ХОЛАНГИТ
Описание
ХОЛАНГИТ (cholangitis; греческий chole желчь + angeion сосуд + -itis; сионим: ангиохолит, холангиит) — воспаление желчных протоков (внепеченочных и внутрипеченочных). Изолированный холангит встречается редко, чаще он сочетается с холециститом (холецистохолангит, или ангиохолецистит) и гепатитом (гепатохолангит).
По характеру течения холангиты подразделяют на острые и хронические. А. Я. Губергриц (1966) среди форм хронического холангита выделяет латентный, рецидивирующий и длительно текущий с септическим компонентом. К хроническому относят также склерозирующий холангит.
В большинстве случаев холангит имеет бактериальное происхождение. Бактериальная инфекция распространяется восходящим (из кишечника), гематогенным или энтерогематогенным (по воротной вене или по печеночной артерии) и лимфогенным путем. Возбудителем чаще является фасциолезе (см.). Причиной холангита может быть травмирование слизистой оболочки печеночных и общего желчного протоков камнем, а также повреждение их панкреатическим соком.
Развитию воспалительного процесса в желчных протоках способствуют застой желчи, наблюдающийся при закупорке камнем общего желчного протока, стриктурах фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Т.), опухолях желчных протоков и головки поджелудочной железы, а также кисты общего желчного протока, послеоперационные рубцы, холедохоеюнальный анастомоз, перихоледохеальный лимфаденит, язвы и дивертикулы двенадцатиперстной кишки, эндоскопические манипуляции на общем желчном протоке и др. Возможность инфицирования желчных протоков при дискинезиях желчных путей гипо- и атонического типа является спорной. Воспаление общего желчного протока — холедохит — чаще всего возникает при желчнокаменной болезни (см.), а также при воспалительных заболеваниях близлежащих органов и тканей.
Причина склерозирующего холангита не известна. Предполагают, что ведущая роль принадлежит аллергизации, а также повреждению желчных протоков липохолевой кислотой (см. Желчные кислоты).
По характеру воспалительных изменений выделяют холангит катаральный, гнойный, дифтеритический. При катаральном холангите наблюдаются полнокровие слизистой оболочки, участки десквамации эпителия, отек стенок желчных протоков, примесь слизи и гноя в их просветах. При хроническомм катаральном холангите, развивающемся в результате обструкции желчных путей, отмечают расширение просветов желчных протоков с атрофией их стенок. Гистологически определяются разрастание рубцовой ткани, атрофия мышечного и слизистого слоев, иногда участки гиперплазии в виде полипов слизистой оболочки печеночных и общего желчного протоков.
Гнойный холангит, как правило, сочетается с воспалительными изменениями желчного пузыря и печени. В просвете желчных протоков обнаруживают гноевидное содержимое, окрашенное желчью. При внутрипеченочном гнойном холангите и холангиолите печень дряблая, набухшая, со смазанным рисунком. При сдавлении ее паренхимы с поверхности разреза из желчных протоков выделяется гной. Гистологически выявляют отек и полнокровие слизистой оболочки, местами — десквамацию эпителия.
Дифтеритическая форма характеризуется некрозом, изъязвлением и десквамацией эпителия слизистой оболочки желчных протоков, в просвете которых обнаруживают полиморфиоядерные лейкоциты, отложение желчных пигментов, слущенный покровный эпителий, детрит, иногда колонии бактерий.
Прогрессирование воспалительного процесса ведет к развитию церихолангита, при котором наблюдается разрушение стенок желчных протоков и обильная воспалительная инфильтрация окружающих тканей (рис.). Распространение гнойного процесса на соединительную ткань и паренхиму печени завершается их гнойным расплавлением и образованием холангитических абсцессов; микроскопически они представляют собой полости различных размеров и локализации, заполненные гноем с примесью желчи. Холангитические абсцессы, локализующиеся преимущественно под капсулой, могут осложняться фибринозно-гнойным Цирроз печени).
При брюшном тифе степень изменений желчных протоков может быть различной — от минимальных до флегмонозных. Иногда в стенках протоков (преимущественно мелких) обнаруживают характерные гранулемы, сформированные из крупных «тифозных» клеток, окружающих очаги некроза (холангиотиф).
Морфологическая картина специфических холангитов зависит от вида возбудителя. Так, для милиарного туберкулеза характерно наличие в слизистой оболочке желчных протоков гранулем, содержащих микобактерии туберкулеза. При врожденном сифилисе могут наблюдаться фиброзные разрастания и гуммы по ходу желчных протоков и сосудов, приводящие в дальнейшем к стенозу и облитерации желчных протоков. Актиномикоз характеризуется признаками гнойного деструктивного холангита, при сапе отмечается дифтеритическое воспаление и язвенное поражение печеночных протоков.
Холангит, развившийся в результате повреждения желчных протоков ферментами поджелудочной железы, характеризуется так называемым некротическим воспалением, которое обычно сопровождается дистрофическими и очаговыми некротическими изменениями гепатоцитов.
