ХОЛЕСТЕАТОМА УХА
Описание
Холестеатома уха (греческий chole желчь + stear, steatos сало, жир + -oma) — опухолевидное образование, развивающееся в тканях среднего уха. В отличие от холестеатомы другой локализации (см. Холестеатома) холестеатома уха представляет собой скопление кератина, кристаллов холестерина и с лущенного ороговевшего эпителия, окруженное капсулой.
В 1829 году Ж. Крювелье впервые обнаружил на вскрытии образование белого цвета с блестящей поверхностью в паутинной оболочке головного мозга и назвал его жемчужной опухолью. В 1838 году И. Мюллер описал аналогичную опухоль и назвал ее холестеатомой, считая характерным наличие отит (см.), осложненный холестеатомой, составляет, по данным Ф. В. Касторского (1962), наблюдавшего взрослых и детей с 7-летнего возраста, примерно 50% всех форм отита, подлежащих хирургическому лечению; у детей, по данным В. П. Гамова (1965), он составляет 60,9%.
Существует несколько теорий возникновения холестеатомы уха. Согласно опухолевой теории она образуется из остатков зародышевого эпидермиса, слущивания клеток плоского эпителия и попадания их в барабанную полость при закрытии первой жаберной щели. Сторонники другой теории считают, что возникновение холестеатомы уха связано с проникновением через перфоративные отверстия в барабанной перепонке вредных веществ, приводящих к метаплазии эпителия барабанной полости в многослойный плоский ороговевающий. Наибольшее признание получила теория врастания, предложенная Габерманном (L. Наbermann, 1888) и Ф. Бецольдом (1890), подтвержденная экспериментальными исследованиями Бербериха (J. Berberich, 1927), Т. Н. Мильитейн (1936) и И. В. Филатова (1940). Эта теория объясняет образование холестеатомы уха как следствие врастания эпидермиса наружного слухового прохода (см. барабанной перепонке (см.) в результате длительного воспалительного процесса в среднем ухе. Утолщенный эпидермис верхней стенки наружного слухового прохода врастает в виде тяжа через краевой дефект в барабанной перепонке в надбарабанное углубление (аттик) и сосцевидную пещеру (антрум), внедряется в виде тяжей в глубь тканей. Постоянное слущивание и накопление в полостях среднего уха ороговевших клеток плоского эпителия ведет к образованию компактной массы, к-рая может заполнять все полости среднего уха. Оказывая постоянное давление на окружающие костные стенки, врастая в них своей оболочкой, чему способствует воздействие и составных хим. компонентов холестеатомы и продуктов ее распада, она разрушает костную ткань.
Микроскопически основная масса холестеатомы уха состоит из расположенных концентрически безъядерных клеток плоского эпителия и различного количества холестериновых масс между ними. По периферии массы холестеатомы окружены оболочкой. Внутренний ее слой напоминает по строению эпидермис. Наружный соединительнотканный слой прилегает к кости, беден клеточными элементами, содержит обильно ветвящиеся сосуды и небольшое количество эластических волокон.
Большинство больных с холестеатомой уха жалуются на тупые, ноющие, распирающие, давящие или стреляющие боли в ухе, головную боль в половине головы на стороне поражения, в лобной, височно-теменной или затылочной областях. Одновременно или вслед за головной болью может возникнуть головокружение, обусловленное лабиринтом (см.), вследствие разрушения стенки костного лабиринтита. Сильная головная боль у таких больных может свидетельствовать о внутричерепном осложнении. Выделения из уха чаще бывают скудными, особенно при перфорации в не натянутой части барабанной перепонки. Приблизительно у 40% больных постоянно на протяжении многих лет наблюдается гноетечение. В гнойном отделяемом, обладающем неприятным гнилостным запахом, можно обнаружить беловатые творожистые комочки.
При обострении холестеатома уха подвергается гнойному распаду, что нередко приводит к внутричерепным осложнениям. Холестеатома уха может внедриться в Сепсис). У детей особенно часто подвергается разрушению компактное (корковое) вещество сосцевидного отростка с образованием субпериостального абсцесса, после чего нередко остается периодически закрывающийся свищ.
