ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Поверхностная фасция разделяет подкожную клетчатку на два слоя; иногда поверхностная фасция имеет несколько листков. Между листками поверхностной фасции располагается жировая подушка (corpus adiposum); между глубоким листком поверхностной фасции и мышечной фасцией расположен жировой слой, продолжающийся в поясничную область. Собственная фасция ягодичных мышц имеет 3 листка. Строение ее поверхностного листка различно: над свободной частью средней ягодичной мышцы он утолщен, напоминает апоневроз, а над верхней половиной большой ягодичной мышцы представляет собой тонкую рыхлую пластинку. Соединительнотканными прослойками, проходящими через толщу большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus), этот листок связан со средним листком, который покрывает большую ягодичную мышцу изнутри. Срастаясь по краям большой ягодичной мышцы, оба листка фасции формируют футляр для первого мышечного слоя ягодичной области. Третий, глубокий листок собственной фасции образует аналогичный футляр для средней ягодичной мышцы (m. gluteus medius). Фасция грушевидной мышцы (m. piriformis) охватывает эту мышцу с сухожилием в виде рыхлого соединительнотканного футляра. Такими же тонкими и рыхлыми являются фасции внутренней запирательной мышцы (m. obtura-torius int.) и близнецовых мышц (mm. gemelli). Фасция квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris) несколько более выражена, чем перечисленные фасции. Описанные мышцы вместе с их фасциями образуют второй мышечный слой ягодичной области (цветн. рис. 1).

Наиболее глубоко располагаются малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) и наружная запирательная мышца (m. obturatorius ext.), формирующие третий слой мышц. Фасциальные футляры этих мышц слабо выражены. Глубже находятся кости и связки ягодичной области (цветн. рис. 2), седалищная кость, крыло и тело подвздошной кости, крестцово-бугорная связка (lig. sacrotuberale), крестцово-остистая связка (lig. sacrospi-nale) и капсула тазобедренного сустава (см.).

Между фасциями, отдельными мышцами и группами мышц располагаются клетчаточные пространства и щели ягодичной области. Наиболее выраженное пространство находится под большой ягодичной мышцей (межфасциальное клетчаточное пространство). Его верхней границей является линия деления собственной фасции ягодичной области на листки, нижней — фасциальный отрог, соединяющий нижний край большой ягодичной мышцы с фасциями задней группы мышц бедра и большой приводящей мышцы. Это пространство связано по ходу ягодичных артерий и вен с клетчаткой таза, по ходу полового (срамного) сосудисто-нервного пучка — с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, по ходу седалищного нерва — с межмышечными промежутками задней поверхности бедра.

Под средней ягодичной мышцей располагается глубокое межфасциальное клетчаточное пространство. Его верхней границей служит линия прикрепления фасций средней и малой ягодичных мышц к подвздошной кости. Соединение указанных фасций с футляром грушевидной мышцы составляет его внутреннюю границу, а наружной является место соединения с фасцией напрягателя широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae); нижняя граница представлена линией сращения фасций средней и малой ягодичных мышц.

Под малой ягодичной мышцей находится клетчаточная щель, ограниченная спереди задней поверхностью подвздошной кости и капсулой тазобедренного сустава. Еще одна клетчаточная щель расположена между группой тазовертельных мышц (mm. piriformis obturatorii, gemelli, quadratus femoris) и капсулой тазобедренного сустава.

Крестцово-остистая связка вместе с большой седалищной вырезкой замыкает большое седалищное отверстие, в котором располагается грушевидная мышца. Над этой мышцей и под ней (в надгрушевидном и под-грушевидном отверстиях) проходят сосудисто-нервные пучки ягодичной области. Надгрушевидное отверстие называют также каналом; изнутри оно отграничено сверху краем большой седалищной вырезки, снизу — париетальным листком тазовой фасции; снаружи — фасциями ягодичных мышц. Все мышечные фасции, имеющие отношение к формированию канала, сращены с фасцией расположенного здесь верхнего ягодичного сосудистонервного пучка.

