ХРИПЫ

ХРИПЫ (rhonchi) — дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносном пространстве дыхательных путей легких при патологии.

Хрипы образуются при наличии в бронхах, легочных альвеолах или патологических полостях (каверны, бронхоэктазы и др.) жидкого содержимого; при нарушении бронхиальной проходимости (в результате спазма бронха, набухания его слизистой оболочки, обтурации опухолью); в результате расправления спавшейся паренхимы легкого в зоне ее структурных изменений или сдавления.

Хрипы выявляют и исследуют путем гипокапнии (см.) вследствие гипервентиляции. При затруднениях в выявлении или оценке хрипов их исследование дополняют аускультацией легких в разных режимах дыхания, до и после кашля, а при необходимости до и после введения фармакологических средств, влияющих на механизмы образования хрипов.

По механизму образования и звуковому восприятию хрипы подразделяют на влажные и сухие. По протяженности выслушивания над легочными полями хрипы могут быть локальными, то есть определяться над отдельным ограниченным участком в проекции одного сегмента или доли легкого (см. Легкие); рассеянными — над несколькими отдельными участками одного или обоих легких и распространенными — над обширными участками грудной клетки в проекции нескольких долей. Хрипы характеризуют по их калибру, тембру, звучности, отмечая обычно однородность или неоднородность калибра и звучности в местах их выслушивания, а также количество хрипов (единичные, множественные, обильные) и изменение этих характеристик под влиянием глубины дыхания, кашля, перемены положения тела. Разносторонняя, в том числе акустическая характеристика хрипов имеет важное диагностическое значение для распознавания различных форм бронхолегочной патологии или легочных проявлений сердечной недостаточности.

Влажные хрипы

Влажные хрипы обусловлены скоплением в дыхательных путях либо в сообщающихся с ними патологических полостях жидкости (экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). Во время вдоха воздух проходит через эту жидкость, образуя пузырьки, как бы вспенивая ее. Звук, возникающий при разрыве пузырьков воздуха на поверхности жидкости, слышится при аускультации как хрипы. Влажные хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, когда вспениванию способствует не только высокая скорость воздушного потока, но и падение внутриполостного давления. Иногда влажные хрипы выслушиваются и на выдохе. Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или размеров патологической полости, в которых хрипы образуются. В результате влажные хрипы различаются по калибру и характеризуются как крупно-, средне- или мелкопузырчатые. Тембр и звучность влажных хрипов определяются акустическими свойствами пространства, в котором они образуются, а также среды, проводящей звук на грудную стенку. Звучные хрипы со звонким тембром образуются, например, в резонирующих полостях, особенно гладкостенных, в очаге, располагающемся вблизи газового пузыря желудка или в уплотненной паренхиме легкого.

Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в альвеолах, терминальных бронхиолах и мельчайших бронхах при наличии в них жидкости. Диапазон частот незвучных мелко-пузырчатых хрипов обычно находится в пределах 180—355 гц; они хорошо выслушиваются и напоминают шум лопающихся пузырьков в стакане газированной воды. Характерный диапазон частот звучных мелкопузырчатых влажных хрипов составляет 710—1400 гц. Они лучше определяются при аускультации с помощью фонендоскопической головки. В наддиафрагмальных участках легких мелкопузырчатые хрипы выявляются иногда лишь при глубоком вдохе, приводящем к значительному смещению диафрагмы. Это необходимо учитывать при выслушивании лежачих больных, у которых объем дыхательных движений диафрагмы уменьшен.

Среднепузырчатые влажные хрипы указывают на наличие жидкости в бронхах среднего калибра или мелких полостях (при эктазии дистальных мелких бронхов). На слух эти хрипы воспринимаются как шум лопающихся пузырьков воздуха, продуваемого через жидкость с помощью очень тонкой соломинки. Как и мелкопузырчатые, эти хрипы могут быть незвучными (характерный диапазон частот 180—355 гц) и звучными (355—710 гц).

К разряду среднепузырчатых влажных хрипов относят и большинство так наз. трескучих хрипов — обычно звучных, напоминающих хруст при подкожной крепитации или треск разрываемой ткани. Механизм образования трескучих хрипов не связан со вспениванием жидкости при прохождении через нее воздуха. Эти хрипы образуются в результате разлипания на вдохе стенок дыхательных бронхиол и альвеолярных ходов (ацинусов), которые на выдохе сжаты окружающей тканью (например, при пневмосклерозе, фиброзе или неполном компрессионном ателектазе).

Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются при прохождении воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах крупного калибра, трахее и крупных патологических полостях. Характерный диапазон частот этих хрипов от 150 до 335 гц; они напоминают звук, возникающий от продувания воды воздухом через толстую соломину или даже через трубчатый стебель камыша — клокочущие хрипы. Крупнопузырчатые хрипы чаще, чем мелко- и среднепузырчатые, хорошо прослушиваются и на выдохе; клокочущие хрипы нередко слышны на расстоянии от больного и часто более выражены на выдохе, когда жидкость (бронхиальный секрет или транссудат) вытесняется из разветвлений бронхиального дерева в главные бронхи и трахею.

