ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Описание
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (греческий chole желчь + kystis пузырь + ektome иссечение, удаление) — операция удаления желчного пузыря.
Впервые в клинической практике холецистэктомию выполнил в 1882 году Лангенбух (С. J. A. Langenbuch), а в России — в 1886 году Ю. Ф. Коссинский.
Наиболее частым показанием к операции служит калькулезный Желчный пузырь, повреждения) вопрос о необходимости этой операции решают индивидуально, в зависимости от степени повреждения органа и общего состояния больного. Кроме того, это вмешательство выполняется при различных формах бескаменного (некалькулезного) холецистита в случаях неэффективности консервативного лечения.
Холецистэктомия — сложное оперативное вмешательство, требующее от хирурга хорошего знания топографической анатомии, ориентировки в нередко встречающихся аномалиях и вариантах расположения кровеносных сосудов и внепеченочных желчных путей в зоне операции (см. Желчные протоки).
Холецистэктомия может быть произведена в плановом порядке или по экстренным показаниям в связи с развившимся перитонитом, гангреной или флегмоной стенки желчного пузыря. При плановом вмешательстве обязательно предварительно наряду с общеклиническим обследованием больного уточнить характер патологических изменений желчного пузыря путем выполнения холецистографии (см.), а также ультразвукового исследования.
При выполнении операции следует учитывать, что, в связи с особенностями анатомических взаимоотношений органов билиопанкреатической области и характером их патоморфологических изменений операцию в ряде случаев приходится производить атипично, что может сопровождаться возникновением неожиданных тяжелых осложнений — повреждением крупных сосудов или общего печеночного протока. Кроме того, в патологический процесс могут быть вовлечены и другие органы этой зоны. Нередко это невозможно предвидеть до лапаротомии, поэтому перед каждой операцией хирург должен быть готов к выполнению более расширенных по объему вмешательств.
Холецистэктомию производят под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов (см. Ингаляционный наркоз). Больной находится в положении на спине с подложенным на уровне XII грудного позвонка валиком. За счет изгиба позвоночника кпереди значительно приближаются к передней брюшной стенке органы, находящиеся в верхнем отделе брюшной полости, что создает удобства для проведения операции.
Наиболее часто используют правый подреберный и верхний срединный доступы (см. Лапаротомия). Последний менее травматичен, однако требует применения специальных расширителей, а у тучных больных — продления разреза книзу, что может в дальнейшем привести к образованию послеоперационной грыжи.
Желчный пузырь может быть выделен от шейки (ретроградно) или от дна (антеградно). Первый способ более сложен, однако предпочтителен, поскольку позволяет перевязать пузырный проток в начале операции, что препятствует крайне нежелательному перемещению во время вмешательства мелких конкрементов из желчного пузыря и пузырного протока в общий желчный проток. Выделение пузырного протока в начале операции дает возможность выполнить необходимые исследования желчных протоков: холангиоманометрию (см.), зондирование фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.). Перевязка пузырной артерии в начале операции позволяет удалять желчный пузырь почти бескровно.
Антеградную холецистэктомию производят в случаях, когда ретроградное выделение желчного пузыря невозможно из-за анатомических особенностей или воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, что препятствует четкой идентификации пузырного протока и одноименной артерии. Попытка их выделения в подобных условиях может привести к тяжелым осложнениям (см. Желчные протоки, повреждения). Поскольку при антеградной холецистэктомии создаются лучшие условия для последовательного выделения основных анатомических образований в зоне шейки желчного пузыря, данный метод следует рекомендовать менее опытным хирургам.
В отдельных случаях холецистэктомию выполняют комбинированным способом: сначала ретроградно (выделяют и подводят лигатуру под пузырный проток в области шейки), а затем в связи со встретившимися техническими трудностями переходят к антеградному удалению желчного пузыря. Подобная тактика позволяет избежать повреждения магистральных желчных протоков и предупредить возникновение кровотечения из пузырной артерии и ее ветвей.
При ретроградной холецистэктомии после вскрытия брюшной полости желчный пузырь захватывают ближе к шейке окончатым зажимом и подтягивают вверх по его продольной оси (при этом пузырный проток и пузырная артерия становятся более доступными); вскрывают брюшину, покрывающую пузырный проток и пузырную артерию, и тупо выделяют их из рыхлой жировой клетчатки (рис. 1, а). Пузырный проток перевязывают вблизи отхождения его от шейки желчного пузыря, а в дистальном отделе окружают толстой нитью, концы к-рой пропускают через турникет. Затем выделяют пузырную артерию, перевязывают ее и пересекают между двумя лигатурами (рис. 1, б). После этого ножницами вскрывают просвет пузырного протока, вводят в него канюлю для холангиографии и фиксируют ее с помощью турникета или лигатуры. После рентгеноконтрастного исследования канюлю удаляют, а пузырный проток перевязывают двумя лигатурами на расстоянии 5—6 мм от его соединения с общим желчным протоком и пересекают. После этого желчный пузырь удаляют, подтягивая его за шейку в направлении дна. Ложе желчного пузыря ушивают непрерывным кетгутовым швом, что позволяет ликвидировать кровотечение из мелких поверхностно расположенных сосудов и истечение желчи из небольших желчных протоков. Брюшную полость дренируют резиновой или пластмассовой трубкой. Тампоны в брюшную полость вводят только в случае неостановленного кровотечения или при невозможности удалить некротизированные ткани из зоны операции.
