих сред) прибегают к аутоофтальмоскопии (см. Энтоптические явления).
В зависимости от оптической схемы офтальмоскопа исследователь может наблюдать освещенный участок глазного дна либо перевернутым (Офтальмоскопия в обратном виде), либо в истинном положении (Офтальмоскопия в прямом виде).
Офтальмоскопия в обратном виде позволяет одномоментно видеть обширную площадь глазного дна, поэтому она применяется для общего осмотра глазного дна. Она проводится с помощью зеркального офтальмоскопа, представляющего собой вогнутое зеркало с рукояткой; в центре зеркала находится отверстие для наблюдения. При О. пользуются собирательными лупами. Зеркало держат на расстоянии ок. 50 см, а лупу в 7—8 см, от глаза исследуемого. Источник света — электрическую лампочку мощностью 100—150 вт с прозрачной колбой располагают слева и несколько позади больного. Врач с помощью зеркала, к-рое он держит в правой руке, направляет в исследуемый глаз пучок света, и как только зрачок начинает светиться розовым светом, отраженным от глазного дна, устанавливает перед исследуемым глазом лупу, находящуюся в его левой руке. Расстояние от глаза до лупы подбирается с учетом длины ее фокуса. Действительное перевернутое изображение глазного дна при этом формируется между лупой и глазом исследующего. Осмотр глазного дна требует определенного навыка. Для начинающих О. бывает затруднена из-за роговичного рефлекса вследствие отражения лучей от передней поверхности роговицы исследуемого.
Для замера объектов глазного дна, оценки его рельефа и характера зрительной фиксации используют так наз. безрефлексную О. в обратном виде, осуществляемую с помощью большого безрефлексного офтальмоскопа (БО-58). Благодаря наличию в этом приборе бинокулярной системы наблюдения возможно проведение стереоскопической О. в обратном виде. К недостаткам безрефлексной О. относят невозможность исследовать периферию глазного дна.
Офтальмоскопия в прямом виде применяется для более тщательного изучения деталей глазного дна. Используют электрический ручной офтальмоскоп (ЭО-61). Он создает значительное увеличение офтальмоскопируемых деталей глазного дна (в 8—16 раз), позволяет количественно (в диоптриях) по требуемой перефокусировке оценивать степень неровностей рельефа глазного дна: различие в 3,0 дптр при переводе на линейные меры составляет 1 мм. Техника прямой О. проще, чем обратной. Врач, поместив офтальмоскоп перед своим глазом, направляет исходящий от прибора пучок света в глаз исследуемого и приближается к нему на расстояние до 1 — 2 см. При осмотре правого глаза пациента удобнее офтальмоскопировать правым, а при осмотре левого — левым глазом. Вращая рефракционный диск офтальмоскопа то вправо, то влево, находят направление, в к-ром нужно корригировать систему наблюдатель — прибор — исследуемый глаз.
Весьма информативной является биомикроофтальмоскопия — О. в прямом виде с помощью щелевой лампы (ЩЛ-56). Она стала возможной после введения в оптическую систему щелевой лампы сильной (— 60 дптр) двояковогнутой линзы (реже для той же цели применяют двояковыпуклую линзу); наиболее перспективной является плоско-вогнутая система, устанавливаемая после анестезии непосредственно на глаз (линза Гольдманна).
При офтальмоскопическом исследовании (в красном, желтом, желто-зеленом, синем, пурпурном и бескрасном свете (офтальмохромоскопии) можно уловить невидимые при обычном освещении детали глазного дна. Так, в бескрасном свете особенно хорошо видна область желтого пятна, а в желто-зеленом — сосуды, кровоизлияния и т. д.
В последние годы с появлением ретинофота возникла возможность не только осмотреть, но и сфотографировать глазное дно.
