ЯИЧКО

Яички располагаются в мошонке. Каждое яичко подвешено на семенном канатике (см.), который состоит из семявыносящего протока, кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Эти образования окружены оболочками, переходящими в оболочки яичка (цветн. 12—15). Длина яичка у взрослого человека равна 4—4,5 см, ширина — 2,5—3,5 см, вес — 20 — 30 г. В яичке различают латеральную (facies lat.) и медиальную (facies med.) поверхности, передний и задний края (margo ant. et post.), верхний и нижний полюсы — extremitas sup. et inf. На верхнем полюсе яичка имеется непостоянное булавовидное образование — привесок яичка (appendix testis), представляющее собой остаток парамезонефрального (мюллерова) протока. К верхнему полюсу и заднему краю яичка прилежит придаток яичка (epididymis), в котором различают головку, тело и хвост. Головка придатка (caput epididymidis) сращена с верхним полюсом яичка; тело (corpus epididymidis) прилежит к заднему краю и отчасти к латеральной поверхности яичка и отделяется от него карманом (sinus epididymidis); хвост придатка (cauda epididymidis) располагается на нижнем полюсе яичка, резко изгибаясь кзади и кверху по отношению к головке придатка, и соединяется с яичком рыхлой клетчаткой. Средний вес придатка около 3 г, длина его соответствует длине яичка. Позади головки придатка в начальной части семенного канатика находится придаток привеска яичка (paradidymis) — рудиментарный орган, содержащий остатки канальцев мезонефроса.

Яичко и семенной канатик имеют 7 оболочек: кожа мошонки, мясистая оболочка (tunica dartos), наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), фасция мышцы, поднимающей яичко, мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), внутренняя семенная фасция (fascia spermatica int.), влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis). Влагалищная оболочка формируется из влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis peritonei) во время опускания яичка в мошонку и образует замкнутую серозную полость, ограниченную пристеночной и висцеральной пластинками этой оболочки. Висцеральная пластинка тесно связана с белочной оболочкой, прикрывает яичко и его придаток и переходит в париетальную пластинку у заднего края яичка, где в него входят сосуды. Белочная оболочка (tunica albuginea) представляет собой соединительнотканную пластинку, которая в области заднего края яичка проникает внутрь органа и, утолщаясь, образует средостение яичка, или гайморово тело (mediastinum testis). От него расходятся веером соединительнотканные пластинки — перегородки (septula testis), разделяющие яичко на дольки (lobuli testis). Последние имеют конусообразную форму с основанием, обращенным к периферии яичка. В яичке насчитывается 250—300 долек; в каждой из них имеется 2—4 извитых семенных канальца (tubuli semi-niferi contorti), анастомозирующих между собой; сливаясь, они переходят в более тонкие прямые семенные канальцы, а затем в средостении яичка образуют сеть (rete testis). Из сети яичка начинаются 12— 18 коротких выносящих канальцев (ductuli efferentes testis), впадающих в извилистый проток придатка яичка (ductus epididymidis). Проток придатка переходит в семявыносящий проток (ductus deferens), который, соединяясь с выделительным протоком семенных пузырьков (ductus excretorius), образует семявыбрасывающий проток, впадающий в мочеиспускательный канал.

Кровоснабжение яичка осуществляет яичковая артерия (a. testicula-ris), отходящая от брюшной части аорты, артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), являющаяся ветвью пупочной артерии, и кремастерная артерия (a. cremasterica), отходящая от нижней надчревной артерии. Венозный отток осуществляется в лозовидное сплетение (plexus pampiniformis), а затем в яичковые вены, из которых правая впадает в нижнюю полую вену, а левая — в левую почечную вену. Сеть лимфатических капилляров расположена в белочной оболочке и паренхиме органа. Отводящие лимфатические сосуды проходят в составе семенного канатика. Лимфоотток осуществляется в поясничные лимфатические узлы.

Нервы яичка образуют яичковое сплетение (plexus testicularis) и сплетение семявыносящего протока (plexus deferentialis). Нервные волокна разветвляются в паренхиме яичка по ходу сосудов, оплетая гормонопродуцирующие клетки и извитые семенные канальцы.

Гистология

Основным структурным элементом яичка является извитой семенной каналец. В яичке взрослого мужчины каждый извитой семенной каналец имеет диаметр 150—200 мкм и длину от 30 до 70 см. Стенка его состоит из соединительнотканной собственной оболочки (пограничной мембраны) и одного слоя эпителиальных клеток (поддерживающих клеток Сертоли, или сустентоцитов), среди которых расположены половые клетки на различных стадиях сперматогенеза. Извитые семенные канальцы отделены от окружающей интерстициальной ткани узким слоем эндотелиоцитов лимфатических синусоидов.

В собственной оболочке извитого семенного канальца различают несколько слоев. Непосредственно к эпителиальным клеткам прилежит базальная мембрана (базальный слой) гликопротеидной природы, рядом с ней расположен волокнистый слой из коллагеновых и эластических волокон, затем миоидный слой, образованный несколькими рядами миоидных клеток — производных фибробластов. С мембраной миоидных клеток связано большое количество пиноцитозных пузырьков, по-видимому, участвующих в транспорте веществ через собственную оболочку канальца. Сократительная способность миоидных клеток обусловливает перистальтику извитых семенных канальцев и продвижение по ним еще неподвижных сперматозоидов к сети яичка.

Сустентоциты располагаются на базальной мембране извитого семенного канальца, образуя своеобразный футляр для развивающихся половых клеток. Форма ядер сустентоцитов и их локализация изменяются в зависимости от стадии сперматогенеза (см.). Характерен тесный контакт сустентоцитов и развивающихся половых клеток. На стадии сперматид половые клетки окружены высокими выростами цитоплазмы сустентоцитов, а в течение следующего периода развития вплоть до появления зрелых спермиев головки созревающих половых клеток глубоко инвагинированы в сустентоциты. Вместе с собственной оболочкой извитого семенного канальца сустентоциты образуют гематотестикулярный барьер, который обеспечивает избирательное поступление веществ в полость канальца и обратно.