Кроме клетчаточных пространств в ягодичной области имеются синовиальные сумки. На наружно-задней поверхности большого вертела лежит вертельная сумка большой ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. glutei maximi). На задней поверхности седалищного бугра располагается седалищная сумка ягодичной мышцы (bursa ischiadica m. glutei maximi). Менее постоянно можно обнаружить 2 или 3 ягодично-бедренные сумки (bursae glutaeofemorales), располагающиеся в области прикрепления большой ягодичной мышцы; передняя вертельная сумка средней ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. glutei medii ant.) находится между сухожилием средней ягодичной мышцы и верхушкой большого вертела; задняя вертельная сумка средней ягодичной мышцы (bursa trochanterica m. glutei medii post.) — между сухожилиями средней ягодичной и грушевидной мышц. Сумка грушевидной мышцы (bursa m. piriformis) лежит ниже сухожилия грушевидной мышцы между межвертельным пространством бедренной кости и близнецовой мышцей; сумка внутренней запирательной мышцы (bursa m. obturatorii interni) — между мышцей и малой седалищной вырезкой.

Верхняя ягодичная артерия (а. glutea sup.) начинается от внутренней подвздошной артерии, имеет короткий ствол, который прилежит непосредственно к надкостнице подвздошной кости, и делится на конечные ветви — поверхностную и глубокую; последняя, в свою очередь, разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Зоной кровоснабжения артерии являются средняя и малая ягодичные мышцы, подвздошная кость, напрягатель широкой фасции бедра, тазобедренный сустав. Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inf.) вместе с одноименной веной и нижним ягодичным нервом располагается в подгрушевидном отверстии, ограниченном снизу крестцово-бугорной связкой и верхней близнецовой мышцей, а сверху — нижним краем грушевидной мышцы. Артерия начинается от переднего ствола внутренней подвздошной артерии и снабжает кровью большую ягодичную мышцу, квадратную мышцу бедра, тазобедренный сустав. Ее ветвь (a. comitans n. ischiadici) на небольшом протяжении сопровождает седалищный нерв. Оба основных сосуда ягодичной области широко анастомозируют своими ветвями. Кроме того, верхняя ягодичная артерия анастомозирует с латеральной артерией, огибающей бедренную кость (a. circumflexa femoris lat.), а нижняя ягодичная артерия — с медиальной артерией, огибающей бедренную кость (a. circumflexa femoris med.), и задней ветвью запирательной артерии. Как верхнюю, так и нижнюю ягодичные артерии сопровождают верхняя и нижняя ягодичные вены, которые впадают во внутреннюю подвздошную вену.

Верхний ягодичный нерв (n. gluteus sup.) и нижний ягодичный нерв (n. gluteus inf.) представляют собой короткие ветви крестцового сплетения. Верхний ягодичный нерв располагается у наружного отверстия надгрушевидного канала спереди от сосудов, а далее — книзу и латерально. Зоной его иннервации являются средняя и малая ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции бедра и капсула тазобедренного сустава. Нижний ягодичный нерв находится в под грушевидном отверстии кнутри по отношению к седалищному нерву, занимающему самую латеральную зону отверстия, и иннервирует большую ягодичную мышцу.

Половой (срамной) сосудисто-нервный пучок выходит из малого таза и занимает внутреннюю зону под-грушевидного отверстия. Он включает внутреннюю половую артерию (a. pudenda int.), одноименную вену и половой нерв (n. pudendus). Нерв лежит в наиболее медиальном участке подгрушевидного отверстия, сосуды располагаются латеральнее. Обогнув седалищную кость и крестцово-остистую связку, половой сосудисто-нервный пучок покидает ягодичную область и проходит в седалищно-прямокишечную ямку. Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris post.), как правило, является ветвью крестцового сплетения и располагается рядом с седалищным нервом кнутри от него; он иннервирует кожу задней поверхности бедра (о его ветвях, иннервирующих кожу ягодичной области, см. выше); промежностные ветви заднего кожного нерва осуществляют иннервацию кожи промежности и срамной области.

Лимфатические сосуды ягодичной области отводят лимфу в поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales). Глубокие лимфатические сосуды располагаются по ходу кровеносных сосудов ягодичной области. По ним лимфа оттекает в париетальные узлы таза (см.). По ходу ягодичных сосудов находятся верхние и нижние ягодичные узлы (nn. lymphatici gluteales sup. et inf.).

