ХОЛЕРА

Холера (cholera; греческий cholera, от chole желчь + rheo течь, истекать) — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного тракта, нарушением водно-солевого обмена и обезвоживанием организма вследствие потери жидкости и солей с испражнениями и рвотными массами. Различают классическую холеру, вызываемую так наз. классическим биоваром вибриона холеры, и холеру Эль-Тор, вызываемую биоваром Эль-Тор.

История

Холера — древнейшая болезнь человека, к-рая распространялась на многие страны мира и даже континенты и уносила миллионы человеческих жизней. Эндемичным очагом холеры являлись бассейны рек Ганга и Брахмапутры в Индии. Сочетание жаркого климата с обилием осадков, географических особенностей (низменная местность, множество пойм, каналов и озер) и социальных факторов (высокая плотность населения, интенсивное загрязнение водоемов фекалиями, использование загрязненной воды для питья и бытовых нужд) определило укоренение этой инфекции в данном регионе.

До 1960 году было известно шесть пандемий (см.) холеры, хотя они практически не были разделены эпидемически благополучными периодами. Первая пандемия холеры, начавшаяся в Индии в 1817 году, в последующие 8 лет была занесена на Цейлон, Филиппины, в Китай, Японию и Африку, затем в Ирак, Сирию и Иран и, наконец, в города Каспийского бассейна России (Астрахань, Баку). Вторая пандемия холеры (1828—1837), также начавшаяся в Индии, распространилась на Китай, откуда караванными путями — в Афганистан и в Россию (Бухару, Оренбург). Другой путь проникновения холеры в Россию — через Иран, откуда она распространилась на страны Ближнего Востока и Закавказье. В эту пандемию холера охватила большинство губерний России, была завезена в Западную Европу и Северную Америку. Третья пандемия холеры (1844— 1864) началась с эпидемий в Индии, Китае, на Филиппинах, в Афганистане и распространилась через страны Средней Азии pi Иран в Закавказье. Проникновение холеры в Россию было связано с эпидемией, разразившейся в странах Западной Европы, откуда инфекция была завезена также в Северную Америку. Четвертая пандемия холеры (1865 — 1875) началась в Индии и, продвигаясь в восточном (Китай, Япония) и западном направлении, достигла Европы, Африки и Америки. В Россию холера в эту пандемию проникла через Турцию и с запада — через Пруссию. Пятая пандемия холеры (1883 —1896), охватившая те же районы Азии, южные порты Европы и Америки, не миновала и Россию. Шестая пандемия холеры (1900—1926) характеризовалась выраженным вторым подъемом, что связано с войнами (балканской, первой мировой, а также с интервенцией и гражданской войной в России).

В периоды между описанными пандемиями и после 1926 года в некоторых странах Азии не было года, свободного от эпидемического подъема заболеваемости. Существующие статистические данные основываются главным образом на учете умерших от холеры. Так, в Китае в 1939 — 1940 годы от холеры умерло более 50 тысяч человек. По официальным данным, в 1919 — 1949 годы в Индии от холеры умерло около 10 млн. человек. После 1950 года наметилось выраженное снижение распространения холеры. Если с 1919 по 1949 год, по обобщенным данным О. В. Барояна (1970), от холеры умирало ежегодно 350—400 тысяч человек, то в период с 1950 по 1954 год эта цифра составила 77 тысяч, а в последующее пятилетие — примерно по 40 тысяч. Классическая холера осталась лишь в древнем эндемичном очаге (в Индии) и в 70-е годы 20 века не проявлялась массивными эпидемиями. Пандемическое распространение холеры в эти годы связано с новым возбудителем — биоваром Эль-Тор. Выраженная способность биовара Эль-Тор вызывать эпидемии холеры привлекла внимание специалистов еще в 1937 году, когда в Индонезии на о. Сулавеси возникла эпидемия холеры, вызванная указанным возбудителем. Летальность при этой эпидемии составляла 50—60%.

Широкое распространение холеры Эль-Тор началось в 1961 году, который многие исследователи считают годом начала седьмой пандемии холеры. Оценивая сложившуюся ситуацию, Комитет экспертов ВОЗ (1970) счел вполне вероятным распространение холеры в ближайшем будущем и появление ее в тех частях света, в которых она отсутствовала в течение многих лет. Роль биовара Эль-Тор как этиологического фактора холеры быстро возрастала; число заболеваний, вызванных этим возбудителем, достигло масштабов эпидемий. Так, в 1960 году биовар Эль-Тор был выявлен у 50%, а в последующем году — более чем у 80% всех заболевших холерой. Даже в Индии в 70-е годы 20 века биовар Эль-Тор занимал преобладающее положение.

По далеко не полным официальным данным, в 1961 году эпидемии холеры регистрировались в 8—10 странах; в последующие четыре года холерой было охвачено 18 стран, а с 1965 года до начала 1970 года — 39 стран мира. Такого быстрого распространения холеры по многим странам мира не отмечалось ни в одну из предшествующих пандемий. При этом первичное появление инфекции во многих странах не завершалось ликвидацией эпидемического очага и становлением полного эпидемического благополучия. Холера укоренялась на территории этих стран. Развивающаяся пандемия холеры Эль-Тор охватила и те страны, где болезнь или не регистрировалась многие годы, или отсутствовала на протяжении всей истории предшествующих пандемий.

Сначала холера Эль-Тор появилась на острове Сулавеси, затем в Макао и Гонконге, откуда была завезена в Саравак, а к концу 1961 года — на Филиппины. В последующие 4 года холера Эль-Тор появилась на острове Тайвань, проникла в страны Юго-Восточной Азии и затем в Южную Корею. В 1964 году эпидемия холеры Эль-Тор возникла в Южном Вьетнаме, где заболело около 20 тысяч человек. К 1965 году она достигла Афганистана и Ирана, распространяясь в районах, непосредственно прилегающих к границам СССР. Конечной северо-западной границей распространения холеры в середине 1965 года была эпидемическая вспышка в Каракалпакской АССР и Хорезмской области Узбекской ССР. Дальнейшее развитие пандемии холеры Эль-Тор характеризуется повторностью эпидемических вспышек в странах Юго-Восточной Азии, Ближнего и Среднего Востока и проникновением ее на Африканский материк. В 1970 году эпидемические вспышки холеры Эль-Тор возникли в Одессе, Керчи, Астрахани.

Кульминационным моментом седьмой пандемии холеры является 1971 год. Если в 1970 году в мире было зарегистрировано 45011 больных холерой, то в 1971 году — 171 329 больных, в 1972 году — 69 141, в 1973 году— 108 989, в 1974 году - 108 665 и в 1975 году— 87 566 больных. В 1971 году в странах Азии зарегистрировано 102 083 случая холеры; наибольшая заболеваемость отмечалась в Индии, Индонезии, Бангладеш и на Филиппинах. В странах Африки было зарегистрировано 69 12 5 случаев холеры; при этом наибольшая заболеваемость была в Гане, Нигерии, Чаде, Нигере, Мали, Марокко, Камеруне, Верхней Вольте.

В 1971 году холера Эль-Тор зарегистрирована и в некоторых странах Европы: Португалии, Испании, Франции, Швеции и др. Была серьезно поколеблена концепция, что холера Эль-Тор — заболевание только развивающихся стран, в которых санитарно-просветительный уровень жизни населения не достиг оптимума, исключающею развитие эпидемии. Еще в большей степени поколебала эту концепцию эпидемия холеры, возникшая в 1973 году в Неаполе (Италия),— свыше 400 случаев заболеваний; эпидемия была связана с употреблением в пищу устриц, добываемых в прибрежных водах Средиземного моря.

В последующие годы эпидемические подъемы заболеваемости холерой Эль-Тор наблюдались в 36—48 странах: в 1976 году было зарегистрировано 66 804 больных, в 1977 году 58 661, в 1978 году — 74 632 и в 1979 году 54 179.

Накопленные данные, характеризующие особенности холеры Эль-Тор, не укладываются в понятия современной эпидемиологии, рассматривающей эпидемический процесс как серию пассажей возбудителя от носителя к здоровому человеку. При этом объектам окружающей среды (вода открытых водоемов, канализационные сбросы) отводится роль путей передачи, доводящих возбудителя до организма человека. Согласно этим устоявшимся представлениям человек является единственным объектом, поддерживающим непрерывность эпидемического процесса. Это положение исключает существование (не временное сохранение, а развитие и накопление) возбудителя холеры Эль-Тор в окружающей среде вне организма человека. Анализ эпидемической обстановки по холере, сложившейся к 70-м гг. в различных странах мира, показывает, что разница в сроках возникновения эпидемий в этих странах составляет несколько дней, а этого недостаточно для формирования очага и последовательного поступательного продвижения холеры с территории одной страны на территорию другой. Теоретически можно допустить, что когда-то в прошлом население этих стран (в том числе тех, в которых на протяжении всей их истории не возникало холеры) было одномоментно инфицировано, и при каких-то неизвестных в настоящее время условиях в 1970 году и затем в 1971 году в них одномоментно возникли эпидемии. Определяются ли эти неизвестные условия только миграционными процессами, сказать трудно.

Эпидемическая ситуация по холере в мире остается напряженной. В таких странах мира, как Индия, Индонезия, Бирма, Бангладеш, Малайзия, Филиппины, Гана, Камерун, Нигер, Нигерия, Сенегал и др., наблюдаются непрекращающиеся эпидемии холеры с ежегодной регистрацией больных от сотен до нескольких тысяч человек.

Этиология

Возбудитель холеры— холерный вибрион Vibrio cholerae Pacini 1854. Различают два биовара: классический — Vibrio cholerae bio-var cholerae и Эль-Тор — Vibrio cholerae biovar eltor. Оба биовара составляют серологическую группу 01.

