ПРОГНОЗ медицинский

ПРОГНОЗ медицинский (греч. prognosis) — предвидение вероятного возникновения заболевания пли предсказание характера течения и исхода болезни, основанное на знании закономерностей развития патологических процессов. П., указывал Г. А. Захарьин, — «основывающееся на диагнозе предположение о будущем: о том, как пойдет болезнь, каких .ждать перемен в первое время, каких в следующее; чем кончится болезнь — выздоровлением, полным или неполным, или смертью; как будет действовать назначенное лечение». Построение П., т. е. прогнозирование, представляет собой особый вид познавательной деятельности врача. Теоретической основой прогнозирования является прогностика — наука, изучающая общие законы и методы разработки прогнозов. Термин «прогностика» употребляется в литературе и в другом, более широком смысле, обозначая теорию и практику прогнозирования вообще.

Значение П. определяется задачами, связанными с диагноза (см.). «Чем правильнее предсказание, чем более подтверждается оно дальнейшим наблюдением, — говорил Г. А. Захарьин, — тем увереннее в себе врач, тем менее колеблется, тем решительнее действует, т. е. тем более становится истинным практическим деятелем, практическим врачом».

Попытки определять П. заболеваний возникли в глубокой древности одновременно с появлением врачевания, т. к. именно предсказание исхода болезни (поправится человек или умрет, останется трудоспособным или будет инвалидом) — самое важное, что интересует больного и близких ему лиц в суждениях врача. К тому же от умения врача прогнозировать течение болезни в значительной мере зависела его профессиональная репутация. Поэтому, по мнению В. X. Василенко, прогнозирование возникло в медицине раньше диагностики или, точнее сказать, в тот период развития медицины, когда и диагноз, и лечение были исключительно симптоматическими. Естественно, что и П. в ту пору мог базироваться только на эмпирическом учете видимых симптомов, значение которых для исхода болезней оценивалось врачами древности иногда с поразительной тонкостью и глубиной (примером может быть прогностическое значение описанных Гиппократом изменений внешнего вида больного, известных сейчас как facies Hippocratica). Труды Гиппократа (прежде всего его «Prognosticum») содержат целый свод правил оценки прогностической значимости доступных для наблюдения признаков болезней (положение больного в постели, выражение его лица, окраска и температура кожного покрова и т. д.). В древности же возникли первые представления (иногда очень наивные) о риске заболеть тем или иным заболеванием, о возможности предвидеть и предупредить его развитие (представления о заразных и незаразных болезнях, о передаче болезни человеку животными, напр, бешенства и др.).

С развитием научной медицины диагностику (см.), в частности на определение нозологической принадлежности заболевания, его этиологии и патогенеза, а также на учение об индивидуальной и общественной гигиене. Не утратили, однако, значения и эмпирические элементы П.-, основанные на наблюдении и врачебном опыте (напр., предсказание критического падения температуры на 7—9—11-й день течения крупозной пневмонии и др.). Значительной вклад в учение о П. внесли Н. И. Пирогов, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов, видевшие залог достоверного мед. прогнозирования в достижениях мед. науки и общественно-исторической практики врачевания, преломленных сквозь призму собственного клин, опыта врача. «Знание врача, его опытность и искусство обусловливают большую или меньшую верность предсказания»,— писал С. П. Боткин.

Методологической основой современного научного медицинского П. является материалистическая философия, учение о диалектическом развитии и единстве материального мира, детерминированности и принципиальной познаваемости его явлений, реальном существовании преемственности между прошлым, настоящим и будущим. Будучи одной из форм научного предвидения, мед. прогностика базируется на общих принципах ленинской теории познания.

