ЭНДОСКОПИЯ

Эндоскопия (греческий endon внутри + skopeo рассматривать, исследовать) — метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов, снабженных осветительным устройством (эндоскопов). При необходимости эндоскопия сочетается с прицельной Киноэндоскопия). Развитие эндоскопических методов, совершенствование эндоскопической техники и широкое внедрение их в практику имеют важное значение для улучшения ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития.

В истории развития метода можно условно выделить период применения жестких и гнущихся линзовых эндоскопов и период использования гибких эндоскопов с волоконной оптикой. Жесткие и гнущиеся линзовые эндоскопы начали применять еще в 19 веке для осмотра слизистой оболочки прямой кишки и желудка. Техническое несовершенство этих эндоскопов вызвало значительные сложности при работе с ними, а исследования, проводившиеся с их помощью, были чреваты опасностью возникновения у больных тяжелых осложнений, вплоть до травмы стенки органа. Возможность развития осложнений во время исследования была обусловлена еще и тем, что источником света служила лампа накаливания, расположенная на рабочем конце эндоскопа.

Широкие перспективы развития эндоскопии открылись благодаря использованию в эндоскопах волоконной оптики. О первом опыте клин, применения гибкого эндоскопа с волоконной оптикой (фиброскопа), предназначенного для эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки (фиброскопии), сообщил в 1958 году Гиршовитц (В. J. Hirschowitz). Внедрение фиброскопов в широкую практику стало возможным после освоения промышленностью оптического Источники света).

Гибкость волоконных световодов и способность их передавать изображение я свет по искривленному пути сделали фиброскоп эластичным и легким в управлении, что позволило уменьшить опасность исследования, сократить до минимума неприятные ощущения, возникающие у больного во время введения аппарата и в ходе самого исследования. Применение волоконной оптики обусловило качественно новый уровень развития давно применявшихся методов эндоскопии — колоноскопии (см.) и др. Волоконной оптической и осветительной системой стали оснащать и жесткие эндоскопы, что позволило сделать эндоскопическое исследование, проводимое с их помощью, более безопасным для больного. Это особенно важно, так как в ряде областей клинической медицины, например в урологии, проктологии, а также при некоторых эндоскопических исследованиях, напр, лапароскопии, медиастиноскопии, торакоскопии, артроскопии, жесткие эндоскопы продолжают с успехом использовать, особенно при выполнении оперативных эндоскопических вмешательств.

Наибольшее распространение эндоскопия получила в гастроэнтерологии; в настоящее время наиболее широко применяются эзофагоскопия (см.), гастроскопия (см.), дуоденоскопия (см.), Суставы), сосудов — ангиоскопия (см.), полостей сердца — кардиоскопия и др.

Некоторые эндоскопические методы с успехом применяют в различных областях клинической медицины. Так, перитонеоскопию используют не только в гастроэнтерологической практике, но и в гинекологии с целью уточнения диагноза острых гинекологических заболеваний, таких как сальпингит, перекрут ножки кисты яичника, внематочная беременность, и дифференциальной диагностики их с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Совершенствование оборудования и методов эндоскопии, а также повышение квалификации персонала, проводящего исследование, позволило в наст, время наметить два основных направления развития метода — диагностическое и лечебное. Выделение этих направлений достаточно условно, так как эндоскопические методы всегда включают элемент диагностики имеющегося патологического процесса, а затем уже проведение лечебных манипуляций. Разработка лечебной, в частности оперативной, эндоскопии позволила значительно расширить возможности метода и в ряде случаев избежать сложнейших оперативных вмешательств, сопряженных с риском для жизни больного, например Фатеров сосок).

Благодаря возросшим диагностическим возможностям эндоскопии она превратилась в ряде разделов клин, медицины из вспомогательного в ведущий метод диагностики. Большие возможности современной эндоскопии существенно расширили показания и резко сузили противопоказания к клин, использованию ее методов.

