ЖЕЛУДОК. Клинико-диагностическая характеристика основных пороков развития, заболеваний и повреждений желудка

Артерио-венозные шунты

Массивные жел.-киш. кровотечения. Иногда заболевание сочетается с телеангиэктазиями кожи и слизистых оболочек губ, языка, щек, носа

Обычное рентгенол, исследование патологии не выявляет. Сосудистые сообщения между артериями и венами подслизистой основы желудка** обнаруживаются при селективной ангиографии ветвей чревной артерии

Гипокалиемия, гипохлоремия, алкалоз.

Гастроскопия: в просвете желудка много пенистой жидкости со слизью и творожистыми массами. Соотношение величин тела и антрального отдела желудка нормальное. При нагнетании воздуха антральный отдел расправляется, приобретая вид длинного цилиндра, на вершине к-рого определяется область привратника с короткими продольными валикообразными складками. Стенки привратника расправить не удается, отверстия его не видно

Стеноз

Препилорический

Зависят от степени стеноза. При резкой степени упорная рвота желудочным содержимым может появиться ранее 2 нед. жизни. Прогрессирующая потеря в весе, эксикоз, олигурия. Запоры. Утолщение привратника пальпаторно не определяется

При исследовании с контрастной взвесью — желудок растянут, содержит много жидкости.

Циркулярное сужение препилорического отдела** с прослеживаемыми складками слизистой оболочки, задержка эвакуации контрастного вещества из желудка, длительность к-рой зависит от степени стеноза. Характер перистальтики соответствует изменениям при пилоростенозе

Гастроскопия: желудок нормальных размеров. Изменения слизистой оболочки зависят от количества, вида, длительности пребывания в желудке инородных тел и могут быть от незначительных до тяжелого эрозивного гастрита. Инородные тела выявляются преимущественно в дистальных отделах желудка, однако они могут внедриться в слизистую оболочку в любом его отделе. Мелкие инородные тела могут быть найдены после раздувания желудка и расправления складок слизистой оболочки %

Закрытые

Зависят от характера вызывающей травму причины. Разрыв стенки желудка чаще возникает на его передней поверхности. При частичном разрыве (не на всю глубину стенки желудка) — боли в эпигастральной области, рвота с примесью крови; легкие перитонеальные явления могут возникать не сразу же после травмы. При полном разрыве стенки вскоре появляются боли в эпигастральной области, рвота с кровью, перитонеальные явления, шок. Исчезновение печеночной тупости, появление тяжести в боковых отделах живота, при ректальном исследовании — нависание передней стенки прямой кишки

Проводится и при тяжелом состоянии больного. Типичная картина полного разрыва — серповидные просветления** между правым куполом диафрагмы и печенью (свободный газ); это подтверждает латероскопия в положении больного на левом боку. При трохоскопии благодаря возникшему вследствие травмы пневмоперитонеуму можно видеть нижний край печени, контуры кишок, раздвинутых газом. Прицельные рентгенограммы малого таза иногда могут выявить скопление излившейся жидкости в виде интенсивных теней различной формы с нечеткими контурами. При большом количестве жидкости и положении больного на латероскопе можно видеть «всплывание» кишечника. Поздние рентгенол, признаки — высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, появление жидкости в плевральных синусах

Гастроскопия: при ограниченных поражениях на малой кривизне на фоне ярко-розовой слизистой оболочки видны серовато-белые пятна овальной формы или полосы. Четко прослеживается ступенчатый переход от здоровой слизистой оболочки в рубцовую поверхность. При поражении антрального отдела — сужение или стеноз его. Нагнетание воздуха не увеличивает объема этого отдела. Перистальтика не прослеживается. При распространенных поражениях просвет желудка сужен, укорочение и деформация малой кривизны и прилежащих участков. Рельеф грубый, обычно складки не расправляются

Актиномикоз

Специфические признаки отсутствуют. Клин, картина сходна с проявлениями других заболеваний желудка (гастрита, язвы, злокачественных опухолей)

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости желудочный пузырь может быть уменьшен.

