БИОПСИЯ
Описание
БИОПСИЯ (греч, bios жизнь + opsis зрительное восприятие, зрение) — прижизненное иссечение тканей или органов для микроскопического исследования с диагностической целью. В более широком смысле слова иод Б. следует подразумевать исследование тканей и органов при хирургических операциях, а также с научно-исследовательской целью.
Б. позволяет с большой точностью диагностировать патологический процесс, а также определять клинически неясные, напр., начальные стадии новообразования, распознавать различные по форме и этиологии воспалительные, гиперпластические, неопластические процессы.
Б. необходима также для уточнения уже поставленного диагноза и проведения дифференциального диагноза. Повторная Б. позволяет проследить морфологическую динамику патологического процесса и влияние на него лечебных мероприятий.
Материал для Б. (в отличие от секционного) при правильной и своевременной фиксации не имеет изменений, связанных с аутолизом, что позволяет применять гистохимические, гистоэнзимологические, иммунофлюоресцентные, электронномикроскопические методы, выявляющие тонкие функционально-морфологические изменения в органах. Благодаря этому методу получены научные данные, внесшие значительные уточнения в наши представления о патологической анатомии и патогенезе многих заболеваний, напр, болезни Боткина, гломерулонефрита, амилоидоза, лейкозов и др. Б. с научной целью впервые применил Р. Вирхов в 50-х годах прошлого века. Первая диагностическая биопсия проведена М. М. Рудневым (1875). В 1878 г. Руге и Фейт (С. A. Ruge, J. Veit) описали пробное иссечение кусочка шейки матки для распознавания злокачественной опухоли. В первые десятилетия 20 в. к Б. прибегали относительно редко, в дальнейшем количество их возрастало. В крупных больницах и онкологических учреждениях количество биопсий исчисляется десятками тысяч в год. Почти каждому третьему больному в современном леч. учреждении производят Б. Благодаря успехам мед. техники материал для Б. может быть взят почти из каждого органа. Заключение о характере патологического процесса выносится врачом-патологоанатомом на основании гистологического исследования пораженного участка с учетом макроскопической картины и клинических данных. Если полученного материала очень мало и из него невозможно приготовить гистологический препарат, то делают мазки и производят цитологическое исследование. В отдельных случаях для уточнения диагноза цитологическое исследование производят параллельно с гистологическим.
По существующему положению материал, удаляемый при хирургических вмешательствах, подвергается обязательному гистологическому исследованию с целью уточнения дооперационного клинического диагноза.
Сфера применения Б. широка, особенно в онкологии, где она является одним из ведущих диагностических методов. Б. позволяет определить характер опухоли, ее гистогенез (см.), степень анаплазии клеток, на основании чего делается заключение о степени злокачественности опухоли. Такая детализация процесса необходима для выбора наиболее целесообразного метода лечения, поскольку опухолевые клетки разного происхождения и разной степени зрелости неодинаково поддаются различным методам терапии. В современных условиях недопустимо лечить больного со злокачественной опухолью без предварительного морфологического исследования ее Часто прибегают к срочной (экстренной) Б., проводимой во время пребывания больного на операционном столе, что определяет степень радикальности оперативного вмешательства. Исследование операционного материала позволяет установить, удален ли очаг целиком или в пределах пораженных тканей, выяснить состояние регионарных лимф, узлов и др. Не меньшее значение имеет Б. и при диагностике многих неопухолевых процессов в хирургии, гинекологии, гематологии, оториноларингологии и урологии.
Результаты Б. во многом зависят от того, насколько удачно взят материал для исследования (получен ли он из очага или только из окружающей его ткани, есть ли в нем живые или одни лишь некротизированные ткани), а также от качества гистологических препаратов, т. к. недостаточно тонкие, плохо окрашенные, деформированные гистологические срезы могут затруднить исследование и повести к ошибочному диагнозу.
Наиболее благоприятным для исследования является материал, полученный при инцизионной Б., т. к. кусочек достаточно большой величины вырезают из наиболее характерного места, что позволяет изучить различные отделы пораженного участка.
При транспортировке материала в патологоанатомическую лабораторию необходимо предохранять его от высушивания, загнивания, замораживания, т. к. это деформирует ткани и не позволяет провести полноценное гистологическое исследование.
Особенно бережное отношение должно быть к материалу, полученному при пункционной (аспирационной) трепанобиопсии, когда получают очень маленький кусочек ткани. Этот материал требует особой фиксации, заливки, высокого качества гистологических препаратов.
Для правильной оценки гистологической картины патологоанатом должен располагать детальными сведениями о больном (пол, возраст, диагноз), о локализации очага поражения, связи его с анатомическими образованиями (мышцами, нервами, фасциями и пр.), виде очага во время операции, анамнезе, клинических проявлениях заболевания, а в случае необходимости ознакомиться с результатами лабораторных исследований, рентгеновскими снимками, со сведениями о предшествующей терапии. Отсутствие клинических сведений значительно затрудняет исследование и может привести к диагностической ошибке. Напр., в эпителии шейки матки в зоне эрозии при беременности могут быть изменения, неотличимые от cancer in situ.
