ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

У эмбриона человека закладка Жёлчного пузыря происходит на 4-й нед. развития в виде выроста эпителиальных тяжей, идущих в передненижнем направлении от закладки печени. К концу 4-й нед. развития эти тяжи сливаются и образуют небольшой мешочек — первичный желчный пузырь (primordium vesicae felleae). Позже в связи с усиленным ростом эпителиальных клеток происходит уменьшение, а затем и полное закрытие полости первичного Жёлчного пузыря. На 5-й нед. развития первичный Жёлчный пузырь окружен со всех сторон слоем мезенхимы, из к-рой формируются его мышечная и соединительнотканная оболочки, и тканью печени. С середины 6-й нед. развития в первичном Ж. п. образуются множественные полости (стадия вакуолизации), в дальнейшем соединяющиеся в единую полость (рис. 1). В последующем первичный Ж. п. перемещается к висцеральной поверхности печени и на 7-й нед. развития залегает на этой поверхности в глубокой борозде. Нарушения процессов развития Ж. п. обусловливают различные аномалии его строения: формирование двух Ж. п., недоразвитие и нарушение формы и положения Ж. п., развитие двухкамерного Ж. п. и т. п.

Анатомия

Ж. п. располагается на висцеральной поверхности печени между квадратной и правой ее долями в ямке Ж. п. (fossa vesicae felleae). Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму (цветн. рис. 1). При патологических состояниях форма Ж. п. может измениться (форма песочных часов, рыболовного крючка и т. п.). Длина Ж. п. колеблется в пределах 5—14 см, в среднем составляя 6— 10 см, ширина достигает 2,5—4 см, емкость 30—70 мл. Стенка Ж. п. легко растяжима, он может вмещать до 200 мл жидкости. Как размеры, так и емкость Ж. п. значительно изменяются при патол, процессах. Анатомически в Ж. п. различают: дно (fundus) — наиболее широкую его часть, обращенную кпереди, достигающую переднего края печени и иногда выступающую за него; тело (corpus vesicae felleae) — среднюю его часть, расположенную между дном и шейкой; и шейку (collum) — суженную часть Ж. п., располагающуюся в задней части печеночной ямки и переходящую в пузырный проток. Иногда шейка образует дивертикулоподобное выпячивание («карман» Гартмана), редко бывают два выпячивания. Переход тела Ж. п. в шейку происходит под острым или под тупым углом. Обычно (87%) шейка пузыря направлена вверх и влево, причем начальная часть пузырного протока идет кпереди, кзади или вверх. Реже (13%) шейка Ж. п. направлена вверх и вправо (рис. 1). Выделяют две стенки Ж. и.: верхнюю, прилежащую к нижней поверхности печени и отделенную от нее слоем неоформленной рыхлой соединительной ткани, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость и прилежащую к пилорическому отделу желудка, верхней части двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишке. Дно Ж. п. прилежит к поперечной ободочной кишке, а в случаях выстояния за нижний край печени — к передней брюшной стенке. Указанные синтопические отношения определяют возможность возникновения соустий Ж. п. с этими органами при образовании пролежней в нем от давления камнем. Ж. п. фиксирован к печени висцеральной брюшиной, переходящей с нее на Ж. п., а также посредством мелких кровеносных сосудов, соединяющих сосуды Ж. п. и печени. В редких случаях Ж. п. находится внутри печени. Также редко Ж. п. полностью лежит вне печени, покрыт со всех сторон брюшиной и имеет «брыжейку» (рис. 2). В этом случае при подвижном Ж. п., покрытом висцеральной брюшиной со всех сторон, могут быть брюшинные связки: пузырно-ободочная (lig. cysticocolicum), идущая от Ж. п. к поперечной ободочной кишке, и пузырнодуоденальная (lig. cysticoduodenale), соединяющая шейку пузыря и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки (рис. 3). Глубина залегания Ж. п. индивидуальна, что имеет значение при оперативных вмешательствах на нем.

Для новорожденных и детей характерно глубокое расположение Ж. п. У пожилых людей Ж. п. лежит более поверхностно. Иногда Ж. п. бывает дистопированным в разные места: между листками печеночнодуоденальной связки (ротированный пузырь), серповидной связки, на висцеральную поверхность левой доли печени. Проецируется Ж. п. обычно на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с линией, соединяющей концы X ребер. По отношению к позвоночнику Ж. п. проецируется обычно на уровне L1—L2, реже, при высоком положении печени, на уровне Th11, а при низком — на уровне L4. В зависимости от характера телосложения положение Ж. п. может меняться от горизонтального до вертикального.

Иннервация Ж. п. осуществляется из печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Печеночное нервное сплетение посылает ветви к пузырю по ходу желчно-пузырной артерии и пузырного протока. Чувствительная иннервация Ж. п. осуществляется нервными волокнами, идущими от V—XII грудных и I —II поясничных сегментов спинного мозга. Возможно присутствие чувствительных нервных волокон, идущих из нижнего узла блуждающего нерва. Симпатические нервные волокна, иннервирующие Ж. п., происходят из боковых рогов VII—XI грудных сегментов спинного мозга, парасимпатические — из блуждающего нерва. Подходящие к Ж. п. нервы формируют в его стенке три нервных сплетения: подслизистое (plexus submucosus), межмышечное (plexus intermuscularis) и подсерозное (plexus subserosus). При хрон, длительных воспалительных процессах Ж. п. происходят глубокие дегенеративные изменения его интрамурального нервного аппарата, что обусловливает значительные нарушения моторики Ж. п.

Кровоснабжение Ж. п. происходит из желчно-пузырной артерии (a. cystica), к-рая обычно (85% наблюдений) отходит от правой ветви собственной печеночной артерии справа от общего печеночного протока (61%) или слева от него (24%); в последнем случае она пересекает общий печеночный проток чаще (22%) спереди, реже (2%) сзади. Иногда желчно-пузырная артерия берет начало от общей печеночной артерии (10%), от левой ветви собственной печеночной артерии (1%), от места деления собственной печеночной артерии на ветви (1%), от желудочнодуоденальной артерии (3%). Как правило, желчно-пузырная артерия проходит одиночным стволом, редко двумя стволами. Она идет к левой или, реже, к передней поверхности шейки Ж. п., составляя при этом верхнюю сторону треугольника Кало, образованного пузырным и общим печеночным протоками и пузырной артерией (цветн. рис. 2). Указанные особенности расположения артерии и ее отношение к протокам требуют повышенного внимания со стороны хирурга при операциях на желчных путях и Ж. п. На уровне шейки Ж. п. желчно-пузырная артерия разделяется на две ветви; одна из них идет по верхней (печеночной) поверхности Ж. п., другая, обычно более крупная, — по нижней, покрытой брюшиной. От каждой из этих ветвей отходит от 4 до 8 пар боковых ветвей, широко анастомозирующих между собой. Вены Ж. п. (vv. cysticae), как правило, множественные (3—4), формируются из интрамуральных венозных сплетений и располагаются по сторонам Ж. п.; они впадают через паренхиму печени во внутрипеченочные ветви воротной вены, а иногда и внепеченочно в правую или (редко) в левую ветви этой вены.

Лимфоотток. В Ж. п. имеется три сети лимф, капилляров: в слизистой оболочке под эпителием, в мышечной и серозной оболочках. Формирующиеся из них лимф, сосуды идут к подсерозному лимф, сплетению, к-рое широко анастомозирует с лимф, сосудами печени. Отток лимфы совершается в печеночные лимф, узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные у шейки Ж. п. в воротах печени, вдоль общего желчного протока, а также в лимфатическое русло печени. См. также Печень.

Гистология

Стенка Ж. п. состоит из трех оболочек: слизистой (tunica mucosa), мышечной (tunica muscularis) и соединительнотканной (tunica fibrosa); нижняя стенка Ж. п. покрыта серозной оболочкой (tunica serosa). Толщина стенки Ж. п. составляет 1,5— 2 мм. Слизистая оболочка Ж. п. имеет многочисленные складки. Одна из них, идущая спирально в области шейки, называется клапаном Гейстера и совместно с пучками гладко-мышечных волокон образует так наз. сфинктер Люткенса. Множественные выпячивания слизистой оболочки между мышечными пучками называются криптами или синусами Рокитанского — Ашоффа. Между пучками мышечных волокон и в соединительнотканной оболочке Ж. п. залегают трубчатые аберрантные каналы, не сообщающиеся с полостью Ж. п., концы которых колбообразно расширены и иногда разветвлены: ходы Лушки. Крипты и аберрантные каналы являются местами задержки инфекции, вследствие чего возможно образование абсцессов внутри стенки Ж. п., а также образование внутристеночных камней. Слизистая оболочка Ж. п. покрыта высокими призматическими эпителиальными клетками, на апикальной поверхности которых имеется множество микроворсинок (длиной ок. 1 мкм), обладающих способностью всасывания (цветн. рис. 3). Выделяют три вида эпителиальных клеток слизистой оболочки Ж. п. Большую часть составляют призматические клетки. В небольшом количестве встречаются клетки, характеризующиеся более темной окраской ядер и цитоплазмы. Третий вид клеток — «карандашные клетки» — появляется только при воспалении Ж. п. Клетки имеют ядро, снабженное одним или несколькими ядрышками, и различные органеллы [митохондрии, пластинчатый комплекс (комплекс Гольджи)], эндоплазматическую сеть и цитоплазматические включения. Электронно-микроскопические и гистохимические исследования показывают, что эпителиальные клетки слизистой оболочки Ж. п. обладают секреторной функцией. В супрануклеарной зоне клеток имеется два типа гранул: светлые секреторные, синтезируемые пластинчатым комплексом и зернистой эндоплазматической сетью и содержащие нейтральный муцин, и темные — лизосомы, богатые гидролитическими ферментами. Полагают, что содержимое секреторных гранул высвобождается из клеток с помощью обратного пиноцитоза. Под эпителием расположен собственный слой слизистой оболочки (подэпителиальный слой), образованный сетью эластических волокон с включением клеточных элементов. В области шейки Ж. п. в этом слое залегают трубчатые или альвеолярно-трубчатые железы, выделяющие слизь. Под слизистой оболочкой имеется подслизистая основа (tela submucosa) из рыхлой неоформленной соединительной ткани. Мышечная оболочка Ж. п. слагается из пучков гладкомышечных и эластических волокон, ориентированных в различных направлениях. В области шейки Ж. п. пучки мышечных волокон залегают преимущественно циркулярно, участвуя в образовании сфинктера Люткенса. Соединительнотканная оболочка представлена плотной волокнистой тканью, состоящей из пучков эластичных и коллагеновых волокон. На нижней стенке Ж. п. между соединительнотканной оболочкой и брюшинным покровом имеется подсерозная основа (tela subserosa).