При склерозирующем холангите обнаруживают неспецифическое воспаление и фиброзное утолщение стенок как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков; процесс бывает сегментарный или диффузный. Общий желчный проток имеет вид плотного шнура (из-за плотности стенок его трудно вскрыть), наружный его диаметр не изменен, стенки утолщены, просвет резко сужен. Сфинктер Одди, как правило, не изменен. При гистологическом исследовании отмечается утолщение стенки, хроническая воспалительная инфильтрация и фиброз субсерозного и подслизистого слоя без перехода на слизистую оболочку желчных протоков, приводящий к окклюзии желчных путей. В печени обнаруживают признаки холестаза (см.), дистрофические изменения гелатоцитов, а также картину, характерную для вторичного билиарного цирроза печени (см.).
Острый холангит
Острый холангит проявляется лихорадкой, ознобами и проливными потами, желтухой (см.). Желтуха обычно нарастает после каждого приступа лихорадки, иногда сопровождается зудом кожи. Часто больные жалуются на боли в правом верхнем квадранте живота или нижнем отделе грудной клетки справа с иррадиацией в надплечье. Боли бывают разной интенсивности, иногда приобретают характер желчной колики (см. Желчнокаменная болезнь). Часто наблюдается рвота, иногда с примесью желчи. Описанные симптомы могут наблюдаться однократно или повторяются ежедневно. При пальпации определяется увеличение и уплотнение печени, болезненность в правом подреберье, увеличение селезенки. Наблюдаются связанные с интоксикацией нарушения со стороны других органов вплоть до септического шока (см.).
Среди острых холангитов выделяют рецидивирующий острый холангит, возникающий обычно при наличии вентильного камня в терминальной части общего желчного протока. Эта форма характеризуется периодическими ознобами и повышением температуры, обусловленными ухудшением оттока желчи и активизацией инфекции, сравнительно длительным отсутствием болей и желтухи.
У лиц старческого возраста в связи с частой инфицированностью желчи нередко развивается гнойный холангит. При этом слабо выраженная клин, картина (отсутствие температурной реакции, незначительные местные симптомы) может не соответствовать глубоким морфологическим изменениям желчных протоков.
У детей острый холангит встречается редко, обычно возникает вторично как проявление другого заболевания, чаще стрептококковой этиологии, протекает тяжело, распознается с трудом.
Острый холангит нередко осложняется абсцедированием печени (см. Печень, абсцессы печени), поддиафрагмальным абсцессом (см.), правосторонним плевритом (см.), реже — абсцессом легкого (см.), перикардитом (см.), панкреатитом (см.); при прорыве абсцесса печени в брюшную полость — сепсисом (см.). При неэффективном лечении он может также осложниться токсической дистрофией печени (см.) и гепаторенальным синдромом (см.).
Диагноз острого холангита ставят на основании выраженной клин, картины и данных лабораторного исследования. Отмечается умеренный или высокий (более 15 000 в 1 мкл) лейкоцитоз, ускорение РОЭ, Холангиография (см.) в остром периоде неинформативна .
Дифференциальную диагностику наиболее часто проводят с острым паранефритом (см.), сепсисом, лимфогранулематозом (см.), коллагеновыми болезнями (см.).
Лечение острого холангита комплексное. Консервативную терапию применяют обычно в начальных стадиях. Она включает антибактериальные средства — антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды (бисептол и др.); дезинтоксикационную терапию — форсированный диурез (см. Фатеров сосок), наложение билиодигестивных анастомозов (см. Холедоходуоденостомия, Холецистогастростомия, Холецистодуодеиостомия, Xолецистоэнтеростомия). При лечении острого гнойного холангита, сочетающегося с обтурационной желтухой, патогенетически наиболее оправдано наружное или внутреннее дренирование желчных протоков (см. выше), способствующее ликвидации застоя желчи и желчной гипертензии, возникающих в результате острой непроходимости желчных протоков, а также уменьшению интоксикации и воспалительных изменений в желчных протоках. Декомпрессия желчных протоков значительно повышает эффективность антибактериальной терапии, так как делает возможным поступление антибактериальных средств в желчь, нарушенное при холестазе. Кроме того, антибактериальные средства (с учетом чувствительности к ним микрофлоры) можно вводить непосредственно в желчные протоки через оставленный дренаж или через пупочную вену.
Применяют также гипосенсибилизирующие средства, препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма (ретаболил, пентоксил, метилурацил и др.). Гипербарическая оксигенация (см.) позволяет корригировать кислородное голодание, способствует улучшению микроциркуляции в паренхиматозных органах и повышает чувствительность микрофлоры к антибактериальным средствам.
При остром холангате, причиной которого является непроходимость желчных путей, необходима радикальная операция, направленная на устранение причин желчной непроходимости (камень, рубцовая стриктура) и восстановление оттока желчи. Ее целесообразно выполнять после стихания острых воспалительных явлений и ликвидации желтухи. Отказ от радикальной операции приводит к рецидивам заболевания и дальнейшему ухудшению состояния больного.