Патология

К патологии ягодичной области относят повреждения, воспалительные заболевания, опухоли. Редким видом патологии ягодичной области является седалищная грыжа.

Повреждения

Различают закрытые и открытые повреждения ягодичной области. Закрытые повреждения — Миозит). Выраженные нарушения функции мышц ягодичной области при травматическом оссифицирующем миозите являются показанием к оперативному вмешательству — иссечению оссифицированных тканей.

Повреждения ягодичных артерий и открытые повреждения ягодичной области чаще всего возникают при боевых огнестрельных ранениях. В мирное время встречаются рваные, колоторезаные раны, возникающие в результате падения или травмы. При этом иногда происходят ушиб, частичный или полный разрыв седалищного нерва (см.), что клинически проявляется парезами и параличами. Особенно тяжело протекают комбинированные повреждения ягодичной области и органов малого таза, а также раны, проникающие через ткани ягодичной области в полость таза. В этих случаях возможно ранение мочевого пузыря, сопровождающееся мочевыми затеками в ягодичную область (см. Мочевой затек), а также ранение прямой кишки (см.), приводящее к быстрому развитию гнойно-гнилостной флегмоны малого таза и ягодичной области (см. Таз, повреждения).

К боевым повреждениям ягодичной области относят огнестрельные ранения, которые могут быть касательными, слепыми и проникающими. Слепые ранения в этой области, как пулевые, так и осколочные, встречаются чаще, чем при ранениях других областей. При огнестрельных ранениях ягодичной области возможно повреждение верхней и нижней ягодичных артерий, сопровождающееся обильным наружным кровотечением. При длинном и узком раневом канале кровотечение из точечных раневых отверстий бывает незначительным, в связи с чем повреждение сосудов может оказаться незамеченным. В этих случаях, как и при подкожных разрывах артерий, создаются условия для образования распирающих или пульсирующих гематом. Диагностика ранений ягодичных артерий затруднена. Вначале вследствие пропитывания кровью окружающих тканей образуется разлитой инфильтрат. Обычно пульсацию гематомы можно обнаружить лишь через 5—12 дней после ранения, так как источник кровотечения прикрыт массивным слоем ягодичных мышц. При сдавлении гематомой седалищного нерва появляется боль, которая при развитии раневой инфекции нарастает. В этих случаях нередко ошибочно принимают пульсирующую гематому за гнойный инфильтрат. При слепых ранениях ягодичной области крупный осколок может оказывать давление на седалищный нерв, что иногда приводит к развитию болевого шока (см.). По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения ягодичных артерий составили 0,4—4% всех ранений кровеносных сосудов. Чаще повреждалась верхняя ягодичная артерия (67,8%). У 76,1% раненых повреждения ягодичных артерий явились причиной вторичных кровотечений, у 23,9% наблюдались пульсирующие гематомы и аневризмы. Огнестрельные ранения седалищного нерва по частоте занимали второе место после ранения лучевого нерва и составляли 14,9% по отношению ко всем ранениям нервных стволов. Повреждения седалищного нерва иногда сочетаются с ранениями ягодичных артерий. Изолированные ранения седалищного нерва сами по себе не угрожают жизни, но резко снижают вероятность возвращения раненого в строй.

Огнестрельные ранения и открытые повреждения ягодичной области помимо возможности повреждения ее артерий и нервных стволов представляют большую опасность из-за развития инфекционных осложнений, особенно анаэробной инфекции (см.). Большое количество жировой клетчатки и мышечной ткани, а также относительно плохое их кровоснабжение обусловливают тяжелое течение анаэробной инфекции и гнойных осложнений, которые сопровождаются образованием многочисленных затеков и вторичной гнилостной инфекцией. Это нередко приводит к развитию сепсиса (см.).

Лечение закрытых повреждений ягодичной области консервативное:постельный режим, обезболивающие средства; при обширных кровоизлияниях с профилактической целью назначают антибиотики. В первые 2—3 дня местно применяют холод, в последующем проводят физиотерапию (УВЧ, диатермию). При травматической отслойке кожи или подкожной клетчатки накладывают давящую повязку, удаляют скопившуюся под кожей жидкость с помощью пункции. В случае безуспешности пункции производят разрез кожи и удаляют жидкость. Нежизнеспособную кожу и подкожную клетчатку иссекают с последующим замещением дефекта свободным кожным трансплантатом. При закрытом повреждении артерии, характеризующемся быстро нарастающей гематомой, ухудшением общего состояния, снижением содержания гемоглобина в крови, производят операцию с целью остановки кровотечения. В случае открытого повреждения осуществляют хирургическую обработку раны (см.), а поврежденный седалищный нерв сшивают (см. Седалищный нерв).

