МАЛЬАБСОРБЦИИ СИНДРОМ

МАЛЬАБСОРБЦИИ СИНДРОМ (франц. mal болезнь + абсорбция; син.: синдром нарушения абсорбции, синдром нарушенного кишечного всасывания) — клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением всасывания через слизистую оболочку тонкой кишки одного или нескольких питательных веществ. Синдром нарушенного кишечного всасывания может быть первичным (наследственно обусловленным) и вторичным (приобретенным).

Абсорбции мономеров (моноглицериды, жирные к-ты, аминокислоты, моносахариды) предшествует гидролиз (расщепление) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) под воздействием пищеварительных ферментов. Нарушение расщепления белков, жиров и углеводов при недостаточности пищеварительных ферментов (дигестивных энзимов) получило название синдрома недостаточности пищеварения (мальдигестии). Сочетание обоих видов расстройств (расщепления и абсорбции) предлагалось обозначать как мальассимиляция. Однако в литературе укоренилась традиция к М. с. относить нарушения всасывания, вызванные как расстройствами транспортных механизмов, так и недостаточностью пищеварительных ферментов.

Этиология и патогенез

Непосредственной причиной расстройства процессов всасывания пищевых ингредиентов может быть пониженная активность ферментов расщепления и транспортных переносчиков конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку. Другой причиной М. с. является недостаточное поступление в кишечник ферментов с пищеварительными соками вследствие закупорки протоков желез слизистой оболочки тонкой кишки вязким секретом, как это наблюдается, напр., при муковисцидозе. Имеет значение недостаток в образовании ферментов, расщепляющих, напр., белки, что ведет к дефициту аминокислот и белковому голоданию организма.

Инактивация ферментов расщепления и транспортных переносчиков также служит причиной развития М. с. Так, некоторые антибиотики (хлортетрациклин, неомицин) могут подавлять процессы расщепления липидов и усиливать стеаторею (см.).

При избытке в пище солей кальция и магния наблюдается нарушение всасывания жира. В возникновении М. с. имеют значение морфологические изменения тонкой кишки и нарушение перистальтики жел.-киш. тракта.

Патогенетические механизмы М. с. многообразны. При недостаточности панкреатических ферментов страдает полостная, или панкреатическая, фаза пищеварения, при дефиците кишечных энзимов (дисахаридазы, пептидазы и др.) нарушается поверхностная, или мембранная, фаза пищеварения (см.). Кишечный дисбактериоз вызывает изменение структуры желчных к-т, гепатобилиарные заболевания изменяют их метаболизм и сопровождаются холестазом — все это способствует нарушению гидролиза и транспорта липидов (билиарная фаза). При различных заболеваниях и поражениях тонкой кишки, особенно в случае атрофии слизистой оболочки, в той или иной степени страдают структуры, ответственные за процессы абсорбции (Целлюлярная фаза). При этом происходит трансформация всасывающего эпителия в железистый, уменьшается диаметр нор на поверхности слизистой оболочки, через которые происходит всасывание (ем.). Может возникнуть ряд биохим, дефектов: уменьшается количество транспортных переносчиков, изменяется их структура, вследствие чего снижается их способность вступать в связь с транспортируемыми веществами; нарушаются энергетические процессы, обеспечивающие мембранный транспорт, и т. п. В результате изменений эндокринных функций клеток кишечной стенки страдает гормональная регуляция пищеварительно-транспортных процессов. При нарушениях кишечного лимфотока, брыжеечного кровообращения ухудшается дальнейший транспорт всосавшихся веществ (фаза оттока). При ускорении пассажа пищевых масс по тонкой кишке, вследствие моторных нарушений сокращается время контакта химуса со всасывающей поверхностью кишки.