Проведение планового эндоскопического исследования показано для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного, и получения материала для морфологического исследования. Кроме того, эндоскопия позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы, а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении общеклинического обследования. Экстренную эндоскопию применяют как средство неотложной диагностики и терапии при острых осложнениях у больных с хроническими заболеваниями, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда невозможно провести обычное исследование, а тем более оперативное вмешательство.

Противопоказанием к выполнению эндоскопии являются нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию, выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения), а также такие нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при которых эндоскопия может привести к опасным для жизни больного последствиям. Кроме того, возможность проведения эндоскопического исследования определяется квалификацией врача, выполняющего исследование, и техническим уровнем эндоскопической аппаратуры, которой он располагает.

Подготовка больных к эндоскопии зависит от целей исследования и состояния больного. Плановую эндоскопию производят после клинического обследования и психологической подготовки больного, при которой ему разъясняют задачу исследования и знакомят с основными правилами поведения во время эндоскопии. При экстренной эндоскопии удается осуществить только психологическую подготовку больного, а также уточнить основные детали анамнеза заболевания и жизни, определить противопоказания к исследованию или назначению лекарственных препаратов.

Медикаментозная подготовка больного прежде всего направлена на обеспечение оптимальных условий для осуществления эндоскопического исследования и заключается в снятии психоэмоционального напряжения больного, проведении обезболивания во время манипуляций, понижении секреторной активности слизистых оболочек, предупреждении возникновения различных патологических рефлексов. Сочетания различных лекарственных препаратов варьируют в зависимости от целей исследования, состояния больного и его психологической готовности к проведению исследования.

Техника проведения эндоскопии определяется анатомо-топографическими особенностями исследуемого органа или полости, моделью используемого эндоскопа (жесткого или гибкого), состоянием больного и целями исследования. Эндоскопы вводят обычно через естественные отверстия. Таким образом осуществляют почти все эндоскопические исследования в пульмонологической, гастроэнтерологической, гинекологической и урологической практике. При проведении таких эндоскопических исследований, как торакоскопия, медиастиноскопия, перитонеоскопия, холедохоскопия отверстие для введения эндоскопа создают специальными троакарами, которые вводят через толщу тканей.

Новым направлением в эндоскопии является использование гибких эндоскопов для исследования внутренних и наружных свищей — фистулоскопия, описанная в 1980 году В. Д. Федоровым ж В. П. Стрекаловским. Фистулоскопию применяют в качестве самостоятельного вида исследования либо в сочетании с колоноскопией. Обязательным является рентгенологический контроль во время исследования, при котором контрастируют как свищевой ход, так и орган, из которого он исходит. В тех случаях, когда весь свищ осмотреть не удается из-за сужения его хода, контрастируют отдельные его ветви (селективная фистулография). При наличии внутренних свищей фистулоскоп вводят под контролем другого эндоскопа (колоноскопа). Показаниями для фистуло-скопии являются наружные кишечные свищи диаметром не менее 3 мм; внутренние кишечные свищи, располагающиеся на расстоянии до 20—25 см от заднего прохода; высокая степень сужения просвета кишки, когда с помощью эндоскопов других конструкций не представляется возможным осмотреть само сужение и вышележащие отделы кишки. Имеются также сообщения о фистулоскопии и холангиоскопии при наружных желчных свищах; при этом, кроме холедохоскопа, могут быть использованы жесткие эндоскопы — цистоскоп, торакоскоп.

Все большее распространение получает сочетание эндоскопии с рентгенологическими методами исследования. Так, например, ретроградное контрастирование желчных и панкреатических протоков при бронхографией (см.) отдельных долей и сегментов легкого позволяют наиболее полно раскрыть характер заболевания и установить локализацию и протяженность патологического процесса, что крайне важно для определения необходимости оперативного вмешательства или проведения эндоскопических лечебных мероприятий.