Диагностика холестеатомы уха основывается на выявлении краевого прободения барабанной перепонки, холестеатомных масс белого цвета и выделений с гнилостным запахом. После промывания или зондирования надбарабанного углубления выявляются участки холестеатомы или эпидермальные чешуйки. При отоскопии (см.) нередко весьма трудно осмотреть барабанную перепонку из-за резкого сужения наружного слухового прохода обтурирующим полипом пли вследствие отслойки и инфильтрации ее задней стенки, что чаще встречается у детей. На наличие холестеатомы уха может указывать сужение костного отдела наружного слухового прохода за счет провисания его задневерхней стенки, что обусловлено прорывом холестеатомы под надкостницу с отслойкой инфильтрированной кожи в костной, а иногда и хрящевой части наружного слухового прохода.
Важное диагностическое значение в сочетании с клин, данными имеет рентгенологическое исследование. Рентгенографию височной кости производят в специальных проекциях (см. Среднее ухо). Ценные дополнительные сведения могут быть получены при томографии височных костей в прямой и боковой проекциях (см. Краниография). Рентгенологическая картина зависит от размеров и локализации холестеатомы уха, которая распознается по вторичным признакам — изменениям в прилежащих костных структурах. Небольшие холестеатомы могут не давать рентгенологической симптоматики. Крупная холестеатома приводит к увеличению размеров сосцевидной пещеры и надбарабанного углубления, истончению и разрушению наружной стенки последнего и входа в сосцевидную пещеру. Контуры дефекта кости, образованного неосложненной холестеатомой, четкие, дефект имеет округлую или полигональную форму с небольшой склеротической полоской по периферии (рис.). Отсутствие четкой и плотной капсулы холестеатомы является рентгенологическим признаком обострения процесса.
Дифференциальную диагностику проводят, в первую очередь, с крупной солитарной сосцевидной ячейкой, при к-рой сосцевидная пещера имеет нормальную величину. При холестеатоме, исходящей из сосцевидной пещеры, размеры ее резко увеличены, периантральные ячейки разрушены.
Консервативное лечение показано лишь при наличии небольшой холестеатомы, локализующейся в надбарабанном углублении, доступном для проведения лечебных манипуляций. В этих случаях надбарабанное углубление промывают спиртовым раствором борной кислоты через специальную трубку с изогнутым концом, которую вводят через перфоративное отверстие в верхней части барабанной перепонки. Для промывания можно использовать также спиртовой раствор фурацилина, протеолитические ферменты и др. Прекращение гноетечения и последующая эпителизация надбарабанного углубления во многих случаях позволяют избежать оперативного вмешательства. При безуспешности консервативного лечения следует прибегать к операции. В практике современной отохирургии разработаны четкие показания к радикальной операции на среднем ухе не только с целью устранения гнойного очага, но и с целью сохранения (восстановления) функции слуха (см. Отит, хронический средний отит).
Прогноз при своевременной диагностике и лечении благоприятный.
Профилактика состоит в предупреждении отита, а при его развитии — своевременном и рациональном лечении воспалительного процесса, что особенно важно в детском возрасте.
Библиогр.: Гинзбург В. Г. Основы рентгенологического исследования черепа, М., 1962; Кручинина И. Л. Холестеатома среднего уха и ее особенности в детском возрасте, Вестн. оторинолар., № 1, с. 63, 1984; Кручинина И. Л. и Балясинская Г. Л. Два случая врожденной холестеатомы височной кости, там же, с. 65; Преображенский Н. А. Холестеатома, там же, № 5, с. 68, 1982; Справочник по рентгенологии и радиологии, под ред. Г. А. Зедгенидзе, М., 1972; Хечинашвили С. Н. Холестеатома среднего уха, Вестн. оторинолар., № 1, с. 46, 1984; Lehrbuch der Rontgendiagnostik, hrsg. v. H. R. Schinz u. a., Bd 3, S. 483, Stuttgart, 1966; Muller J. Uber den feinern Bau und die Formen der krankhaften Geschwulste, B., 18 38; Plester D. u. Zollner F. Behandlung der chronischen Mittelohrentzundgen, в кн.: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde in Praxis und Klinik, hrsg. v. J. Berendes u. a., Bd 6, S. 28.1., Stuttgart — N. Y. 1980.
H. А. Преображенский; В. В. Китаев (рент.).