Однако даже при соблюдении всех технических условий диагностика патологического процесса не всегда легка из-за большого разнообразия патологических процессов, наличия промежуточных состояний. Нередко исследование производится в период болезни без характерных морфологических признаков или эти признаки завуалированы наслоившимися неспецифическими изменениями. Большие трудности представляет диагностика начальных признаков малигнизации доброкачественной опухоли, гистогенеза резко анаплазированных опухолей, начала системных заболеваний крови.
Постановке диагноза в этих случаях помогает исследование дополнительно вырезанных кусочков из присланного материала с применением разнообразных гистологических, гистохимических и бактериоскопических методик.
Правила направления материала Б. в патологоанатомическую лабораторию, его регистрации, фиксации и обработки изложены в приказах М3 СССР.
Техника биопсии
Получение необходимого материала для морфологического исследования может осуществляться различными способами. В связи с этим различают несколько видов Б.: инцизионную, пункционную и аспирационную.
При инцизионной Б. хирургическим путем удаляется ткань для последующего гистологического исследования. Это наиболее распространенный метод. Инцизионная Б. называется тотальной, если для исследования удаляется весь патологический очаг. Иссечение ткани при поверхностно расположенных патологических образованиях осуществляется скальпелем, электроножом или специальными инструментами типа конхотома. В этих случаях, особенно при изъязвленных, поверхностно расположенных образованиях, Б. проводится без анестезии или используется местное обезболивание. Его следует проводить так, чтобы не получить артефактов (см. Артефакт) в иссекаемых кусочках ткани (не следует применять слишком интенсивной инфильтрации новокаином и вводить раствор непосредственно в патологический очаг и т. д.). При инцизионных Б. необходимо пользоваться в ряде случаев наркозом (Б. лимф, узлов переднего средостения во время медиастиноскопии). Проведение инцизионной Б. требует соблюдения определенных правил. Полагается иссекать кусочек, захватывая патологическую и не измененную ткань. Нецелесообразно брать на исследование ткани из некротизированного участка (язвы, опухоли). При небольших, поверхностных образованиях следует иссекать их полностью, т. е. прибегать к тотальной Б., а образовавшийся дефект ушить. После иссечения кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения подвергают электрокоагуляции или обрабатывают 96% спиртом. Размеры кусочка определяются в зависимости от характера и локализации патологического очага; он также должен быть достаточным для проведения исследования. После вскрытия патологического очага решается вопрос о возможности удаления его полностью. В тех случаях, когда это неосуществимо, из патологического очага иссекается участок ткани. При Б. лимф, узла следует стремиться удалить последний (или несколько прилежащих друг к другу узлов) полностью, не нарушая целостности капсулы. Бережное отношение к тканям, минимальная Травматизация их за счет сжатия, раздавливания или растяжения являются обязательными условиями правильно проводимой Б.
Иссеченный кусочек ткани для гистологического исследования погружают в фиксирующий раствор (свежеприготовленный раствор формалина в соотношении 1 ч. формалина на 4—5 ч. воды).
Гистологическое исследование биопсированного материала широко сочетается с цитологическим исследованием. В связи с этим целесообразно до погружения иссеченного кусочка ткани в фиксирующий раствор взять с его поверхности отпечаток или мазок для цитологического исследования. Такая методика особенно ценна при экстренных Б., когда срочное гистологическое исследование невозможно или необходимы специальные гистохимические реакции. В таких случаях цитологическое исследование не подменяет, а дополняет гистологическое исследование.
Особенностью пункционной Б. является получение необходимого материала для гистологического исследования с помощью специальных или обычных инъекционных игл, троакаров. Иглой добывается столбик ткани из патологического очага, который и подвергается гистологическому изучению. Использование обычных инъекционных игл (диаметром до 1 мм) дает возможность в ряде случаев сочетать пункционную Б. с цитологическим исследованием. Однако при использовании обычных инъекционных игл малого диаметра столбик ткани удается получить не всегда. В связи с этим для пункционной Б. применяют специальные иглы диаметром до 2—3 мм, различные по конструкции, напр. расщепленная игла с канюлей Силвермена, спиралеобразная игла Биглейзена, игла в виде «свистка» с мандреном, режущая игла Тищенко, игла со спиральным резцом Палинки (рис.) и др. Известны и специальные инструменты типа бормашин, в которых игле придается вращательное движение, а извлечение вырезанного столбика ткани осуществляется шприцем или специальной помпой. Для пункционной Б. плотных образований (костей, хрящей) пользуются специальными трепанами. Отсюда этот вид Б. получил название трепанобиопсии (см.). В отдельных конструкциях игл для пункционной Б. (напр., игла Палинки) предусмотрена возможность электрокоагуляции пункционного канала, что уменьшает опасность диссеминации злокачественных опухолей, кровотечений и образования гематом. Пункционная Б. проводится под местным обезболиванием с предварительным рассечением кожи над местом погружения иглы в зону патологического очага.
Основным условием правильного выполнения пункционной Б. является точное определение доступа к патологическому очагу, из к-рого должен быть получен материал для цитологического или гистологического исследования.