Гландулоциты (интерстициальные эндокриноциты, клетки Лейдига), основной функцией которых является секреция тестостерона, располагаются в межканальцевой соединительной ткани. Как правило, это крупные клетки полигональной формы, имеющие структуру, типичную для стероидопродуцирующих клеток.

В выносящих канальцах яичка эпителиальные клетки имеют разную высоту, более высокие из них снабжены ресничками. В придатке яичка эпителий канальцев построен по типу многорядного (псевдомногослойный эпителий): между высокими цилиндрическими клетками вклинены более низкие, полигональные клетки. На поверхности цилиндрических клеток располагаются пучки «склеенных» ресничек — неподвижных стереоцилий. Базальная мембрана протока придатка окружена богато васкуляризованной соединительной тканью и слоем циркулярно расположенных гладкомышечных клеток (цветн. рис. 16, 17).

Физиология

Яичко выполняет в организме две основные функции: внешнесекреторную, заключающуюся в выработке мужских половых клеток — сперматозоидов (см. Сперматогенез), и внутрисекреторную, обеспечивающую синтез мужских половых гормонов — тестостерон (см.), способствуют формированию мужских особей (рост и развитие мужских половых органов, вторичные половые признаки), появлению и сохранению полового влечения; кроме того, они оказывают влияние на процессы роста, физического развития, строение скелета и др.

Гормональная функция яичка зависит от его анатомического строения и функционального состояния клеточных элементов. Развитие сперматогенного эпителия и синтез андрогенов осуществляются под контролем гонадотропных гормонов (см.) передней доли бесплодие (см.). К бесплодию приводит также снижение уровня фолликулостимулирующего гормона (см.), который в обычных условиях стимулирует сперматогенез.

Взаимоотношения гонадотропной функции гипофиза и функций яичка осуществляются по принципу обратной связи. Так, снижение уровня тестостерона в крови, например, при гипогонадизме вследствие уремии или циррозе печени, приводит к усилению продукции и выделения гонадотропных гормонов, при избытке тестостерона этот процесс угнетается.

Существует тесная коррелятивная связь функции яичка с функцией других периферических желез внутренней секреции — надпочечниками, щитовидной железой.

Гормоны щитовидной железы (главным образом тироксин) усиливают обменные процессы в яичке, ускоряют синтез и секрецию тестостерона, однако в больших количествах они нарушают эти процессы (см. Кретинизм) вызывает задержку полового развития. Избыточная секреция корой надпочечников андрогенов приводит к подавлению секреции гормонов яичка.

Возрастные изменения. У новорожденного яички имеют относительно большие размеры, затем их рост замедляется. В дальнейшем развитии яичек выделяют ряд фаз. В фазе относительного покоя (до 5 лет) яички изменяются мало. В фазе роста (от 6 до 9 лет) яички увеличиваются в размерах, в возрасте 7 лет в извитых семенных канальцах можно обнаружить единичные сперматоциты I порядка, которые, однако, не завершают мейоза и дегенерируют. Фаза полового созревания (от 10 до 15— 18 лет) характеризуется интенсивным ростом и формированием яичек: развитие половых клеток происходит до стадии сперматид, появляются и зрелые спермии, быстро увеличивается в размерах придаток яичка. Под влиянием нейроэндокринных механизмов, в первую очередь гипоталамо-гипофизарной системы (см.), к 16—18 годам яичко достигает максимального развития, приобретая свойства зрелой половой железы. При этом окончательно формируются мужские половые органы и вторичные мужские половые признаки, изменяется конфигурация скелета, увеличивается масса мышц, постепенно устанавливается дефинитивный сперматогенез. Фаза активного сперматогенеза продолжается от 15—18 до 55—60 лет, затем наступает фаза инволюции яичка, в течение которой активность сперматогенеза постепенно снижается и яичко несколько уменьшается в размерах.

Патологическая анатомия

В яичках могут наблюдаться атрофия, гипертрофия, дистрофия, некроз, нарушение кровообращения и лимфообращения, воспаление. Атрофия яичка характеризуется уменьшением его массы при сохранении обычной формы. Различают внутриутробную атрофию яичка, обусловленную воздействием неблагоприятных факторов в период внутриутробного развития, и постнатальную атрофию, в основе которой лежит воздействие на тестикулярную ткань различных неблагоприятных факторов. К таким факторам относятся: общее нарушение обменных процессов (например, при истощающих заболеваниях, голодании, интоксикации, воздействии ионизирующего излучения), задержка яичка в паховом канале, перекрут семенного канатика, сдавление яичка растущей опухолью, травма мошонки, эндокринные заболевания, связанные с нарушением функции щитовидной железы и гипофиза, заболевания яичка, напр, орхит различной этиологии; заболевания других органов (например, цирроз печени). При атрофии, обусловленной действием факторов общего характера, как правило, поражаются оба яичка; атрофия яичка, возникшая в результате действия факторов местного характера, чаще бывает односторонней. Яичко при атрофии уменьшено в размерах, уплотнено, на разрезе видны бледно-серые прослойки соединительной ткани. В извитых семенных канальцах значительно уменьшается количество клеток сперматогенного эпителия, вплоть до их полного исчезновения. Просветы извитых семенных канальцев сужены, отмечаются склероз (см.) их соединительнотканной оболочки. При атрофии, возникающей в результате воспалительных изменений и некоторых интоксикаций, в интерстиции яичка отмечаются прогрессирующий склероз и редукция микроциркуляторного русла, уменьшение количества гландулоцитов. Конечной стадией атрофических изменений яичка является тубулярный склероз извитых семенных канальцев с полной облитерацией их просвета, а также интерстициальный склероз.

Викарная гипертрофия яичка чаще всего наблюдается при удалении второго яичка или его атрофии. По сравнению с компенсаторной гипертрофией других органов она выражена слабее и обусловлена в значительной степени внутриклеточной гиперплазией. Способность сперматогенного эпителия к регенерации после нарушения кровообращения в яичке у новорожденных довольно высока, а у взрослых выражена слабо. Регенерация сперматогенного эпителия при дистрофических и атрофических процессах в яичке возможна, если сохранены резервные (стволовые) сперматогонии.