Проблема логической структуры прогностического (как и диагностического) мышления разработана все еще крайне недостаточно. В логической интерпретации мыслительного процесса, лежащего в основе прогнозирования, существует несколько направлений. С. П. Боткин — сторонник гипотетической концепции диагноза — полагал, что «если самая диагностика больного представляет более или менее вероятную гипотезу, то предсказание, вытекающее из этой гипотезы, будет иметь еще меньшую степень вероятности, чем первая основная гипотеза». Однако сказанное С. П. Боткиным относится к современной ему характеристике диагноза и прогноза, неизмеримо менее достоверных,, более гипотетичных по сравнению с нынешними. Ряд исследователей, напр. Л. П. Дворниченко (1977), считает, что логике прогностических умозаключений более соответствует индуктивная или гипотетико-индуктивная логическая структура. Между тем не вызывает сомнений, что, опираясь на высокую достоверность современной диагностики и современный уровень знаний о закономерностях развития патол, процессов, врач при построении П. делает заключения, как правило, идя от общего к частному, от причины к следствию. Поэтому В. X. Василенко полагает, что решающее место в мед. прогнозировании принадлежит дедуктивной логике. При этом прогностические умозаключения строятся на основе правильного условнокатегорического или категорического силлогизма.

В клин, медицине могут быть выделены четыре класса (типа) прогностических задач:

1) прогнозирование состояния здоровья здоровых людей в обстановке воздействия на них патогенных факторов, в частности в экстремальных ситуациях;

2) прогнозирование риска заболевания;

3) прогнозирование течения болезни; 4) прогнозирование исхода болезни. Две последние задачи тесно связаны и обычно рассматриваются и решаются параллельно практически в каждом случае заболевания.

Прогноз состояния здоровья людей и жизнедеятельности их организма в необычных условиях бывает необходим в случаях, когда здоровому человеку предстоит подвергнуться воздействию определенных (иногда экстремальных) факторов, адаптация к к-рым потребует от организма значительных усилий. Такой П. особенно актуален, напр., для авиационной, космической, спортивной медицины. Прогнозирование влияния на человека таких факторов, как невесомость, высокая гравитация, гипокинезия, экстремальная физическая нагрузка требует обычно использования специальных нагрузочных тестов, позволяющих оценить функциональное состояние и адаптационные возможности определенных функциональных систем (сердечно-сосудистой системы, вестибулярного аппарата, локомоторного аппарата и др.).

Прогноз возможности заболевания связан с учетом этиологии и патогенеза определенных болезней, воздействия вредных бытовых и производственных факторов, индивидуальных особенностей человека (перенесенные ранее заболевания, наследственность, вредные привычки и др.). Так, напр., проживание человека в местности, где почва и вода характеризуются дефицитом йода, позволяет предвидеть развитие у него эндемического зоба. Наличие у ближайших родственников по отцовской и материнской линии сахарного диабета, а также рождение женщиной ребенка большого веса позволяют сформулировать представление о предиабете, т. е. состоянии, грозящем со значительной долей вероятности перейти в латентный или явный диабет. Предрасположенность к нек-рым заболеваниям оценивается путем выявления так наз. факторов риска. Напр., риск развития ишемической болезни сердца увеличивается при отягощенной наследственности, ограниченной физической активности, артериальной гипертензии, ожирении, курении табака, особенно у мужчин в возрасте старше 40 лет.

Широкое распространение получила такая форма прогнозирования возможности заболевания, как медико-генетическое консультирование (точнее, медико-генетическое прогнозирование), позволяющее количественно определить риск рождения ребенка с той или иной наследственной аномалией не только в больных, но и в здоровых семьях — так наз. спорадические случаи, наследование которых в родословной проследить не удается (см. Медико-генетическая консультация).

П. возможности возникновения заболевания имеет особое значение для советского здравоохранения, направляющего свои усилия прежде всего на профилактику болезней, в том числе первичную (см. Диспансеризация). Наконец, эту же задачу по отношению к профессиональным заболеваниям успешно решают своевременные профосмотры (см. Медицинский осмотр). При этом лица, склонные к респираторным заболеваниям, не допускаются к контакту с производственной пылью; лица, перенесшие острый вирусный гепатит,— к контакту с гепатотоксическими веществами и т. п.