Возбудитель холеры впервые обнаружен итал. патологом Ф. Пачит (и в 1854 году в содержимом кишечника и слизистой оболочке тонкой кишки людей, погибших от холеры во Флоренции. В 1883 году в Египте Р. Кох выделил холерный вибрион в чистой культуре из испражнений больных холерой и трупов погибших от холеры и изучил его свойства. Готшлих (F. Gotschlich) в 1906 году на карантинной станции Эль-Тор (в Египте, на Синайском полуострове) выделил из кишечника паломников вибрион по биологическим свойствам такой же, как и выделенный Р. Кохом, но отличающийся гемолитическими свойствами. Долгое время он не считался возбудителем холеры. Только в 1962 году в связи с седьмой пандемией холеры, вызванной вибрионом Эль-Тор, он признан возбудителем холеры.

В разные годы исследователи открывали и описывали вибрионы, некоторые из которых по биохимическим свойствам аналогичны холерному вибриону, но отличаются по соматическому О-антигену (см. Бактерии, антигены бактерий; т. 5, доп. материалы) и не являются возбудителями холеры. Их назвали холероподобными вибрионами, а позднее НА Г-вибрионами (неагглютинирующиеся вибрионы). На основании сходства структуры ДНК и общности многих биологических характеристик они также отнесены к виду V. cholerae. Таким образом, вид V. cholerae разделяется по структуре соматического О-антигена на серогруппы, из которых возбудителем холеры является V.cholerae 01, а V. cholerae 02; 03; 04. . . до 060 и более могут вызывать банальные энтериты и гастроэнтериты.

V. cholerae 01 представлен серотипами (сероварами) Огава, Инаба и Гикошима. Холерный вибрион продуцирует экзоэнтеротоксин — холероген, который получен в чистом виде и представляет собой белок с относительным мол. весом (массой) 84 000, состоящий из 2 иммунологически различающихся фрагментов.

Животные в естественных условиях не болеют холерой, при экспериментальном заражении наиболее восприимчивы к холерной инфекции кролики-сосунки.

Место размножения возбудителя холеры — кишечник человека. Тем не менее некоторый период времени он может переживать в окружающей среде, а при благоприятных условиях и размножаться, что особенно относится к биовару Эль-Тор. Высказывается предположение, что некоторые атипичные (не продуцирующие или слабо продуцирующие экзотоксин — холероген) вибрионы Эль-Тор являются свободно живущими микроорганизмами.

Холерные вибрионы представляют собой небольшие слегка изогнутые или прямые полиморфные палочки длиной 1,5—3 мкм, шириной 0,2—0,6 мкм, спор и капсул не образуют, имеют один полярно расположенный жгутик, по длине в 2—3 раза превышающий размер клетки, обусловливающий активную подвижность вибриона (см. рис. к ст. Вибрионы, том 4, ст. 185). Они хорошо красятся анилиновыми красками, грамотрицательны. Электронно-микроскопическое исследование показало сложное клеточное строение вибрионов, характерное для грамотрицательных бактерий. Холерные вибрионы — факультативные анаэробы, хорошо растут на обычных питательных средах слабощелочной и щелочной реакции, особенно при наличии в них хлорида натрия в концентрации 0,5—2%; оптимальный pH 7,6—8,2. Микробы растут при t° 10—40° (температурный оптимум 35—38°).

В мясопентонном бульоне и 1% пептонной воде микроб быстро размножается: через 3—4 часа на поверхности появляется помутнение, а несколько позже нежная пленка. На щелочном агаре через 14—16 часов при t° 37° холерный вибрион образует гладкие прозрачные с голубоватым оттенком колонии средней величины, поверхность колоний влажная, блестящая, край ровный.

Холерный вибрион образует оксидазу, декарбоксилирует лизин и орнитин и не разлагает аргинин, расщепляет глюкозу в аэробных и анаэробных условиях с образованием кислоты без газа, что характерно для всего рода Vibrio. Холерные вибрионы ферментируют также маннит, мальтозу, сахарозу, маннозу, левулезу, галактозу, крахмал и декстрин, не расщепляют арабинозу, дульцит, рафинозу, рамнозу, инозит, салицин и сорбит; продуцируют индол из триптофана и восстанавливают нитраты в нитриты. Холерный вибрион относится к I группе по Хейбергу (см. Вибрионы) — разлагает сахарозу и маннозу и не разлагает арабинозу. Обладая выраженной протеолитической активностью, он разжижает желатину, казеин, фибрин и другие белки. Он вырабатывает лецитиназу, липазу, РНК-азу, муциназу, нейраминидазу. Холерные вибрионы биовара Эль-Тор при росте в глюкозофосфатном бульоне Кларка, как правило, образуют ацетилметилкарбинол, в то время как холерные вибрионы классического биовара такой способностью не обладают. Некоторые штаммы биовара Эль-Тор лизируют бараньи и козьи эритроциты в жидкой питательной среде.

Антигенная структура обоих биоваров возбудителя холеры одинакова. Они содержат термостабильный соматический антиген 01. Методом двойной диффузионной преципитации в геле в экстракте холерного вибриона обнаружено 7 антигенов — от а до 0. Наиболее изучен термостабильный липополисахаридный а-антиген клеточной стенки, определяющий серологическую специфичность. Этот антиген обладает также свойствами эндотоксина и при парентеральном введении вызывает выработку антител, обеспечивая антибактериальный иммунитет. Термолабильный жгутиковый Н-антиген одинаков у представителей всех серогрупп V. cholerae.

Холерный вибрион чувствителен к повышению температуры: при t' 56° он погибает через 30 минут, а при 100° — мгновенно. Низкие температуры он переносит сравнительно хорошо, оставаясь жизнеспособным при t° 1—4° не менее 4—6 недель. Отмечена высокая чувствительность к высушиванию и солнечному свету, к дезинфицирующим веществам, в том числе к спирту, раствору карболовой кислоты и особенно к кислотам.

Холерный вибрион высокочувствителен к большинству антибиотиков — тетрациклинам, левомицегину, рифампицину; чувствителен к эритромицину, аминогликозидам, полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия, несколько менее чувствителен к цефалосиоринам.

Морфологические, культуральные и биохимические характеристики холерного вибриона и неагглютинирующихся вибрионов одинаковы.

Идентификация холерных вибрионов основывается на определении специфического соматического 01-антигена и чувствительности к холерным фагам: классического биовара— к фагу С, а биовара Эль-Тор — к фагу Эль-Тор. Биовары идентифицируют также по чувствительности к нолимиксину (классический биовар — чувствителен, биовар Эль-Тор — устойчив); гемагглютинации куриных эритроцитов (классический биовар не вызывает гемагглютинации, биовар Эль-Тор вызывает); продукции ацетилметилкарбинола (классический биовар не продуцирует, биовар Эль-Тор чаще продуцирует).

Эпидемиология

Источником инфекции является человек — больной и вибриононоситель. При холере наблюдается вибриононосительство после перенесенной болезни, часто встречаются стертые и атипичные формы, а также здоровое вибриононосительство (см. Носительство возбудителей инфекции). Следует учитывать также выраженную резистентность вибрионов Эль-Тор к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Основу возникновения эпидемических вспышек холеры, по сложившимся взглядам, как и сохранение возбудителя в межэпидемический период, определяет постоянная циркуляция его среди населения. Эта циркуляция представляется либо как непосредственная передача возбудителя здоровому от больного, то есть болезнь сопровождается дальнейшей передачей инфекции (возможно при отсутствии мер изоляции заболевшего), либо в виде возникновения стертых форм болезни, а также носительства, являющихся связующими звеньями между клинически выраженными формами, либо как цепочка носителей, заполняющая период между двумя эпидемическими подъемами болезни. По этим представлениям, возбудитель может сохраняться в окружающей среде лишь временно, напр, во льду рек, озер.

Однако данные, полученные при изучении эпидемий холеры Эль-Тор в 70-е годы, значительно расширили представления об эпидемическом процессе при этой инфекции. Начало вспышек холеры Эль-Тор происходит на фоне обсемененности вибрионами Эль-Тор открытых водоемов, загрязненных канализационными сбросами. Попытки уточнить начало сложившейся эпидемической ситуации путем проверки мед. документации стационаров и поликлиник с целью выявления первого заболевшего холерой, как и массовые серологические исследования с целью обнаружения антител к вибрионам у страдавших в прошлом кишечными расстройствами, ни разу не дали положительных результатов.

Не исключается возможность непосредственного заражения здорового человека от больного или носителя (так наз. контактный путь), как при всякой кишечной инфекции. Однако этот механизм заражения при хорошо отлаженной системе выявления и срочной госпитализации (изоляции) заболевшего утрачивает ведущее значение. При холере Эль-Тор нередко в населенном пункте одномоментно или в течение нескольких дней (обычно после выходных дней в летнее время) регистрируются отдельные больные, не общавшиеся друг с другом. Но при обследовании выявляется, что заражение всех заболевших связано с открытыми водоемами (купание, рыбная ловля), загрязняемыми сточными водами. Независимое от человека существование вибриона Эль-Тор впервые установлено исследованиями О. В. Барояна, П. Н. Бургасова (1976) и др. По их данным, в Астраханской обл. в открытом водоеме, изолированном от жилища человека и его канализационных сбросов, в течение 2 лет (срок наблюдения) постоянно обнаруживались вибрионы Эль-Тор серотипа Огава (при отсутствии в прошлом заболеваний, связанных с этим серотипом). О роли окружающей среды также красноречиво свидетельствует упоминавшаяся выше вспышки холеры Эль-Тор в Неаполе (1973), вызванная употреблением в пищу инфицированных вибрионами Эль-Тор устриц. Данные П. Н. Бургасова о находках вибрионов Эль-Тор в гидробионтах, об интенсивном размножении вибрионов при непосредственном внесении их в загрязненную речную воду или в банные канализационные воды дают основание утверждать, что окружающая среда (в первую очередь, гидробионты открытых водоемов) может быть не местом временного пребывания вибрионов Эль-Тор, а средой их обитания, размножения и накопления.