Физиология

Изучение физиологии Ж. п. связано с развитием методов исследования желчных путей. Для изучения секреции желчи (см. Желчевыделение) Г. В. Фольборт (1917) предложил одновременно создавать фистулы Ж. п. и желчного протока. Эти классические приемы были усовершенствованы и модифицированы многими авторами (С. М. Горшкова, И. Т. Курцин, 1967). Ряд данных о функциях Ж. п. был получен с помощью дуоденального зондирования и изучения электрической активности мускулатуры Ж. п.

Важную роль в изучении физиологии Ж. п. сыграл рентгенологический метод, развитый в эксперименте П. К. Климовым и в клинике Л. Д. Линденбратеном, а также радиоизотопное исследование.

Перемещение желчи в Ж. п. и в желчных путях происходит под действием секреторного давления печени, к-рое доходит до 300 мм вод. ст. Без достаточного давления в желчных путях наполнения Ж. п. не происходит. Но передвижение желчи зависит и от других факторов — тонуса желчных протоков, тонуса и моторики Ж. п. и состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности Ж. п. и функции сфинктера Одди.

Согласно общепринятой классификации существуют три типа движений Ж. п.: 1) ритмические сокращения, возникающие 3—6 раз в 1 мин. в голодном состоянии человека или животного; 2) перистальтические волны разной силы и продолжительности; на них всегда наслаиваются ритмические сокращения; 3) тонические сокращения, обусловливающие длительное, сильное повышение внутрипузырного давления. Рентгенокинематографические наблюдения показали, что после приема пищи начинаются сокращения Ж. п. в области дна и тела при одновременном расширении шейки. Затем наступает сокращение всего пузыря, давление в нем повышается до 200—300 мм вод. ст., и порция желчи выбрасывается в общий желчный проток. Деятельность Ж. п. здорового человека строго адаптирована к разным условиям работы пищеварительной системы. Ввиду периодичности в приеме пищи работа Ж. п. отличается цикличностью. Каждый цикл двигательной активности Ж. п. можно условно разделить на четыре периода: 1) латентный; 2) первичной реакции; 3) опорожнения; 4) наполнения (рис. 4). Во время опорожнения и наполнения чередуются периоды сокращения и расслабления Ж. п. Только в первом периоде сокращения продолжительны и сильны, а расслабления кратковременны, а в периоде наполнения — наоборот. Запирательный механизм шейки Ж. п. и пузырного протока все время функционирует.

Он то открывает доступ печеночной желчи в Ж. п. или пузырной желчи в общий желчный проток, то прекращает его. Смена направления тока желчи в пузырном протоке совершается каждые 1 — 2 мин. Продолжительность латентного периода от приема пищи до двигательной реакции Ж. п. зависит от состава и объема пищи. После приема 300 мл молока он равен 2,3±0,7 мин., 60 мл желтка — 4,8±1,5 мин., 50 г масла — 8,1±1,5 мин. Первичная (начальная) реакция вызвана рефлекторными влияниями из полости рта, пищевода и желудка и выражается в изменении формы и небольшом увеличении Ж. п.

В период опорожнения Ж. п. уменьшается в размерах и его содержимое выводится в желчные протоки. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратниковую часть желудка. Длительность периода сокращения Ж. п. зависит от количества жира в пище. При наличии большого количества жира сокращение Ж. п. продолжается до выхода в двенадцатиперстную кишку последних порций желудочного содержимого. При малом количестве жира в пище сокращения Ж. п. длятся недолго и заканчиваются еще до полного опорожнения желудка.

Опорожнение Ж. п. у мужчин идет быстрее, чем у женщин, а у людей старше 50 лет быстрее, чем у молодых. У пожилых и старых людей отмечается удлинение латентного периода. После окончания периода опорожнения в Ж. п. всегда остается нек-рое количество желчи (остаточная желчь). Ее объем определяется продолжительностью и интенсивностью закончившегося периода опорожнения, т. е. в конечном счете характером и объемом принятой пищи. Каждому виду пищи у человека соответствуют определенные сроки латентного периода, количество и темп выделения желчи из Ж. п. (табл. 1 и рис. 5).

Таблица 1. Опорожнение желчного пузыря после приема некоторых пищевых продуктов (по Л. Д. Линденбратену)

Период опорожнения Ж. п. сменяется периодом его наполнения. У человека в течение дня наблюдается смена периодов опорожнения и наполнения Ж. п., связанная с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается в Ж. п., и он становится «магазином желчи» для пищеварения (И. П. Павлов). Роль Ж. п. как поставщика желчи особенно важна в утренние часы. В течение дня, если интервалы между приемами пищи не превышают 4—5 час., Ж. п. имеет небольшие размеры и содержит мало концентрированной желчи.

Механизм действия различных фармакологических препаратов и гормонов на Ж. п. сложен и не до конца изучен.

Введение ацетилхолина, прозерина, тироксина усиливает действие пищи, ускоряя сокращение Ж. п. Аминазин, серотонин, адреналин задерживают сократительную деятельность Ж. п. Атропин обладает расслабляющим действием на Ж. п. Введение морфина прекращает начавшееся сокращение Ж. п. Многоатомные спирты (сорбит, ксилит, маннит, глицерин) обладают отчетливым холецистокинетическим влиянием. В период пищеварения и вне его в Ж. п. происходит постоянное перемещение порций желчи, к-рое обусловлено гл. обр. концентрационной способностью Ж. п. Желчь, поступающая из печени при вертикальном положении человека, вначале скапливается в области шейки Ж. п., а затем распространяется вдоль его стенок и постепенно смешивается с концентрированной пузырной желчью.

Регуляция функций Ж. п. осуществляется нейрогуморальным путем. При естественном приеме пищи нервные центры мозга «запускают» секрецию желчи и моторику Ж. п., которые затем все более усиливаются рефлекторными влияниями со стороны рецепторных полей ротовой полости, желудка и верхнего отдела кишечника. Акт еды, прохождение пищи по пищеводу и желудку вызывают рефлекторные изменения тонуса Ж. п. (рис. 6), При поступлении пищевой массы в пилорическую часть желудка, двенадцатиперстную и тощую кишку к сложнорефлекторному механизму регуляции подключается мощный регулятор функции Ж. п. в виде специфических гормонов, выделяемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок. В 1928 г. Айви и Олдбергом (А. С. Ivy, E. Oldberg) был открыт холецистокинин (см.)— гормон, вырабатывающийся в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделах тощей кишки и вызывающий сокращение Ж. п. Его образование связано с поступлением пищи в двенадцатиперстную кишку (особенно сильными стимуляторами образования холецистокинина являются соляная к-та, желтки, белки, многоатомные спирты, овощные соки). После короткого латентного периода холецистокинин вызывает сильное тоническое сокращение Ж. п. (рис. 7).

Кароли (J. Caroli) и его сотр. в 1960 г. обнаружили антигормон, тормозящий действие холецистокинина. По-видимому, из холецистокинина образуется и урохолецистокинин, найденный в моче людей Сватошем (А. Svatos, 1959) и усиливающий моторику Ж. и. Полагают также, что в регуляции желчеобразования и желчевыделения определенную роль играют секретин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, адреналин. Гормоны действуют на секреторные элементы печени и мускулатуру Ж. п. и сфинктеров не прямо, а через вегетативную иннервацию.

Во всех слоях стенки Ж. п. ив области сфинктеров протоков находятся нервные клетки, которые обеспечивают функцию Ж. п. даже при перерезке подходящих к нему нервов. Эфферентные импульсы идут преимущественно через блуждающие нервы, а тормозящие — по симпатическим путям. Взаимодействие центров головного мозга и обоих отделов В. н. с. находится в зависимости от интероцептивной сигнализации и обеспечивает оптимальное функционирование Ж. п.

См. также Желчь.

Методы исследования

При обследовании лиц с заболеваниями Ж. п. большое значение имеет характер жалоб больного и подробный анамнез. Тщательное изучение так наз. структуры болевых ощущений позволяет не только дифференцировать поражение Ж. п. от заболеваний других органов, но и нередко выявить характер страдания (желчнокаменная болезнь, паразитарный холецистит, дискинезия желчного пузыря и др.).

Существенную роль в диагностике заболеваний Ж. п. играют методы лабораторного, инструментального и рентгенорадиол. исследования. Дуоденальное зондирование (см.) позволяет выявить тонус и моторно-эвакуаторную функцию Ж. п., характер имеющейся микрофлоры или паразитарной инвазии, степень изменения хим. состава и физ. свойств желчи, в нек-рой мере дает возможность судить о наличии воспалительного процесса. Зондирование используется в различных модификациях: по классической методике, многомоментное непрерывное, хроматографическое, с двойным зондом и др.