Дистрофические изменения яичка могут распространяться как на клеточные компоненты извитых семенных канальцев, так и на интерстициальные клеточные элементы — гландулоциты. При белковой дистрофии (см.) поражаются преимущественно клетки сперматогенного эпителия и сустентоциты (паренхиматозные диспротеинозы), реже наблюдается поражение гландулоцитов, стромы, сосудов (мезенхимальные диспротеинозы). Из паренхиматозных диспротеинозов чаще всего встречается зернистая дистрофия, которая развивается в результате нарушений кровообращения, инфекций, интоксикаций и др.; она наиболее выражена в сустентоцитах. Отмечается также гидропическая дистрофия клеток сперматогенного эпителия, сустентоцитов, гландулоцитов. Из мезенхимальных диспротеинозов чаще встречается гиалиноз стенок извитых семенных канальцев, стромы, артериол и капилляров интерстиция. Амилоидоз яичка наблюдается при амилоидозе других органов (см. Амилоидоз); обычно он встречается при вторичных и наследственных формах общего амилоидоза. Отложение амилоида в стенках сосудов яичка, реже в оболочке семенных канальцев, сочетается с белковой и жировой дистрофией сустентоцитов (см. Жировая дистрофия). Жировая дистрофия ткани яичка наиболее часто наблюдается при хроническом алкоголизме, реже при хронических инфекциях, интоксикациях пестицидами и другими химическими веществами. При жировой дистрофии яичка в цитоплазме клеток сперматогенного эпителия, сустентоцитах, гландулоцитах накапливаются липиды в виде капель различной величины и формы.

Некрозу (см.) может избирательно подвергаться сперматогенный эпителий извитых семенных канальцев различных участков яичка. Тотальный некроз сперматогенного эпителия наблюдается при воздействии больших доз ионизирующего излучения. Нарушения кровообращения и лимфообращения в яичке выражаются артериальным и венозным полнокровием, лимфостазом, отеком, ишемией, инфарктом, кровоизлиянием. При артериальном полнокровии яичко не увеличивается в объеме, однако сосуды его резко расширены, полнокровны, а в строме развиваются явления отека. Застойное венозное полнокровие может быть проявлением общего венозного полнокровия, наблюдаемого при хронической сердечной недостаточности, но чаще связано с нарушением оттока венозной крови при варикозном расширении вен семенного канатика или сдавлении вен опухолью, при ущемленной паховой грыже или перекруте семенного канатика. Венозное полнокровие обусловливает резкое расширение сосудов микроциркуляторного русла, отек интерстиция, что ведет к гипоксии паренхимы яичка. С гипоксией связаны склероз стенок канальцев и межканальцевой -соединительной ткани, дистрофические, а также некробиотические изменения сперматогенного эпителия, ведущие к торможению сперматогенеза. При длительном венозном полнокровии в одном яичке в другом также обнаруживают признаки нарушения сперматогенеза, которые носят аутоиммунный характер. Эти нарушения приводят в конечном итоге к бесплодию.

Малокровие яичка чаще всего наблюдается при хронических анемиях, кахексии, а также при сдавлении и облитерации сосудов семенного канатика. Яичко в этих случаях обычно уменьшено в объеме, бледно-коричневого цвета на разрезе. Даже кратковременная ишемия яичка (15—25 минут) приводит к дистрофическим и деструктивным изменениям сперматогенного эпителия, который восстанавливается в подобных случаях лишь через 2 месяца. При большей продолжительности ишемии наступает необратимая деструкция сперматогенного эпителия, приводящая к бесплодию.

Инфаркт яичка благодаря обильному кровоснабжению из многих источников встречается чрезвычайно редко. Ишемический инфаркт яичка, как правило, обусловлен тромбозом или эмболией яичковой артерии, но может быть связан с перекрутом семенного канатика. Имеются наблюдения геморрагического инфаркта яичка при тромбозе нижней полой вены.

Воспаление яичка, или орхит, может быть острым или хроническим, специфическим и неспецифическим (см. Орхит).

Методы обследования

Обследование больного с патологией яичка включает сбор анамнеза, осмотр, инструментальные и лабораторные методы исследования. При изучении анамнеза обращают внимание на перенесенные травмы и заболевания, нарушения половой функции, в случае жалоб на боли в яичке (орхиалгию) уточняют их характер и интенсивность. Во время осмотра учитывают рост, физическое развитие больного, выраженность вторичных половых признаков, отмечают воспалительные изменения кожи мошонки, наличие свищей.

При ощупывании мошонки определяют, расположено ли яичко в мошонке, его размеры и консистенцию, наличие уплотнений, узлов, зыбление в его паренхиме.

Используют также рентгенологические методы исследования. При травме мошонки производят обзорную рентгенографию области таза и наружных половых органов. Для изучения хода раневого канала, а также при наличии свища показана эпидидимографию (см.), которая показана преимущественно с дифференциально-диагностической целью (рис. 1).

Определенное место в диагностике метастазов злокачественных опухолей яичка в лимфатические узлы занимают урография (см.), лимфография (см.), кавография (см.). Для дифференциальной диагностики опухолевого процесса и гематоцеле (см.)и иногда гидроцеле с новообразованиями, важное место принадлежит компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) и ультразвуковому методу исследования (см. Ультразвуковая диагностика). Компьютерная томография особенно информативна в процессе динамического наблюдения при проведении консервативного лечения по поводу рака яичка. Ультразвуковое исследование позволяет четко дифференцировать кистозные образования яичка с плотными, получить послойное изображение яичка и его придатка в любой плоскости. Для исследования андрогенной активности определяют содержание тестостерона в крови радиоиммунологическим методом (см.), суточную экскрецию тестостерона, других андрогенов или 17-кетостероидов с мочой, в том числе после введения гонадотропного гормона гипофиза (см. Андрогены, Тестостерон). С помощью лабораторных методов исследуют сперму (см.). Биопсия из подозрительных участков паренхимы яичка, выявленных при пальпации, показана в тех случаях, когда не удается получить четкого представления о сперматогенной и эндокринной функциях яичек на основании других методов исследования.