Многочисленные наблюдения зарубежных и отечественных исследователей не всегда согласуются в оценке сроков и эпидемической значимости вибриононосительства. В известной мере это объясняется тем, что данные наблюдений относятся как к классической холере, так и к холере, вызываемой биоваром Эль-Тор. Так, И. В. Громашевский и Г. М. Вайндрах (1947) в результате обобщения большого материала отмечают, что обычно кишечник человека, переболевшего холерой, очищается от холерных вибрионов к 15—20-му дню от начала болезни и лишь в 1% случаев возбудитель выявляется по истечении 1 месяца. Случаи носительства в течение 8—9 месяцев чрезвычайно редки (один на несколько тысяч больных холерой). Возможность длительного носительства здоровыми людьми холерных вибрионов JI. В. Громашевский ставит под сомнение. С этим суждением согласуются данные В. И. Яковлева (1892 — 1894), С. И. Златогорова (1908— 1911), Г. С. Кулеши (1910) и др. Как считают эксперты ВОЗ Баруа и Цветанович (D. Barua, В. Cvjeta-novic, 1970), носители холерных вибрионов представляют главную опасность завоза холеры в страны, где она ранее не регистрировалась. Предполагается, что именно носители сохраняют холерные вибрионы в межэпидемическом периоде. Однако в результате уникального эксперимента, проведенного на территории нашей страны, когда на вибриононосительство было обследовано 3 млн. 800 тыс. здоровых людей (а ряд контингентов был обследован даже повторно), не было выявлено ни одного носителя холерных вибрионов, что противоречит выводам экспертов ВОЗ.

Иные данные получены при изучении этого вопроса в 70-е годы 20 века в очагах холеры Эль-Тор. Согласно материалам, обобщенным Баруа и Цветановичем (1970), отношение числа носителей к числу больных колеблется от 10:1 до 100:1. Столь разительное различие данных о частоте формирования «здорового» носительства в эпидемических очагах холеры требует дополнительной и очень аргументированной проверки. Однако необходимо учитывать, что данные о частоте вибриононосительства, приведенные Баруа и Цветановичем, в основном базируются на материалах исследований, проведенных в пределах эндемичных очагов холеры, где интенсивность эпидемического процесса чрезвычайно высока. Возможно также, что в число вибриононосителей нередко включаются больные со стертыми формами болезни. Основными причинами широкого обсеменения возбудителем холеры больших коллективов и появления в связи с этим значительного числа больных с бессимптомными формами или здоровых носителей во многих странах, неблагополучных по холере, являются недостаточность и ограниченность мер по борьбе с ней. Например, говоря о диарее средней тяжести, Мондаль и Зак (Mondal, R. В. Sack, 1971) отмечают, что она имеет большое эпидемиологическое значение, поскольку способствует сохранению возбудителя среди населения, но не представляет собой клинические проблемы, так как часто не распознается и не лечится.

Механизм передачи возбудителя холеры человеку, как и механизм передачи других кишечных инфекций (см. Механизм передачи инфекции), заключается в проникновении холерных вибрионов в желудочно-кишечный тракт с зараженной водой или пищевыми продуктами. Однако не исключается и возможность заражения при непосредственном контакте с больным, когда возбудитель может быть занесен в рот руками, загрязненными выделениями больного холерой или вибриононосителя, а также передача возбудителей холеры мухами.

В связи с тем, что факторы окружающей среды являются важными элементами механизма передачи возбудителя от больного (или носителя) здоровому, степень воздействия ее на вибрионы и резистентность последних имеет существенное значение. При прочих равных условиях у вибриона Эль-Тор больше выражена способность к выживанию вне организма человека, чем у вибриона классической холеры. Резистентность возбудителя зависит от особенностей среды обитания, в частности от обсемененности ее другой микрофлорой, концентрации в ней солей, углеводов и органических веществ, а также от температуры и pH среды. Губительно действуют на холерные вибрионы дезинфекционные средства, используемые в практике борьбы с кишечными инфекциями в обычных концентрациях. Такое же действие оказывает и прямой солнечный свет. Исследования Баруа с сотр. (1970) по изучению выживаемости холерных вибрионов на различных пищевых продуктах показали, что попытки выделить вибрионы из самых разнообразных овощей и фруктов, купленных на рынках, расположенных в эндемичных очагах холеры, предпринимались неоднократно, но безуспешно.

Что касается выживаемости вибриона Эль-Тор на искусственно обсемененных продуктах, то срок ее при комнатной температуре применительно к мясным и рыбным продуктам, а также овощам составляет 2—5 дней. Эти данные получены на Филиппинах в 1964 году. Исследованиями П. Н. Бургасова и др. (1971, 1976), проведенными при решении вопроса о возможности вывоза овощей и арбузов из пораженных холерой районов, было установлено, что при дневной температуре воздуха 26—30° и рассеянном солнечном свете искусственно обсемененные вибрионом Эль-Тор помидоры и арбузы были свободны от него уже через 8 часов. Наибольшую опасность в отношении распространения холеры имеет вода открытых загрязненных водоемов (рек, озер, акватории портов и пляжей), а также поврежденных водопроводов и скважин.

Наблюдения за выживаемостью холерных вибрионов Эль-Тор в открытых водоемах, загрязненных канализационными сбросами, свидетельствуют о длительной выживаемости возбудителя в этой среде, что имеет серьезное эпидемиологическое значение. Эти сроки исчисляются несколькими месяцами, а при понижении температуры и замерзании водоема вибрионы могут перезимовывать. Канализационные сбросы больших городов характеризуются оптимальными для возбудителя температурными условиями и нейтральной или щелочной реакцией как следствие широкого использования населением горячей воды и моющих средств. По данным П. Н. Бургасова (1976), после одномоментного сброса в канализационную систему кислот промышленным предприятием, изменивших реакцию канализационных вод до pH 5,8, вибрионы, которых на протяжение продолжительного времени находили в пробах воды, забиравшихся ниже сброса городской канализации, больше не обнаруживались.

Формирование и развитие эпидемии холеры, ее масштабы определяются наличием больных или вибриононосителей, условиями возможного инфицирования их испражнениями объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов), возможностью непосредственной передачи возбудителя от больного (носителя) здоровому, а также действенностью эпидемиологического надзора и своевременностью проведения противоэпидемических мер. В зависимости от преобладания тех или иных факторов передачи возбудителей инфекции возникающие эпидемии своеобразны как по динамике появления и нарастания заболеваний, так и по эффективности противоэпидемических мероприятий. Так, например, водный путь распространения холеры характеризуется резким (в течение нескольких дней) подъемом заболеваемости, что приводит к массивному инфицированию окружающей среды и значительному повышению риска заражения людей на данной территории. Естественно, что исключение водного фактора распространения холеры (обезвреживание воды, запрещение купаться в водоемах, зараженных возбудителем) прекращает подъем заболеваемости, но остается «хвост» единичных заболеваний за счет других путей передачи инфекции.

Характерной особенностью формирования очагов холеры Эль-Тор является возникновение тяжелых форм болезни на фоне благополучия по кишечным инфекциям на данной территории. Причем при предшествующих бактериологических обследованиях объектов окружающей среды и больных с кишечными расстройствами возбудители холеры не обнаруживались. Ретроспективные исследования переболевших кишечными инфекциями также исключали холеру в их анамнезе.

Во время вспышки холеры 70-х годов в нашей стране преобладали больные старших возрастов, а заболевания детей являлись исключением. В эндемичных же районах других стран мира болеют в основном дети, а лица старших возрастных групп обладают невосприимчивостью к холере, приобретенной за время жизни в этих районах.

Патогенез

Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот вместе с загрязненной ими водой или пищей. Если они не погибают в кислой среде содержимого желудка, то поступают в просвет тонкой кишки, где интенсивно размножаются вследствие щелочной реакции среды и высокого содержания продуктов расщепления белка. Процесс размножения и разрушения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества токсических веществ. Так, экзотоксин холерных вибрионов (холероген), нанесенный на слизистую оболочку, вызывает целый каскад биохимических изменений в клетках; цикл этих изменений окончательно не изучен. Важнейшим является активация в энтероцитах тонкой кишки аденилатциклазы, что приводит к возрастанию синтеза циклического 3-5-аденозинмонофосфата, уровень которого определяет объем секреции кишечного сока (см. Кишечник). Ведущим звеном в патогенезе холеры является развитие острой изотонической дегидратации (см. Обезвоживание организма), сопровождающейся уменьшением массы циркулирующей крови (гиноволемией), гемодинамическими расстройствами и нарушениями тканевого метаболизма. Гпповолемпя, падение АД и .метаболический ацидоз приводят к развитию острой почечной недостаточности, нарушению сердечной деятельности и функции других органов, а также процессов свертывания крови (увеличению фибринолитической и антикоагулянтной активности крови). Помимо обезвоживания, существенную роль играет потеря при рвоте и поносе важнейших электролитов, прежде всего калия (см. Гипокалиемия), а также натрия и хлора. Потеря калия при холере может достигать 1/3 его содержания в организме и в случае недостаточного восполнения ее приводит к нарушению функции миокарда, поражению почечных канальцев, а также парезу кишечника и резкой мышечной слабости.

В соответствии с клинико-патогенетической классификацией холеры, предложенной В. И. Покровским и В. В. Малеевым (1973), различают четыре степени обезвоживания организма, соответственно потере жидкости в процентах от веса (массы) тела: I степень — 1 — 3%; II степень — 4— 6%; III степень — 7—9%; IV степень — 10% и более. Дегидратация I степени не вызывает заметных физиологических нарушений. Дегидратация II степени сопровождается появлением умеренно выраженных признаков обезвоживания. Дегидратация III степени характеризуется наличием всего симптомокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации водно-электролитного баланса. При обезвоживании IV степени (алгидный период, алгид) отмечаются вторичные изменения важнейших систем и вследствие этого процесс компенсации водно-электролитного баланса значительно усложняется; при этом типично развитие шока (см.) со значительным уменьшением объема циркулирующей плазмы, резким нарушением микроциркуляции (см.), тканевой гипоксией (см.) и метаболическим декомпенсированным ацидозом (см.). При отсутствии адекватной терапии дегидратация и метаболические расстройства становятся необратимыми.

