ПУЛЬСАЦИЯ

ПУЛЬСАЦИЯ (лат. pulsatio) — толчкообразные движения стенок сердца и сосудов, а также передаточные смещения прилежащих к сердцу и сосудам мягких тканей, возникающие в результате сокращений сердца.

Понятие «пульсация» является более широким, чем «пульс», т. к. последнее относится только к П. стенок кровеносных сосудов, обусловленной прохождением по сосуду пульсовой волны давления, формирующейся в аорте. В то же время эти понятия не совсем совпадают в связи с более углубленными знаниями о пульсе, изучаемом не только в рамках механического движения сосудистых стенок (см. Сфигмография). Передача движений сокращающегося сердца и пульсирующих стенок сосудов на определенное расстояние зависит от эластических свойств тканей, через которые происходит эта передача. Смещение быстрее всего гасится воздухоносной легочной тканью, несколько лучше оно передается через жировую ткань, еще лучше — через мышцы, фасции, хрящевую ткань и кожу. Смещающая сила неспособна привести к моментной деформации костной ткани (во всяком случае, к ощутимой моментной деформации), хотя длительная и сильная пульсация органа, непосредственно прилежащего к кости, может вызвать в последней дистрофические изменения, истончение и деформацию (напр., узурацию ребер, сердечный горб).

С диагностической целью изучают как существующую в норме П. сердца и сосудов, так и наблюдаемую в патологии П. других органов и тканей. Из основных методов исследования для изучения П. применяют осмотр и пальпацию, выбор дополнительных методов исследования определяется его задачами, локализацией пульсирующего объекта и причинами, вызывающими пульсацию.

П. сердца изучают многосторонне.

В частности, клин, значение имеет изучение пульсирующих ударов сердца в грудную стенку. Поскольку большая часть поверхности сердца окружена слоем воздушной легочной ткани, его пульсацию у здоровых людей обычно удается выявить только в области верхушки, где амплитуда движений сердца наиболее велика, а прослойка легочной ткани незначительна. Момент видимого выпячивания грудной стенки или пальпаторно определяемого толчка, локализующихся в пятом межреберном промежутке (примерно на 1,5 см медиальнее левой среднеключичной линии), соответствует систоле желудочков сердца. П. в области верхушечного толчка хорошо выявляется визуально у худощавых людей, особенно у детей и лиц молодого возраста. При наличии даже умеренной жировой прослойки П. в области верхушечного толчка не всегда удается определить на глаз. В этих случаях она обычно может быть выявлена пальпаторно, особенно в положении больного стоя, сидя с наклоном туловища вперед или лежа на левом боку. В положении больного лежа на левом боку область выявления П. смещается на 3—4 см латеральнее, чем при положении на спине. Верхушечный толчок труднее определяется у лиц с ожирением, при снижении ударного объема сердца, наличии плевроперикардиальных сращений, экссудата в плевральной или перикардиальной полости; у здоровых лиц он не обнаруживается в тех случаях, когда локализуется за ребром. Исследуя верхушечный толчок, обращают внимание на расположение и характер пульсации. При смещении сердца в результате образования спаек, оттеснении его жидкостью, находящейся в плевральных полостях, массивными объемными образованиями, расположенными в легких или средостении, либо приподнятой диафрагмой (при выраженном метеоризме или асците) локализация верхушечного толчка изменяется в направлении действия смещающей силы. Увеличение левого желудочка сердца ведет к смещению верхушечного толчка влево и вниз (иногда до седьмого межреберья); при увеличении правого желудочка верхушечный толчок также оттесняется влево (но не вниз) вследствие оттеснения левого желудочка.

Пульсацию в области верхушечного толчка характеризуют площадью, высотой и силой. Высотой верхушечного толчка называют амплитуду смещения грудной стенки, а силой — давление, оказываемое верхушечным толчком на пальцы или ладонь, приложенные к области П. Площадь и высоту верхушечного толчка оценивают с учетом строения грудной клетки: при узких межреберных промежутках они меньше, при тонкостенной грудной клетке больше. На высоте вдоха из-за увеличения воздушности легочной ткани, отделяющей верхушку сердца от стенки грудной клетки, верхушечная П. определяется на меньшей поверхности и имеет меньшую амплитуду; иногда при глубоком вдохе, а также при эмфиземе легких верхушечная П. не определяется. Основная и наиболее частая причина увеличения площади и высоты верхушечного толчка — увеличение левого желудочка. Сильный (приподнимающий) верхушечный толчок — единственный доступный непосредственному врачебному исследованию признак гипертрофии левого желудочка, хотя П. подобного характера возможна и при выраженной гиперкинезии сердца. Очень высокий и сильный (куполообразный) верхушечный толчок характерен для значительной эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, наблюдаемой, напр., при недостаточности клапана аорты. Ослабленный и разлитой (увеличенный по площади) верхушечный толчок отмечается при дилатации дистрофически измененного левого желудочка сердца. К несомненно патол, признакам относится П. межреберных промежутков в прекардиальной области, наблюдаемая при аневризмах передней стенки левого желудочка (см. Аневризма сердца). При облитерации перикардиальной полости или массивных сращениях перикарда с плеврой П. в области верхушечного толчка может носить парадоксальный характер (отрицательный верхушечный толчок) вследствие того, что подобные изменения препятствуют движению верхушки сердца во время систолы вперед и кверху, причем сокращающееся сердце втягивает спаянные с ним ткани грудной стенки.