Патология

Патология яичка включает пороки развития, повреждения, воспалительные и другие заболевания, а также опухоли.

Пороки развития. Различают аномалии количества и аномалии положения яичек. К аномалиям количества относят анорхизм (отсутствие обоих яичек), монорхизм (отсутствие одного яичка) и полиорхизм (наличие добавочного яичка). Врожденное отсутствие обоих яичек — анорхизм, или анорхия (см.), является крайне редким пороком развития. Клинически при этом отмечаются признаки гипогонадизма (см.) и евнухоидизма (см.). Для уточнения диагноза необходимо исключить неопущение яичек; с этой целью проводят стимуляцию гландулоцитов яичка хориого-нином (см. Крипторхизм). Больным с анорхией показана заместительная гормональная терапия. В ряде случаев может быть произведена пересадка яичка (см. ниже). Врожденное отсутствие одного яичка (монорхизм) также встречается редко. Распознавание этого порока развития, как и анорхии, основывается главным образом на исключении неопущения яичка. Лечение (гормональная коррекция) показано лишь при функциональной недостаточности или заболеваниях имеющегося единственного яичка. При полиорхизме добавочное яичко обычно недоразвито, может не иметь семявыносящего протока, иногда имеет общий придаток с нормальным яичком. Добавочное яичко нередко подвергается малигнизации. В связи с этим при полиорхизме необходимо удаление добавочного яичка.

К аномалиям положения относят крипторхизм, эктопию и поворот яичка. Крипторхизм, составляющий 95% и более всех аномалий яичка, возникает вследствие задержки перемещения яичка в мошонку во внутриутробном периоде; при этом яичко может располагаться в брюшной полости или в паховом канале. При двустороннем крипрхизме выражены признаки гипогонадизма. Лечение преимущественно оперативное и заключается в низведении яичка. У взрослых больных имеется опасность малигнизации неопустившегося яичка. Поэтому если яичко не удается низвести, то его обычно удаляют (см. Крипторхизм).

В случае эктопии яичко может располагаться под кожей паховой области, в области лобка, на внутренней поверхности бедра, на промежности или в противоположной половине мошонки (перекрестная дистопия). Причинами эктопии яичка считают недоразвитие соответствующей половины мошонки, или гунтеровой связки, наличие спаек. Эктопированное яичко в связи с возможной его травматизацией и отчасти с косметическим дефектом рекомендуют перемещать в мошонку. Операция не представляет трудности, так как эктопированное яичко имеет удлиненный семенной канатик. Прогноз после операции благоприятный.

Поворот яичка происходит чаще всего вокруг его вертикальной оси. При этом в зависимости от расположения придатка яичка различают переднее положение (придаток расположен спереди яичка) и горизонтальное, или верхнее (яичко расположено горизонтально, придаток над ним). В большинстве случаев при этой аномалии больные не предъявляют жалоб. Однако неправильное положение яичка в результате его поворота способствует развитию воспалительных процессов, в связи с чем в ряде случаев рекомендуют ношение суспензория.

Повреждения. Травма яичка и его придатка может быть закрытой, когда целость мошонки не нарушена, и открытой. Чаще всего наблюдаются ушибы и сдавление яичка и его придатка, что сопровождается болью, отеком тканей, кровоизлияниями и образованием гематом. Между листками собственной оболочки яичка часто появляется выпот (см. Гидроцеле), реже кровь (см. Гематоцеле). Возможно развитие травматического орхита (см.). При тяжелых закрытых повреждениях яичка (разрыв, размозжение) у пострадавшего отмечаются сильная боль, рвота, озноб, судороги, нередко обморочное состояние, шок.

При закрытых повреждениях яичка рекомендуют постельный режим, назначают обезболивающие лекарственные средства, проводят новокаи-новую блокаду семенного канатика. Быстрое нарастание гематомы вызывает подозрение на разрыв яичка и служит показанием к оперативному вмешательству, при котором удаляют гематому, иссекают выпадающую паренхиму яичка и ушивают белочную оболочку. В случае частичного размозжения яичка резецируют поврежденный участок его ткани, при отрыве яичка от семенного канатика производят гемикастрацию. Прогноз закрытых повреждений яичка при своевременном и правильном лечении благоприятный. В случаях тяжелого ушиба яичка возможна его атрофия.

Травматический вывих яичка наблюдается при повреждении его оболочек и чаще бывает односторонним. Яичко при этом обычно перемещается из мошонки под кожу живота или бедра. Наличие значительной гематомы и отека тканей мошонки затрудняет распознавание травматического вывиха яичка. После рассасывания гематомы диагноз не представляет трудности. При небольшом отеке и гематоме яичко можно вправить в мошонку; чаще вправление производят оперативным путем. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Открытые повреждения яичка в мирное время встречаются значительно реже, чем закрытые. По клин, проявлениям они могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Диагностика не трудна. Лечение, как правило, оперативное. Небольшие повреждения белочной оболочки ушивают, при выпадении паренхимы ее удаляют, затем зашивают белочную оболочку. Размозжение одного из полюсов яичка служит показанием к его резекции. Множественные разрывы яичка ушивают редкими кетгутовыми швами. К местам разрыва подводят 1—2 резиновых выпускника. Нарушение кровообращения в яичке вызывает расстройства сперматогенеза, очаговый фиброз.

Особенности боевых повреждений яичка. Огнестрельные ранения яичка чаще бывают односторонними, двустороннее повреждение встречается в 6— 8% случаев. По характеру повреждения различают ушибы, касательные, слепые и сквозные ранения, отрыв яичка от семенного канатика, размозжение яичка. Среди боевых повреждений яичка легкие травмы и травмы средней тяжести составляют 75%, тяжелые травмы, нередко сочетающиеся с повреждениями других органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки), костей таза и сопровождающиеся травматическим шоком, кровотечением— 25%.