Приборы для офтальмоскопии
Первым прибором для наблюдения глазного дна было глазное зеркало, предложенное Г. Гельмгольцем в 1851 г. Оно состояло из 3—4 стеклянных пластин, наложенных друг на друга и отражающих в глаз свет от свечи. В 1899 г. Торнер (W. ТЬогпег) сформулировал принцип получения безрефлексного изображения, и на его основе в 1911 г. Гулльстранд (Gul-lstrand) создал первый стационарный безрефлексный офтальмоскоп. Затем позднее фирмой «Cari Zeiss» (ГДР) были выпущены и получили практическое применение в клинике зеркальные офтальмоскопы, представляющие собой вогнутое зеркало с отверстием в центре. Зеркало отражает в глаз пациента свет от настольной лампы или настольного офтальмологического осветителя. Офтальмоскоп зеркальный 03-4, выпускаемый в СССР (рис. 1), состоит из 2 зеркал — вогнутого для О. и плоского для скиаскопии, установленных в одной оправе. В центре зеркала имеется отверстие диаметром 3—4 мм для наблюдения. В его комплект введены лупы— 13 и 20 дптр, дающие увеличение порядка 5 и 3 раз.
В 30-х гг. 20 в. для О. в прямом виде начали выпускать ручные электрические офтальмоскопы. Оптическая система, помещенная вместе с лампой накаливания в рукоятке этого прибора, проецирует изображение нити лампы на периферию роговицы; смотровое отверстие офтальмоскопа располагается на уровне центральной зоны роговицы. Для коррекции аметропии пациента и врача в офтальмоскопе имеются рефракционные диски с набором линз. Питание лампы осуществляется от сети переменного тока через понижающий трансформатор. Большинство совр, ручных электрических офтальмоскопов позволяет проводить исследование в незатемненном помещении и без медикаментозного расширения зрачка. В комплект входят также собирательные лупы для О. в обратном виде. В СССР помимо ручного электрического офтальмоскопа (ЭО-61) выпускается ручной электрический офтальмоскоп ОР-2 (рис. 2). Прибор снабжен бескрасным и оранжевым светофильтрами; он обеспечивает коррекцию аметропии величиной от +30 до —25 дптр. Величину освещенного поля можно менять с помощью диафрагм, в т. ч. и диафрагмы для фокального освещения. Имеется щель для оценки рельефа глазного дна. В комплект входит насадка для щелевой лампы с увеличением в 5 раз для исследования прозрачных сред глаза, а также диафаноскопическая насадка. По предложению А. М. Водовозова выпускается офтальмохромоскоп, позволяющий проводить О. в свете различного спектрального состава, для чего в приборе имеется 6 сменных светофильтров, повышающих контрастность изображения различных элементов глазного дна. Широкое распространение получили электрические ручные офтальмоскопы «Cari Zeiss—Yena», «Heine» (ФРГ), «Keeler» (Англия) и др. Выпускаемый в СССР универсальный ручной офтальмоскоп со щелевой лампой и волоконными световодами OBCp-Ol (рис. 3) обеспечивает высокую интенсивность освещения холодным светом и позволяет проводить исследование в естественном белом свете, с бескрасным и оранжевым светофильтрами и флюоресцентную ангиоскопию. Прибор дает возможность проводить поляризационную офтальмоскопию с помощью поворотных поляризационных фильтров, повышающих контрастность структурных элементов глазного дна и более полно устраняющих световые рефлексы. В комплект входит ручная щелевая лампа, прямой и изогнутый диафаноскопы, лупа + 13 дптр.
В США, ФРГ, Японии выпускаются ручные офтальмоскопы с автономным питанием, не требующие включения в электросеть. Они используются в палатах для исследования лежачих больных и при выезде на места, где нет электросети. Питание осуществляется от батарей или аккумуляторов, вмонтированных вместе с миниатюрной лампой в рукоятке. Фирма «Oculus» (ФРГ) выпускает визускоп — ручной электрический офтальмоскоп, снабженный сетками и тест-объектами для калиброметрии и других измерений на глазном дне, определения парафовеальной фиксации, измерения рефракции, астигматизма и направления осей глаза. В комплект офтальмоскопа входит устройство для плеоптической диагностики и лечения амблиопии. В США, Англии, Японии выпускается налобный бинокулярный офтальмоскоп, освобождающий при О. руки врача для манипуляций. Он обеспечивает стереоскопическое исследование глазного дна в обратном виде с помощью офтальмоскопической лупы.