После контрастирования — желудок уменьшен в размерах. Контуры его деформированы. Симптом «пилы» (множественные мелкие зазубрины за счет вдавлений по большой и малой кривизне)**.

Подвижность желудка резко ограничена

Гастроскопия: значительное увеличение объема желудка (нужно пользоваться дуоденоскопом). Желудок натощак содержит жидкость, часто окрашенную желчью. Угол желудка резко выражен. Перистальтика, как правило, не видна и может прослеживаться лишь в антральном отделе, усиливается при раздражении (инструментом или обильным введением воздуха). Привратник зияет, сокращения его редкие, возможно забрасывание дуоденального содержимого

Гипотония

желудка

Тупые боли, чувство тяжести в подложечной области. Часто отрыжка воздухом, , срыгивание съеденной пищей. Тошнота. Снижение аппетита, стул с наклонностью к запорам. Язык обложен, влажный. Живот нормальной конфигурации. При пальпации умеренная болезненность в подложечной области. Нередко шум плеска натощак или спустя несколько часов с момента последнего приема пищи

Высокий и узкий желудочный пузырь. Желудок увеличен в размерах, нижний полюс его смещен книзу, натощак может содержать жидкость. Контрастная взвесь при отсутствии жидкости быстро расправляет желудок. В теле желудка сближены малая и большая кривизна.

Перистальтика вялая. Эвакуация замедлена, но может быть ускоренной при зиянии привратника

При неоднократном зондировании желудка в течение суток удаляют до 30 л содержимого. Анурия, азотемия.

Гастроскопия: резкое переполнение (и жидкостью, и пищевыми массами) и увеличение объема желудка, отсутствие перистальтики. Слизистая оболочка со сглаженным рельефом, резко отечна, ярко-красная, с обширными очагами кровоизлияний, покрыта пленками фибрина

Парез

Зависят от основного заболевания (острый панкреатит, перитонит, желчная колика и др.) либо течения ближайшего послеоперационного периода. Чувство тяжести, распирания в подложечной области. Икота, тошнота, многократная рвота застойным содержимым с примесью пищи (при систематическом откачивании — светлая жидкость с примесью желчи). Вздутие верхних отделов живота. При пальпации в подложечной области определяется тестоватое образование без четких границ, безболезненное. Шум плеска. Притупление перкуторного звука; зона его мало смещается при перемене положения тела. Сухость кожи и слизистых оболочек. Язык сухой, обложен. Стул отсутствует. Пульс учащен

Увеличение размеров желудка; перистальтика отсутствует или резко угнетена. Натощак в желудке значительное количество жидкости**. Отсутствует или резко замедлена эвакуация контрастной взвеси. Высокое стояние левого купола диафрагмы

Понижение кислотности, ахлоргидрия. В промывных водах из желудка, взятых натощак, находят туберкулезные палочки.

Гастроскопия: специфической картины нет, могут быть видны эрозии, язва, гипертрофия складок, сужение просвета и т. д.

Гистол, исследование: явления гипертрофического гастрита, милиарные или солитарные туберкулемы с казеозным распадом

Флегмонозный гастрит

Бурное начало — сильные боли в эпигастральной области, повышение температуры, тошнота, рвота (может быть с примесью гноя). Общая слабость, заострившиеся черты лица, цианоз. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот вздут, локально или диффузно напряжен. Перитонеальные явления. Частый жидкий стул. Пульс частый. Дыхание поверхностное. Через 1—2 дня развивается картина тяжелого перитонита

В остром периоде исследование проводится редко. При контрастном исследовании — картина выраженного гастрита. Складки в области поражения сглажены, иногда они сливаются в инфильтрат, вдающийся в просвет желудка. Стенки желудка неровные, иногда сужение выходного отдела. Перистальтика ослаблена и может полностью отсутствовать. В стенке желудка иногда обнаруживается газ в виде отдельных просветлений либо в виде светлой полоски, обрисовывающей контур желудка**

Секреция и кислотность нормальные или сниженные, реже повышенные.