Рентгенологическое исследование основывается на выявлении морфологических и функц. изменений в самом Ж. п. и окружающих его органах с помощью ряда методов: холангиографии (см.); исследования жел.-киш. тракта; целиако- и гепатографии. Выбор рентгенол, методов и последовательность их применения определяют с учетом анамнеза, клин, картины болезни и предполагаемого диагноза.

Рентгенол, исследование дает возможность дооперационного распознавания многочисленных вариантов и пороков развития Ж. п. — его удвоения, необычного положения, перегибов и перетяжек (рис. 8 и 9). Четко видны на рентгенограммах металлические инородные тела, проникшие в Ж. п. Неконтрастные инородные тела могут быть найдены при холецистографии в связи с тем, что они обусловливают дефекты наполнения в тени пузыря.

При камнях Жёлчного пузыря, если они содержат известь, рентгенологическое исследование (обычное и контрастное) позволяет определить их количество (одиночные и множественные), форму (кольцевидные, многоугольные и др.), расположение. Камни, не задерживающие лучи Рентгена, могут быть обнаружены только после введения контрастных средств (холевид, билигност, билиграфин и др.). Другие рентгенол, методы, напр, томография, чрескожная холангиография и др., также имеют большое значение в диагностике камней Ж. п. (см. Желчнокаменная болезнь).

При обследовании больных холециститом имеется возможность различить вид его — калькулезный и бескаменный и дать оценку концентрационной и двигательной способности Ж. п., в частности выделить группу больных с так наз. отключенными Ж. п. (блокада желчного пузыря). При остром холецистите наблюдается слабая тень увеличенного Ж. п. и парез двенадцатиперстной кишки. При холеграфии тень Ж. п. в случае блокады его не появляется, и это можно использовать для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Целиакография (см.) позволяет обнаружить расширение пузырной артерии и ее ветвей и утолщение стенок пузыря.

При хрон, холецистите Ж. п. нередко дает тень на обычных снимках. Косвенным признаком поражения пузыря является наличие в нем желчных камней. Но ведущую роль в рентгенодиагностике хрон, холециститов играет искусственное контрастирование Ж. п. При холеграфии и холецистографии обнаруживают следующие основные рентгеноморфол. и функц, симптомы: камни в Ж. п. и желчных протоках, деформацию, увеличение или уменьшение размеров Ж. п., ограничение смещаемости или изменение нормального его положения (из-за спаек), расширение желчных протоков, отсутствие тени Ж. п., нарушение процесса наполнения и концентрационной способности пузыря, расстройство его двигательной функции.

Отсутствие тени Ж. п. при холеграфии, как правило, наблюдается при непроходимости пузырного протока, вызванной камнем, рубцами, отеком слизистой оболочки. Что касается концентрационной функции Ж. п., то в начальной стадии холецистита наблюдается ее усиление, а в дальнейшем ослабление, что определяется по интенсивности тени Ж. и. при холеграфии. В выраженных случаях холецистита при холеграфии не определяются слоистость и пристеночные краевые полоски йодированной желчи. В период обострения холецистита у ряда больных наблюдается заметное увеличение продолжительности периода опорожнения Ж. п. с ослаблением темпа и силы его сокращений и увеличение в 1,5—2 раза количества остаточной желчи.

У больных с водянкой Ж. п. нередко удается увидеть увеличенный пузырь уже при просвечивании или на рентгенограммах (рис. 10). После приема сорбита тень Ж. п. не уменьшается, а при холеграфии контрастное вещество в пузырь не поступает. Диагноз водянки Ж. п. облегчается, если в проекции пузырного протока вырисовывается тень желчного камня. При увеличенном Ж. п. видны вдавления на стенках двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишок.

Существование внутреннего желчного свища сопровождается появлением ряда рентгенол, признаков, среди которых основными являются: наличие газа в Ж. п. и протоках; выявление крупного желчного камня в желудке или кишке; переход контрастной массы из жел.-киш. тракта в желчные протоки или Ж. п.

При очаговой и диффузной форме холестероза при холецистографии отмечается лишь повышение интенсивности тени Ж. п. и его ускоренное опорожнение. При полипозной форме определяются небольшие и четко очерченные дефекты наполнения в тени Ж. п. Они располагаются пристеночно (иногда можно выявить ножку «полипа») и, в отличие от камней, не перемещаются в пузыре. У больных аденомиоматозом на холецистограммах параллельно контуру тени Ж. п. намечается сплошная или прерывистая теневая полоска — рентгеновское отображение заполненных йодированной желчью синусов Рокитанского — Ашоффа. Сегментарная форма аденомиоматоза, кроме того, приводит к широкой циркулярной перетяжке Ж. п. Одиночная аденомиома в типичном случае обусловливает округлый дефект наполнения на дне пузыря со скоплением контрастного вещества в центре дефекта. Гиалинокальциноз Ж. п. распознается без труда, т. к. обызвествленный пузырь отчетливо вырисовывается на рентгенограммах.

Рак Ж. п. в начальной стадии может быть обнаружен по симптому дефекта наполнения в тени пузыря при холецистографии. В более поздней стадии Ж. п. при холецистографии и холеграфии не выявляется. При целиакографии или гепатикографии можно обнаружить дополнительные, так наз. опухолевые сосуды, исходящие из пузырной артерии. Иногда определяется расширение пузырной артерии или ампутация одной из ее ветвей. В запущенной стадии при контрастировании жел.-киш. тракта отмечают симптомы смещения, сдавления или прорастания опухолью стенки двенадцатиперстной кишки и печеночной кривизны толстой кишки.

Рентгенол, исследование имеет значение и в выявлении дисфункций Ж. п. Дисхолии выражаются расстройством его концентрационной функции. При этом на холеграммах определяют отсутствие двухслойности или трехслойности желчи, отсутствие пристеночных полосок йодированной желчи, изменение сроков контрастирования Ж. п. (см. Холецистография). Дискинезии проявляются в изменении нормального наполнения и опорожнения Ж. п.: то в усиленной его моторике — Гиперкинетическая форма (рис. 11), то в ослабленной — гипокинетическая форма, то в несоответствии между напряжением

Ж. п. и затрудненным и замедленным переходом йодированной желчи в протоки (гипертоническая форма).

После операций на Ж. п. рентгенол. исследование может оказаться полезным прежде всего для диагностики ранних послеоперационных осложнений. В случае развития наружного желчного свища прибегают к фистулохолангиографии, что позволяет определить направление и источник свища и состояние желчных протоков. Не менее важно рентгенол, исследование для оценки результатов хирургического вмешательства, в т. ч. для определения морфологии и функции Ж. п. после холецистотомии, для изучения состояния билиодигестивного анастомоза, для диагностики патологических изменений в желчных путях или соседних органах при так наз. холеграфию (см.), чтобы исключить оставленные в желчных протоках камни, установить калибр желчных протоков, определить размеры культи пузырного протока, исследовать функцию сфинктера общего желчного протока.

В детском возрасте рентгенологические исследования Жёлчногопузыря должны производиться только по строгим показаниям. Дозы контрастных препаратов для холецистографии и холеграфии снижают в соответствии с возрастом и весом ребенка.

Желчные камни встречаются у детей весьма редко, поэтому объектом рентгенодиагностики являются гл. обр. аномалии развития Ж. п. и хрон, холециститы. Нередко при холецистографии у детей обнаруживаются одиночные и множественные перегибы и перетяжки Ж. п. Значительно реже определяются дивертикулы или аномалии положения Ж. п. Он может находиться на нижней поверхности левой доли печени, в поперечной борозде печени, на месте круглой связки или даже в паренхиме печени (внутрипеченочный Ж. п.). С помощью холецистографии и холеграфии удается до операции распознавать случаи удвоения Ж. п. Могут встретиться два Ж. п. с самостоятельными пузырными протоками или же пузырь, имеющий две полости, разделенные продольной перегородкой, но соединяющиеся в общий пузырный проток. При всех пороках развития Ж. п. важно оценить функцию этого органа, чтобы определить клин, значение аномалии.

У детей младшего возраста при хронических холециститах тень Ж. п. на холеграммах может вообще отсутствовать из-за недостаточности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. У более взрослых детей отмечается нарушение концентрационной способности Ж. п. Между тяжестью холецистита и степенью расстройства концентрационной функции имеется прямая зависимость. При дискинезиях Ж. п. его концентрационная способность сохраняется, но нарушается двигательная функция. Обычно наблюдается замедленное опорожнение Ж. п. и увеличение объема остаточной желчи. У детей в возрасте 1 — 5 лет сокращение Ж. п. происходит вдвое медленнее, чем у старших детей.

Радиоизотопное исследование позволяет определить размеры, положение и форму Ж. п. методом сканирования, дает возможность судить о нарушении его функции. Оно оправдано при воспалительных заболеваниях Ж. п., камнеобразовании, опухолях, дискинезиях и некоторых других заболеваниях. В ряде случаев, когда к применению рентгеноконтрастных методов исследования имеются противопоказания (напр., выраженная желтуха), радиоизотопные методы исследования приобретают особую ценность.