При хирургической обработке раны значительные трудности представляет остановка кровотечения. Перевязка ягодичных артерий в ране с целью окончательной остановки кровотечения технически трудна и связана с дополнительной травмой. Захватить короткий ствол разветвляющихся еще в тазу артерий кровоостанавливающим зажимом даже после широкого разреза по ходу волокон большой ягодичной мышцы не представляется возможным. Поэтому при необходимости остановки кровотечения целесообразнее начинать ее с внебрюшинной перевязки внутренней подвздошной артерии. Операцию выполняют под наркозом. Перед перевязкой внутренней подвздошной артерии рану ягодичной области тщательно тампонируют. Используют оперативный доступ по Шевкуненко: дугообразный разрез проводят от конца XI ребра вниз и кпереди до верхней передней подвздошной ости, а от последней — кнутри. Брюшину отслаивают тупым путем; внутреннюю подвздошную артерию, расположенную на 1 см кнутри от наружной подвздошной артерии, перевязывают двумя шелковыми лигатурами. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы ветвей бедренной артерии с верхними и нижними ягодичными артериями и с запирательной артерией. Перевязка на протяжении, как правило, обеспечивает окончательную остановку кровотечения из ягодичных артерий. Даже если кровотечение продолжается из периферического конца ягодичной артерии за счет открытия коллатерального кровотока, оно при перевязке уменьшается настолько, что можно продолжить поиск кровоточащего сосуда в ягодичной области без риска потерять больного на операционном столе от продолжающегося кровотечения. В этом случае для окончательной остановки кровотечения более удобен разрез, предложенный А. Г. Радзиевским для подхода к поврежденному седалищному нерву, при котором большую ягодичную мышцу пересекают по наружному краю и отворачивают ее кнутри. По окончании операции сшивают ягодичную мышцу, начиная снизу. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является нагноение раны.

Принципы этапного лечения раненых с повреждениями ягодичной области такие же, как при оказании помощи раненым с повреждениями таза и тазовых органов (см. Таз). Первая помощь состоит в наложении асептической давящей повязки на рану и введении обезболивающих средств. При оказании доврачебной помощи (см.) контролируют и исправляют повязки, вводят обезболивающие средства. Транспортировку пострадавшего осуществляют на носилках. Первая врачебная помощь заключается в проведении мероприятий по профилактике Тампонада), при этом возможно наложение временных швов на кожу поверх тампона, который подлежит удалению не позже чем через 24 часа, а при появлении признаков инфекции — еще раньше. При оказании квалифицированной хирургической помощи после сортировки медицинской (см.) всех раненых в ягодичную область разделяют на следующие группы: раненые с продолжающимся кровотечением, подлежащие неотложному оперативному вмешательству; раненые в состоянии шока без признаков кровотечения, которым проводят противошоковую терапию; раненые в мягкие ткани, не требующие проведения неотложного оперативного вмешательства, которым производят первичную хирургическую обработку раны и операции на сосудах в случае их повреждения. Специализированная помощь включает оперативные вмешательства по поводу развившихся инфекционных осложнений, травматических аневризм ягодичных артерий и повреждений седалищного нерва. Нередко приходится оперировать в связи с поздним кровотечением из ягодичной артерии, повреждение которой часто остается нераспознанным на предыдущих этапах эвакуации.

Основным методом лечения анаэробной инфекции ягодичной области является операция, которая заключается в широком рассечении раны, вскрытии мышечных фасциальных футляров, иссечении некротизированных тканей, удалении инородных тел и свободно лежащих костных отломков, вскрытии слепых карманов и углублений, идущих в сторону от раны с оставлением раны широко открытой. При возникновении анаэробной инфекции, кроме оперативного вмешательства, введения противогангренозной сыворотки и антибактериальных средств, большое значение имеет своевременное проведение оксибаротерапии, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения (см. Гипербарическая оксигенация).