Классификация

Существует несколько классификаций М. с. О многочисленности этиологических и патогенетических факторов, лежащих в основе возникновения М. с., свидетельствует следующая классификация. 1. Первичный М. с. (наследственно обусловленный): непереносимость дисахаридов (лактозы, сахарозы, изомальтозы, трегалозы) — дисахаридазная недостаточность; недостаточность пептидаз (глютеновая болезнь); недостаточность энтерокиназы; непереносимость моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы); нарушение всасывания аминокислот (болезнь Хартнупа, Цистинурия, триптофанмальабсорбция, метионинмальабсорбция); нарушение всасывания витаминов — цианокобаламина (В12), фолиевой кислоты. 2. Вторичный М. с. (приобретенный): гастрогенный, наблюдаемый после гастрэктомии, при гастрите, раке желудка; панкреатогенный, обусловленный различными заболеваниями поджелудочной железы (панкреатит, муковисцидоз, рак, опухоли островкового аппарата и др.); гепатогенный, наблюдаемый при острых и хрон, заболеваниях печени, внутри- и внепеченочных холестазах; энтерогенный, обусловленный различными заболеваниями кишечника (энтероколит, целиакия, болезнь Крона, дивертикулит, синдром «слепой петли», инфекционные, паразитарные, сосудистые заболевания кишечника), а также послеоперационный (резекция тонкой кишки); эндокринный, наблюдаемый при сахарном диабете, гипер- и гипотиреозе; так наз. ятрогенный, обусловленный длительным применением антибиотиков, слабительных, цитостатиков и других препаратов, а также лучевой терапии.

Существуют и другие классификации, напр, по Полоновским (C. Po lonovski, J. Polonovski), в основу к-рой положено подразделение М. с. по типу его происхождения (нарушение абсорбции желудочного и кишечного происхождения, вследствие недостаточности желчи, в связи с патологией поджелудочной железы).

При первичном М. с. чаще всего имеет место селективный дефицит энзимов или транспортных переносчиков и вследствие этого страдает всасывание одного пищевого вещества или нескольких близких по своей структуре веществ.

При вторичном М. с. обычно возникает дефицит многих ферментов и переносчиков, реализуются различные механизмы мальабсорбции, что обусловливает нарушение всасывания ряда пищевых веществ. Из первичных нарушений всасывания у взрослых встречается гл. обр. непереносимость дисахаридов (дисахаридазная недостаточность), преимущественно лактозы, остальные формы первичного М. с. довольно редки, большая часть из них наблюдается у детей. Вторичный М. с., особенно в стертой форме, сравнительно часто отмечается в клинике гастроэнтерологических заболеваний взрослых.

Клиническая картина

Одним из важнейших клин, симптомов М. с. у детей является хрон, понос, а своеобразным показателем недостаточности всасывания служит стеаторея — повышенное выведение липидов с калом. Ребенок перестает прибавлять в весе, развивается гипотрофия, а затем истощение, наблюдается отставание в росте (гипостатура). В зависимости от длительности и характера процесса нарастают изменения со стороны других органов и систем: кожа становится сухой, с пеллагроидной окраской; выражен глоссит, язык красный без сосочков; появляются отеки за счет нарушения белкового и водно-электролитного обмена; отмечаются гипохромная анемия, гипокалиемия, Гипонатриемия, гипокальциемия. При некоторых формах М. с. наблюдаются изменения в моче, напр, при непереносимости молока, связанной с дефицитом лактозы, в моче в ряде случаев отмечается лактозурия (см.). Могут быть судороги, остеопороз или остеомаляция в связи с недостаточностью в организме кальция; вздутие живота, кишечные колики в связи с гипокалиемией и усилением бродильных процессов в кишечнике. Однако М. с. может протекать и без резких нарушений со стороны жел.-киш. тракта.

У взрослых клин, картина М. с. во многом обусловлена характером основного заболевания. Интенсивность кишечных симптомов (расстройство стула, урчание и др.) зависит от степени поражения кишечника, от вовлечения в патол, процесс толстой кишки, нередко кишечные симптомы вообще отсутствуют. Преобладают общие проявления, свидетельствующие о нарушениях основных процессов обмена веществ и функций ряда органов и систем, что связано с недостаточным поступлением пищевых веществ к органам и тканям.