Наряду с ручными выпускаются стационарные офтальмоскопы с повышенным увеличением и большим полем зрения при более совершенном устранении рефлексов. Они монтируются на координатных столиках с горизонтальными и вертикальными подвижками и устанавливаются вместе с опорами для лица на инструментальных столах. Офтальмоскопы снабжены фиксационными точками для установки направления взора пациента; питание обеспечивается через понижающий трансформатор от сети переменного тока. Офтальмоскоп Гуллстранда является прототипом большинства совр, стационарных офтальмоскопов. Выпускаемый в СССР стационарный большой безрефлексный офтальмоскоп Б 0-58 обеспечивает монокулярное исследование с увеличением в 10,5; 21 и 29 раз и стереоскопическое исследование с увеличением в 12 и 16 раз с помощью бинокулярной насадки. Наводка на резкость в диапазоне от —|—18 до —30 дптр при монокулярном исследовании и от + 16 до —25 дптр при бинокулярном осуществляется фокусировкой окуляров. Для измерения элементов глазного дна имеются сменные окуляры с сеткой, тест-объектами и микрометрическим устройством, сводящим в одно двоящееся изображение. Офтальмоскоп снабжен съемным рефрактометрическим узлом, позволяющим измерять рефракцию в пределах от —14,5 до 4-19 дптр, а также устройством для диагностики и лечения амблиопии с эксцентричной фиксацией. Для О. используется также ряд стационарных стереоофтальмоскопов иностранных фирм.
Для фотографирования глазного дна выпускаются ретинофоты, к-рые представляют собой стационарные приборы, устанавливаемые на инструментальных столиках. Они позволяют проводить съемку на стандартную цветную и черно-белую пленку шириной 35 мм, обеспечивают безреф-лексные снимки при времени экспозиции порядка нескольких миллисекунд. Приборы снабжены, кроме галогенной лампы для наблюдения и наводки, мощной импульсной лампой с несколькими ступенями энергии вспышки для фотосъемки. Для флюоресцентной ангиографии глазного дна используются аппараты фирмы «Carl Zeiss — Jena»— ретинофот и «Стереоофтальмоскоп-110». Японская фирма «Canon» выпускает фотокамеру для съемки глазного дна без расширения зрачка. Глаз освещают инфракрасными лучами, не вызывающими сужения зрачка. Телевизионная камера, монтируемая на корпусе прибора, обеспечивает на экране монитора видимое черно-белое изображение глазного дна, по к-рому производится наводка на резкость. Съемка ведется в видимом свете на обычную цветную или черно-белую пленку при вспышке импульсной лампы. Угол изображаемого поля составляет 45°. В Японии выпускается также ручная камера для фотографирования глазного дна. В СССР выпускается макулотестер поляризационный (МТП-2), предназначенный для исследования желтого пятна сетчатки.
Библиография: Архангельский В.Н. Морфологические основы офтальмоскопической диагностики, М., 1960; Вейнберг В. Б. и Саттаров Д. К. Оптика световодов, Л., 1977; Водовозов А. М. Офтальмохромоскопии (Атлас), М., 1969; Волков В. В., Горбань А. И. и Джалиашвили О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, Л., 1971; Справочник по офтальмологии, под ред. Э. С. Аветисова, М., 1978; Тамарова Р. М. Поляризационный метод исследования глазного дна и переднего отдела глаза, Мед. техника, № 6, с. 10, 1979; Тамарова Р. М., Горбовцова Г. И. и Мишустин В. В. Ручной офтальмоскоп ОР-2, там же, № 4, с. 23, 1975; Ютте А., Лемке Л. и Краузе В. Флуоресцентная цветная фотография глазного дна с помощью аппарата для фотографирования сетчатки «Retinophot» н/п «Карл Цейсс Йена», Йенское обозр., № 1, с. 31, 1972; Der Augenarzt, hrsg. v. К. Velhagen, Bd 1, S. 559 u. a., Lpz., 1969, Bibliogr.
B. B. Волков; P. М. Тамарова (техн.).