При ушибах яичка в его тканях наблюдаются отек различной степени, кровоизлияния. В зоне касательного ранения находят дефект тканей, кровоизлияние. При сквозных ранениях мошонки и яичка отмечается значительное повреждение окружающих тканей.

Диагностика повреждений яичка в большинстве случаев основывается на результатах осмотра, пальпации мошонки и яичка, ревизии раны.

Первая и доврачебная помощь при ранении яичка включает наложение на рану асептической повязки, введение обезболивающих лекарственных средств. Первая врачебная помощь состоит в проведении противошоковых мероприятий, исправлении повязки, введении с профилактической целью антибиотиков и противостолбнячного анатоксина. При оказании квалифицированной врачебной помощи выполняют первичную хирургическую обработку раны, накладывают редкие швы, обязательно оставляют выпускники. Удаляют яичко только в случае его отрыва от семенного канатика или размозжения. В специализированном лечебном учреждении оказывают медпомощь в полном объеме, которая включает лечение орхита, орхиэпидидимита, травматических гематоцеле и гидроцеле, свищей и др.

Заболевания. Встречаются неспецифические и специфические воспалительные заболевания яичка, гидроцеле (водянка его оболочек) и пе-рекрут яичка. Воспаление яичка (орхит) и его придатка (орхиэпидидимит) — самый частый вид патологии этого органа. Нередко воспалительный процесс переходит с придатка на яичко, реже наблюдается распространение воспалительного процесса с яичка на его придаток (см. Орхит, Эпидидимит).

Туберкулез яичка, как правило, возникает при переходе процесса с придатка, в редких случаях при гематогенном распространении возбудителей инфекции возможно изолированное поражение яичка (см. Туберкулез внелегочпый, туберкулез мужских половых органов). Течение заболевания хроническое. Характерно вовлечение в процесс семявыносящего протока и предстательной железы. При постановке диагноза обращают внимание на поражение придатка, в области которого чаще локализуются свищи; используют Вассермана реакция). В сомнительных случаях проводят цитологическое исследование пунктата или биопсию яичка. Лечение специфическое (см. Противотуберкулезные средства; Туберкулез, основные принципы лечения). В случаях обширного поражения яичка иногда бывает необходима орхиэктомия. При своевременно начатом лечении прогноз, как правило, благоприятный.

Сифилис яичка может быть врожденным и приобретенным. Врожденный сифилис яичка проявляется сразу после рождения или спустя несколько лет. При этом яичко увеличено в размерах, безболезненно, может отмечаться Сифилис, лечение). Прогноз при своевременно начатом лечении чаще благоприятный. При фиброзном интерстициальном сифилитическом орхите может наступить атрофия яичка.

Гидроцеле — водянка оболочек яичка, бывает врожденной и приобретенной. Врожденная водянка яичка связана с незаращением влагалищного отростка брюшины после опускания яичка в мошонку, приобретенная чаще бывает следствием воспалительных заболеваний или травмы (см. Гидроцеле).

Перекрут яичка обусловлен недоразвитием семенного канатика и пахового канала. Он возникает при резком перенапряжении мышц брюшного пресса или травме мошонки и приводит к выраженному нарушению кровообращения в яичке. При полном перекруте яичка состояние больных тяжелое. Характерна резкая боль в мошонке, усиливающаяся при напряжении мышц брюшного пресса, резких движениях и ощупывании яичка, температура тела повышена, отмечаются тошнота, рвота, задержка мочеиспускания и стула. Размеры яичка и придатка быстро увеличиваются, возникает отек мошонки на стороне поражения. В яичке развиваются венозный застой, нарастающий геморрагический отек интерстиция, дистрофические изменения и очаговый некроз сперматогенного эпителия. Через 10—12 часов после перекрута наступает тотальный некроз яичка. При перекруте яичка показана неотложная операция, которая заключается в выделении яичка из окружающих тканей и фиксации его в нормальном положении. Орхиэктомию производят только тогда, когда перекрученное яичко полностью некротизировано. Прогноз при своевременном оперативном вмешательстве благоприятный.

Опухоли

В яичке наблюдаются преимущественно злокачественные опухоли, на их долю приходится от 0,5 до 3% всех злокачественных новообразований у мужчин. Злокачественные опухоли яичка встречаются в любом возрасте, но чаще всего в 25—35 лет. Они являются основной причиной смерти от злокачественных опухолей мужчин этой возрастной группы. В редких случаях злокачественные опухоли яичка наблюдаются у детей в возрасте до 3 лет. Установлено, что предрасполагающими факторами к возникновению опухолей являются крипторхизм, травма яичка, гипоплазия или атрофия извитых семенных канальцев, гормональные нарушения. По данным Е. Б. Маринбаха (1972), опухоль в неопустившемся яичке обнаруживается приблизительно в 65 раз чаще, чем в яичке, расположенном в мошонке.

По гистологической классификации ВОЗ (1977) выделяют следующие группы опухолей яичка: I группа — герминогенные опухоли (развивающиеся из герминативных клеток);II группа — опухоли стромы полового валика (опухоли, развивающиеся из клеток Лейдига — так называемые лейдигомы, опухоли, развивающиеся из сустентоцитов, или клеток Сертоли, гранулезоклеточные опухоли и др.); III группа — опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки и элементы стромы полового валика (го-надобластома и др.); IV группа — разные опухоли (карциноид и др.); V группа — опухоли лимфоидной и кроветворной ткани; VI группа — вторичные (метастатические) опухоли; VII группа — опухоли прямых семенных канальцев, сети яичка, придатка яичка, семенного канатика, капсулы, рудиментарных образований (мезотелиома, аденома и др.); VIII группа — неклассифицируемые опухоли и опухолевидные поражения (эпидермальная киста и др.).