Больные жалуются на повышенную утомляемость, сниженную работоспособность, слабость, снижение аппетита, похудание, иногда истощение вплоть до Полигландулярная недостаточность). Нередко наблюдаются невротические расстройства, ипохондрические состояния.

Клин, картина М. с. в известной степени зависит от локализации патол. процесса в тонкой кишке. Напр., при преимущественном поражении ее проксимальных отделов страдает всасывание кальция, железа, фолиевой к-ты, витаминов группы В. При поражении средних отделов нарушена абсорбция жирных к-т, аминокислот. Всасывание моносахаридов нарушено при поражении проксимальных и средних отделов кишки. При поражении дистальных отделов тонкой кишки отмечается недостаточная абсорбция витамина В12, желчных к-т, поэтому в случае резекции подвздошной кишки, при некоторых формах болезни Крона нарушается энтерогепатическая циркуляция желчных к-т.

При М. с., в особенности при поражении дистального отдела подвздошной кишки, нередко повышается выделение оксалатов с мочой — энтеральная оксалурия, к-рая может приводить к образованию оксалатных камней.

Диагноз

Диагноз синдрома нарушенного всасывания должен быть осуществлен как можно раньше с тем, чтобы избежать углубления метаболических сдвигов и нарушения деятельности различных органов и систем.

В. А. Таболиным, Е. И. Щербатовой, Т. И. Корневой, В. П. Лебедевым, Е. К. Кургашевой (1973) предложена многоэтапная система клинико-биохимической диагностики синдромов нарушенного всасывания в кишечнике у детей. Исследование начинают с оценки анамнестических данных, проведения генеалогического анализа (см. Генеалогический метод). При этом обращают внимание на наличие у родственников заболеваний жел.-киш. тракта (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, энтероколит, панкреатит), дыхательной системы (хрон, бронхиты), обменных нарушений (сахарный диабет, гипертиреоз). Наряду с проведением генеалогического анализа предусматривается проведение скрининг-тестов, таких, как пробы на различные сахара в кале и моче; копрологическое исследование, определение pH кала, реакция фильтрата кала с трихлоруксусной к-той, проба с кипячением. Используют следующие тесты: пробы Бенедикта на сахара, пробу Велька на лактозу и мальтозу, пробу Хельмана на сахарозу, определение содержания углеводов в фекалиях с помощью таблеток «Clinitest» по методу Андерсона. Эти тесты позволяют выявить характерные для отдельных синдромов изменения.

При подозрении на Глютеновая болезнь).

Для подтверждения диагноза М. с. при муковисцидозе (см.) необходимо наряду с определением натрия и хлора в потовой жидкости, ногтевых пластинках, проведением пробы с ДОКС изучать иммунный статус, функциональное состояние печени, а также проксимальных отделов нефрона.

У больных экссудативной энтеропатией (см. Энтеропатия экссудативная) при копрологическом исследовании выявляются мышечные волокна; качественные реакции указывают на наличие плазменных белков в кале. При дисахаридазной недостаточности выявляется снижение pH кала до 5,0 и ниже; в копрограмме обнаруживается внеклеточный крахмал; тесты на сахара в моче и кале положительны. Большое значение в диагностике непереносимости дисахаридов имеют нагрузочные тесты моно- и дисахаридами (глюкозой, Д-ксилозой, лактозой, сахарозой и т. д.) с последующим исследованием крови и их хроматографической идентификацией в кале и моче, а также изучение суточной экскреции с мочой углеводов и белков.

При подозрении на болезнь Хартнупа (см. иммуноэлектрофореза (см.) дает возможность диагностировать экссудативную энтеропатию. После проведения клинико-биохим. сопоставления полученных результатов предполагаемый диагноз подтверждается целенаправленными клиническими, рентгенологическими и гаст-родуоденоскопическими исследованиями, которые проводятся с учетом данных, полученных ранее.