Определение и дифференцирование влажных хрипов разного калибра и звучности обычно затруднений не вызывает. Иногда мелкопузырчатые влажные хрипы сходны с плевры (см.), который в отличие от хрипов обычно слышен как на вдохе, так и на выдохе; нередко выслушивается при закрытой голосовой щели на фоне дыхательных движений диафрагмы, возникающих в результате втягивания и выпячивания живота и усиливается иногда при надавливании стетоскопом на грудную стенку.

Диагностическое значение выявления влажных хрипов при оценке всех клин, проявлений болезни, данных перкуссии легких и других видов обследования больного (см.) весьма важно; иногда их выслушивание более ценно для диагностики, чем результаты рентгенологического исследования.

Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии (см. Пневмония), инфаркте легкого (см. Легкие), могут определяться также при бронхиолите (см.) и в начальной фазе аускультативных проявлений отека легких (см.) — так называемые застойные хрипы. При бронхопневмонии хрипы локализованные (обычно в проекции сегмента), множественные или обильные, выслушиваются в основном на вдохе; звучность их зависит от степени уплотнения легочной ткани и от локализации очага пневмонии — они более звучные при близком расположении очага к грудной стенке; обильность и звучность иногда незначительно изменяются после глубокого дыхания и кашля. При бронхиолите мелкопузырчатые хрипы незвучные, рассеянные, обычно сочетаются с сухими свистящими хрипами, их количество и звучность значительно изменяются после кашля. Застойные хрипы выслушиваются в наиболее низко расположенных отделах легких, что зависит от положения больного, их локализация изменяется при перемене положения тела (симптом переливания). Эти хрипы не исчезают после глубокого дыхания, хотя количество их может несколько уменьшиться.

Среднепузырчатые незвучные хрипы (рассеянные, неоднородные по звучности и калибру, значительно изменяющиеся после кашля) выявляются при гиперсекреторном бронхите (см.) и при пневмонии с множественными мелкими абсцессами.

В последнем случае хрипы определяются над очагом притупления перкуторного звука, локализованы и обычно выслушиваются наряду с обильными мелкопузырчатыми хрипами. При отеке легких среднепузырчатые хрипы более звучные, распространенные, выслушиваются над обоими легкими больше сзади (в положении больного сидя) или преимущественно латерально с той стороны, на которой лежит больной. Среднепузырчатые звучные хрипы, выслушиваемые над периферическими участками легких в пределах границ сегмента или доли (с одной или с двух сторон), характерны для мелких бронхоэктазов в очагах пневмосклероза.

Среднепузырчатые хрипы с трескучим тембром, определяемые над границей плеврального выпота, чаще всего обусловлены компрессионным ателектазом (см.) и возникают в его краевой зоне, где легкое спадается не полностью; в таких случаях они выявляются как нежный треск (так наз. субкрепитирующие хрипы), выслушиваются только при глубоком вдохе, их количество пропорционально глубине вдоха. Локальные трескучие звучные хрипы в местах притупленного перкуторного звука выслушиваются над очагами саркоидозе (см.) трескучие хрипы имеют распространенный характер, выслушиваются над обширными симметричными участками грудной клетки обычно как множественные; как правило, они однородны по звучности и калибру и почти не изменяются при кашле, глубоком дыхании и перемене положения тела.

Крупнопузырчатые локальные хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверна, абсцесс легкое го, крупные бронхоэктазы), наряду со среднепузырчатыми хрипами разной звучности и трескучими хрипами. Крупнопузырчатые хрипы с большим постоянством выявляются в утренние часы и отличаются значительной изменчивостью после кашля. Клокочущие хрипы появляются в поздней фазе развития отека легких (см.) и выслушиваются на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых хрипов, нередко заглушая их, а также при скоплении бронхиального секрета или жидкости в главных бронхах и трахее у больных с ослабленным кашлевым рефлексом, в частности при коме (см.).

Сухие хрипы

Сухие хрипы образуются в бронхах и представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром. Возникновение сухих хрипов в крупных и средних бронхах связано либо с колебаниями язычка или нитевидной перемычки из вязкой мокроты в просвете бронха, либо с завихрениями воздушной струи в местах патологического изменения формы и площади сечения бронха, что может быть обусловлено наличием комка мокроты на его стенке, местным отеком слизистой оболочки бронха, сдавлением его опухолью. В мелких бронхах сухие хрипы обусловлены колебаниями стенки бронха и завихрениями струи воздуха при прохождении ее через зону сужения. Таким образом, уменьшение просвета бронхов обусловливает образование практически всех сухих хрипов. Этим объясняется преимущественное возникновение сухих хрипов в фазу выдоха, так как на вдохе просвет бронхов обычно увеличивается пропорционально расширению объема легких.