Различное течение болезни (у одних больных — профузный понос со всеми названными выше последствиями, у других — инфекционный процесс ограничивается состоянием вибриононосительства) нельзя объяснять только воздействием холерогена; по-видимому, большое значение имеет состояние местного и общего иммунитета организма больного (см. Иммунитет).

Патологическая анатомия

Морфология холеры впервые была описана Н. И. Пироговым в 1849 г. Наиболее отчетливые морфол. признаки болезни определяются у умерших в алгидном периоде. Характерно резкое исхудание, вызванное быстро развивающимся синдромом обезвоживания. Рано и быстро наступает трупное окоченение (см. Посмертные изменения), к-рое сохраняется в течение 3—4 дней. Верхние и нижние конечности трупа согнуты, что придает ему своеобразный вид, напоминающий позу гладиатора. В течение первого часа после смерти больного скелетные мышцы могут расслабляться и сокращаться, что сопровождается их подергиваниями. Кожа сухая, дряблая, морщинистая, особенно на пальцах («рука прачки»), иногда (в течение первых часов после смерти) кожа напоминает гусиную. Цвет кожи синюшный с темно-багровыми трупными пятнами. Слизистая оболочка губ сухая, цианотичная, кончик носа и ушные раковины синюшны. Глаза глубоко запавшие, полуоткрыты, выступающие скулы, щеки впалые. Живот втянут. При вскрытии трупа больного холерой отсутствует резкий запах, так как гниение наступает поздно. Подкожная клетчатка сухая. Характерны сухость и темно-красный цвет скелетных мышц. Серозные оболочки суховаты с инъецированными сосудами, часто имеют матовый оттенок и розово-желтый (персиковый) цвет. На серозной оболочке кишечника обнаруживается слизевидный липкий выпот, образующий тонкие нити, тянущиеся между петлями тонких кишок. Тонкая кишка дряблая, резко растянута с утолщенными тяжелыми петлями. В просвете кишечника и желудка содержится большое количество бесцветной, розоватой или желтоватой жидкости с характерным запахом, имеющей вид рисового отвара. Слизистая оболочка тонкой кишки бледная, с характерным отсутствием имбибиции желчью. Микроскопически выявляется острый серозный, реже серозногеморрагический энтерит (см.), резкое полнокровие слизистой оболочки, отек подслизистого и мышечного слоев. При серозно-геморрагическом энтерите местами на поверхности слизистой оболочки, особенно подвздошной кишки, видны участки интенсивной гиперемии с мелкими и более крупными зонами кровоизлияний, небольшое набухание нейеровых бляшек (групповых лимфатических фолликулов) и солитарных лимфатических фолликулов, часто с венчиком кровоизлияний по периферии. При остром серозном энтерите слизистая оболочка тонкой кишки на всем протяжении набухшая, отечная, полнокровная. В тех случаях, когда вскрытие произведено вскоре после смерти больного, в мазках со слизистой оболочки, окрашенных разведенным карболовым фуксином (см.), удается обнаружить холерные вибрионы.

В слизистой оболочке, и подслизистом и мышечном слоях тонкой кишки выражены отек, встречаются кровоизлияния, лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация. В клетках интрамуральных (мейсснерова и ауэрбахова) нервных сплетений (см. Кишечник, анатомия) отмечается набухание цитоплазмы, карионикноз, кариолиз, хроматолиз (см. Ядро клетки), в некоторых случаях наблюдается разрушение нервных клеток с пролиферацией элементов нейроглии — сателлитов, а также признаки нейронофагии (см.).

В желудке наблюдается картина серозного или серозно-геморрагического гастрита (см.). Желчный пузырь растянут, в его просвете светлая водянистая желчь («белая желчь») или мутное содержимое. Слизистая оболочка желчного пузыря гиперемирована, иногда с мелкими кровоизлияниями. В паренхиме печени отмечаются дистрофические изменения, иногда обнаруживаются участки очагового некроза, гемосидероза (см.), гиперплазия звездчатых ретику лоэндотелиоцитов (см. Печень, патологическая анатомия), тромбофлебит мелких, а иногда и крупных вен (см. Тромбофлебит). При холере возможно также поражение толстой кишки типа дифтери-тического колита (см.). Могут возникать воспалительные реакции слизистой оболочки глотки, гортани, мочевого пузыря, влагалища.

Селезенка обычно уменьшена, особенно в алгидном периоде, дряблая, с морщинистой капсулой. Микроскопически в ней часто можно обнаружить полнокровие, гипоплазию лимфатических фолликулов, а также умеренно выраженный гемосидероз.

Более разнообразны изменения в почках, в которых может наблюдаться как малокровие, так и полнокровие, а также умеренные или выраженные дистрофические изменения эпителия, иногда даже некроз эпителия извитых канальцев. Проницаемость капилляров повышена, в результате этого в капсуле почечных клубочков и в просвете извитых канальцев скапливается зернистая белковая масса. Интерстициальная ткань мозгового вещества отечна. Просветы прямых канальцев и собирательных трубочек сдавлены отечной жидкостью.

Легкие сухие, спавшиеся, в них наблюдается малокровие и обезвоживание, на фоне которых можно обнаружить очаги бронхопневмонии и отек. В интерстициальной ткани легких выявляется гемосидерин. В полостях сердца содержится темная жидкая кровь и кровяные свертки. Вследствие эксикоза уменьшается количество жидкости, содержащейся в полости перикарда, или она совсем отсутствует. Поверхность серозной оболочки липкая, чаще в эпикарде обнаруживаются кровоизлияния. В миокарде отмечаются белковая (зернистая) и жировая дистрофия. В проводящей системе сердца, так же как и в нервных сплетениях тонкой кишки, имеются изменения нервных клеток.

В головном мозге выявляются венозный застой, серозное пропитывание мягкой мозговой оболочки с днапедезом эритроцитов, увеличение количества жидкости в желудочках, дегенерация нервных клеток, нейрон офагия (см.), кровоизлияния. В коре и подкорковых узлах отмечается нериваскулярный отек с зернами и нитями свернувшегося при фиксации белка. Нервные клетки головного мозга набухшие, но возможен и их пикноз (см.). Отмечается гиперхроматоз отдельных ядер, часто встречаются нервные клетки с разрушенными ядрами и дегранулинией зернистости Ниссля (см. Нервная клетка).

Поражения эндокринных желез при холере изучены недостаточно. В надпочечниках обнаруживаются участки с серозным пропитыванием стромы, а в корковом веществе — зоны с клетками, лишенными липидов. Имеются признаки снижения нейросекреции в задней доле гипофиза.

В настоящее время повсеместно отмечен иатоморфоз холеры (см. Патоморфоз), обусловленный ранней госпитализацией больных, своевременным проведением дегидратационной терапии, использованием антибиотиков и проведением профилактической вакцинации (см. ниже). В связи с этим, при вскрытии трупа больного, умершего от холеры, обычно не обнаруживаются признаки обезвоживания, выраженная «поза гладиатора», сухость, дряблость и морщинистость кожи пальцев. Нечетко выражены изменения кишечника, однако наблюдаются гиперемия слизистой оболочки тонкой кишки с мелкими кровоизлияниями, липкость брюшины и слабые признаки энтерита.

У умерших от холеры Эль-Тор при IV степени обезвоживания на вскрытии можно выявить гиперемию слизистой оболочки желудка с мелкоточечными и крупными кровоизлияниями. Тонкая кишка растянута мутной (молочной) или бесцветной жидкостью, иногда напоминающей рисовый отвар либо из-за примеси крови, имеющей вид мясных помоев. Серозная оболочка тонкой кишки гиперемирована, слизистая оболочка набухшая, розового цвета с точечными или более крупными кровоизлияниями, нередко окружающими в виде венчиков иейеровы бляшки. Иногда слизистая оболочка тонкой кишки покрыта отрубевидным налетом. Слизистая оболочка толстой кишки бледная. Брыжеечные лимфатические узлы набухшие, гиперплазированы. При гистологическом исследовании обнаруживается поверхностный гастрит с десквамацией эпителия. В слизистой оболочке тонкой кишки отмечается интенсивная десквамация эпителия ворсинок, особенно в их апикальных отделах. При этом эпителии базальных отделов крипт сохранен. Количество бокаловидных клеток эпителия слизистой оболочки увеличено, На отдельных ворсинках обнаруживаются участки некроза. Строма ворсинок густо инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, сегментоядерных лейкоцитов мало. Как и при других кишечных инфекциях, поражения слизистой оболочки носят очаговый характер. Ведущее значение в диагностике имеют результаты бактериологического исследования.

Существенные изменения в представлении о патогенезе и патоморфологии холеры произошли в результате внедрения в мед. практик у аспирацпонной биопсии (см.) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. С помощью этого метода Шпринцем (Sprinz, 1962), В. И. Покровским и Н. Б. Шалыгиной (1972), Фрешем (J. W. Fresh, 1974) с сотрудниками было установлено. что эпителий слизистой оболочки тонкой кишки не только не подвергается десквамации, но и существенному повреждению. В первые дни болезни энтероциты выглядят набухшими, но сохраняют основные морфологические свойства. Наиболее характерным является стаз и полнокровие капилляров, расширение лимфатических синусов и сосудов, резкое набухание базальных мембран. Клетки эндотелия капилляров на большем протяжении вакуолизированы, базальные мембраны сосудов и эпителия слизистой оболочки не выявляются или имеют вид широкой размытой полосы. В собственной пластинке, как в ворсинках, так и в области крипт, отмечается резкий серозный отек. Выраженность отека и набухания базальных мембран не зависит от степени обезвоживания организма, однако достаточно четко коррелирует с характером испражнений. Так, на 6—7-й день болезни у больных с полуоформленным или оформленным стулом почти полностью отсутствует отек слизистой оболочки тонкой кишки и значительно более четко выявляются базальные мембраны; у лиц с продолжающейся диареей слизистая оболочка выглядит почти также, как и на 1—2-й день болезни.