Объективная и углубленная характеристика П. в области верхушечного толчка осуществляется с помощью апекскардиографии (см. Кардиография). Для оценки деятельности сердца по смещению различных околосердечных сред или всего тела, связанному с его П., применяют также баллистокардиографию (см.), динамо-кардиографию (см.), пульмокардиографию (см.) и другие методы специаль ных исследований. Для изучения П. контуров сердца используют рентгенол. методы исследования, особенно рентгенокимографию (см.) и электрокимографию (см.). Получить представление о П. различных структур работающего сердца позволяет эхо-кардиография (см.).

У здоровых людей, особенно молодых и худощавых, нередко визуально и пальпаторно определяется пульсация в надчревной области, иногда распространяющаяся на нижнюю треть грудины и прилежащие к ней отделы передней грудной стенки — сердечный толчок. Эта П. обусловлена преимущественно сокращениями правого желудочка сердца. После значительных физических нагрузок сердечный толчок удается обнаружить и у здоровых лиц старших возрастных групп, склонных к полноте. Однако резкая и сильная П. в надчревной области в покое, сопровождающаяся сотрясением нижней трети грудины и прилегающей к ней области передней стенки грудной клетки, служит достоверным признаком выраженной гипертрофии правого желудочка. П. в надчревной области может быть связана также с прохождением пульсовой волны по аорте (такая П. лучше видна, когда больной лежит на спине) и с пульсирующими изменениями объема печени, обусловленными ретроградным прохождением пульсовой волны по венам и пульсовыми изменениями кровенаполнения печени. В первом случае глубокая пальпация брюшной полости позволяет обнаружить интенсивно пульсирующую аорту. Чтобы разграничить П. печени с ее смещениями, обусловленными сердечным толчком, используют два приема. Первый состоит в том, что край печени захватывают между большим и остальными пальцами пальпирующей руки (ладонь подводят под нижний край печени) и при наличии печеночной П. ощущают изменения объема захваченного рукой участка печени. Второй прием сводится к тому, что на переднюю поверхность печени накладывают несколько расставленные указательный и средний пальцы пальпирующей руки: если в момент ощущения П. пальцы раздвигаются, то это свидетельствует о пульсовых изменениях объема печени, а не ее смещении. Вспомогательную роль в идентификации П., выявляемой в надчревной области, играет реогепатография (см. Пороки сердца приобретенные). При одновременной пальпации печени и верхушечного толчка определить временные отношения между П. печени и систолой сердца можно лишь при значительном навыке. Синхронная запись ЭКГ и реогепатограммы позволяет различить П. печени, связанную с систолой желудочков (систолическая П.) и с систолой предсердий (пресистолическая П.).

У лиц астенического телосложения иногда видна П. в яремной ямке (ретростернальная П.), вызванная прохождением пульсовой волны по дуге аорты. В патол, условиях видимая на глаз ретростернальная П. наблюдается при выраженном удлинении или расширении аорты, особенно при ее аневризме (см. Аневризма аорты). При сифилитической аневризме аорты могут истончаться ткани передней стенки грудной клетки, и в этом случае П. определяется на значительной площади, прилежащей к рукоятке грудины. У практически здоровых лиц с короткой грудной клеткой ретростернальная П. нередко определяется пальпаторно (пальцем, заведенным за рукоятку грудины). При этом собственно ретростернальная П. характеризуется толчками, направленными вверх; у здоровых людей боковыми поверхностями пальца нередко одновременно пальпируется пульс плечеголовного ствола и левой общей сонной артерии. В большинстве случаев ретростернальная П. носит патол, характер, будучи связанной с удлинением аорты, ее расширением или сочетанием этих изменений.

При аортальной недостаточности (см. Пороки сердца приобретенные), тиреотоксикозе, выраженной гиперкинезии сердца, поверхностном расположении артерий или их аневризмах, наличии артериовенозных шунтов визуально может определяться П. над разными сосудистыми областями. Так, для аортальной недостаточности характерна выраженная П. — так наз. пляска сонных артерий, иногда наблюдается П. зрачков, П. пятна гиперемированной кожи (прекапиллярный пульс).

В некоторых случаях визуально определяется П. крупных поверхностных вен шеи. П. вен может быть пресистолической (при трикуспидальном стенозе) и систолической (при трикуспидальной недостаточности). Точное представление о характере П. вен позволяет получить синхронная запись флебосфигмограммы и ЭКГ.

В. А. Богословский.