Наибольшее значение имеют герминогенные опухоли, так как они составляют 95% всех новообразований яичка. Герминогенные опухоли разделяют на две группы: опухоли одного гистологического типа (семинома, сперматоцитарная семинома, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, полиэмбриома, хорионэпителиома и тератома); опухоли более чем одного гистологического типа (тератокарцинома, хорионэпителиома в сочетании с любым другим типом опухоли из герминативных клеток).

Трофобластическая болезнь). Опухоль желточного мешка построена из недифференцированных примитивных клеток, растущих в виде рыхлых железисто-петлистых образований. Она встречается преимущественно у детей в возрасте от 4 месяцев до 2-3 лет, очень редко — у взрослых.

Опухоли яичка вначале протекают бессимптомно, поэтому, несмотря на доступность яичка обследованию, от 30 до 50% больных поступает в стационар с метастазами. Ранними симптомами опухоли яичка является безболезненное его увеличение или уплотнение. В начальной стадии опухоль определяется в виде небольшого плотного узелка при нормальных размерах и консистенции яичка. По мере роста опухоли яичко становится плотным, бугристым. При эмбриональном раке яичко может быть умеренно увеличено в размере, причем увеличение происходит медленно. Постепенно в опухолевый процесс вовлекается придаток яичка. Боль обычно появляется при значительном увеличении яичка и при распространении опухоли на семенной канатик. В последнем случае боли отмечаются в паховой области, иногда иррадиируют в ногу и поясничную область. При хорионэпителиоме, опухоли, развившейся из сустентоцитов (клеток Сертоли), и некоторых других опухолях у больных развивается гинекомастия (см.), что обусловлено их гормональной активностью. Лейдигома продуцирует андрогены, что приводит к преждевременному половому созреванию у мальчиков.

Метастазирование опухолей яичка происходит по лимфатическим путям в забрюшинные лимфатические узлы. При этом опухоли правого яичка метастазируют преимущественно в лимфатические узлы, расположенные вдоль нижней полой вены, левого — в параортальные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще появляются в легких, печени, реже в коже, костях (главным образом в позвоночнике), головном мозге, различных отделах желудочно-кишечного тракта.

В клинике используют Международную классификацию опухолей яичка по системе TNM: Т — первичная опухоль; Т0 — первичная опухоль не определяется; — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не нарушает форму и величину яичка; Т2 — опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка; Т3 — опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка; Т4 — опухоль распространяется за пределы яичка и придатка, прорастает мошонку и (или) семенной канатик. N — регионарные лимфатические узлы; Nx — оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно; при дополнении данными гистологического исследования лимфатических узлов используют обозначения Nx_— метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют, Nx+ — имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы; Nx — метастазы в регионарные лимфатические узлы не прощупываются, но определяются при рентгенологическом исследовании или с помощью радиоизотопных методов исследования; N2 — метастазы в регионарные лимфатические узлы прощупываются. М — отдаленные метастазы; М0 — отдаленных метастазов нет; Мх — наличие метастазов в отдаленных лимф, узлах; М2 — наличие метастазов в отдаленных органах; М3 — наличие метастазов в отдаленных лимфатических узлах и отдаленных органах. Пользуясь этой классификацией, можно кратко и достаточно подробно отразить с помощью указанных символов соответствующую стадию опухолевого процесса. Например, опухоль яичка, которая прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток, при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы обозначается следующим образом — T3Nx+M2.

Клиническая классификация опухолей яичка по стадиям: I стадия — опухоль небольших размеров, не прорастает белочную оболочку и не нарушает форму яичка; II стадия — опухоль без метастазов, выходит за пределы белочной оболочки, нарушает форму яичка; III стадия — большая бугристая опухоль с метастазами в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — первичная опухоль, как в I—II стадиях, но с метастазами в регионарные лимф, узлы и отдаленные органы.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов, полученных с помощью специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых и др.). Хорионэпителиома, эмбриональный рак и тератомы с элементами этих опухолей часто сопровождаются повышенным содержанием в моче хорионического гонадотропина и в крови — афетопротеина, определяемого иммунологическими методами. Увеличение содержания хорионического гонадотропина и уровня афетопротеина, как правило, не отмечается у больных с семиномами яичка. Диагноз подтверждают с помощью пункции яичка и последующего цитологического исследования полученного материала. Распространенность опухолевого процесса оценивают по результатам экскреторной урографии (см. Урография), лимфографии (см.), кавографии (см.) и других методов рентгенологического исследования органов, в которые метастазируют опухоли яичка. Дифференциальный диагноз опухоли яичка с орхитом, туберкулезом и сифилитическим поражением основывается на клинических данных и результатах исследования материала, полученного при биопсии.

Лечение злокачественных опухолей яичка комплексное. Выбор методов лечения и последовательность их применения зависят от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, общего состояния больного и чувствительности опухоли к тому или иному лечебному воздействию. Первым этапом лечения является орхифуни-кулэктомия — одновременное удаление яичка и семенного канатика (одна орхиэктомия недостаточно радикальна). План дальнейшего лечения составляют после гистологического исследования опухоли. Больным с семиномой I и II стадии после орхифу-никулэктомии проводят профилактический курс лучевой терапии на зоны метастазирования либо курсы химиотерапии сарколизином или циклофосфаном в течение 2 лет (по одному курсу в 3—4 месяца). При семиноме III и IV стадии чаще применяют противоопухолевые средства в сочетании с лучевой терапией. При одиночных массивных метастазах предпочтение отдают лучевой терапии. У больных с другими герминогенными опухолями I—III стадии (в первую очередь это касается больных с эмбриональным раком) после орхифуникулэктомии выполняют за-брюшинную лимфаденэктомию (см. Шевассю — Грегу ара операция). Если в удаленных лимфатических узлах при их гистологическом исследовании обнаружены метастазы, проводят химиотерапию. Больным с герминогенной опухолью IV стадии после орхифуникулэктомии назначают химиотерапию. С появлением таких эффективных химиопрепаратов, как цисплатин, блео-мицин, розевин, адриамицин, оливо-мицин, циклофосфан, при опухолях I—II стадии стало возможным заменять лимфаденэктомию профилактическими курсами химиотерапии, которые проводят в течение 1—2 лет.