Прогноз течения и исхода заболевания — наиболее распространенный в практической медицине вид мед. прогнозирования. Различают прогноз болезни (общий прогноз, прогноз нозологической формы) и прогноз больного (индивидуальный прогноз). Последний основывается на П. болезни, но строится с учетом индивидуальных особенностей больного (возраста, иногда пола, индивидуальной иммунореактивности и др.). Оценивая значение для индивидуального П. реактивности больного, состояния различных его функциональных систем, А. А. Остроумов отмечал: «Лишь знание особенностей организма дает основание предвидеть такое или иное течение болезни. Напротив, недостаток знаний об устойчивости органов может ввести нас в заблуждение, когда появляется осложнение того или иного органа, чего мы не предвидели». П. должен отвечать на целый ряд важных вопросов: закончится болезнь смертью и когда или больной будет жить (прогноз сохранения жизни, или витальный прогноз — prognosis quoad vitam), наступит ли выздоровление (прогноз выздоровления — prognosis quoad valitudinem), будет выздоровление полным или болезнь примет рецидивирующее течение, восстановится ли трудоспособность пациента (и в какой степени) или он будет инвалидом (социально-трудовой прогноз), сколько времени проживет больной (прогноз длительности жизни — prognosis quoad longitudinem vitae).

По своему содержанию П. может быть хорошим (благоприятным — prognosis bona), сомнительным (prognosis dubia), плохим (неблагоприятным — prognosis mala), очень плохим (prognosis pessima) и предвещающим летальный исход (prognosis lethalis).

Самая важная часть П.— прогноз сохранения жизни. С этой точки зрения В. X. Василенко делит все болезни на четыре группы: 1) безусловно неизлечимые; 2) излечимые в ранних стадиях и неизлечимые в поздних (напр., злокачественные опухоли в период обширного метастазирования); 3) болезни, всегда самоизлечивающиеся или заканчивающиеся выздоровлением после тех или иных врачебных мероприятий; 4) все остальные болезни, представляющие разную степень опасности для жизни. Во всех случаях П. исхода и течения заболевания определяется следующими факторами: достоверностью клин. диагноза, возможностями современной терапии, индивидуальными особенностями организма больного, условиями окружающей среды (в т. ч. социальными).

Достоверный диагноз (см.) — основа П., поскольку нозологическое обозначение болезни означает раскрытие, выяснение врачом сущности имеющегося у больного патогенеза (см.). Так, эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком, может иметь лучший П., чем грибковый эндокардит; среди различных вариантов первичного гиперальдостеронизма П. эффективности хирургического лечения лучше при изолированной аденоме, чем при диффузной гиперплазии коры надпочечников. Определенное влияние на П. имеют различия в морфол. вариантах одного и того же заболевания (лимфобластная и миелобластная формы острого лейкоза, разные морфол. формы хронического гломерулонефрита, рака желудка и т. д.).

Оценка П. при определенной нозологической форме тесно связана с современными возможностями ее терапии, и в этом смысле П. является понятием конкретно-историческим. Для каждого периода развития клин. медицины характерно свое представление о П. при том или ином заболевании. Так, бактериальный эндокардит и туберкулезный менингит, считавшиеся до появления антибиотиков абсолютно смертельными заболеваниями, ныне, при своевременной диагностике, излечиваются в большинстве случаев. Создание эффективных гипотензивных препаратов изменило общий П. при такой распространенной болезни, как гипертоническая. Благодаря успехам хирургии стало возможным излечение многих форм симптоматической артериальной гипертензии, значительно улучшился П. при некоторых пороках сердца, хрон. легочных нагноениях, некоторых видах сосудистой патологии и др.

Прогресс фармакологии и хирургии позволяет более оптимистично, чем раньше, оценивать ближайший П. даже безусловно смертельных заболеваний. Искусственный гемодиализ, трансплантация почки дают возможность на годы продлить жизнь больным хрон. почечной недостаточностью. При целом ряде тяжелых инвалидизирующих заболеваний (сахарном диабете, ревматоидном артрите, хрон. недостаточности надпочечников) жизненный и трудовой П. в значительной степени зависит от систематического проведения медикаментозной терапии, адекватного лечения осложнений (напр., антиаритмическая терапия при остром инфаркте миокарда) или их профилактики (напр., прием антикоагулянтов больными с искусственными клапанами сердца).