При биопсии слизистой оболочки желудка отмечен острый катарально-экссудативный или катарально-геморрагический процесс с паралитическим расширением капилляров, плазморрагиями, отеком и очень умеренной воспалительной инфильтрацией. Наблюдается резкая вакуолизация, а иногда и гибель обкладонных клеток. Набухание эндотелия капилляров и базальных мембран выражено также резко, как и в тонкой кишке. Толстая кишка поражается гораздо меньше, чем топкая кишка и желудок. В первые дни болезни отмечены отек и гиперсекреция обводненной слизи в сигмовидной и прямой кишке.

Холерный вибрион обнаруживается в тонкой кишке, желудке и в толстой кишке, как у больных холерой, так и у вибриононосителей. Чаще всего он располагается в непосредственной близости от ворсинок слизистой оболочки, реже в просвете крипт, но никогда не обнаруживается внутри ткани. Часто вибрионы выявляются морфологически в поздние сроки болезни (12 — 20-й день), когда уже многократно проведенный бактериологический анализ кала давал отрицательные результаты.

Результаты асиирационной биопсии и изменения, обнаруживаемые в кишечнике на вскрытии, не всегда сопоставимы. Асиирационная биопсия позволяет получать для исследования лишь участки ткани слизистой оболочки начальных отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка), поэтому вследствие, как правило, очагового поражения тонкой кишки при холере материал может быть взят из непораженного участка. В связи с этим говорить на основании данных асиирационной биопсии об отсутствии при холере воспаления во всем желудочно-кишечном тракте нет оснований.

Иммунитет

Перенесенное заболевание оставляет после себя относительно стойкий видоспецифический иммунитет. Искусственный иммунитет к холере, создаваемый вакцинацией (см. ниже), непродолжителен и не предупреждает формирование в пориононосительства.

Клиническая картина

Большинство клиницистов [М. И. Афанасьев и II. Б. Вакс; С. И. Златогоров, Н. К. Розенберг, Г. П. Руднев И. К. Мусабаев, Поллитцер (R. L. PoHitzer) и др.] выделяли различные клинические формы и варианты течения холеры, однако предложенные ими классификации в недостаточной степени отражали ведущее звено в патогенезе заболевания — степень обезвоживания (дегидратадни) организма больного, которое определяет клин, проявления болезни, ее исход и тактику лечения. Как указывалось выше, различают клин, течение холеры с обезвоживанием I, II, III и IV степени и вибриононосительство. Клин, течение классической холеры и холеры Эль-Тор сходно, хотя и имеет некоторые особенности (см. ниже).

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 дней, чаще 2—3 суток. Он короче у лиц с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, особенно при ахлоргидрии (см.) и после резекции желудка. У вакцинированных он может удлиняться до 9—10 дней. Болезнь чаще начинается с продромального периода в виде недомогания, слабости, головокружения, легкого озноба, иногда повышения температуры до 37 — 38°. Первым клинически выраженным признаком холеры является понос, который начинается преимущественно в ночные или утренние часы; если болезнь прогрессирует, то к учащенному стулу присоединяется рвота.

У больных холерой с обезвоживанием I степени обычно отмечается постепенное развитие симптомов. Почти в 1/3 случаев испражнения имеют кашицеобразный характер. Стул обычно до 3 раз в сутки. Однако даже когда частота его доходит до 10 раз в сутки, испражнения необильные. Присоединение рвоты наблюдается менее чем у половины больных; обычно она возникает до 3 раз в сутки. Исходная потеря жидкости не превышает 3% массы тела больного. Вследствие этого симптомы обезвоживания и нарушения гемодинамики мало выражены (см. Обезвоживание организма). Подобное легкое течение холеры наблюдается в настоящее время более чем у половины больных.

При холере с обезвоживанием II степени характерно острое начало болезни; лишь у небольшой части больных возможны продромальные явления. Испражнения быстро становятся водянистыми и у половины больных напоминают рисовый отвар — мутновато-белую жидкость с плавающими хлопьями, запаха испражнения не имеют. Стул — от 3 до 20 и более раз в сутки. При каждой дефекации может выделяться 300—500 мл испражнений (иногда до 1л). Дефекация безболезненная. Одновременно появляется обильная рвота, нередко фонтаном. Иногда рвота предшествует поносу. Характерна внезапность рвоты, отсутствие предшествующей тошноты. Вначале рвотные массы могут содержать остатки пищи, примесь желчи, однако очень скоро они становятся водянистыми и также напоминают по виду рисовый отвар. Присоединение рвоты еще более ускоряет развитие обезвоживания; потеря жидкости достигает 4—6% массы тела. Больные ощущают нарастающую мышечную слабость, боли и судорожные подергивания в икроножных и жевательных мышцах. Нередко возникают головокружение, обмороки. Больные бледны, может наблюдаться акроцианоз (см.), слизистые оболочки сухие. Из-за сухости слизистой оболочки гортани и глотки голос ослаблен, у некоторых больных осипший. У части больных отмечается снижение тургора кожи, особенно на кистях рук, тахикардия (см.), умеренная гипотензия (см. Гипотензия артериальная), олигурия (см.).

У больных с обезвоживанием III степени наблюдаются обильные водянистые испражнения (в части случаев число дефекаций не поддается подсчету) и рвота (у 1/3 больных — до 15—20 раз в сутки). Потеря жидкости составляет 7 — 9% массы тела больного. Быстро развивается слабость, часто сменяющаяся адинамией (см.). Больных беспокоит неутолимая жажда, нередко они становятся возбужденными, раздражительными, жалуются на тянущие боли и судороги в мышцах, чаще икроножных. Температура тела, которая в начале заболевания могла быть повышенной, прогрессивно снижается и почти у 1/3 больных достигает субнормальных цифр. Заостряются черты лица, западают глазные яблоки, нередко глаза окружены кругами цианотичной окраски (симптом «темных очков»). У большинства больных наблюдается снижение тургора кожи, преимущественно на конечностях, нередко морщинистость и складчатость ее. Выражена сухость кожи и слизистых оболочек, акроцианоз. Для большинства больных характерна речь шепотом, охриплость и сиплость голоса. Отмечается тахикардия, ослабление пульса, выраженная гипотензия, олигурия.

Холера с обезвоживанием IV степени является наиболее тяжелой формой болезни, которую принято именовать алгидом в связи со снижением температуры тела. Было принято считать, что алгид развивается лишь после более или менее длительного энтерита и гастроэнтерита. Однако во время эпидемий холеры Эль-Тор декомпенсированное обезвоживание у отдельных больных развивалось стремительно в течение первых 2—3 часов, а у большинства — в течение 12 часов болезни. Поэтому уже через несколько часов от начала заболевания повторные обильные водянистые испражнения и рвота могут прекратиться. Потеря жидкости составляет 10% и более массы тела больного. На первый план выступают нарушения гемодинамики (см.) и явления обезвоживания. Кожа холодна на ощупь и покрыта липким потом, отмечается акроцианоз, у части больных — общая синюшность с фиолетово-серой окраской. Кожа теряет эластичность, сморщена. Особенно характерна морщинистость кистей рук — «руки прачки». Собранная в складку кожа иногда не расправляется в течение часа. Лицо больного осунувшееся, черты его заострены, глаза запавшие, появляется симптом «темных очков», выражение страдания (facies chole-rica). Судороги мышц продолжительны; периоды расслабления могут быть не выражены и поэтому конечности принимают вынужденное положение. При судорогах пальцев и кистей рук наблюдается спазм в виде «руки акушера». Может наблюдаться судорожное сокращение мышц брюшной стенки, что приводит к болевым ощущениям, клонические судороги диафрагмы вызывают мучительную икоту. У большинства больных не определяется пульс. Тоны сердца едва выслушиваются, сердечные сокращения очень частые, аритмичные. Дыхание учащено, затем становится поверхностным, аритмичным. Больные испытывают чувство удушья. Часто отмечается метеоризм (см.) как следствие пареза кишечника; олигурия, переходящая в анурию. Температура тела в подмышечных впадинах ниже 36°. Сознание у больных холерой длительно сохраняется ясным. Сопорозное состояние (см. Оглушение) или даже холерная хлоргидропеническая кома (см.) развиваются лишь незадолго до смерти и обусловлены накоплением большого количества недоокисленных продуктов обмена в организме и резким снижением антитоксической функции печени.

Иногда у больных холерой с обезвоживанием IV степени наблюдается молниеносное течение болезни с внезапным началом, бурным развитием обезвоживания (может быть в первые 1—4 часа от момента заболевания), с признаками менингоэнцефалита.

Особенностью течения холеры Эль-Тор является большее разнообразие клинических проявлений: более частое течение болезни с обезвоживанием I — II степени и в виде вибриононосительства; чаще наблюдается повышение температуры, почти у половины больных отмечаются ноющие боли в животе, болезненность в эпигастрии или в околопуночной области.

В прежние эпидемии регистрировалась так наз. сухая холера, протекавшая без поноса и рвоты. Подобное течение болезни чаще встречалось у истощенных лиц и обычно оканчивалось летально в течение нескольких часов при явлениях сердечно-легочной недостаточности. Отсутствие поноса и рвоты в этом случае, по-видимому, объясняется рано наступившим нарезом гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.

В очагах холеры выявляется бессимптомное вибриононосительство, когда выделяется возбудитель, причем особенно часто у лиц, бывших в контакте с больными холерой.

В. И. Покровский, В. В. Малеев (1978) считают, что выявление у вибриононосителей при соответствующем обследовании гистоморфологических и иммунологических изменений в организме свидетельствует о субклиническом течении инфекционного процесса, что наблюдается и при бактерионосительстве других патогенных микробов кишечной группы.