В зависимости от тембра сухие хрипы подразделяют на гудящие и жужжащие, образующиеся в бронхах крупного и среднего калибра, а также свистящие, возникающие в мелких бронхах и бронхиолах. Такое подразделение сухих хрипов ориентирует в отношении калибра бронха, в котором они образуются, но не отражает действительного числа музыкальных оттенков, определяемого при аускультации, так как каждая из выделенных подгрупп включает хрипы с разнообразными тонами и обертонами.

Как и для большинства влажных хрипов, характерная частота выслушиваемых сухих хрипов находится в диапазоне 180—710 гц. Низкие (басовые) гудящие хрипы имеют характерную частоту в пределах 180— 355 гц и лучше выслушиваются с помощью стетоскопической головки. Жужжащие и свистящие (дискантовые) хрипы имеют характерные полосы частот в диапазоне 355—710 гц, редко — более высокую частоту (тонкий писк) и в зависимости от состава обертонов могут лучше выслушиваться либо с помощью стетоскопической, либо фонендоскопической головки. В некоторых случаях локальные сухие хрипы, выслушиваемые на передней поверхности грудной стенки, приходится дифференцировать с сердечными шумами (см. Шумы сердечные), имеющими музыкальный тембр. Последние в отличие от хрипов имеют четкую связь с определенной фазой сердечного цикла и не претерпевают существенных изменений при смене режимов дыхания, лучше выслушиваясь при его задержке.

Диагностическое значение сухих хрипов не ограничивается распознаванием нарушений бронхиальной проходимости и уровня этих нарушений (по калибру бронхов). Анализ характера хрипов и их динамики во времени и в процессе аускультации, в том числе под влиянием бронхолитических средств и дренажных процедур — дыхательной гимнастики, постурального дренажа (см. Бронхит), способствует патогенетической диагностике бронхиальной обструкции и в совокупности с другими клин, данными постановке нозологического диагноза. Сухие хрипы выслушиваются при нарушениях бронхиальной секреции и дренажа бронхов в результате воздействия на бронхи сухого воздуха, после приема противокашлевых средств, при поверхностном дыхании у ослабленных больных и лиц пожилого возраста (часто единичные гудящие и низкие жужжащие хрипы, исчезающие после эффективного кашля), при остром и хроническом бронхите (см.), бронхиолите (см.), бронхиальной астме (см.), интерстициальной (перибронхиальной) пневмонии, перибронхиальном пневмосклерозе (см.), опухоли бронха (см. Бронхи). При большинстве этих заболеваний в формировании нарушений бронхиальной проходимости принимают участие многообразные изменяющиеся во времени функциональные механизмы (бронхоспазм, нарушения бронхиальной секреции, перистальтики бронхов, полнокровие сосудов и отек слизистой оболочки бронхов и др.). В связи с этим выслушиваемые сухие хрипы обычно отличаются значительной изменчивостью (по количеству, типу, тембру, звучности). Постоянство локальных сухих хрипов в течение длительного времени заставляет предполагать опухоль бронха, очаговый пневмосклероз и др.

При диффузном бронхите, бронхиолите и бронхиальной астме сухие хрипы, как правило, рассеянные или распространенные, меняются в течение времени, а также под влиянием кашля, дренажных процедур, бронхолитических средств. При трахеобронхите преобладают гудящие и жужжащие хрипы, при воспалении мелких бронхов и бронхиолите — свистящие. Для бронхиальной астмы в период приступа характерны распространенные и обильные разнокалиберные (жужжащие и свистящие) сухие хрипы с разнообразными музыкальными оттенками («играющая гармонь»), часто слышимые на расстоянии (дистанционные хрипы). При развитии астматического статуса количество выслушиваемых хрипов и их музыкальность уменьшаются (за счет уменьшения жужжащих хрипов), начинают преобладать свистящие хрипы, но и их звучность вследствие падения скорости воздушного потока снижается, иногда значительно. В таких случаях увеличение количества выслушиваемых хрипов после лечебных воздействий (введения глюкокортикоидов, эуфиллина, жидкостей, щелочей и др.) может оказаться благоприятным диагностическим признаком, свидетельствующим о начале восстановления бронхиальной проходимости.

Библиогр.: 3амотаев И. П. и др.Спектральный анализ важнейших аускультативных признаков, Клин, мед., т. 52, № 5, с. 97, 1974; Forgасs P. The functional basis of pulmonary sounds, Chest, v. 73, p. 399, 1978; Leblanc P., Mac k-lemP. T. a. RossW. R. Breath sounds and distribution of pulmonary ventilation, Amer. Rev. resp. Dis., v. 102, p. 10, 1970; N a t h A. R. a. CapelL. H. Inspiratory crackles and mechanical events of breathing, Thorax, v. 29, p. 695, 1974.

В. П. Жмуркин.