Радиоизотопное исследование Ж. п. может быть осуществлено методами радиохолецистографии, сцинтиграфии (см.). Радиоизотопная холецистография (радиохолецистография) — изучение функции Ж. п., заключающееся в многократном наружном измерении интенсивности излучения над ним после введения в организм радиоактивного препарата, который улавливается из крови печенью, выделяется с желчью и накапливается в Ж. п. Исследование можно выполнять с помощью меченных ¹³¹I билитраста, билигноста, бенгальского розового. Бенгальский розовый активностью 0,3 мккюри на 1 кг веса тела вводят натощак внутривенно. Один датчик устанавливают над сердцем, второй — над правой долей печени, третий — над Ж. п., четвертый — на 3 см левее пупка (над кишечником). В норме кривая радиоактивности Ж. п. характеризуется коротким пиком на 1-й мин. (сосудистый пик), длительным нарастанием активности в Ж. п. до максимума через 199+12 мин. (причем она пересекает кривую активности печени, поднимаясь над ней) и последующим медленным снижением. Для изучения моторики Ж. п. дают желчегонный завтрак и повторно регистрируют интенсивность излучения над Ж. п. и кишечником.

При непроходимости пузырного протока отмечается отсутствие радиоактивного препарата в Ж. п. У больных хрон, холециститом и желчнокаменной болезнью накопление радиоактивного соединения в Ж. п. замедлено и не достигает нормального уровня. Кривая радиоактивности Ж. п. не пересекается с кривой радиоактивности печени. Опорожнение Ж. п. после желчегонного завтрака также замедлено. Все указанные признаки хорошо коррелируются с данными рентгенол. исследования — холеграфии (см.).

Для сканирования меченый билитраст, билигност или бенгальский розовый вводят натощак внутривенно. Необходимым условием для контурирования Ж. п. является проходимость пузырного протока и достаточное накопление радиоактивного препарата в Ж. п. Обычно через 60— 120 мин. после инъекции препарата на сканограммах имеется четкое изображение Ж. п. (рис. 12). На основании анализа этого изображения можно судить о топографии, форме и величине Ж. п. и в известной степени о количестве накопившегося в нем радиоактивного препарата. Более полное представление о динамике накопления и выведения радиоактивных препаратов из Ж. п. можно получить, производя в разные сроки счет радиоактивности всего тела до и после экранирования области Ж. п. (холецистометрию). Динамическая сцинтиграфия с помощью быстродействующих сканеров или гамма-камер позволяет получить серию изображений, характеризующих весь процесс поступления и выведения радиоактивного соединения из Ж. п.

При непроходимости пузырного протока изображение Ж. п. отсутствует. То же самое наблюдается при многочисленных камнях, заполняющих весь Ж.п. При достаточном накоплении радиоактивного препарата в Ж. п. камни обусловливают неравномерность или округлые дефекты штриховки на сканограммах в области Ж. п. При хрон, холецистите нарастание радиоактивности замедлено и не достигает нормальных величин (рис. 13). Резко снижено накопление радиоактивного препарата в Ж. п. у больных с паренхиматозной желтухой.

Ультразвуковая диагностика заболеваний Ж. п. получает все большее распространение. Выявляемое на эхограммах изображение Ж. п. позволяет определить размеры органа, его смещение, деформацию, уменьшение или увеличение полости Ж. п., изучить моторную функцию при применении пищевых или медикаментозных раздражителей. Эхография с помощью ультразвуковых волн хорошо выявляет состояние и функцию Ж. п. даже в тех случаях, когда он рентгенологически не выявляется. При помощи ультразвукового обследования (см. Ультразвуковая диагностика) удается четко диагностировать желчные камни, расширение Ж. п. при механической желтухе на почве рака холедохопанкреатической зоны или обтурации общего желчного протока камнем, уменьшение полости Ж. п. при паренхиматозной желтухе, изменение формы, консистенции и плотности при раке его.

Лапароскопия (см. холангиографию (см.), а также прицельную биопсию. Кроме того, при лапароскопии можно обнаружить метастазы опухоли и избежать необоснованной операции.

Тепловидение, электро дерматометрия. Тепловизорный метод, основанный на регистрации теплового излучения над областью правого подреберья, и метод электродерматометрии (см. Гальванопальпация), позволяющий объективно регистрировать выраженность зон Захарьина — Геда по степени увеличения электропроводимости кожи, также имеют значение в диагностике заболеваний Ж. п.

Все существующие методы исследования Ж. п. целесообразно применять далеко не во всех случаях его заболевания. В зависимости от характера поражения Ж. п. показаны те или иные, наиболее информативные в данном конкретном случае, методы обследования. Так, для выявления дискинезий Ж. п. и желчных путей наибольшее значение имеют многомоментное и хроматическое дуоденальное зондирование, рентгенохолецистография и рентгенотелевизионная кинематография, радиохолецистография. Для диагностики холециститов, помимо рентгенол., показано бактериол, исследование желчи, иммунологическое обследование (кожные пробы с микробными антигенами, определение антител к микробам, к ткани Ж. п.), сканирование Ж. п., термография и электродерматометрия. Рентгенол, обследование в различных модификациях может быть полезным для выявления пери-холецистита, поражения желчных протоков и дифференциации с дискинезией, желчнокаменной болезнью и опухолевыми поражениями. Для диагностики желчнокаменной болезни преимущественное значение имеют исследование хим. состава желчи, холецистография и холеграфия, лапароскопия и лапароскопическая холецистохолангиография, фибродуоденопанкреатохолангиография, сканирование и эхография. Для выявления опухолей Ж. п. ведущее значение имеют лапароскопия, лапароскопическая и внутривенная холецистография, а также сканирование и эхография. Паразитарный характер заболевания выявляется преимущественно при микроскопическом исследовании дуоденального содержимого и кала.

Патологическая анатомия

Дистрофические изменения стенок Ж. п. наблюдаются редко. В эпителии его слизистой оболочки отмечаются отложения нейтральных липидов и холестерина. При кардиоваскулярной форме амилоидоза описаны отложения амилоида во внутристеночных сосудах Ж. п. При расстройствах пигментного и жирового обмена в стенках Ж. п. наблюдаются отложения железа и холестерина. Изредка в результате воспалительных процессов возникает петрификация стенок Ж. п. вследствие отложений извести. На этом фоне в стенке Ж. п. возможно образование костной ткани.

Холестероз (син.: крапчатый, или земляничный, Ж. п., чешуйчатый Ж. п., медовый Ж. п., липоидный холецистит, холестеатоз, холестериновый полипоз) — своеобразная форма липоидоза слизистой оболочки Ж. п. По обобщенным данным, он наблюдается в 10—12% случаев на секции и в 16—32% случаев на операции. Макроскопические изменения Ж. п. при холестерозе довольно характерны: пузырь несколько больше нормального, растянут, напряжен, стенка его тонкая, желчь дегтеобразная. Наиболее выраженные изменения при холестерозе наблюдаются на слизистой оболочке желчного пузыря. На коричневато-зеленоватом фоне слизистой оболочки отмечаются идущие в продольном направлении тонкие, желтоватые полоски, переплетающиеся между собой и образующие мелко- или крупнопетлистую сетчатую структуру. В местах пересечения линий сетки можно обнаружить мелкие или более крупные полипы на тонкой ножке (рис. 14) ярко-желтого цвета (см. Холестероз).

Первичные изолированные расстройства кровообращения в стенках Ж. п. наблюдаются редко. Описан ишемический некроз Ж. п. у человека при тромбозе печеночной артерии. Чаще всего наблюдается ишемический некроз слизистой оболочки и подлежащих мышечных слоев вследствие давления камнем. Образующийся вследствие пролежня дефект, как правило, бывает поверхностным, но иногда развивается перфорация стенки Ж. п. с развитием разлитого желчного перитонита или возникает соустье между Ж. п. и прилежащим полым органом (желудок, двенадцатиперстная кишка, реже поперечная ободочная кишка).

Обширный некроз стенок Ж. п. наблюдается при его гангрене, возникающей вследствие вторичных расстройств кровообращения при остром холецистите (см. Холецистит). Некроз стенок Ж. и. может развиться при забрасывании в его просвет секрета поджелудочной железы. Активированные панкреатические протеазы и гидролазы вызывают диффузный или локальный аутолиз стенок Ж. п.

Изъязвления, некроз и перфорация стенок Ж. п. наблюдаются изредка при узелковом периартериите и фибриноидном некрозе сосудов, при злокачественной форме гипертонической болезни. При асфиксии и при острой и хрон, сердечной недостаточности иногда развивается отек стенок Ж. п. В этом случае стенки Ж. п. резко утолщены, порой как бы стекловидны. Гистологически при этом находят резкий отек преимущественно субсерозной основы, состоящей из рыхлой фиброзно-жировой ткани*

Наиболее часто в Ж. п. наблюдаются острые и хрон, воспалительные заболевания (см. Холецистит). Острые воспалительные изменения в стенке Ж. п. могут иметь различный характер от катаральных до деструктивных форм. Хрон, воспалительные процессы представлены вяло текущим воспалением в стенке Ж. п. Причиной воспалительных заболеваний Ж. п. являются застой желчи, восходящая (по желчным протокам из двенадцатиперстной кишки) и нисходящая (из внутрипеченочных желчных путей), а также гематогенная и лимфогенная инфекция. Воспалительные заболевания Ж. п., как правило, сопровождаются образованием в нем камней. Исходом острого воспалительного процесса в Ж. п. может быть образование водянки его, к-рая развивается при обтурации шейки пузыря или пузырного протока камнем. Ж. п. увеличен в размерах, стенка его растянута, складки слизистой оболочки отсутствуют, в стенке Ж. п. имеются разрастания соединительной ткани с очагами мелкоклеточной инфильтрации. В Ж. п. содержится слизеподобная жидкость, вырабатываемая железами слизистой оболочки. При инфицировании содержимого пузыря может развиться хрон, эмпиема Ж. п.

Туберкулез Ж. п. наблюдается чрезвычайно редко. При общем милиарном туберкулезе в стенках пузыря и протоков встречаются бугорки или очажки милиарного некроза. Еще реже встречаются крупноузловатые формы туберкулеза Ж. п., как правило сочетающиеся с таким же поражением печени.