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании данных эпидемиологического анамнеза (например, контакт с больными холерой, употребление необеззараженной воды из открытых водоемов), клинические картины и результатов лабораторных исследований.

Изменения крови, в первую очередь, связаны с обезвоживанием. При обезвоживании I степени изменения весьма умеренны: уменьшение числа эритроцитов и содержания гемоглобина при сохранении неизменного цветного показателя, РОЭ умеренно ускорена, возможны лейкоцитоз или лейкопения. При обезвоживании II степени лейкоцитоз наблюдается в 1/2 раза чаще и достигает 10-103 и выше в 1 мкл крови. При обезвоживании III — IV степени содержание гемоглобина и эритроцитов также, как правило, снижено. Лейкоцитоз наблюдается чаще и достигает 15-103—20-103 в 1 мкл. Увеличение числа лейкоцитов происходит за счет нейтрофилов, при относительной моноцитопении, лимфоцитопении и анэозинофилии. Характерен сдвиг формулы крови влево.

При начальных степенях обезвоживания (I и II степени) сгущение крови обычно отсутствует; напротив, у части больных наблюдается компенсаторная гемодилюция — относительная плотность и вязкость крови несколько снижены (1,0225 — 1,0217 г/мл и 4,0 соответственно). У значительной части больных с обезвоживанием III степени относительная плотность крови, индекс гематокрита и вязкость крови также находятся на верхней границе нормы; при обезвоживании IV степени сгущение крови — наиболее характерный признак (плотность плазмы достигает 1.045 — 1,050 г/мл, индекс гематокрита и вязкость крови соответственно 00,0—70,0 и 9,0 — 10,0). Электролитный состав крови при обезвоживании I и II степени изменяется относительно мало. У больных с обезвоживанием III степени электролитые нарушения значительные — выражены гипокалиемия и гипохлоромия. При обезвоживании IV степени, кроме снижения содержания в крови калия и хлора, отмечается значительный дефицит бикарбоната, декомпенсированный метаболический ацидоз (см.) и респираторный алкалоз (см.), гипоксия (см.) и ускорение I и II фаз свертывания крови с повышенным тромбоцитопенией (см.).

Окончательный диагноз ставят на основании результатов бактериологического исследования.

Лабораторная диагностика

Применяют бактериологические и серологические методы исследования и обнаружение специфического бактериофага.

Бактериологический метод является основным и служит для диагностики болезни и выявления возбудителя в объектах окружающей среды. Он основывается на выделении чистой культуры возбудителя (см. Бактериологические методики) и ее идентификации (см. Идентификация микробов). Выделение культуры проводится поэтапно. Исследование предусматривает посевы фекалий, рвотных масс, желчи и др. на жидкие малопитательные среды щелочной реакции (pH 8,0—8,2), такие как 1% пептонная вода или 1% пептонная вода с теллуритом калия для накопления холерных вибрионов с последующими высевами на плотные питательные среды (см.). Такое накопление производится дважды (I и II среды накопления). Параллельно нативный материал засевается на плотные питательные среды — простые (агар Хоттингера, мясопептонный, pH 7,8—8,6) и элективные (АЦДС — агаровая цветная дифференциальная среда и др.). Посевы инкубируют при t° 37° на 1% пептонной воде 6—8 часов, на щелочном агаре — 12—14 час., на 1% пептонной воде с теллуритом калия — 16 — 18 час. и на плотных элективных средах — 18—24 часа.

По мере накопления производят высевы на плотные питательные среды, а в случае подозрения на наличие холерных вибрионов — микроскопию мазков, изучение подвижности и ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с холерными сыворотками (см. Агглютинация). На плотных питательных средах отбирают подозрительные колонии, с материалом из них ставят реакцию на оксидазу (см. Оксидазные реакции), а остаток колонии отсевают на полиуглеводные среды. При подозрении на холеру с материалом из колоний ставят ориентировочную реакцию агглютинации с холерной сывороткой 01 и сыворотками Огавы и Инабы. Материал из агглютинирующихся колоний отсевают на полиуглеводные и обычные агаровые среды, из неагглютинирующихся — только на полиуглеводные. На полиуглеводных средах отбирают культуры, вызывающие характерные для вибрионов изменения. С помощью идентифицирующих тестов (см. раздел Этиология) определяют род, вид, биовар и серотип (серовар) чистых культур, полученных на различных этапах исследования.

Для получения положительного ответа достаточно сокращенной идентификации, включающей развернутую реакцию агглютинации с холерной сывороткой 01 и сыворотками Огавы и Инабы, а также проверку лизиса фагом С и Эль-Тор и определение группы по Хейбергу. Исследование занимает 18—48 часов, в некоторых случаях — до 72 часов. При детальном изучении выделенной культуры, кроме установления вида, биовара и серотипа, определяют фаготип, вирулентные и патогенные свойства. Для дифференциации вирулентных и авирулентных штаммов выявляют чувствительность к холерным фагам и проверяют гемолитические свойства возбудителя.

Серологические методы исследования являются дополнительными и дают возможность выявить переболевших, а также судить о напряженности иммунитета у вакцинированных лиц путем определения антител в сыворотке или плазме крови и в фильтрате испражнений. Для этого применяют реакцию определения агглютининов, вибриоцидных антител и антитоксинов. Кроме общепринятой постановки этих реакций, определяют вибриоцидные антитела в сыворотке крови на основе ферментации углеводов, используют метод быстрого определения агглютининов в сыворотке крови с применением фазово-контрастного микроскопа (см. Энзим-иммунологический метод).

Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры наиболее широко применяют люминесцентно-серологический метод (см. Гемагглютинация). Используют также метод иммобилизации вибрионов холерной О-сывороткой, реакцию агглютинации с применением фазовоконтрастного микроскопа, реакцию агглютинации в пептонной воде с холерной О-сывороткой, реакцию адсорбции фага (РАФ). Все эти методы являются дополнительными к основному бактериологическому методу.

Косвенным методом диагностики холеры является выделение специфического бактериофага (см. Грациа метод).

Дифференциальный диагноз

В настоящее время отличить холеру от других острых кишечных инфекций довольно трудно, особенно в начале вспышки, т. к. она чаще протекает в легкой форме (холера с обезвоживанием I степени). Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз с пищевыми токсикоинфекциями (см. гастроэнтерит (см.), он протекает в виде эпидемических вспышек и чаще наблюдается в осенне-зимнее время. Испражнения при ротавирусном гастроэнтерите водянистые, пенистые, характерно грубое урчание в кишечнике, общая слабость, отмечается гиперемия и зернистость слизистой оболочки глотки, иногда кровоизлияния.

Холеру следует дифференцировать с отравлениями ядовитыми грибами (см. Отравления).

Лечение

Лечение наиболее эффективно в первые часы начала болезни. Поэтому мед. служба и, в первую очередь, инфекционные стационары, должны находиться в постоянной готовности к приему больных холерой и иметь необходимый запас лекарственных средств.

Лечение определяется состоянием больного, прежде всего степенью обезвоживания. Больным с обезвоживанием I и II, а иногда и III степени обычно бывает достаточно введения жидкости через рот. Лучше всего больному давать пить или вводить через тонкий зонд в желудок малыми порциями жидкость «Оралит», содержащую в 1 л воды 3,5 г хлорида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 1.5 г хлорида калия и 20 г глюкозы (сахарозы). Объем выпитой жидкости должен равняться объему жидкости, потерянной за время болезни организмом с испражнениями, рвотными массами и мочой, что устанавливается по степени обезвоживания. При этом отмечается быстрое исчезновение симптомов обезвоживания, восстановление гемодинамики и функции почек. Если при введении жидкости в желудок лечебный эффект недостаточен, а также в случаях обезвоживания III — IV степени для возмещения уже имеющихся потерь жидкости вводят в течение 2 часов раствор квартасоли или трисоли в объеме, соответствующем потере веса тела. Квартасоль содержит в 1 л апирогенной воды 4.75 г хлорида натрия. 1,5 г хлорида калия, 2.6 г ацетата натрия и 1 г гидрокарбоната натрия. Трисоль, или раствор 5:4:1, получивший широкое международное признание, содержит в 1 л апирогенной воды 5 г хлорида натрия. 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия. Растворы вводят внутривенно или внутриартериально. Перед введением их следует подогреть до t° 38—40°. Первые 2—3 л вливают со скоростью 100— 120 мл в 1 мин., затем скорость перфузии постепенно уменьшают до 30—60 мл в 1 мин.

В последующем осуществляют коррекцию продолжающихся потерь жидкости и электролитов. С целью более точного учета потерь используют весы-кровать или так наз. холерную кровать. В этот период объем и скорость вводимой жидкости зависят от частоты стула, объема испражнений и количества рвотных масс: чем больше организм теряет жидкости, тем интенсивнее ее следует вводить. Поэтому каждые 2 часа подсчитывают объем потерянной жидкости и соответственно изменяют скорость введения раствора. Например, если больной за предыдущие 2 часа потерял 2,5 г, то вводят 2,5 л раствора.

Введение солевого раствора продолжается до прекращения поноса и полного восстановления функции почек, что в среднем для больных со II и III степенью обезвоживания составляет 25—30 часов. Больным с IV степенью обезвоживания (алгид) солевой раствор вводят чаще всего в течение 2—4 суток. В среднем за это время они получают около 36 л жидкости. Преобладание количества мочи над количеством испражнений позволяет предсказать время нормализации стула за 6—12 часов и прекратить внутривенное введение жидкости при отсутствии рвоты. Следует помнить, что через легкие и кожу взрослый больной в сутки теряет 1 —1,5 л жидкости, это также необходимо учитывать при возмещении ее суточных потерь.

У детей и лиц пожилого возраста форсированное введение жидкости может вызвать гипергидратацию (избыточное содержание жидкости) с возможным развитием отека мозга и легких (см. Отек легких, Отек и набухание головного мозга), поэтому внутривенные инфузии у них при первичной регидратации проводят более медленно (в течение 3—4 часов и более).