Прогноз зависит от стадии опухоли яичка и ее гистологического строения, а при распространенном процессе — от числа лимфатических узлов, пораженных метастазами, их размеров, а также наличия метастазов в легких. При семиномах яичка I стадии 5-летняя выживаемость больных составляет 93,7%, II стадии —90%, III стадии — 57,9%, IV стадии — 26%.

Операции

Операции на яичке специальной подготовки не требуют. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия или наркоз. К наиболее частым операциям на яичке относят низведение и фиксацию яичка при крипторхизме, удаление одного или обоих яичек, удаление придатка яичка, операции при водянке яичка, биопсию яичка и его придатка.

Низведение яичка (орхипексия) заключается в удлинении семенного канатика за счет спрямления яичковой артерии и перемещении яичка в мошонку. Операцию производят одномоментно или в два этапа (см. Крипторхизм).

Удаление обоих яичек (орхиэктомия, кастрация) или одного яичка (гемикастрация) заключается в пересечении семенного канатика и удалении яичка вместе с придатком (см. Кастрация, хирургическая кастрация у мужчин). При туберкулезном орхите (орхиэпидидимите) перед операцией и в послеоперационном периоде назначают противотуберкулезные средства. Особенностью оперативного вмешательства при новообразованиях яичка является обязательное вскрытие пахового канала и иссечение семенного канатика до внутреннего пахового кольца — ор-хифуникулэктомия. Кроме операций по поводу хорионэпителиомы и типичной семиномы, все операции при новообразованиях яичка дополняют лимфаденэктомией париетальных, подвздошных и поясничных лимф, узлов, если у больного отсутствуют отдаленные метастазы в другие органы. Удаление обоих яичек показано в ряде случаев при раке предстательной железы. По этим же показаниям производят удаление паренхимы яичек с сохранением их оболочек (энуклеация).

Удаление придатка яичка (эпидидимэктомию) производят чаще при неспецифическом гнойном воспалении или туберкулезном поражении придатка яичка после безуспешной противотуберкулезной терапии, особенно при наличии свищей, а также при доброкачественных новообразованиях придатка. Доступ к яичку — через переднебоковую поверхность мошонки. После вскрытия оболочек яичка его придаток отделяют острым путем, начиная от хвоста до головки (рис. 2). Наличие свища придатка яичка требует его иссечения вместе с придатком. В нижнем углу раны оставляют резиновый выпускник на одни сутки, рану послойно ушивают. К осложнениям эпидидимэктомии относят повреждение яичковых сосудов, располагающихся в области головки придатка, которое может привести к некрозу яичка или его атрофии.

Биопсию яичка и его придатка производят с диагностической целью при бесплодии в случае облитерации семявыносящих протоков, при необходимости дифференциальной диагностики неспецифического и специфического воспаления, новообразования и др. Операция может быть выполнена под местной анестезией. Взятие кусочка ткани яичка или придатка для гистологического исследования осуществляют чаще открытым способом. Производят разрез кожи длиной 1 — 1,5 см, острым путем иссекают кусочек ткани для биопсии, рану зашивают. При закрытой, пункционной биопсии ткань из органа берут специальным троакаром-выкусывателем или толстой иглой аспирационным способом.

Пересадка яичка. Первые попытки пересадки половой железы человеку, предпринимавшиеся в конце 19 века, представляли собой имплантацию ткани семенника животных с целью «омоложения», которая вскоре была оставлена. В 50—60-х годы 20 века А. П. Фрумкин, Т. Е. Гнилорыбов и др. стали осуществлять пересадку яичка по органному принципу, восстанавливая кровообращение путем наложения сосудистых анастомозов. Операция не получила распространения из-за отторжения трансплантата вследствие тканевой несовместимости.

В 1967 году И. Д. Кирпатовский предложил пересадку яичка в виде единого анатомо-физиологического комплекса, включающего придаток, семенной канатик и оболочки, с использованием микрохирургической техники для формирования артериального и венозного анастомозов яичковых сосудов с нижними подчревными сосудами. С целью предупреждения реакции отторжения трансплантата проводится типирование тканей донора и реципиента и иммунодепрессивная терапия.

В клинической практике выполняют аутотрансплантацию и аллотрансплантацию яичка. Аутотрансплантация (пересадка собственного яичка) показана при брюшной форме двустороннего крипторхизма с высоким расположением яичка, когда невозможно произвести обычное его низведение в мошонку из-за короткой сосудистой ножки.

Аллотрансплантацию яичка, взятого от донора, производят с целью восполнения недостаточности половых гормонов и восстановления половой потенции. В частности, она может быть показана при первичном гипогонадизме в молодом возрасте, клинически проявляющемся андрогенной недостаточностью. Трансплантат берут обычно от трупа, выделяя его единым анатомо-физиологическим комплексом вместе с оболочками яичка и элементами семенного канатика. При пересадке яичко фиксируют в мошонке (ортотопическая трансплантация) или вне ее — на бедре, под кожей живота (гетеротопическая трансплантация).

Ортотопическая аллотрансплантация яичка специальной предоперационной подготовки не требует. Операцию проводят под наркозом или перидуральной анестезией. Техника операции состоит в следующем: вскрывают паховый канал, рассекают поперечную фасцию и выделяют нижние надчревные артерию и вену, которые пересекают у входа во влагалище прямой мышцы живота. Центральные концы нижней надчревной артерии и одноименной вены перемещают в паховый канал и там соединяют с яичковой артерией и веной трансплантата, который помещают в мошонку. Семявыносящий проток, как правило, перевязывают, так как в задачу операции не входит восстановление герминативной функции. Патоморфологические изменения трансплантированного яичка обусловлены ишемией, развивающейся в момент его изъятия для пересадки, недостаточноностью кровообращения органа после пересадки, а также реакцией отторжения трансплантата, проявляющейся поражением интрамурального сосудистого русла на уровне капиллярной сети и артериол.