Все перечисленные методики используются и в практике для установления диагноза М. с. у взрослых. Методы распознавания нарушения всасывательной функции тонкой кишки — см. Кишечник.

Лечение

При первичном (наследственно обусловленном) синдроме нарушения кишечного всасывания важным компонентом комплексной терапии является леч. питание, к-рое предусматривает ограничение или исключение продуктов, приводящих к развитию патол, симптомов. Так, в терапии целиакии основным является применение диеты, лишенной глютена. Назначается высококалорийная диета с достаточным содержанием белков, овощей, фруктов, из к-рой полностью исключены продукты, приготовленные из ржи, пшеницы, овса.

При непереносимости дисахаридов и моносахаридов необходима диета с ограничением, а в некоторых случаях с исключением тех сахаров, которые больной не переносит.

Трудную задачу представляет лечение непереносимости лактозы у грудных детей, т. к. при тяжелых формах недостаточности приходится исключать из пищевого рациона молоко. В этих случаях применяют молочные смеси, лишенные лактозы (галантамин, сойяваль). При недостатке сахарозы ребенка не следует рано переводить на смешанное и искусственное вскармливание. Питание детей, больных кишечной и смешанной формами муковисцидоза с преобладанием нарушений со стороны жел.-киш. тракта, строится на основе соблюдения норм продуктов и меню, принятых в обычных условиях, но с большим содержанием белков и углеводов, нек-рым ограничением жиров, достаточным содержанием витаминов и минеральных солей.

При непереносимости сахарозы и изомальтозы исключают сахарозу и ограничивают крахмал, при непереносимости глюкозы и галактозы резко ограничивают эти моносахариды, в повышенных количествах назначают фруктозу, при глютеновой энтеропатии и других формах тяжелого энтероколита рекомендуют безглютеновую диету. При выраженных нарушениях всасывания жиров (напр., при муковисцидозе) рекомендуют ограничить обычные жиры и назначать триглицериды, содержащие жирные к-ты, получаемые из кокосового масла, которые легко гидролизуются и всасываются в кишечнике. У больных с тяжелыми формами М. с. хороший терапевтический эффект оказывает так наз. алиментарная диета, представляющая смесь аминокислот, декстрина, микроэлементов, витаминов с добавлением небольших количеств жира. Эта диета не содержит лактозы, цельного белка, крайне бедна шлаками и жиром, не имеет в своем составе аллергенов.

Терапия вторичного (приобретенного) синдрома нарушения кишечного всасывания предусматривает лечение основного заболевания. В тяжелых случаях М. с. весьма эффективны курсы парентерального питания (глюкоза, белковые гидро лизаты, основные электролиты, витамины). При М. с. на почве кишечного дисбактериоза показаны непродолжительные курсы антибиотиков широкого спектра действия или эубиотиков (производные 8-оксихинолина, бактрим и др.), рекомендуются также биол, препараты (колибактерин, бификол, бифидумбактерин и др.).

Существенную роль среди леч. мероприятий играют средства заместительной терапии. Назначают препараты панкреатических ферментов (панкреатин, панзинорм форте и др.), абомин и ряд других ферментных препаратов; эффективны лишь большие дозировки этих средств. Назначение ферментных препаратов совместно с антацидами, значительно угнетающими желудочную секрецию, способствует усилению терапевтического эффекта энзимных средств при М. с. на почве панкреатической недостаточности. В фармакодинамических дозах назначают витамины (А, D, К, С, фолиевую к-ту, комплекс В, В₁₂), препараты кальция, магния, железа, кобальта. Показано введение белковых препаратов (плазма, белковые гидролизаты, протеин и др.). При М. с. на почве нарушений функции подвздошной кишки (после ее резекции, при болезни Крона и др.) рекомендуют холестирамин, с этой же целью может быть использован лигнин (полифепан), адсорбирующий невсосавшиеся желчные к-ты и способствующий их выделению с калом.