В периоде реконвалесценции назначают соли калия, чаще в виде раствора, состоящего из 100 г ацетата калия. 100 г гидрокарбоната калия и 100 г цитрата калия в 1 л воды. Этот раствор больные пьют по 100 мл 3 раза в день.

Больному должен быть обеспечен тщательный уход. Во время рвоты необходимо поддерживать голову больного. Заболевание холерой сопровождается значительным понижением температуры тела, поэтому необходимо принимать все меры к согреванию больного, в палатах должно быть тепло. После прекращения рвоты диета должна состоять из слизистых супов, жидких каш, простокваши. картофельного пюре, киселей; назначают витамины.

Всем больным и вибриононосителям назначают тетрациклин по 0,3— 0,5 г каждые 6 часов в течение 5 дней. Меньшие разовые и суточные дозы затягивают выздоровление и удлиняют сроки выделения холерных вибрионов. При непереносимости больным тетрациклина может быть применен левомицетин или фуразолидон.

Переболевших холерой выписывают из стационара после исчезновения всех клинических симптомов и получения отрицательных результатов трех бактериологических исследований испражнений. Бактериологические исследования проводят через 24—36 часов после окончания лечения антибиотиками в течение 3 дней подряд. Первый забор испражнений проводят после назначения реконвалесценту солевого слабительного (20—30 г сульфата магния). Однократно производят бактериологическое исследование дуоденального содержимого.

Прогноз

Благодаря применяемым в настоящее время методам диагностики и своевременного лечения летальные исходы при холере наблюдаются менее чем в 1% случаев, хотя до введения современных методов регидратационной терапии летальные исходы составляли до 50% и более.

Профилактика

Эпидемическое благополучие по холере может быть достигнуто осуществлением мероприятий административного, коммунального и медицинского характера. С этой целью составляется и ежегодно корректируется комплексный противоэпидемический план министерствами здравоохранения союзных и автономных республик, краевым, областным, районным и городским отделами здравоохранения совместно с ведомственными органами здравоохранения по республике, краю, области, городу и району. План утверждается советами министров союзных и автономных республик, краевыми, областными, городскими и районными исполкомами Советов народных депутатов. В плане, в частности, предусматривается: подготовка соответствующих помещений и составление схем развертывания в них стационаров для больных холерой, провизорных стационаров, изоляторов (см.), обсерваторов (см. Обсервационный пункт) и бактериологических лабораторий (см.); создание материально-технической базы для перечисленных учреждений; подготовка медработников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике и лечению холеры (дифференцированно для различных категорий обучаемых); расстановка имеющихся в области (республике, крае) сил для обеспечения при необходимости лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий. Лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия несколько различаются в зависимости от эпидемической обстановки: при угрозе распространения холеры, в очаге холеры и после ликвидации очага холеры.

Мероприятия при угрозе распространения холеры. Район (область, край) объявляется угрожаемым в том случае, если на соседней административной территории, включая сопредельные страны, или на территории несопредельного иностранного государства с которым имеются интенсивные прямые транспортные связи, случаи заболевания холерой приняли широкое эпидемическое распространение. Комплекс мероприятий по предупреждению холеры в районах, где есть угроза заноса этого заболевания, проводите я по заранее разработанным планам, которые корректируются в соответствии с конкретно сложившейся эпидемической обстановкой.

Общее руководство мероприятиями по профилактике холеры осуществляют чрезвычайные противоэпидемические комиссии (ЧПК) республики, области (края), города, района. При ЧПК создается постоянно действующий оперативный орган — противоэпидемический штаб во главе с заведующим областным (краевым), городским отделом здравоохранения или главным врачом района.

На территории, где предполагается возможность заноса холеры, активно выявляются больные с острыми желудочно-кишечными заболеваниями и госпитализируются в провизорные отделения с обязательным однократным бактериологическим обследованием на холеру; при необходимости проводится вакцинация населения (см. ниже); лица, прибывающие из мест, неблагополучных по холере, без удостоверений о прохождении обсервации (см.) в очаге или с неправильно оформленным удостоверением подвергаются 5-дневной обсервации с однократным бактериологическим обследованием на холеру. Запрещается продажа антибиотиков и сульфаниламидных препаратов без рецепта врача. Вода открытых водоемов и источников централизованного водоснабжения, а также хозяйственно-бытовые сточные воды исследуются на наличие холерных вибрионов. Органами и учреждениями здравоохранения осуществляется ежедекадный анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями с их этиологической расшифровкой. Усиливается контроль за санитарной охраной водоисточников (см. Обеззараживание воды). Для обеспечения населения водой организуется доставка доброкачественной водопроводной воды. Полевые станы, учебные заведения, предприятия и учреждения обеспечиваются хлорированной или свежекипяченой водой. Усиливается контроль за санитарным состоянием населенных пунктов, предприятий общественного питания и пищевой промышленности. Особое внимание уделяется поддержанию должного сан. состояния в местах массового скопления людей (рынки, транспорт, вокзалы, кемпинги, гостиницы и др.) и в общественных уборных. Проводится борьба с мухами, особенно в местах возможного их выплода. На всех шоссейных дорогах, ведущих из неблагополучных по холере районов, силами медработников организуются временные санитарно-контрольные пункты (СКП), а силами милиции — контрольно -пропускные пункты (КПП). СКП организуются также на железнодорожных, речных, морских вокзалах и автовокзалах, а также в аэропортах (см. Карантин, карантинизация).

На СКП возлагаются обязанности по выявлению больных с желудочно-кишечными расстройствами; выявление лиц, следующих из неблагополучных по холере местностей, и проверка наличия у них обсервационных удостоверений. На СКП возлагается также обеспечение транспорта дезинфекционным и средствами.

Выявленных на СКП больных с желудочно-кишечными расстройствами направляют в ближайший провизорный стационар, а на лиц, находившихся в контакте с такими больными, следующими из неблагополучных по холере районов, составляются списки, которые передаются в территориальную (по месту жительства) СЭС для осуществления наблюдения за этими лицами и обследования их на вибриононосительство.

Пассажирские поезда и суда, совершающие рейсы из неблагополучных по холере местностей, сопровождаются бригадами, состоящими из медработника и представителя милиции. В обязанности бригад, сопровождающих поезда и суда, входят: выявление больных с желудочно-кишечными расстройствами и лиц, находившихся в контакте с ними, контроль за соблюдением санитарных состояния на транспортных средствах, проведение санитарно-просветительные работы среди пассажиров. Выявленного в пути следования больного с желудочно-кишечными расстройством немедленно временно изолируют в одном из освобожденных купе (каюте), у него забирают материал для бактериологического исследования (фекалии, рвотные массы), проводят текущую дезинфекцию в местах общего пользования.

Административные и медицинские мероприятия по предупреждению заноса холеры из зарубежных стран проводятся в соответствии с действующими Международными медико-санитарными правилами (см.) и Правилами по санитарной охране территории СССР от завоза и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний (см. Санитарная охрана территории).

Мероприятия в очаге холеры

Очагом холеры являются отдельные домовладения, жилой участок (группа домов), район города, населенный пункт, город или группа населенных пунктов, объединенных производственными, транспортными связями, близостью расположения к месту, где обнаружены больные холерой или вибриононосители. При выявлении заболеваний (или вибриононосительства) в ряде населенных пунктов очагом холеры может являться вся административная территория района, области, края.

Противоэпидемическими и санитарно-профилактическими мероприятиями, направленными на локализацию и ликвидацию очага холеры, являются: ограничительные меры и карантин (см. Карантин, карантинизация); выявление и госпитализация больных холерой; выявление и госпитализация больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями; выявление и госпитализация вибриононосителей; выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными, вибриононосителями, а также бывших в контакте с объектами окружающей среды, зараженность которых установлена; эпидемиологическое обследование (см.) в каждом отдельном случае заболевания холерой; бактериологическое обследование больных, вибриононосителей, лиц, соприкасавшихся с больным, а также объектов окружающей среды; лечение больных холерой и вибриононосителей; текущая и заключительная дезинфекция (см.); очистка населенных мест (см.), снабжение доброкачественной водой, санитарно-гигиенический режим на предприятиях пищевой промышленности, объектах общественного питания и торговли; санитарнопросветительная работа среди населения.

Мероприятия после ликвидации очага холеры. За лицами, перенесшими холеру, и вибриононосителями после их санации устанавливается диспансерное наблюдение на срок, определяемый приказами М3 СССР. О выписке лица, перенесшего холеру, или вибриононосителя (по окончании его санации) главный врач больницы сообщает заведующему областным (городским) отделом здравоохранения по месту жительства выписываемого. Диспансерное наблюдение проводит кабинет, инфекционных заболеваний (см.). Работники головных сооружений водопровода, молочной промышленности, молочных и сыроваренных заводов, ферм, сливных пунктов и т. п., работники и о производству, переработке, хранению, заготовке, перевозке и продаже продуктов питания, напитков, работники но очистке и мойке производственного оборудования, инвентаря и тары на пищевых предприятиях, все работники предприятий общественного питания, лица, обслуживающие санатории, лечебно-профилактические и детские учреждения, выписываются на работу после пятикратного ежедневного бактериологического обследования на вибриононосительство. Бактериологическое обследование лиц указанных категорий перед выпиской их на работу начинается через 36 часов после прекращения лечения антибиотиками.

В процессе диспансерного наблюдения особое внимание уделяется бактериологическому обследованию переболевшего. В первый месяц проводится бактериологическое исследование фекалий 1 раз в 10 дней и однократно — желчи, в последующий период фекалии исследуют 1 раз в месяц. Лиц, перенесших холеру, и санированных вибриононосителей снимают с диспансерного наблюдения после отрицательного бактериологического исследования фекалий на холеру. Снятие с диспансерного учета осуществляет комиссия в составе гл. врача поликлиники, инфекциониста, участкового врача и районного эпидемиолога.