При врожденном сифилисе описаны гуммы в стенках Ж. п., сопровождающиеся изъязвлением и фиброзом стенок со стенозированием и облитерацией пузырного протока.

Поражения Ж. п. в форме катарального холецистита с бактериохолией наблюдаются при многих острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, паратиф, холера, сальмонеллезы), поскольку желчь является благоприятной средой для развития многих бактерий. При брюшном тифе в стенках Ж. п. и протоков находят брюшнотифозные гранулемы, построенные из крупных светлых «тифозных» клеток. При холере пузырь часто растянут мутноватой или светлой водянистой желчью, в к-рой нередко находят холерные вибрионы. В других случаях содержимое густое, черного цвета. Слизистая оболочка пузыря полнокровна, иногда с кровоизлияниями. Поражения Ж. п. при интестинальной (токсической) форме сальмонеллеза характеризуются полнокровием капилляров, диапедезными кровоизлияниями, микронекрозами. При септической (септикопиемической) и брюшнотифозной формах сальмонеллеза в Ж. п. наблюдается реактивная гиперплазия ретикулоэндотелия и очаги гнойного воспаления. Инфильтраты состоят из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток.

Из гельминтов наибольшее значение имеют аскариды, которые могут заползать в общий желчный проток и внутрипеченочные протоки. Вследствие этого может развиться острый панкреатит, гнойный холангит, холецистит, желтуха, абсцесс и билиарный цирроз печени. Из трематод в Ж. п. паразитируют различные типы двуусток и описторхисы.

При заражении церкариями двуусток (Distomata) в Ж. п. нередко содержатся сотни паразитов и их яиц. Заболевание может протекать бессимптомно с очень небольшими изменениями стенок Ж. п. В других случаях заболевание приобретает форму хрон, холецистита и холангита с наибольшими поражениями внутрипеченочных желчных протоков. Отмечается фиброз стенок Ж. п., разрастание окружающей соединительной ткани с инфильтрацией ее круглоклеточными элементами. При описторхозе, кроме признаков хрон, холецистита и холангита, наблюдается пролиферация эпителия желчных протоков, гл. обр. внутрипеченочных.

Из простейших животных паразитов (Protozoa) в Ж. п. чаще всего поселяются лямблии (Lamblia intestina lis), проникающие из двенадцатиперстной кишки. Лямблиоз желчных путей может сопровождаться катаральным холециститом и холангитом, но чаще наблюдается латентный паразитизм.

Патология

Симптоматология

Для заболеваний Ж. п. характерна локализация боли в правом подреберье, реже в эпигастральной области, с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, нередко в левое подреберье, в область сердца и за грудину, что иногда симулирует клинику инфаркта миокарда. Боль возникает или усиливается после приема жирных или жареных блюд, яиц, холодных или газированных напитков, вина, пива, острых закусок, при физ. нагрузке, ношении тяжестей, особенно в правой руке, тряске, охлаждении, под влиянием нервно-психического напряжения. При желчнокаменной болезни боль нередко возникает в ночное время, беспричинно. Постоянные упорные боли могут наблюдаться при опухолевом поражении Ж. п. Повышение температуры и озноб, сопутствующие болевому приступу, обычно свидетельствуют о развитии холецистита, а развитие симптомов перитонита, несомненно, подтверждает наличие деструктивных процессов в Ж. п. Появление во время приступа боли или вскоре после него желтухи с большей вероятностью говорит о наличии желчных камней. Ощущение резкой слабости в период болевого приступа, побледнение, холодный пот, онемение конечностей, боли в сердце, головные боли, т. е. выраженная клиника вегетативного криза, свидетельствуют о повышенной нервно-сосудистой лабильности и нередко наблюдаются при дискинезии Ж. п. При заболеваниях Ж. п. часто наблюдаются диспептические явления: тошнота, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита и т. п.

Осмотр больных направлен на выявление нарушения питания (при ожирении чаще встречаются желчные камни, при истощении следует думать об опухолевом процессе), желтухи, выпячиваний в брюшной стенке (увеличение Ж. п., грыжа), участия живота в акте дыхания. Поверхностная пальпация позволяет выявить повышение резистентности или болезненность брюшной стенки в правом подреберье. Хрон, воспалительное заболевание Ж. п. закономерно сопровождается появлением зон кожной гиперестезии Захарьина — Геда в правом подреберье, под правой лопаткой, в тяжелых случаях — с левой стороны. При глубокой пальпации нормальный Ж. п. не прощупывается. Определяемый при пальпации, а иногда и видимый на глаз Ж. п. (положительный симптом Курвуазье) свидетельствует об имеющихся органических изменениях, препятствующих оттоку желчи (наличие камня в пузырном или в общем желчном протоках, стеноз или рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек или, чаще, рак головки поджелудочной железы). Плотное образование в правом подреберье подозрительно на опухоль Ж. п. Характерным симптомом при воспалительном поражении Ж. п. является его болезненность при пальпации, особенно при вдохе, — симптом Кера. Часто наблюдается также болезненность при поколачивании в правой подреберной области (признак Лепене). Нередко болезненность при пальпации области Ж. п. выявляется больше в сидячем положении больного (симптом Мерфи). Иногда наблюдается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге больного (симптом Грекова — Ортнера), при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (симптом Мюсси). Описано большое количество и других свойственных холециститу болевых точек, встречающихся реже.

Пороки развития

К порокам развития Ж. п. (рис. 15) относят врожденные изменения его величины, формы и положения, приводящие к резко выраженным нарушениям функции. Они составляют б—8% всех аномалий у человека.

Аплазия (агенезия) — полное отсутствие Ж. п. — обусловлена отсутствием зачатка пузыря или его гибелью в эмбриональном периоде. Частота этого порока, по данным вскрытий, 1 : 7500.

Гипоплазия — резкое уменьшение размеров Ж. п. При этом чрезвычайно редком пороке Ж. п. имеет вид небольшого расширения начального отдела пузырного протока; при гистол, исследовании в нем обнаруживают сложные трубчатые железы, что подтверждает диагноз.

Атрезия — отсутствие полости Ж. п. — возникает при нарушении эмбриогенеза желчных путей на стадии вакуолизации. Ж. п. при этом виде порока развития имеет вид фиброзного тяжа. Изолированная атрезия Ж. п. встречается чрезвычайно редко, обычно ему сопутствует атрезия желчных протоков.

Удвоение желчного пузыря происходит вследствие образования двух клеточных закладок органа из одной общей. Один из двух Ж. п. располагается в типичном месте, другой может быть смещен в борозду круглой связки, в паренхиму печени, в стенку желудка и др. Пузырные протоки при удвоении Ж. п. сливаются в один или идут раздельно. Неполное удвоение Ж. п. проявляется образованием продольной перегородки в его просвете.

Дивертикулы (описаны единичные наблюдения) возникают вследствие перетяжки Ж. п. эмбриональными тяжами или при наличии в нем дефектов мышечного слоя.

Аномалии расположения (дистопии) Ж. п. встречаются чаще и обнаруживаются в 3% всех вскрытий. При дистопии Ж. п. может располагаться в области левой доли, круглой связки и задней поверхности печени. Ряд авторов относит к аномалиям внутрипеченочную локализацию Ж. п. и блуждающий Ж. п., имеющий брыжейку.

Пороки развития Ж. п. могут протекать без клин, проявлений или осложняться холециститом, желчнокаменной болезнью, заворотом пузыря с соответствующей симптоматикой. Диагностика пороков развития возможна при применении рентгенол, и радиоизотопных методов исследования, лапароскопии. При наличии клин, проявлений требуется оперативное лечение.

Повреждения

Изолированные повреждения Ж. п. встречаются редко, т. к. он глубоко залегает, защищен реберной дугой и печенью. Повреждения Ж. п., как и повреждения других полых органов живота, делятся на закрытые и открытые. Открытые повреждения — ножевые и огнестрельные ранения, закрытые — разрывы и отрывы Ж. п.

Механизм закрытой травмы может быть различным: прямой удар в правое подреберье тупым предметом, падение, резкое сдавление этой области или верхней половины живота. В этих случаях происходит внезапное сильное сдавление Ж. п.; находящаяся в нем желчь не может быстро выйти через пузырный проток, гидравлическое давление в нем резко повышается, и стенка разрывается. Наличие воспалительных изменений (острый холецистит, желчнокаменная болезнь) способствует повреждению Ж. п. Патологоанатомические изменения при закрытой травме Ж. п. — щелевидный разрыв его стенки, локализующийся обычно в области дна или шейки. Описаны отрывы пузыря от печени.

После стихания острых болей, возникающих в момент удара (шок наблюдается редко), больные чувствуют себя нередко удовлетворительно. В дальнейшем, обычно спустя несколько часов, боли вновь появляются или усиливаются, локализуясь сначала в правом подреберье, где может отмечаться ограниченное напряжение мышц передней брюшной стенки и щажение области правого подреберья при дыхании. Иногда наблюдается выбухание в этой зоне. При пальпации в первые часы после травмы живот мягкий, но болезнен в правом подреберье, положительны симптомы Ортнера и Щеткина — Блюмберга. Позже при перкуссии выявляется притупление в правой половине живота. В дальнейшем развивается характерная картина разлитого перитонита (см.).

При вскрытии брюшной полости выделяется значительное количество желчи (до 2—2,5 л). Часто перитонит у этих больных развивается вяло, и иногда происходит отграничение (осумкование) воспалительного процесса, в связи с чем показания к оперативному вмешательству определяются поздно. Часто закрытые повреждения Ж. п. маскируются симптомами повреждения других органов: печени, кишки, желудка. Дооперационная диагностика закрытого повреждения Ж. п. трудна. Обычно операция предпринимается по поводу предполагаемого разрыва кишки, повреждения печени и т. п., и окончательный диагноз устанавливается лишь во время операции.