Индивидуальный П. строится с учетом комплекса факторов, сложно и разнонаправленно влияющих на сопротивляемость организма больного действию болезнетворного агента, патогенез заболевания, формирование и становление защитных, приспособительных, компенсаторных реакций. Кроме возраста и пола больного, учитываются его конституция, степень функциональных нарушений, состояние компенсаторных систем, особенности реакции на лекарства, особенности личности и все доступные врачу знания о жизни, быте, профессиональной деятельности больного. Предвидение особенностей индивидуального течения болезни и ее исхода невозможно без правильной оценки степени ее тяжести. Тяжесть заболевания определяется на основании детального исследования состояния больного (сознания, важных функций — сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, функции печени, почек и др.). Прогностически информативно появление (или исчезновение) отдельных симптомов. Так, возникновение ранних экстрасистол типа «R на Т» при инфаркте миокарда может предвещать развитие фибрилляции желудочков. Прогностически неблагоприятным признаком является исчезновение хрипов в легких с развитием синдрома «немого легкого» при астматическом статусе. И наоборот, признаком улучшения состояния больного считается, напр., появление эозинофилов в крови при крупозной пневмонии.

Важное значение имеют сведения о перенесенных ранее болезнях, побочном действии применявшихся лекарственных средств, о хрон. болезнях, к-рыми страдает больной. Так, наличие у больного врожденного или приобретенного порока сердца позволяет при появлении определенных симптомов предвидеть развитие инфекционного эндокардита. Анамнестические указания на аллергические осложнения от применения пенициллина в прошлом исключают повторное назначение этого препарата во избежание анафилактического шока. У лиц, страдавших прежде язвенной болезнью, можно предвидеть ее обострение под влиянием приема глюкокортикоидов или нестероидных противовоспалительных препаратов.

П. некоторых заболеваний может быть существенно отягощен наличием вредных привычек к курению (при хрон. бронхите, ишемической болезни сердца), злоупотреблению алкоголем (при болезни Боткина, хрон. панкреатите).

Личностные особенности больного могут существенно влиять на индивидуальный П. Известно, что лица мнительные, тревожные, склонные к болезненной фиксации внимания на своих ощущениях, болеют всегда тяжелее, чем люди стеничные, уравновешенные, способные к адекватной оценке своего состояния.

Несомненно влияние на П. болезни условий окружающей среды: климатических, бытовых, профессиональных. Весьма значимы и социально-экономические условия, обеспечивающие в нашей стране больному право на бесплатную медпомощь, бесплатное получение лекарств при некоторых хрон. болезнях (напр., при сахарном диабете, системной красной волчанке и др.). П. при инфаркте миокарда, ревматизме значительно улучшает реализованная в СССР многоэтапная система лечения и реабилитации больных (стационар—поликлиника — специализированный санаторий).

Ошибки прогноза по их причинам могут быть условно разделены на объективные и субъективные. Источники субъективных ошибок достаточно разнообразны: отсутствие у врача необходимого опыта в оценке прогностически значимых симптомов заболевания, логические ошибки, личностные особенности врача (неоправданная поспеш ность в выводах, склонность к излишнему прогностическому оптимизму или пессимизму и др.). Объективной основой ошибок является вероятностный характер П. как по отношению к отдельным, особенно недостаточно изученным нозологическим формам (объективные трудности своевременной и достоверной диагностики заболевания, отсутствие безусловно надежных методов лечения и др.), так и по отношению к индивидуальным особенностям течения и исхода (неожиданные реакции на лечение, резистентность к лекарственным препаратам, непереносимость их; возникновение непредсказуемых осложнений лекарственной терапии или хирургического вмешательства; развитие отягчающих П. интеркуррентных заболеваний и т. д.). При ошибочном П. объективные и субъективные причины ошибок обычно сочетаются.