Гастроскопия: видна каллезная язва с неровными подрытыми краями и бугристым дном, грубый рельеф окружающих участков слизистой оболочки. На месте зажившей язвы нежные линейные или звездчатые рубцы, втяжения или возвышения слизистой оболочки. Часто имеется деформация стенки желудка

Осложненные формы:

кровоточащая язва

Чаще кровотечения наблюдаются при язве малой кривизны и задней стенки. Внезапное исчезновение болей, общая слабость, головокружение, бледность. Картина коллапса — частый малый пульс, снижение АД. Жажда, сухость во рту. Беспокойство. Кровавая рвота, особенно наблюдающаяся при повторных кровотечениях. Рвотные массы могут содержать алую кровь, сгустки или напоминать по цвету кофейную гущу. При профузных кровотечениях кровавая рвота сопровождается меленой

Контрастное исследование необходимо при любом желудочном кровотечении (единственное временное противопоказание — коллаптоидное состояние). Проводится по специальной методике (в различных положениях больного, на трохоскопе, с изготовлением прицельных снимков всех отделов желудка). Рентгенол, картина может быть типичной для одной из форм язвенной болезни (острой, хронической и т. д.)

Снижение гемоглобина, гематокрита, удельного веса и объема циркулирующей крови.

Радиоизотопный метод уточняет локализацию кровотечения.

Гастроскопия в период кровотечения: желудок содержит или сгустки, или алую кровь, по следу к-рой можно обнаружить язву. Реже видна пульсирующая струя алой крови в кратере язвы. Края язвы при свежей язве подвижные, при хронической — плотные. Признаки недавнего кровотечения: наличие в полости желудка жидкости цвета и консистенции кофейной гущи; язва покрыта фибрином или сгустком крови. Можно обнаружить и тромбированные сосуды, имеющие вид спичечных головок

пенетрирующая язва

Клин, проявления различны в зависимости от локализации. При пенетрации в соседние органы (печень, поджелудочную железу, сальник, брыжейку кишки) — упорные мучительные боли с короткими «светлыми» промежутками, всегда усиливающиеся после приема пищи, несколько стихающие при голодании. Исхудание. Течение длительное и может быть двояким: постепенное стихание болей или резкое ухудшение с развитием прободения с соответствующей клин, картиной. При пенетрации в переднюю или заднюю брюшную стенку может развиться флегмона мягких тканей

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости можно обнаружить добавочный небольшой пузырек газа над уровнем жидкости, расположенный рядом e тенью желудка, чаще у малой кривизны. При контрастном исследовании выявляется . феномен трехслойной тени ниши**: взвесь бария на дне, затем жидкость и над ней пузырек газа. Вертикальный размер ниши обычно больше горизонтального, в самой нише складки отсутствуют. После эвакуации из желудка на дне ниши может быть длительная задержка взвеси бария

Кислотность повышенная. Гиперсекреция.

Гастроскопия: при рубцевании пилорических язв привратник становится щелевидным, типа замочной скважины, на одной из стенок к-рой можно обнаружить язву. При рубцевании препилорических язв образуются складки и валики, прикрывающие привратник. При частых обострениях с рубцеванием язв складки препилорического отдела располагаются хаотично. В далеко зашедших стадиях пилорический канал может не обнаруживаться

Доброкачественные

Аденома (полип, полипоз)

Специфических симптомов нет. Иногда беспокоят боли и тяжесть в подложечной области, отрыжка, слюнотечение натощак. Стул неустойчив: поносы чередуются с запорами. Аппетит снижен. Похудание. При изъязвлениях возможна рвота с примесью крови

Контрастное исследование — при первом же глотке бария на фоне мало измененной слизистой оболочки обнаруживают солитарное или множественное образование округлой или овальной формы с четкими контурами**. При тугом заполнении желудка они выглядят как дефекты наполнения. Поверхность опухоли всегда гладкая, величина различная. Локализация — чаще в препилорическом и антральном отделах. Опухоль может иметь широкое основание или быть связанной со стенкой желудка длинной ножкой и легко смещаться в полости желудка вплоть до пролабирования в луковицу двенадцатиперстной кишки. При динамическом наблюдении возможно увеличение размеров опухоли, появление фестончатости, нечеткости контуров и изъязвлений (признаки малигнизации)

Чаще ахлоргидрия. Лейкоцитоз, эозинофилия, лимфопения, ускоренная РОЭ.