В связи с тем что характерные симптомы закрытых изолированных повреждений Ж. п. отсутствуют, что препятствует раннему выявлению их и своевременному устранению опасных осложнений, следует шире применять лапароцентез с использованием «шарящего» катетера и лапароскопию (см. Перитонеоскопии).

Диагностика изолированных ножевых или огнестрельных (открытых) повреждений Ж. п. трудна, однако локализация раны, истечение желчи из нее иногда облегчают диагноз.

Объем оперативного вмешательства при изолированных повреждениях Ж. п. зависит от характера и степени этих повреждений, а также от изменений стенок органа, имевшихся до травмы. При небольшом разрыве, маленькой линейной ране и отсутствии признаков патол, изменений стенки пузыря можно ограничиться ушиванием раны. Швы следует накладывать в два ряда: первый — непрерывный через все слои, второй узловой, серозно-мышечный; рекомендуется использовать синтетическую нить на атравматической игле.

При значительных размерах раны Ж. п., наличии патол, изменений его стенки, при полных отрывах Ж. п. от поверхности печени следует выполнить типичную холецистэктомию (см.). При неполных отрывах Ж. п. от печени в отдельных случаях он может быть подшит к области ложа. Брюшную полость во всех случаях необходимо тщательно осушить и дренировать.

Заболевания

Отмечается увеличение количества больных с патологией Ж. п., особенно в детском и пожилом возрасте. Этому способствуют длительная малоактивная инфекция в организме, нарушения режима питания с относительным уменьшением потребления молочных и растительных продуктов в пищевом рационе, психогенные и неврогенные факторы, предрасполагающие к застою желчи, увеличение аллергогенных и токсических воздействий. Субъективные и объективные симптомы поражения Ж. п. в значительной мере варьируют в зависимости от характера и тяжести патол, процесса, фазы заболевания. Среди заболеваний Ж. п. целесообразно выделять: функциональные — дискинезии, обменные— холестероз, воспалительные — холецистит, паразитарные и опухолевые заболевания, а также заболевания, вызываемые сочетанием множества нарушений, т. е. имеющих полиэтиологический характер,— желчнокаменная болезнь. В клин, практике часто наблюдается сочетание функц, и органических нарушений. Так, дискинезии чаще встречаются не в чистом виде, а в комбинации с холециститом, желчнокаменной болезнью или лямблиозом. У больных с паразитарной инвазией и желчнокаменной болезнью нередко наблюдаются вторичные воспалительные изменения в Ж. п. Тем не менее с практической точки зрения и для проведения дифференцированного лечения выделение упомянутых выше форм весьма удобно.

Функциональные нарушения

Дискинезия — функц, нарушение моторно-эвакуаторной функции Ж. п. Часто она сочетается с дискинезией желчных протоков (см. Желчные протоки) и с нарушением тонуса сфинктера печеночноподжелудочной ампулы. Различают первичные и вторичные дискинезии Ж. п. К первичным дискинезиям относятся заболевания, в основе которых лежат функц, нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов. Вторичные дискинезии возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости. Дискинезия Ж. п. нередко является следствием и одним из местных клин, проявлений общего невроза, диэнцефального вегетативного криза, перенесенного вирусного гепатита и других инфекций и интоксикаций. Для клин, картины дискинезии Ж. п. характерно появление болей в правом подреберье ноющего, колющего или схваткообразного характера с типичной иррадиацией в правую лопатку, плечо, ключицу или без иррадиации. Тяжелые болевые приступы дают иногда основание предполагать наличие у больных холецистита и могут послужить поводом для ошибочной холецистэктомии. Различают гипотоническую, гипокинетическую, гипертоническую и гиперкинетическую формы дискинезии Ж. п. Чаще ограничиваются дифференциацией дискинезий на две группы — с понижением тонуса и моторики Ж. п. и их повышением. При гипотонии и гипокинезии Ж. п. боли чаще носят тупой характер и бывают длительными; при гипертонии и гиперкинезии его превалируют кратковременные схваткообразные боли. Характерной чертой дискинезий Ж. п. является связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой.

При осмотре больных вне периода обострения обычно отмечается незначительная болезненность в области Ж. п. и в подложечной области. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии, свойственные воспалению Ж. п., выражены нерезко или даже отсутствуют. В дуоденальном содержимом отсутствуют воспалительные элементы или их немного, пузырный рефлекс часто лабильный. Диагностика дискинезии Ж. п. основывается на характерной клин, картине, результатах дуоденального зондирования, холецистохолангиографии, радиоизотопного и ультразвукового исследований. Отсутствие признаков органического заболевания (конкрементов, стеноза печеночно-поджелудочной ампулы, перивисцерита и др.) при наличии нарушения моторно-эвакуаторной функции пузыря позволяет с большой вероятностью предполагать дискинезию Ж. п. К функц, нарушениям Ж. п. следует отнести и развитие застойного Ж. п. Обычно в возникновении застойного Ж. п. имеют значение чисто функциональные моменты — дискинезии, нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки — дуоденостаз. Развитию застойного Ж. п. способствуют и механические факторы, затрудняющие отток желчи, — аномалия развития желчных протоков, наличие спаечного процесса и т. д.

Клинически застойный Ж. п. проявляется тупыми, постоянными ноющими болями в правом подреберье, усиливающимися при тряске, быстрой ходьбе, ношении тяжести в правой руке.

Обменные заболевания: холестероз — сравнительно часто встречающееся поражение Ж. п., заключающееся в отложении эфиров холестерина в слизистой оболочке его, чему способствует застой желчи в пузыре. Чаще встречается у тучных женщин 35—65 лет с выраженными нарушениями жирового обмена, с повышенным содержанием холестерина в крови. Клин, проявления холестероза при наличии камней в Ж. п. обычно ничем не отличаются от симптомов калькулезного холецистита. Диагностика бескаменного холестероза трудна, обычно больные отмечают постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда сменяющиеся острыми, колющими болями, чаще возникающими при наклоне корпуса вперед. При дуоденальном зондировании в порции В желчи иногда обнаруживаются кристаллы холестерина. Лечение холестероза Ж. п. при выраженных клин, проявлениях оперативное — холецистэктомия.

Воспалительные заболевания

Наиболее часто в Ж. п. наблюдаются острые и хрон, воспалительные процессы (см. Холецистит), чаще всего вызываемые условно патогенной микрофлорой (кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком и др.). Имеет значение также и вирусная инфекция. Инфекция может попасть в Ж. п. по общему желчному и пузырному протокам из жел.-киш. тракта (восходящая инфекция) или из внутрипеченочных желчных ходов (нисходящая инфекция), а также лимфогенным и гематогенным путем. Развитию воспалительного процесса в Ж. п. способствует застой в нем желчи. Воспалительные заболевания Ж. п. часто сопровождаются образованием в нем камней.

Острые воспалительные изменения в стенке Ж. п. могут иметь различный характер — от катаральных до деструктивных форм. Хрон, воспалительные изменения представлены вяло текущим воспалением в стенке Ж. п. Исходом воспалительного процесса в Ж. п. может быть развитие водянки его. Водянка Ж. п. может не вызывать явных клин, симптомов и обычно не осложняется перфорацией, но наличие постоянного очага инфекции диктует необходимость холецистэктомии у больных с водянкой Ж. п.

Хрон, воспалительные заболевания Ж. п. часто сопровождаются вовлечением в патол, процесс других органов пищеварения (печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника), нарушениями функции женских половых органов, нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Паразитарные заболевания. Инвазия паразитов в Ж. п., особенно в детском возрасте, часто приводит к его функц, и воспалительным заболеваниям. Кроме панкреатиту (см.), холецистопанкреатиту, билиарному циррозу печени (см.). Паразитарные заболевания Ж. п. обычно лечат консервативно, но наличие одновременно в Ж. и. воспалительного процесса иногда заставляет прибегать к оперативному лечению.

К заболеваниям Ж. п., имеющим сложную этиологию, относится желчнокаменная болезнь, к-рая характеризуется образованием конкрементов в Ж. п. В ряде случаев наличие конкрементов в Ж. п. не дает никаких клин, проявлений и выявляется как находка при хирургических вмешательствах по другому поводу или на вскрытиях. Но чаще образование конкрементов в Ж. п. сочетается с выраженными воспалительными изменениями в нем — развитием калькулезного холецистита (см. Желчнокаменная болезнь). Лечение функц, нарушений Ж. п. заключается в устранении причин, их вызывающих, однако безуспешность консервативного лечения при выраженных клин, проявлениях дискинезии Ж. п. иногда вызывает необходимость удаления последнего. Застойный Ж. п. при наличии механических препятствий к оттоку желчи также может явиться показанием к оперативному лечению. Желчнокаменная болезнь, особенно в сочетании с воспалительными заболеваниями Ж. п., как правило, подлежит оперативному лечению.

Опухоли

Доброкачественные опухоли— папилломы (цветн. рис. 3), аденомы, аденомиомы, фиброаденомы, цистоаденомы, миомы, миксомы и др. — встречаются редко. Так, в клинике Мейо (США) на 17 000 холецистэктомий они составили 8,5%. Среди них чаще наблюдаются папилломы, которые бывают множественными, иногда встречается диффузный папилломатоз Ж. п. Опухоли обычно располагаются в области дна и могут сочетаться с конкрементами. Клинически доброкачественные опухоли Ж. п. ничем себя не проявляют либо наблюдаются жалобы, характерные для хрон, холецистита. При холецистографии мелкие опухоли Ж. п. обычно не выявляются, более крупные часто принимают за конкремент. Поэтому доброкачественные опухоли Ж. п. диагностируются в большинстве случаев во время операции или являются случайной находкой на секции.