При антеградной холецистэктомии выделение желчного пузыря производят субсерозно, начиная от его дна. Скальпелем или ножницами надсекают брюшину, покрывающую желчный пузырь. Затем острым и тупым путем (ножницами и небольшим жестким марлевым шариком) осторожно, чтобы не повредить паренхимы печени и стенок желчного пузыря, отделяют его от печени. Возникающее при этом кровотечение из ветвей пузырной артерии останавливают путем их перевязки или коагуляции. Пузырную артерию перевязывают обычно после полного отделения желчного пузыря от печени (рис. 2). Пузырный проток сначала перевязывают вблизи отхождения от желчного пузыря, а после холангиографии — дистальный его конец. Желчный пузырь удаляют после пересечения пузырного протока между наложенными лигатурами.
Нередко холецистэктомию приходится выполнять атипично. Так, при значительном увеличении желчного пузыря, обусловленном его водянкой или эмпиемой, обнаружение шейки пузыря бывает крайне затруднено, а выделение стенок небезопасно из-за возможности их повреждения и прорыва инфицированного содержимого в брюшную полость. Для предупреждения этого производят пункцию желчного пузыря толстой иглой, соединенной с отсосом, и эвакуируют его содержимое. Напряжение пузыря после этого ликвидируется, он значительно уменьшается в размерах, что позволяет удалить его без особых трудностей.
В случаях, когда желчный пузырь тесно спаян с утолщенным и инфильтрированным большим сальником, вмешательство начинают с отделения его тупым или острым путем, и при необходимости резецируют часть сальника. В подобной ситуации следует проявлять осторожность, так как между желчным пузырем и двенадцатиперстной или толстой кишкой могут быть желчные свищи (см.). Свищ должен быть своевременно выявлен и ликвидирован.
При значительной воспалительной инфильтрации или мощных рубцовых сращениях в области шейки желчного пузыря, когда стенки его практически невозможно отдифференцировать от спаянных с ними окружающих тканей и органов, имеется реальная угроза повреждения последних, а также элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. В этих случаях просвет желчного пузыря вскрывают между двумя зажимами, наложенными в области дна (см. Холецистотомия.), и удаляют его содержимое (желчь, гной, камни). Затем рассекают пузырь по передней стенке вдоль, по направлению к шейке. Кровотечение останавливают с помощью зажимов. После этого из полости пузыря производят инструментальную ревизию его шеечного отдела, а при возможности — холангиографию, затем последовательно удаляют под контролем введенного в просвет желчного пузыря пальца оставшиеся его стенки (рис. 3).
Если данный прием не позволяет иссечь стенку желчного пузыря из-за плотного сращения с окружающими тканями, ее оставляют на месте, а слизистую оболочку коагулируют. Это вмешательство получило название «мукоклазия по Прибраму». Коагулированные стенки пузыря сшивают между собой наглухо или до введенного в полость дренажа. Мукоклазию применяют также при удалении сморщенного, склерозированного желчного пузыря, расположенного глубоко в паренхиме печени.
Холецистэктомия при злокачественных опухолях желчного пузыря имеет ряд особенностей. Во-первых, необходимо убедиться в достоверности диагноза с помощью срочного гистологического исследования кусочка опухоли и отсутствии метастазов в печени и окружающих органах. Во-вторых, выделение стенки желчного пузыря с онкологических позиций должно производиться вместе с участком прилежащей паренхимы печени. В некоторых случаях при этом производят клиновидную резекцию печени вместе с желчным пузырем после перевязки пузырных протока и артерии. На ткань печени в этих случаях предварительно накладывают непрерывные гемостатические швы (см. Печень, операции). В. В. Виноградов с успехом использует при этом вмешательстве механический шов аппаратами УКЛ-40 и УКЛ-60.
В ходе операции проводят комплексное исследование желчных протоков, печени и поджелудочной железы с использованием рентгенологических методов, что позволяет своевременно выявить и корригировать патологические изменения этих органов.
Ближайшие результаты холецистэктомии в большинстве случаев хорошие. В отдаленные сроки у 5— 10% оперированных больных возникают более или менее выраженные диспептические расстройства (см. Постхолецистэктомический синдром).
Библиогр.: Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 8, с. 86, М., 1962; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна, пер. с венгер., Будапешт, 1982; Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей, Пг., 1918; Шалимов А. А. и др. Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 197 5; К eh г Н. Chirurgie der Gallenwege, Stuttgart, 1913; Nouveau traite de technique chirurgicale, publ. par J. Patel et L. Leger, t. 12, fasc. 2, P., 1969.
О. Б. Милонов.