Гастроскопия: при язвенной форме — язвы больших размеров с высокими неровными краями и бугристым дном, покрытым сероватым налетом; при узловой форме — плотные узлы округлой формы с гладкой поверхностью, сероватого цвета, спаянные в единый конгломерат.

Микроскопически — эндотелиальные и плазматические клетки, клетки Штернберга, эозинофильные лейкоциты

Рак:

пилорического отдела

Жалобы на чувство тяжести в эпигастральной области после каждого приема пищи, тошноту во второй половине дня, эпизодическую рвоту. В поздние сроки рвота ежедневно с примесью пищи, съеденной накануне, редко кровавая. Исхудание. Кожа сухая, легко собирается в складки. Опухоль пальпируется не всегда. Шум плеска. Возможны метастазы в левую надключичную область, у женщин в яичник. В поздних стадиях желтуха, асцит. Увеличенная бугристая печень

При контрастном исследовании — различной степени сужение и деформация препилорического* и антрального** отделов желудка с ригидными неперистальтирующими стенками. Рельеф слизистой оболочки в этих отделах имеет злокачественный характер. При блюдцеобразном раке выявляется дефект наполнения с нечеткими неровными контурами и остаточным депо бария в месте изъязвления. Обрыв складок у границ дефекта наполнения. Полное отсутствие складок в этом участке. При стенозе привратника выявляется растянутый жидкостью желудок; контрастным веществом удается заполнить выходной отдел либо на правом боку» либо на животе

Чаще ахлоргидрия. Анемия. Реакция кала на скрытую кровь обычно отрицательная.

Гастроскопия: опухоль чаще локализуется у малой кривизны желудка; может быть распад опухоли и кровотечение. При переходе опухоли на пищевод он расширяется, вход в желудок сужен вплоть до невозможности введения прибора в него.

Лапароскопия, гистол, исследование — как при раке пилорического отдела

Рак:

тотальное

поражение

В начальных стадиях такие же, как и при локализации рака в теле желудка. Позднее нарастающее чувство тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения, постоянные боли. Отрыжка, тошнота. Рвота сразу после еды. Аппетит отсутствует. Быстрое исхудание. Запоры. Пальпируется плотная малоподвижная опухоль

При контрастном исследовании — контрастная взвесь может задерживаться в пищеводе, т. к. емкость желудка мала. Желудок имеет форму воронки со значительно суженным выходным отделом, который располагается горизонтально. Контуры желудка неровные, перистальтика не выявляется. Характерна неизменяемость контуров желудка. Малая кривизна чаще выпрямлена, укорочена. Складки слизистой оболочки со злокачественным рельефом, выявляются с трудом. Эвакуация замедлена или происходит непрерывной струей. Смещаемость желудка чаще ограничена

Кислотность снижена. Реакция кала на скрытую кровь положительная. Анемия.

Гастроскопия — больной срыгивает (не удерживает) воздух. Желудок не раздувается. Просвет его деформирован, сужен. В поздних стадиях проведение эндоскопа ниже сужения не удается, в силу чего дистальная граница опухоли не видна.

Лапароскопия предпринимается с целью исключения отделенных метастазов

Саркома

Боли нерезко выраженные, непостоянные, тошнота. Исхудание. При пальпации опухоль может не определяться; иногда проявляется профузный кровотечением. Субфебрилитет. При локализации в антральном отделе быстро развиваются признаки стеноза привратника

Зависят от формы роста опухоли (узловая или инфильтративная). Рентгенол, картина как при лимфогранулематозе

В желудочном соке характерных изменений нет. Возможна анемия, лейкоцитоз.

Гастроскопия: при узловой форме обнаруживаются одиночные или множественные образования под слизистой оболочкой, в других случаях — в виде полипов, выбухающих в просвет желудка; слизистая оболочка над ними отечная, рыхлая, изъязвлена, легко кровоточит. При инфильтративной форме обнаруживаются грубые малоподвижные складки, покрытые грязносерым налетом, после снятия к-рого возникает обильная кровоточивость и становятся видны эрозии и язвы