Лечение доброкачественных опухолей Ж. п. оперативное, в большинстве случаев производят типичную холецистэктомию (см.), т. к. не всегда возможно исключить малигнизацию опухоли. При сочетании опухоли Ж. п. с конкрементами или хрон, холециститом необходимо удаление Ж. п.

Злокачественные опухоли— рак и саркома. Саркомы встречаются очень редко в виде миосарком, миксохондросарком, меланосарком, лимфосарком и ангиосарком. Гистологически они относятся к веретенообразно-клеточным и полиморфно-клеточным формам с гигантскими клетками.

Первичный рак Ж. п. составляет от 2 до 8% всех злокачественных опухолей человека и занимает пятое место среди злокачественных опухолей жел.-киш. тракта. Обычно раком Ж. п. поражаются лица старше 40 лет, у молодых и детей описаны лишь отдельные наблюдения. По данным большинства авторов, женщины болеют раком Ж. п. в 4—5 раз чаще, чем мужчины, что объясняется нередким сочетанием его с желчнокаменной болезнью, более свойственной женщинам. Частота сочетания первичного рака Ж. п. с желчными камнями и длительно протекающим калькулезным холециститом колеблется от 62 до 94%. Карно (P. Carnot) ввел даже новый термин «калькулоканцер». Тем не менее прямой зависимости между этими двумя заболеваниями не установлено.

Рак Ж. п. локализуется чаще в области его дна, шейки и поверхности, обращенной к печени и др. (цветн. рис. 2). По гистол, строению чаще встречаются адено-карцинома, затем скирр, слизистый, солидный, плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Опухоль имеет высокую степень злокачественности, рано метастазирует, обычно по лимф, путям. Прежде всего поражается печень и лимф, узлы ворот печени, что приводит к развитию обтурационной желтухи; сдавление воротной вены сопровождается асцитом.

В начальной стадии рак Ж. п. протекает бессимптомно. Если он развивается на фоне желчнокаменной болезни, то клин, проявления последней обычно маскируют признаки рака. Такие симптомы, как интенсивные постоянные боли и пальпируемая бугристая опухоль в правом подреберье, желтуха, потеря веса, нарастающая слабость, анемия, асцит, позволяют лишь заподозрить рак Ж. п., но в большинстве случаев являются проявлениями уже далеко зашедшего поражения при прорастании или сдавлении опухолью или ее метастазами расположенных рядом органов и тканей (печени, внепеченочных желчных протоков, желудка, двенадцатиперстной, тонкой или толстой кишки и пр.).

Приступообразные боли, значительное повышение температуры, ознобы, проливные поты не характерны для рака Ж. п., но могут иметь место при присоединении вторичной инфекции и развитии холангита (см.) или при сочетании рака с острым холециститом. В связи с этим выделяют следующие клин, формы первичного рака Ж. п.: желтушную, «опухолевую», диспептическую, септическую и немую.

Гипохромная анемия, небольшой лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, билирубинемия, ахлоргидрия не яв ляются характерными признаками для первичного рака Ж. п. и развиваются обычно в поздней стадии заболевания.

При дуоденальном зондировании пузырный рефлекс обычно отсутствует, в редких случаях получения порции В в ней имеется большое количество лейкоцитов и слизи, а в мазках, окрашенных по Романовскому — Гимзе, могут быть обнаружены раковые клетки. В связи с длительным бессимптомным течением рака Ж. п. диагностика, особенно ранняя, представляет большие трудности. Отсутствие характерных клин, проявлений и недостаточные опорные данные при проведении лабораторных, рентгенол, и инструментальных методов исследования усугубляют эти трудности. Рентгенол, исследование жел.-киш. тракта позволяет выявить смещение или сдавление, а также деформацию близлежащих органов, что обычно не дает конкретных указаний на поражение раковой опухолью именно Ж. п. При холеграфии (см.) в большинстве случаев низкие, а при наличии желтухи она не показана. Сканирование и ультразвуковая эхолокация Ж. п. ввиду отсутствия специфических признаков злокачественного процесса не могут считаться достоверными.

Прорастание или метастазирование рака Ж. п. в печень удается выявить с помощью гепатосканирования, ультразвуковой диагностики (см.), а также перитонеоскопия (см.).

Лечение только оперативное. Во время операции диагноз рака обычно не представляет трудностей, за исключением случаев распространенного экстравезикального поражения, когда сложно установить первичную локализацию опухоли, а также при раках Ж. п., неразличимых макроскопически во время операции и выявляемых неожиданно для оперировавших хирургов при патоморфол, исследовании удаленного пузыря. В связи с этим целесообразно производить срочное гистол, исследование Ж. п. после холецистэктомии у всех лиц пожилого и старческого возраста. Радикальные операции удается выполнить лишь в ранней стадии заболевания, диагностируемой редко. Операбельность при раке Ж. п. составляет ок. 30%.

При локализации ракового процесса в области дна или шейки Ж. п. вмешательство может быть ограничено холецистэктомией, при поражении стенки, прилежащей к печени, необходима резекция участка печени.

При прорастании опухоли Ж. п. в печень или при наличии солитарного метастаза производят сегментарную резекцию печени либо гемигепатэктомию; при вовлечении в бластоматозный процесс внепеченочных желчных протоков или окружающих органов — их резекцию. Однако целесообразность столь радикальных операций многими хирургами оспаривается. В случае множественных метастазов в печень или в окружающие, а тем более отдаленные органы вмешательство следует заканчивать пробным чревосечением. При хрон, эмпиемах Ж. п., осложнивших рак его, производят Желчные протоки, операции).

Прогноз рака Жёлчного пузыря в большинстве случаев даже после радикальных операций плохой. Помимо высокой непосредственной летальности (35,5%), пятилетняя выживаемость, по сводным данным, не превышает 1 %.

Улучшение результатов оперативного лечения следует ожидать при выполнении операций в более ранние сроки, что связано с разработкой более совершенных методов диагностирования рака Ж. п. Большое значение в данной проблеме имеют своевременные оперативные вмешательства при хрон. калькулезных холециститах.

Клинико-диагностическая характеристика основных пороков развития, повреждений и заболеваний Ж. п. приведена в таблице 2.

Операции

Оперативные вмешательства на Ж. п. обычно производятся по поводу его воспалительных заболеваний, повреждений и опухолей, но наиболее часто при остром и хрон, холецистите.

Операции на Ж. п. при воспалительных заболеваниях в зависимости от сроков их выполнения подразделяют на экстренные — в первые часы после поступления, срочные — в первые 24—72 часа, ранние — 7—14-е сутки после поступления и операции, выполняемые в периоде ремиссии через несколько месяцев после острого приступа. В первом случае операцию предпринимают по жизненным показаниям, когда промедление может привести к тяжелым осложнениям или летальному исходу. Если состояние больных не требует экстренной операции, то им начинают проводить лечение, направленное на стихание воспалительного процесса и восстановление оттока желчи (антибиотики, спазмолитики и др.). В случае, если консервативное лечение по истечении 2—3 сут. оказывается неэффективным или наступает ухудшение, больных необходимо оперировать. При быстром стихании воспалительных явлений после общего и специального клин. обследования, предоперационной подготовки больных оперируют спустя 2—3 нед., не выписывая из стационара. Такая тактика применима гл. обр. при неосложненных холециститах. Оперативное вмешательство в более ранние сроки может сопровождаться большими техническими трудностями в связи с наличием значительных воспалительных изменений (перихолецистит, воспалительная инфильтрация шейки пузыря и печеночно-дуоденальной связки).

У пожилых больных часто наблюдаются деструктивные формы воспаления Ж. п., причем клин, картина заболевания обычно не соответствует тяжелым деструктивным изменениям в стенке Ж. п., поэтому у этой категории больных надо расширять показания для оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка заключается в проведении мероприятий, улучшающих легочную вентиляцию (дыхательная гимнастика, отхаркивающие средства, банки, горчичники), сердечную деятельность (препараты дигиталиса, стрихнин), нормализующих деятельность ц. и. с. (седативные средства), а также в лечении сопутствующих заболеваний. При явлениях печеночной недостаточности целесообразно назначение диеты, богатой белками, коррекция гипопротеинемии (переливание плазмы, введение белковых препаратов, смеси аминокислот, парентеральное введение глюкозы, назначение витаминов — С, В2 и В12). Для профилактики холемических кровотечений, нередко развивающихся при обтурационной желтухе, необходимо внутримышечное или внутривенное введение викасола; в отдельных случаях для улучшения процессов свертывания крови показано переливание крови. Необходима также коррекция водно-электролитного баланса, особенно при наличии желтухи. Длительность предоперационной подготовки колеблется от 1 — 2 час. (при необходимости экстренного оперативного вмешательства) до нескольких суток (при отсутствии экстренных или срочных показаний к операции), но не должна занимать более 7—10 дней, особенно при наличии обтурационной желтухи или холангита, т. к. операция, устраняя причину заболевания и его осложнения, сама по себе является в этих случаях лучшим средством ликвидации интоксикации и способствует выведению больного из тяжелого состояния.

Обезболивание при операциях на Ж. п. должно обеспечить хирургу свободу манипуляций в области ворот печени, печеночнодуоденальной связки, в панкреатодуоденальной зоне, поэтому оптимальным является эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием и применением миорелаксантов. Нарушения функции печени и желтуха должны рассматриваться в анестезиологической практике как источники повышенного риска. В этих условиях необходимо заботиться и о предотвращении развития печеночно-почечной недостаточности. При выборе препаратов для премедикации и анестетиков для вводного и основного наркоза необходимо исходить из сложности, травматичности и длительности операции. В случаях глубокого поражения печени целесообразно применение закиси азота, особенно в сочетании с нейролептаналгезией. В обычной клин, практике для вводного наркоза можно рекомендовать 0,5—1% р-р барбитурата короткого действия (гексенал, тиопентал), а для основного — закись азота на фоне небольших доз эфира.