В течение года после ликвидации вспышки холеры проводится активное выявление больных с острыми желудочно-кишечными расстройствами на всех этапах оказания населению медпомощи, а также путем проведения подворных обходов 1 раз в 5—7 дней. Выявленные больные немедленно госпитализируются независимо от тяжести и клин, проявлений заболевания. Все госпитализированные больные подвергаются трехкратному (3 дня подряд) обследованию на вибриононосительство, проводится определение титров вибриоцидных антител в парных сыворотках крови. Лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами этих больных можно начинать после установления диагноза заболевания.

Не реже одного раза в 10 дней с учетом эпидемической обстановки и санитарно-гигиенического состояния населенного пункта проводятся бактериологические исследования воды из источников питьевого водоснабжения, открытых водоемов, хозяйственно-бытовых сточных вод на наличие холерных вибрионов. Количество остаточного хлора в разводящей водопроводной сети систематически поддерживается на уровне 0,3—0,4 мг/л.

Ведется постоянный строгий контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности и торговли продовольственными товарами. Осуществляется строгий постоянный контроль за своевременной и качественной очисткой населенных пунктов, за правильным содержанием свалок. Проводится регулярная борьба с мухами. Систематически ведется cart, -просвет. работа (лекции, беседы, выступления в местной печати, по радио, телевидению, издание памяток, листовок и т. п.) но профилактике холеры и других желудочно-кишечных инфекционных заболеваний. Проводится вакцинация (ревакцинация) против холеры всего населения данной территории.

Все перечисленные мероприятия осуществляются в течение 1 года после ликвидации вспышки холеры до окончания следующего эпидемического сезона при условии, если на протяжении этого года не выявляются новые случаи заболеваний или вибриононосители.

Специфическая профилактика

Вопрос о профилактической иммунизации (см.) различных контингентов и групп населения решается в каждом конкретном случае в зависимости от эпидемической ситуации.

Профилактическая иммунизация корпускулярными вакцинами (см. Вакцины) предотвращает клинически выраженные заболевания холерой примерно у 40—50% привитых людей в среднем на протяжении 5—6 месяцев. При этом указанные степень и продолжительность эффекта профилактической иммунизации наблюдаются лишь после двукратного подкожного введения вакцины с 7 — 10-дневным интервалом; после однократного подкожного введения вакцины напряженность и длительность формирующегося иммунитета значительно менее выражены.

Комитет ВОЗ по международному эпидемиологическому надзору за инфекционными болезнями в декабре 1970 года констатировал, что в настоящее время вакцинация не является эффективным методом предотвращения распространения холеры, это подтверждается тем, что в группе вакцинированных пациентов степень заболеваемости снизилась примерно на 50% по сравнению с невакцинированными, однако действие вакцины продолжалось самое большее 6 месяцев. Более того, было установлено, что в обычных условиях (то есть не в рамках специальных опытов) вакцинация не дает и этой степени снижения заболеваемости холерой для населения страны в целом.

При решении вопроса о целесообразности проведения массовых противохолерных прививок при возникшей эпидемии холеры необходимо учитывать наличие сил и средств для госпитализации всех больных, изоляции находившихся с ними в контакте, активного выявления и госпитализации всех лиц, страдающих расстройством функции кишечника, а также изоляции лиц, находившихся с ними в контакте, лабораторного обследования всех очагов, то есть для проведения мероприятий, которые в кратчайшие сроки должны обеспечить локализацию и ликвидацию возникшего очага.

Проведение в сжатые сроки прививок большому числу людей (с учетом подкожного введения холерной вакцины) потребует огромного количества медперсонала. При этом следует иметь в виду, что после прививочный иммунитет у части привитых наступает не ранее 20-го дня от начала иммунизации; за это время эпидемический очаг может быть ликвидирован с помощью других противохолерных мер.

На основании изложенных данных в нашей стране было признано нецелесообразным использование вакцинопрофилактики холеры как меры, способной локализовать и ликвидировать в сжатые сроки возникающие вспышки холеры. Опыт Советского Союза по ликвидации вспышки холеры без массовой вакцинации на основе эпидемиологически обоснованных мер был одобрен Комитетом экспертов ВОЗ (1970), который отметил, что этот опыт должен послужить примером для других стран, сталкивающихся с идентичными проблемами.

Массовая противохолерная иммунизация населения вполне оправдана лишь в случаях предвидения возможной эпидемии холеры или на территориях, граничащих с неблагополучными по холере районами и странами, где противоэпидемические мероприятия проводятся недостаточно активно. Она более необходима в населенных пунктах с неудовлетворительными санитарно-коммунальными условиями, где отмечается повышенная заболеваемость кишечными инфекциями, что указывает на возможность развития в них эпидемии холеры. В населенных пунктах с хорошими санитарно-коммунальными условиями, обеспеченных доброкачественной питьевой водой и эффективными очистными сооружениями канализационной системы, вряд ли целесообразно вводить систему иммунопрофилактики холеры.

При возникновении показаний к проведению иммунопрофилактики в первую очередь делают прививки работникам сети общественного питания, лицам, занятым в производстве, хранении, транспортировке и реализации продуктов питания, персоналу головных сооружений водопровода и др.

Наряду с обычной корпускулярной вакциной в последние годы в СССР разработана новая вакцина — холероген-анатоксин. Всестороннее изучение этой вакцины показало, что она имеет иммуногенное преимущество перед корпускулярной вакциной и слабовыраженную реактогенность, однако эпидемиол. эффективность вакцины пока неизвестна, так как она может быть установлена только при контролируемом испытании.) осуществляемом в условиях распространения холеры на определенной территории. Холероген-анатоксин вводят подкожно ежегодно однократно, при ревакцинации (по эпидемическим показаниям) — не ранее чем через 3 мес. после первичной аппликации. Для взрослых (18 лет и старше) доза препарата для первичной вакцинации и ревакцинации составляет 0,5 мл, для детей в возрасте 15—17 лет — 0,3 и 0,5 мл, в возрасте 11 —14 лет — 0,2 и 0,4 мл, в возрасте 7 — 10 лет— 0,1 и 0,2 мл.

Учитывая данные эпидемиологического обследования, информацию об эпидемической ситуации в нашей стране и за рубежом, М3 СССР решает вопрос о необходимости проведения профилактических прививок против холеры, определяет контингенты населения, подлежащие иммунизации.

Библиогр.: Адамов А. К. и др. Методика дифференциации патогенных и апатогенных вибрионов Эль Тор, в кн.: Пробл. особо опасных инфекций, под ред. Н. И. Николаева, в. 1(17), с. 116, Саратов, 1971; Акиев А. К. К эпидемиологии современной холеры в зарубежных странах, Журн. микр., эпид. и иммун., № 3, с. 9, 1974; Бароян О. В.Судьба конвенционных болезней. (Прошлое, настоящее, будущее), М., 1971; Блохина И. Н. и Леванова Т. Ф. Геносистематика бактерий, М., 1979;Брумштейн М. С. и Ядрова И. К. Вопросы патогенеза и патологическая анатомия холеры, Арх. патол., т. 38, № 8, с. 3, 1971; Бургасов П. Н. Холера Эль-Тор, М., 1976; Громашевский Л. В. и Вайндрах Г. М. Частная эпидемиология, с. 128, М., 1947; Жуков-Вережников H. H., Мусабаев И. К. и Завьялова Н. К. Клиника, лечение и профилактика холеры, Ташкент, 1966; Инструктивно-методические указания по профилактике, лабораторной диагностике, лечению и борьбе с холерой, сост. К. И. Акулов и др., М., 1975; Коробкова Е. И. Микробиология и эпидемиология холеры, М., 1959; Механизмы и диапазон изменчивости холерных вибрионов, под ред. В. Н. Милютина, Ростов н/Д., 1981; Микробиология и лабораторная диагностика холеры, под ред. М. С. Дрожевкиной и В. Н. Милютина, Ростов н/Д., 1975; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 9, с. 307, М.,1964; Покровский В. И. и Малеев В. В. Холера, JI., 1978; Принципы и практика борьбы с холерой, пер. с англ., М., 1971; Руднев Г. П.Холера, М., 1970; Фадеева Т. Д. Холера и борьба с ней, М., 1959; Холера и другие диареи, вызываемые вибрионами, Бюлл. ВОЗ, т. 58, № 3, с. 277, 1980; Чистович Ф. Я. О патолого-анатомических изменениях головного мозга при азиатской холере, дисс., Спб., 1895; Шахламов В. А. Новые данные о механизмах действия холерного токсина, Арх. патол., т. 42, № 5, с. 75, 1980; Asаkura Н. а. о. Pathologic findings from intestinal biopsy specimens in human cholera, Amer. J. dig. Dis., v. 18, p. 271, 1973; Asakura H. a. o. Electron microscopic study on the jejunal mucosa in human cholera, Gut, v. 15, p. 531, 1974; Сarpenter С. C. Pathogenesis and pathophysiology of cholera, WldHlth Org. Publ. 111th Pap., y. 40, p. 53, 1970; Hirsсkhorn N. a. o. Cholera, Sci. American, v. 225, p. 15, 1971; Morishita T. a. o. Endoscopy of the jejunal mucosa in human cholera, Gastroinlest. Endoscopy, v,„ 24, p.j 284, 1978; Nalin IX, ll? Recent advances in cholera pathophysiology and therapeutics, Progr. Drug Res., v. 19, p. 563, 1975; Shinoda S. a. o. Flagellar antigens of various species of the genus Vibrio and related genera, Int. J. system. Bact., v. 26, p. 97, 1976; Steinitz H. Cholera, Med. Welt (Stuttg.),S. 566,1976; Thоrnas J. e. a. Physio-pathologie de la diarrhee du cholera, Ach. Mai. Appar. dig., t. 63, p. 327, 1974. r .

П. H. Бургасов, В. И. Покровский; А. Авцын, В. А. Шахламов (пат. ан.), Е. А. Ведьмина (зтиол. лабораторная диагностика).