При аспирационной Б. необходимый материал для гистологического исследования получают аспирацией через иглу шприца или специальными инструментами из полых органов или полостей. Так, аспирационная Б. дает возможность получить материал из полости тела матки, из желудка (при зондировании их), из плевральных или брюшной полостей и т. п.
Биопсия опухолей центральной нервной системы производится но общим правилам при прямом вмешательстве на головном и спинном мозге и их оболочках. Учитывая особенности консистенции большинства опухолей ц. н. с., рекомендуется после фиксации материала в 10% формалине приготовлять препараты методом замораживания, который обеспечивает наименьшую деформацию тканевых элементов, или же заливкой в целлоидин. Последняя необходима при хрупком или полужидком состоянии опухолевой ткани, а также при исследовании процессов, локализующихся в мозговых оболочках. Заливка в парафин деформирует тканевые элементы и может быть использована лишь ограниченно (необходимо избегать перегревания ткани). При срочной Б. рекомендуется фиксировать тонкие кусочки ткани в 20% формалине с постепенным подогреванием до температуры не выше 80° (!). Более высокая температура резко нарушает гистологическую структуру. Общепринятая окраска гематоксилин-эозином недостаточно полно выявляет структуру опухолей мозга. Поэтому во всех случаях рекомендуется применять параллельно окраску гематоксилин-пикрофуксином, позволяющую отличать коллагеновые волокна в опухолях соединительнотканного происхождения, в оболочках, в фиброзных разрастаниях после предшествующих операций от разрастаний (опухолевых и реактивных) глиальных клеток н волокон. При однородной структуре опухолевой ткани надежность метода достаточно высока. Однако следует учитывать, что многим нейроэктодермальным опухолям присуща неоднородность клеточного состава.
Достоверность обеспечивается полным исследованием всего доставленного материала и снижается при недостаточном его количестве, а также при срочной Б. В затруднительных случаях следует использовать дополнительные гистологические методы: импрегнацию аргирофильных волокон, окраску липидов и глиальных волокон.
При постановке гистологического диагноза необходимо обращать внимание на макроскопические особенности, консистенцию опухолевой ткани, наличие крупных очагов некроза, кистозных полостей. Следует учитывать также клинико-анамнестические данные (возраст, пол, длительность течения) и особенно данные операции о локализации опухоли, отношении к мозговым оболочкам, к корешкам нервов. В тех случаях, когда не имеется достаточных данных для точного диагноза, следует соблюдать осторожность и отразить это в заключении. Иногда целесообразно ограничиться лишь указанием на злокачественный характер опухоли или указать на прорастание мозгового вещества опухолевыми клетками, не уточняя вида опухоли. В некоторых случаях срочной Б., когда окраска обычными методами не выявляет явного атипизма клеток, можно дать заключение лишь в описательной форме. Неопределенность заключения в таких случаях следует предпочесть более категорическому, но необоснованному диагнозу, который может повести хирурга по неправильному пути.
Биопсия отдельных органов — см. статьи, посвященные органам и методам эндоскопии (напр., гастробиопсия — см. Почка).
Библиография: Автандилов Г. Г. Методические указания врачам к взятию материала для патологогистологического исследования, Нальчик, 1956; Вайль С. С. Значение и методика морфологического изучения биоптических и операционных материалов в онкологии, в кн.: Семиотика и диагн. злокачествен, опухолей, под ред. А. И. Сереброва и С. А. Холдина, с. 64, JI., 1970; Виноградова Т. П. Диагностика костно-суставной патологии по биопсиям, М., 1964; Краевский Н. А. Морфология и классификация опухолей человека, в кн.: Клин, онкол., под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 1, с. 10, М., 1971; Краевский Н. А. и Петрова А. С. Морфологические исследования в современной клинике, Арх. патол., т. 33, № 2, с. 3,1971; Палинка П. С. Усовершенствованная игла для трепан-биопсии при опухолях молочной железы, Вопр, онкол., т. 13, jvft 12, с. 70, 1967; Руководство по патолого-анатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, М., 1971, библиогр.; Смольянников А. В. К вопросу о значении биопсий и гистологического исследования органов и тканей, удаляемых при хирургических операциях, Воен.-мед. журн., № 1, с. 32, 1954; Шевченко И. Т. Основы клинического обследования онкологических больных, Учен. зап. Киевск. науч.-исслед. рентгенорадиол. и онкол. ин-та, т. 6, с. 5, 1961.
Б. опухолей центральной нервной системы — Смирнов Л. И. Опухоли головного и спинного мозга, М., 1962; Хоминский Б. С. Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы, М., 1969. библиогр.; A ren d t A. Histologiscl.-diagnostischer Atlas der Geschwiilste des Zentralnerven-systems und seiner Anhangsgebilde, Jena, 1964; Z u 1 с h K. J. Biologie und Patho-logie der Hirngeschwiilste, Handb. Neurochir., hrsg. v. H. Olivecrona u. W. Tonnis, Bd 3, S. 1, B., 1956.
T. А. Наддачина; Г. B. Фалилеев (онк.), Б. С. Хоминский (нейрохир.).