Деонтологические аспекты прогноза в каждом конкретном случае заболевания особенно важны при выборе информации о нем больного и близких ему лиц (см. Деонтология медицинская). Общий принцип поведения врача при обсуждении вопросов П.— максимальное щажение психики больного, внушение ему веры в благополучный исход болезни, облегчение его душевных страданий, сопутствующих заболеванию. Ни при каких обстоятельствах нельзя говорить больному о возможности рокового исхода или сообщать диагноз заболевания, всегда заканчивающегося смертью (напр., рака). «Для самого успеха лечения,— учил Г. А. Захарьин,— врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которые последний в своем мрачном настроении не замечает или не ценит».

Не следует делиться с больным своими сомнениями, затруднениями в определении П. Прогностические соображения не должны быть неопределенными, двусмысленными, расплывчатыми, т. к. это настораживает больного, внушает новые тревоги, подрывает доверие к врачу. В то же время оценка исхода заболевания не должна быть и необоснованно обнадеживающей, формулировать ее надо осторожно. Недопустимы обещания полного и скорого выздоровления (там, где это невозможно), нельзя указывать точные сроки исчезновения тягостных для больного симптомов (боли, лихорадки и др.), возможность улучшения самочувствия должна быть поставлена в зависимость от проводимого лечения, точного выполнения врачебных назначений и т. п. Больных (особенно тяжелыми хрон, заболеваниями) нужно приучать к выдержке, терпению, они должны быть психологически подготовлены к «временным ухудшениям самочувствия», обострениям болезни, иногда к осложнениям и т. д.

Правду о состоянии больного врач обязан сообщить тем из его ближайших родственников, которые, во-пер-вых, имеют моральное право на такие сведения и по состоянию здоровья способны перенести тяжелое известие, а во-вторых, не передадут (случайно или намеренно) эти све-деттття больному.

Машинный прогноз течения и исхода болезни стал возможным в связи с созданием ЭВМ, предназначенных для целей диагностики (см. Диагностика машинная) и решения вопросов мед. прогнозирования. Конкретно это нашло выражение в создании специальных систем, прогнозирующих исход заболевания (напр., инфаркта миокарда) на основании математического взвешивания прогностической значимости целого комплекса его клинических и параклинических признаков. При этом информативность каждого признака (включая анамнестические данные, клин, симптомы заболевания, данные инструментальных и лабораторных методов исследования) получает количественное выражение с помощью привлечения достаточно сложного и разнообразного математического аппарата (математические модели патол, состояния, теория распознавания образов, теория случайных процессов, методы дискриминантного анализа, статистический последовательный анализ Вальда и др.). Первые исследования в этом направлении принесли обнадеживающие результаты. Однако на пути внедрения указанных методов в практику мед. прогнозирования существуют значительные трудности, связанные с невозможностью строгого количественного описания важнейших клин, параметров патол, процесса, учета влияния на исход заболевания индивидуальной реактивности больного, его психических особенностей, разнообразных влияний окружающей среды. В повседневной мед. практике построение П. остается профессиональной функцией врача, опирающегося при решении этого вопроса на достижения современной клин, медицины и собственный опыт.

См. также Болезнь.

Библиография: Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М., 1979, библиогр.; Боткин С. П. Клинические лекции, в. 1, Спб., 1888; Гиппократ, Избранные книги, пер. с греческ., М., 1936; Д в о р-н и ч е н к о Л. П. К вопросу о методологических основах медицинского прогноза, в кн.: Философск. вопр. мед. и биол., под ред. Г. А. Рубцова, в. 9, с. 113, Киев, 1977; Ефимов И. Н. Клинический и социальнр-трудовой прогноз с позиции современной науки о прогнозировании, Вестн. АМН СССР, № 5, с. 71, 1975, библиогр.; Захарьин Г. А. Клинические лекции, в. 1, М., 1895; Остроумов А. А. Клинические лекции за 1881/82 учебный год, б. м., 1882; Прогнозирование эффективности лечения, под ред. Н. Р. Иванова и др., Саратов, 1974.

В. К, Великов, С. М. Каменкер.