В последнее время разрабатываются методы исследования, в которых используется комбинация эндоскопии с ультразвуковыми методами, что облегчает диагностику полостных образований, расположенных рядом с исследуемым органом, и обнаружение конкрементов в желчных или мочевых путях. Введенный через манипуляционный канал эндоскопа ультразвуковой зонд-щуп позволяет также определить плотность ткани, размеры патологического образования, то есть получить сведения, крайне важные для диагностики опухолевого процесса. Поскольку датчик с помощью эндоскопа располагается в непосредственной близости к исследуемому объекту, повышается точность ультразвукового исследования и устраняются помехи, возможные при проведении исследования обычным способом.

В последние годы получила широкое распространение в клинической практике лечебная эндоскопия. Она включает такие методы, как удаление полиповидных опухолей, местное введение лекарственных препаратов, рассечение рубцовых стенозов, остановка внутреннего кровотечения, извлечение камней и инородных тел (см.), дренирование брюшной и плевральной полостей, наложение наружных свищей на полые органы и др. В отличие от рентгеноэндоваскулярной хирургии (см.) при эндоскопии остановка кровотечений и оперативные вмешательства выполняются непосредственно под визуальным контролем.

Через эндоскопы осуществляют различные оперативные вмешательства с помощью электрохирургических и криохирургических методов (см. бужирование (см.), дилатацию, а также консервативные манипуляции — орошения, инъекции, аппликации, санации.

Применение методов лечебной эндоскопии в комплексе с другими консервативными мероприятиями позволяет улучшить результаты лечения больных, отказаться от травматических оперативных вмешательств или уменьшить их риск. Особое значение это приобретает при оказании лечебной помощи больным пожилого и старческого возраста, у которых, как правило, имеются сопутствующие заболевания. Лечебные манипуляции, проводимые через эндоскоп, не нарушают целости органа, что, в свою очередь, исключает в дальнейшем его деформацию или нарушение функции.

Эндоскопическая диагностика может быть затруднена вследствие местных причин (выраженной деформации исследуемого органа, наличия спаек) или общего тяжелого состояния больного. Различные осложнения эндоскопии могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования; они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболевания и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя. Наиболее часто осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо непосредственно с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизация варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др.

Эндоскопические картины, полученные с помощью различных методов эндоскопического исследования, см. на цветных вклейках, опубликованных в статьях: Цистоскопия.

Эндоскопы

Современные медицинские эндоскопы — сложные оптико-механические приборы. Они снабжены различными насадками, а также инструментами и канюлями для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и красителей, передачи лазерного излучения и т. п.

В зависимости от назначения различают смотровые, биопсийные и операционные эндоскопы. Существуют эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей. В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют на жесткие, которые сохраняют свою форму в течение всего исследования, и гибкие, способные изменять конфигурацию рабочей части в зависимости от формы органов. В жестких эндоскопах оптическая система, как правило, линзовая, свет передается от источника через волоконный световод. В последнее время стали выпускать жесткие эндоскопы со стержневидной оптикой, то есть с такими оптическими элементами, осевая длина которых в 8—10 раз больше, чем их поперечный размер. Это позволяет при сохранении всех прочих параметров эндоскопа увеличить почти в три раза светосилу оптической системы.

В гибких волоконных эндоскопах (фиброскопах) оптическая система принципиально устроена так же, как и линзовая, но для переноса даваемого объективом изображения вместо линзовых оборачивающихся систем используют гибкий волоконный световод с регулярно уложенными волокнами (расположение волокон на одном торце должно точно соответствовать расположению волокон на другом торце). Свет от источника передается по волоконному световоду с нерегулярно расположенными волокнами. В таком волоконно-оптическом эндоскопе изображение получается растровым. Гибкие эндоскопы имеют управляемый рабочий конец, угол изгиба которого зависит от предназначения аппарата.