Воспалительные заболевания

Воспалительные заболевания ягодичной области чаще являются следствием ранений, открытых и закрытых повреждений, нагноения образовавшихся гематом, распространения воспалительного процесса из малого таза через большой и малые седалищные отверстия, а также возникают в результате натечников, спускающихся вдоль позвоночника, и при гнойных процессах в тазобедренном суставе и синовиальных сумках, особенно при их пункциях. Карбункул), которые часто наблюдаются в этой области из-за выраженной подкожной клетчатки и плохого кровоснабжения кожи, а также при метастатическом попадании возбудителей инфекции при сепсисе. Кроме того, гнойные процессы в ягодичной области могут возникать в связи с инъекциями лекарственных препаратов, что, как правило, обусловлено нарушениями асептики и антисептики.

В зависимости от глубины абсцессы и флегмоны ягодичной области могут быть подкожными, субфасциальными и меж-мышечными; флегмона может иметь инфильтративный, гнойно-инфильтративный и некротический характер. Возбудителями инфекции чаще бывают патогенные стафилококки, стрептококк, протей, синегнойная и кишечная палочки. Факторами, способствующими развитию гнойного воспаления, являются сопутствующие заболевания, повышенная кровоточивость тканей, снижение защитных сил организма в связи с перенесенной болезнью или пожилым возрастом больного.

При постинъекционных воспалительных процессах в первое время может наблюдаться асептический некроз с дезорганизацией межуточного вещества соединительной ткани, разрушением коллагеновых и мышечных волокон в результате реакции ткани на введение гипертонических лекарственных растворов (сульфата магния, анальгина и др.). В случае присоединения инфекции асептический некроз может перейти в гнойное воспаление.

Диагностика поверхностных гнойных процессов обычно не представляет труда, так как сопровождается типичными изменениями кожного покрова. При межмышечных и субфасциальных гнойных процессах изменения кожи отсутствуют и не всегда можно определить флюктуацию, наблюдаемую при абсцессе. Поэтому при припухлости и болезненности в ягодичной области и явлениях общей интоксикации, характерной для гнойного процесса, нередко для выявления глубоко залегающих гнойников прибегают к диагностическим пункциям тонкой длинной иглой с анестезией тканей раствором новокаина.

Лечение воспалительных заболеваний ягодичной области, как правило, оперативное. Только в начальных стадиях постинъекционных инфильтратов, когда отсутствуют признаки гнойного процесса, возможно применение таких консервативных мероприятий, как тепло, физиотерапия (УВЧ, диатермия), прием антибактериальных препаратов, под влиянием которых инфильтрат часто рассасывается. При подкожных абсцессах и поверхностных флегмонах производят кожные разрезы в области размягчения тканей или наиболее выраженных воспалительных изменений. При этом следует помнить, что подкожная клетчатка имеет ячеистое строение и для разделения имеющихся трабекул и выявления карманов и затеков необходимо осуществлять ревизию полости абсцесса пальцем. Вскрытие абсцессов производят под местным обезболиванием, при оперативном лечении флегмон применяют наркоз. После эвакуации гноя и тканевого детрита рану промывают антисептическими растворами и дренируют. При абсцессах допустимо наложение швов на рану с обязательным ее дренированием. При этом используют дренажные трубки с боковыми отверстиями для последующего промывания раны растворами антисептических и антибактериальных средств.