Прогноз, как правило, благоприятный. При своевременно проведенном лечении острый холангит заканчивается выздоровлением. Исходом рецидивирующего острого холангита может быть вторичный билиарный цирроз печени. У лиц старческого возраста прогноз более серьезный.
Профилактика острого холангита направлена на предупреждение нарушений оттока желчи.
Хронический холангит
Хронический холангит может развиваться первично или быть исходом острого холангита.
При латентной форме хрон. холангита боли и болезненность при пальпации в правом подреберье выражены нерезко или совсем отсутствуют, наблюдается слабость, иногда субфебрильная температура, познабливание, изредка кожный зуд, постепенное увеличение печени. Исходом латентной формы может быть вторичный билиарный цирроз печени.
При рецидивирующей форме холангита боли и местные симптомы также выражены слабо (при холедохолитиазе боли могут быть сильными). Обострение процесса сопровождается лихорадкой, кожным зудом, иногда желтухой. Печень увеличена, уплотнена и болезненна. Отмечается утолщение дистальных фаланг пальцев, изменение ногтей в виде часовых стекол, гиперемия ладоней. В ряде случаев наблюдается увеличение селезенки. Иногда присоединяется панкреатит. Исходом болезни может быть вторичный билиарный цирроз печени.
Редкой формой хронического холангита является длительно текущий с септическим компонентом холангит, однако наличие этой формы признается не всеми. Возбудителем его чаще всего считают зеленящий стрептококк (см. Стрептококки). Заболевание протекает тяжело, сопровождается бактериемией (см.), поражением почек и напоминает подострый бактериальный эндокардит (см. Эндокардит бактериальный подострый).
Склерозирующий (стенозирующий, первичный склерозирующий) холангит является очень редким заболеванием. Эта форма часто сочетается с язвенным неспецифическим колитом (см.), реже — с болезнью Крона (см. Крона болезнь), тиреоидитом Риделя (см. васкулитом (см.) и др. При склерозирующем холангите в одних случаях поражаются преимущественно внепеченочные желчные протоки, в других — внутрипеченочные, чаще — те и другие; склеротический процесс может иметь и сегментарный характер. Заболевание чаще встречается в возрасте до 40 лет, начинается обычно с недомогания, озноба и повышения температуры тела. Основными симптомами склерозирующего холангита являются желтуха и кожный зуд, у части больных неприятные ощущения в правом подреберье, тошнота. Симптомы болезни периодически появляются и исчезают. Печень увеличивается. В поздних стадиях появляются признаки билиарного цирроза печени.
Диагноз хронического холангита ставят на основании клинической картины, данных лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, незначительное ускорение РОЭ. Для оценки состояния желчных протоков применяют внутривенную холангиографию (см.), ретроградную панкреатохолангиографию (см. холедохоскопия (см.).
При склерозирующем холангите наряду с небольшим лейкоцитозом и незначительно ускоренной РОЭ отмечается повышение активности щелочной фосфатазы. Уровень билирубина варьирует. При эндоскопической или чрескожной холангиографии определяются внутрипеченочные желчные протоки в виде четок, часто резко суженные с уменьшенной ветвистостью, а также сужение в некоторых отделах или на всем протяжении общего желчного протока. Решающее значение при постановке диагноза склерозирующего холангита имеет лапаротомия с последующей операционной холангиографией и гистологическим исследованием материала биопсии.
Поскольку хронический холангит сопровождается субфебрильной температурой, признаками интоксикации, дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой: туберкулезом (см.), тиреотоксикозом (см.), ревматизмом (см.), подострым бактериальным эндокардитом и др.
Для лечения хронических холангитов в стадии обострения применяют антибиотики курсами по 2—3 недели, между которыми целесообразно назначать другие антибактериальные средства (сульфаниламиды, невиграмон, препараты нитрофуранового ряда), а также никодин. Применяют желчегонные, спазмолитические средства, витамины, колэктомия (см.).
Прогноз при латентном хроническом холангите, как правило, благоприятный; при рецидивирующем хроническом холангите — зависит от своевременного восстановления оттока желчи. Прогноз склерозирующего холангита серьезный.
Профилактика хронического холангита сводится к своевременному лечению острого холангита, а также заболеваний, приводящих к нарушению оттока желчи.
Библиогр.: Логинов А. С. Международная классификация хронических диффузных заболеваний печени, в кн.: Актуальн. вопр. гастроэнтерол., под ред. А. С. Логинова, с. 3, М., 1977; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 4, кн. 2, с. 404, М., 1957; Скуя Н. А. Заболевания холангио-дуодено-панкреатической зоны, Рига, 1981, библиогр.; Шаак Т. В. Ферментативные холециститы, с. 150, Л., 1974; Liver and biliary disease, ed. by R. Wright a. o., L. a. o., 1979; Spiro H. M. Clinical gastroenterology, L., 1977.
А. И. Иванов; Л. H. Зимина (пат. ан.), О. Б. Милонов (лечение острого холангита).