Для подавления реакции отторжения трансплантата применяют комплексную иммунодепрессивную терапию, включающую введение преднизолона, хорионического гонадотропина и гепарина (см. Иммунодепрессивные вещества). Продолжительность курса иммунодепрессивной терапии зависит от течения послеоперационного периода и степени угнетения отчетной иммунологической реакции, контролируемой с помощью иммунологическх методов (см. Иммунитет трансплантационный). Иммунодепресеивная терапия значительно замедляет процесс деструкции ткани пересаженного яичка, связанной с реакцией тканевой несовместимости.

В качестве объективных методов оценки результатов операции используют определение содержания тестостерона и гонадотропного гормона в крови, сканирование пересаженного яичка. При благоприятном течении послеоперационного периода содержание тестостерона в крови повышается, приближаясь к норме через 1—2 месяца после операции.

В течение первого года после ортотопической аллотрансплантации яичка положительные результаты наблюдаются примерно в 80% случаев. В последующем возможно постепенное снижение функции трансплантата. Максимальный срок сохранения гормональной функции пересаженного яичка и стойкого восстановления потенции у нескольких больных составил свыше 10 лет.

Библиогр.: Астрacанцев А. Ф. Функция яичек при алкоголизме, Урол. и нефрол., № 2, с. 67, 1982; Васюкова Е. А. и др. Синдром атрофии яичек (анорхизм), Вопр. охр. мат. и дет., т. 24, № 2, с. 47, 1979; Вопросы андрологии и пересадка яичка, под ред. И. Д. Кирпатовского, М., 1974; Вундер П. А. Эндокринология пола, М., 1980; Долецкий С. Я., Зуев Ю. Е. и Окулов А. В. О патогенезе и лечении так называемого острого неспецифического орхита, Вопр. охр. мат. и дет., т. 22, № 10, с. 21, 1977; Дурно в Л. А., Воинов Л. А. и Корнев Ю. Е. Детская онкоурология, Киев, 1981; Кирпатовский И. Д. и др. Микрохирургическая техника при пересадке яичка, Хирургия, Mg, с. 72, 1977; Люлько А. В., Романенко А. Е. и Серняк П. С. Повреждение органов мочеполовой системы, Киев, 1981; Маринбах Е. Б. Опухоли яичка и его придатка, М., 1972; Марточкина Г. А. и др. Экстрагонадные опухоли тестикулярной ткани, Урол. и нефрол., № 1, с. 43, 1979; Матвеев Б. д. и Фигурин К. М. Лимфаденэктомия у больных с опухолями яичка, там же, № 2, с, 39; Мейнуоринг У. Механизмы действия андрогенов, пер. с англ., М., 1979; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 327, М., 1964; О’Брайен Б. Микро-сосудистая восстановительная хирургия, пер. с англ., с. 406, М., 1981; Райцина С. С. Травма семенника и аутоиммунитет, М., 1970; Райцина С. С., Давыдова А. И. и Гладкова Н. С. Гемато-тестикулярный барьер при развитии пост-травматического и аутоаллергического асперматогенеза, в кн.: Иммунол. размножения, под ред. К. Братанова и др., с. 83, София, 1973; Репродукционная функция у мужчин, Доклад научной группы ВОЗ, пер. с англ., М., 1975; Современные проблемы сперматогенеза, под ред. Т. А. Детлафа, М., 1982; Соловьев А. Е. Патогенез атрофии яичка при перекруте семенного канатика в детском возрасте, Вестн. хир., т. 128, №6, с. 99, 1982; Старкова H. Т. Основы клинической андрологии, М., 1973; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., Варшава, 1968; Трансплантация органов и тканей, под ред. Г. М. Соловьева, с. 324, Рига, 1972; Трапезникова М. Ф. Опухоли яичка, М., 1963; Хижнякова К. И. Динамика патоморфологии черепно-мозговой травмы, с. 158, М., 1983; Цюхно 3. И. и др. Функциональные методы исследования в эндокринологии, Киев, 1981; Юнда И. Ф. Злокачественные опухоли яичка, Киев, 1971; Brooks R. V. Androgens, Clin. Endocr. Metabol., v. 4, p. 503, 1975; Eizaguirre I., Mаrtinez Ibner V. у Вoixoсhoa J. Torsi6n de la hi-dative de Morgagni en la infancia, An. esp. Pediat., v. 14, p. 156, 1981; Gorski R. A. a, Wagner J. W. Gonadal activity and sexual differentiation of the hypotalamus, Endocrinology, v. 76, p. 226, 1965; Holland J. F. a. Frei E. Cancer medicine, p. 1937, Philadelphia, 1982; Human semen and fertility regulation in man, ed. by E. S. E. Hafez, St Louis, 1976; Kahn R. I. a. Mc'Aninch J. W. Granulomatous disease of the testis, J. Urol. (Baltimore), v. 123, p. 868, 1980; Krieger D. T. a. o. Lack of circadian periodicity of human serum FSH and LH levels, J. clin. Endocr., v. 35, p. 619, 1972; Male reproduction and fertility, ed. by A. Negro-Vilar, N. Y., 1983; Silber S. J. Transplantation of a human testis for anorchia, Fertil. and Steril., v. 30, p. 181, 1978; Stearns E. L. a. o. Effects of coitus on gonadotropin, prolactin and sex steroid levels in man, J. clin. Endocr., v. 37, p. 687, 1973; Testicular development, structure and function, ed. by A. Steinberger a. E. Steinberger, N. Y., 1980; Waldbaum R. S. a. o. Venous infarction of the testis owing to vena caval thrombosis, J. Urol. (Baltimore), v. 116, p. 259, 1976.

А. Ф. Астраханцев (пат. ан.), О. В. Волкова (ан., гист., эмбр.), И. Д. Кирпатовский (пересадка яичка), Г. И. Козлов (физ.), Б. П. Матвеев (онк.), И. П. Шевцов (патология, методы обследования, операции).