Техника опeрации. Оперативное вмешательство производится в положении больного на спине с валиком на уровне XII грудного позвонка, что облегчает доступ к шейке пузыря. Наиболее часто применяются косые разрезы в правом подреберье, иногда прямые (по средней линии, транс- или параректальные) разрезы, к к-рым при необходимости добавляют разрез под углом (см. Холецистогастростомия).

Холецистостомию производят редко, обычно при деструктивных изменениях Ж. п. у пожилых больных, находящихся в тяжелом состоянии, когда холецистэктомия технически невыполнима или опасна для жизни. Наложение наружного свища освобождает желчный пузырь от инфицированной желчи и конкрементов, устраняет интоксикацию. В последующем свищ может самостоятельно закрыться; если этого не происходит, спустя 1,5—2 мес. можно предпринять повторное вмешательство для ликвидации основной патологии и устранения желчного свища. Рекомендуемое нек-рыми хирургами удаление одиночного камня из неизмененного Ж. п. (так наз. идеальная холецистотомия) выполнять не следует, т. к. условия, способствующие повторному образованию конкрементов, при этом вмешательстве не ликвидируются, а неизбежно развивающаяся в последующем рубцовая деформация Ж. п. еще более ухудшает его функцию.

Послеоперационное течение зависит от общего состояния больного до операции, от длительности, сложности и характера произведенного оперативного вмешательства. Особого внимания после операции заслуживают тучные больные пожилого и старческого возраста с присущими последнему нарушениями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Мероприятия, которые необходимо проводить с первых же часов после операции, должны быть направлены на обеспечение нормальной функции внешнего дыхания и предупреждение легочных осложнений, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы, коррекцию водно-электролитного баланса, устранение болевых и рефлекторных факторов, связанных с операционной травмой, борьбу с интоксикацией. С этой целью больным придают в постели полусидячее положение, проводят дыхательную и лечебную гимнастику, назначают ранние движения и вставание. При возникновении легочных осложнений (бронхиты, пневмонии) — сульфаниламиды, антибиотики, отхаркивающие средства, банки, ингаляции. При печеночно-почечной недостаточности (см. грудного протока (см.) на шее в течение 4—5 сут. Особое внимание в послеоперационном периоде следует уделять профилактике холемических кровотечений, профилактике и лечению пареза кишечника.

К ранним послеоперационным осложнениям у больных, оперированных по поводу заболеваний Ж. п., относятся кровотечения из ложа пузыря или пузырной артерии, сопровождающиеся наружным кровотечением или формированием подпеченочных гематом, а также желчеистечение из ложа Ж. п., пузырного или внепеченочных желчных протоков с образованием подпеченочного абсцесса или развитием разлитого желчного перитонита. К поздним послеоперационным осложнениям относятся гематомы и нагноение послеоперационной раны, лигатурные свищи, наружные желчные свищи (см.), послеоперационные грыжи.

Таблица 2. Клинико-диагностическая характеристика основных пороков развития, повреждений и заболеваний желчного пузыря

Библиография:

Анатомия, эмбриология — Верещагина Л. Н. Индивидуальные анатомические различия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков у новорожденных, Вестн, хир., т. 94, № 6, с. 53, 1965, библиогр.; Григорьев Н. Г. О природе нервного аппарата желчного пузыря, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 54, в. 5, с. 50, 1968, библиогр.; Филимонов Г. П., Савченко А. П. и Пономарь E. Е. Рентгеновская анатомия артерий желчного пузыря (по данным прижизненной ангиографии), там же, т. 68, в. 3, с. 60, 1975, библиогр.; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 297, Л., 1972; Chapman G. В. а. о. The fine structure of mucosal epithelial cells of a pathological human gall bladder, Anat. Rec., v. 154, p. 579, 1966; Luciano L., Reale E. u. WolpersC. Die Fein-struktur der Gallenblase und der Gallen-gange, Histochemistry, Bd 38, S. 57, 1974.

Физиология — Горшкова G. М. и Курцин И. Т. Механизмы желчевыделения, Л., 1967, библиогр.; Климов П. К. Механизмы регуляции функций желчевыделительной системы, Л., 1969, библиогр.; Физиология и патология желчеобразования и желчевыделения, под ред. И. Т. Курнина, Л., 1965, библиогр.; Carоli J., Plessier J. a. Plessier B. L’hormone inhibitrice de la cholecystokinine, son role en pathogenese biliaire et pancreatique, Arch. Mal. Appar. dig., t. 49, p. 1585, 1960; Ivy A. G. a. OldbergE. Hormone mechanism for gallbladder contraction and evacuation, Amer. J. Physiol., v. 86, p. 599, 1928; Svatos A. Cholecystoki-nin activity of urine, Science, v. 129, p. 567, 1959, bibliogr.

Радиоизотопное исследование и рентгенодиагностика заболеваний — Галкин В. А., Линденбратен Л. Д. и Логинов А. С. Распознавание и лечение холецистита, М., 1972, библиогр.; Гальперин Э. И. и Островская И. М. Контрастное исследование в хирургии желчных путей, М., 1964, библиогр.; Зубовский Г. А., Рязанская Г. В. и Немеш В. В. Радиоизотопная гепатохолецистография, Мед. радиол., т. 19, № 6, с. 53, 1974, библиогр.; Линденбратен Л. Д. Рентгенологическая и радиоизотопная дифференциальная диагностика желтух, Сов. мед., № 8, с. 34, 1972, библиогр.; Петрова И. С. и Поляк Е. 3. Рентгено-радиологические исследования желчевыводящих протоков, Киев, 1972, библиогр.; Рабкин И. X. и др. Рентгенофункциональное изучение желчного пузыря и желчевыводящих путей, Клин, мед., т. 48, № И, с. 95, 1970, библиогр.; Славнов В. Н. Радиоизотопная диагностика заболеваний желчного пузыря, Мед. радиол., т. 15, № 4, с. 20, 1970, библиогр.; Спесивцева В. Г. и др. Применение радиоактивных изотопов для скеннирования желчного пузыря, Сов. мед., № 10, с. 26, 1969; Jutras J. A. Hyperplastic cholecystoses, Amer. J. Roentgenol., v. 83, p. 795, 1960; Rosch J., Grollman J. H. a. Steсkel R. J. Arteriography in the diagnosis of gallbladder disease, Radiology, v. 92, p. 1485, 1969; Wise R. E. Intravenous cholangiography, Springfield, 1962, bibliogr.

Патология — Баиpов Г. А., Пугачев A. Г. и Шапкинa А. П. Хирургия печени и желчных протоков у детей, Л., 1970; Вилявин Г. Д. и Панченко К. П. Рак желчного пузыря, Хирургия, № 2, с. 97, 1975, библиогр.; Виноградов В. В., Зима П. И. и Кочиашвили В. И. Непроходимость желчных путей, М., 1977, библиогр.; Глоуцал Л. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, пер. с чешек., Прага, 1967; Ищенко И. Н. Операции на желчных путях и печени, Киев, 1966, библиогр.; Коренев H. Н., Шуманов а Т. И. и Устименко E. М. Подкожные и проникающие травмы желчного пузыря, Хирургия, № 3, с. 49, 1974, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; Милонов О. Б. и Мовчун А. А. Хирургические аспекты лечения хронического гепатита, Хирургия, № 9, с. 67, 1974; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 5, М., 1965, библиогр.; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 8, М., 1962; Ногаллер А. М. Заболевания желчного пузыря и желчных путей, М., 1969, библиогр.; Пермяков Н. К. и Подольский А. Е. Холестероз желчного пузыря, М., 1969; Петров Б. А. и Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков, М., 1971, библиогр.; Раренко А.С. Закрытые изолированные повреждения желчного пузыря, Вестн, хир., т. 111, № 11, с. 92, 1973, библиогр.; Розанов Б. С. и Пенин В. А. Холестероз желчного пузыря, М., 1973; Ситенко В. М. и Нечай А. И. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях, Л., 1972, библиогр.; Смирнов Е. В. Ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчных путях, Л., 1976, библиогр.; Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей, М.—Л., 1934; Цхакая З. А., Виноградов В. В. и Мамамтавришвили Д. Г. Хирургия холедохолитиаза, Тбилиси, 1976, библиогр.; Шалимов А. А. и др . Хирургия печени и желчных протоков, с. 221, Киев, 1975, библиогр.; Adsоn М. A. Carcinoma of the gallbladder, Surg. Clin. N. Amer., v. 53, p. 1203, 1973; Bothra R. Torsion of the gallbladder in the aged, Brit. J. Surg., v. 60, p. 359, 1973; Gastroenterology, ed. by H. L. Bockus, v. 1—4, Philadelphia, 1974—1976; Henningsen B. u. Junghann s K. Aplasie der Gallenblase, Chir. Prax., S. .45, 1974, Bibliogr.; Meyer-Burg J. u. a. Die Kranke Gallenblase, Lpz., 1974; Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system, Oxford, 1975.

Л. Д. Линденбратен (физ., рент., рад.), О. Б. Милонов (патология, хир.), С. С. Михайлов (ан., гист., эмбр.), А. М. Ногаллер (мет. иссл., патология), Н. К. Пермяков (пат. ан.), А. П. Шапкина (пороки развития), составители табл. Д. Е. Малаховский, А. М. Ногаллер.