Разнообразие функциональных назначений эндоскопов определяет различие в их устройстве. Например, эзофагогастродуоденоскоп с боковым расположением оптической системы на конце эндоскопа облегчает исследование и манипуляции на фатеровом соске (большом сосочке двенадцатиперстной кишки, Т.), эзофагогастроскоп с торцевым расположением оптической системы позволяет проводить исследование и лечебные вмешательства в просвете пищевода и желудка. Существуют фиброскопы с различным оптическим увеличением (см. Эндомикроскопия), позволяющие выявлять изменения слизистой оболочки, не определяемые при обычном визуальном наблюдении.

В последние годы разработан оригинальный эндоскоп для исследования желчных путей и протока поджелудочной железы — панкреато-холангиоскопии. Этот прибор состоит из двух эндоскопов — так называемых материнского и дочернего. По дополнительному каналу материнского фиброскопа (аналогичного дуоденоскопу) проводят инструмент меньшего размера — «дочерний», с помощью которого после эндоскопической папиллотомии или через расширенное устье фатерова соска осуществляется осмотр общего желчного протока и протока поджелудочной железы. Широкое применение получили гибкие двухканальные эндоскопы. Наличие двух инструментальных каналов дает возможность одновременно использовать различный эндоскопический инструментарий (для захвата исследуемого образования, биопсии и коагуляции), что значительно облегчает проведение оперативных вмешательств.

Эндоскопы подвергают стерилизации в парах веществ, обладающих бактерицидным действием (например, в окиси этилена, парах формалина); жесткие эндоскопы можно стерилизовать в растворах антисептиков (например, муравьиной кислоты или этилового спирта). Стерилизация автоклавированием — универсальный способ для хирургических инструментов, используемых в эндоскопии, но для световодов, оптических трубок и пластмассовых канюль такой способ стерилизации не приемлем, так как при этом они разрушаются.

После проведения исследования эндоскоп должен быть тщательно промыт и очищен. Инструментальный канал эндоскопа чистят специальной щеткой, после чего промывают и высушивают сжатым воздухом с помощью специальных приспособлений. Все вентили и клапаны вспомогательных инструментов разбирают, промывают и тщательно высушивают перед сборкой. Хранят эндоскопы в специальных шкафах или на столах в положении, при котором исключается деформация рабочих частей аппарата и их случайное повреждение.

Библиогр.:Вейнберг В. В. и Саттаров Д. К. Оптика световодов, Л., 1977;

Виттман И. Лапароскопия, пер. с венгер., т. 1, Будапешт, 1966; Долецкий С. Я. и др. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей, М., 1984, библиогр.; Корнилов Ю. М. и Передков П. А. Возможности и перспективы клинического применения пероральной панкреатохолангиоскопии, Клин, мед., т. 61, № 8, с. 78, 1983; Лукомский Г. И. и Березов Ю. Е., Эндоскопическая техника в хирургии, М., 1967; Лукомский Г. И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Панцырев Ю. М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984; Петровский Б. В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков, М., 1980; Руководство по клинической эндоскопии, под ред. В. С. Савельева и др., М., 1985; Савельев В. С., Буянов В. М. и Балалыкин А. С. Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977, библиогр.; Стручков В. И. и др. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия, М., 1977; Федоров В. Д. и Дульцев Ю. В. Проктология, М., 1984; Ханкин С. Л., Беляев М.В. и Горбешко Т. П. Контактная эндомикроскопия толстой кишки с большим увеличением, Клин, мед., т. 62, №1, с. 126, 1984; Эндоскопия в гинекологии, под ред. Г. М. Савельевой, М., 1983, библиогр.; Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки, Атлас, под ред. В. Д. Федорова, М., 1978; Hirschowitz В. I. а. о. Demonstration of a new gastroscope, the fiberscope, Gastroenterology, y. 35, p. 51, 1958; Leberdurch-blutung und Kreislauf, hrsg. v. W. Tittor u. G. Schwalbach, S. 158, Stuttgart — N. Y., 1981; The papilla vateri and its diseases, ed. by M. Classen a. o., p. 99, Baden-Baden a. o., 1979.

Л. К. Соколов, А. Д. Тимошин; В. П. Бусыгин, Н. С. Иссопова (техн.).