В случаях вторичного М. с., обусловленного гл. обр. недостаточной активностью ферментов мембранного пищеварения, показаны дифрил (коронтин) в достаточных дозах (не менее 180 мг в день), а также анаболические стероиды (неробол и др.), стимулирующие процессы мембранного гидролиза в тонкой кишке. Ингибитор фосфодиэстеразы эуфиллин и индуктор лизосомальных энзимов фенобарбитал также повышают активность ферментов мембранного пищеварения. Стимулируют всасывание моносахаридов в тонкой кишке некоторые адреномиметические средства — эфедрин, L-допа, бета-адреноблокатор пропранолол (обзидан, анаприлин), дезоксикортикостерона ацетат, эуфиллин. Ингибитор кининов продектин (пармидин), холинолитические (атропин) и Ганглиоблокирующие (бензогексоний) препараты оказывают нормализующее влияние на абсорбцию моносахаридов — и ри низких исходных показателях ее стимулируют, при высоких — тормозят. При заболеваниях, где М. с. является вторичным, когда нарушения всасывания не связаны с дефицитом пищеварительных энзимов или транспортных переносчиков, коррекция процессов кишечной абсорбции с помощью медикаментозных средств может быть эффективной.

Прогноз и Профилактика

Прогноз при первичном М. с. зависит от своевременности постановки диагноза и правильности проводимого лечения, при вторичном М.с.— от основного заболевания и эффективности проводимого лечения.

Профилактика вторичного М. с. заключается в лечении основного заболевания.

Библиография: Бадалян Л. О., Таболин В. А. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные болезни у детей, с. 231, М., 1971; Василенкo В. X. и Виноградова М. А. О проблеме недостаточности всасывания пищевых веществ и классификации ее формы, Клин, мед., т. 45, № 2, с. 9, 1967; Вельтищев Ю. Е. и др. О непереносимости ди-сахаридов в детском возрасте, Вопр. охр. мат. и дет., т. 14, № 12, с. 3, 1969, библиогр.; Г у б e р г р и ц А. Я. и Л и-невский Ю. В. Болезни тонкой кишки, М., 1975, библиогр.; Комплексная терапия при заболеваниях органов пищеварения, под ред. H. Т. Ларченко и А. Р. Златкиной, М., 1977; Логинов А. С. и д р. Лечение больных с хроническими заболеваниями тонкой кишки, Сов. мед., № 2, с. 63, 1979; Таболин В. А. и д р. Вопросы диагностики и лечения синдромов нарушенного всасывания у детей, Педиатрия, № 3, с. 3, 1974; Физиология всасывания, под ред. А. М. Уголева и др., Л., 1977; Ф р о л ь-кие А. В. Хронические энтероколиты, Л., 1975, библиогр.; Ament М. E. Malabsorption syndromes in infancy and childhood, J. Pediat., v. 81, p. 685, 1972; Bond J. H. a. L evitt M. D. Quantitative measurement of lactose absorption, Gastroenterology, v. 70, p. 1058, 1976; Gastrointestinal disease, ed. by М. H. Slei-senger a. J. S. Fordtran, p. 259, Philadelphia, 1973, bibliogr.; L o s o w s k y M. S., Walker B. E. a. K e 1 1 e h e r J. Malabsorption in clinical practice, Edinburgh, 1974, bibliogr.; Regan P. T. Konserva-tive Therapie der Malabsorption, Leber Magen Darm, Bd 7, S. 201, 1977, Bibliogr.; Schreier K. Maldigestions-und Ma-labsorptionssyndrome, в кн.: Klin. Gastroenterol., hrsg. v. L. Demling, Bd 1, S. 302, Stuttgart, 1973.

А. В. Фролькис; В. А. Таболин (пед.).