Оперативное лечение глубоких абсцессов и флегмон ягодичной области осуществляют под наркозом. При этом разрезы не следует производить через толщу ягодичной мышцы. Характер распространения гнойных затеков в ягодичной области определяется наличием фасциальных пространств, обычно содержащих толстые прослойки рыхлой соединительной ткани, и их связями с соседними областями. Это обстоятельство является решающим при выборе оперативного доступа к очагу воспаления. Воспалительный процесс может распространяться из ягодичной области в поясничную область и в обратном направлении. По окружающей седалищный нерв рыхлой клетчатке гнойные затеки, а при комбинированных ранениях мочевые и каловые затеки могут проникать в межмышечную клетчатку бедра, подколенную ямку, на голень, иногда достигают стопы. По ходу ягодичных артерий и вен гнойный процесс может распространяться на клетчатку таза, а по ходу полового (срамного) сосудисто-нервного пучка — в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки. Глубокие абсцессы и флегмоны ягодичной области различного происхождения дренируют с помощью трех разрезов, которые часто приходится делать одновременно. Один из них проводят параллельно латеральному краю крестца, отступя от него на 2—3 см. Разрез ведут через подкожную клетчатку, пересекают пучки большой ягодичной мышцы, крючками растягивают ее в разные стороны, рассекают фасциальные листки, при необходимости расслаивают пучки средней ягодичной мышцы; после широкого вскрытия гнойника производят его дренирование. Второй разрез проводят параллельно первому по наружному краю ягодичной области. После рассечения подкожной клетчатки пересекают пучки большой ягодичной мышцы и дренируют рану. Третий разрез длиной до 14 см проводят на бедре по его задней поверхности; ниже ягодичной складки рассекают подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, достигают рыхлой соединительной ткани, окружающей седалищный нерв, проникают под большую ягодичную мышцу и дренируют межфасциальное пространство. При необходимости предельного раскрытия глубоких тканей делают полулунный разрез выпуклостью наружу с отсечением и отделением лоскута большой ягодичной мышцы. Иногда производят дополнительные разрезы в седалищно-прямокишечной ямке для обеспечения оттока гноя при затеках из ягодичной области. Лечение натечника при заболеваниях позвоночника или остеомиелите (см.) седалищной кости состоит в одновременном удалении основного очага в кости и натечника путем его вскрытия на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии.

Прогноз при воспалительных заболеваниях ягодичной области зависит от своевременного проведения необходимого лечения.

Профилактика постинъекционных воспалительных заболеваний ягодичной области основывается на тщательном соблюдении правил асептики, антисептики и техники введения в ткани лекарственных препаратов; последние следует вводить только в верхненаружном квадранте ягодичной области.

Седалищная грыжа встречается редко. Наблюдается преимущественно у пожилых женщин, чаще справа. В зависимости от локализации различают 3 вида грыж: выходящие через малое седалищное отверстие, над грушевидной мышцей и под ней (см. рис. 25 к ст. Грыжи).

При грыже, выходящей через малое седалищное отверстие, грыжевой мешок опускается по ходу седалищного нерва и может вызвать его сдавление, сопровождающееся болями; при ходьбе боль усиливается. Большой грыжевой мешок может достигать середины бедра и даже спускаться ниже. При грыже, выходящей над грушевидной мышцей, характерна боль, возникающая в зоне на границе верхней и двух нижних третей линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости до верхушки большого вертела. Если болевая точка расположена на 3—4 см ниже этого уровня, можно предполагать наличие грыжи, выходящей под грушевидной мышцей. Лечение оперативное (см. Грыжи, седалищная грыжа).

Опухоли ягодичной области встречаются довольно редко. Из доброкачественных опухолей чаще наблюдаются лимфосаркома (см.). Лечение опухолей ягодичной области оперативное. Злокачественные опухоли этой области обычно расположены глубоко, как правило, интимно спаяны с седалищным нервом и ягодичными артериями, могут прорастать в седалищную прямокишечную клетчатку, достигая прямой кишки. В связи с этим используют широкий оперативный доступ: дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по латеральной границе ягодичной области и снизу по ягодичной складке. После отведения лоскута вверх и медиально делают дополнительный разрез в вертикальном направлении по линии, соответствующей проекции седалищного нерва. После перевязки ягодичных артерий опухоль удаляют единым блоком вместе с ягодичными мышцами. Прогноз зависит от формы опухоли и ее клиничекой стадии.

Библиогр: Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, Л., 1956; Диагностика и лечение ранений, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1984; Долинин В. А. и Бисенков Н. П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1982; Кованов В. В. и Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, М.,1&67; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия конечностей человека, с. 251, М., 1983; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 12, с. 15, М., 1960; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 14, М., 1952; Стручков В. И., Гостищев В. К. и Стручков Ю. В. Руководство по гнойной хирургии, М., 1984.

В. Г. Мазуров, А. К. Ревской, А. Д. Тимошин (патология); Й. Ф. Матюшин (ан.).