ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапия (греч. psyche душа + therapeia лечение) — планомерное использование психических воздействий для лечения больного.

Психотерапию разделяют на общую и частную, или специальную. Общая Психотерапия включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению (см. психогигиены (см.).

Основными методиками частной, или специальной, П. являются рациональная, суггестивная П., самовнушение, аутогенная тренировка, наркопсихотерапия и др. Разработка эффективных методик и приемов специальной П. и их теоретическое обоснование составляют предмет научной П.

История

Знакомство человечества с фактами психического воздействия восходит к глубокой древности. Служители религиозных культов с незапамятных времен использовали в своих целях особое состояние человеческой психики — экстаз, который вызывали во время молений. В храмовой медицине применялось внушение для устранения различных симптомов, связанных с психогенными нарушениями. В средние века была широко распространена вера в «чудодейственную способность» отдельных лиц излечивать недуги наложением рук. Мистические системы древнего Востока и Индии пользовались приемами йоги как способом самогипнотизации, одной из целей к-рой было самолечение.

Во второй половине 19 в. началось развитие Психотерапии как научного лечебного метода. Англ. хирург Брейд (J. Braid) выдвинул концепцию гипноза (см.) как сноподобного состояния. С начала 20 в. разрабатываются и другие методики П.

Швейцарский психотерапевт Дюбуа (P. Dubois) создал методику рациональной П. Он считал, что с помощью «убедительной диалектики» и «силлогистических доказательств» можно устранить ошибки в суждениях больного о характере и природе его заболевания. Рассматривая больных неврозами как лиц неспособных логически мыслить, он рекомендовал развивать у них эту способность, анализируя конкретные симптомы, которые должны исчезнуть под влиянием неоспоримой логики врачебных доказательств, что и приведет к выздоровлению. Соглашаясь с Дюбуа, его коллеги тем не менее подчеркивали, что голая силлогистическая диалектика превращается в скучную прописную мораль и неподкрепленная эмоциональным компонентом во взаимоотношениях врача и больного не вызывает леч. эффекта. Однако элементы системы Дюбуа в дальнейшем были использованы в большинстве методик психотерапии, проводимых в бодрствующем состоянии.

Отправным моментом для поиска эффективных путей аутогенной П. послужила простая система франц. фармацевта Куэ , к-рая отражена в словах «теперь с каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше и лучше». Он рекомендовал употреблять ее в качестве самовнушающего воздействия успокаивающего характера (куэизм). С этого времени все методики П. разделяются на гетерогенные (леч. воздействие исходит от врача) и аутогенные (источником леч. психических влияний становится сам больной).

Брейер (J. Breuer) и 3. Фрейд при создании метода П., получившего название психоанализа (см.), вначале использовали гипноз как исходный фон для проведения аналитической работы с больным. Однако вскоре 3. Фрейд исключил гипноз, заявив, что только исключив его, можно получить действительно правильное представление о патологическом процессе. 3. Фрейд видел задачу П. в доведении до сознания больного тех, по его мнению, гнездящихся в бессознательном, сексуальных и агрессивных влечений, которые определяют, болезненные состояния. Осознание их с помощью психоаналитических методик (толкование сновидений, свободное ассоциирование, отреагирование перенесенных переживаний и др.) должно повести к освобождению от невротических расстройств, т. е. к выздоровлению.

Последователи 3. Фрейда, критикуя его за пансексуализм, в то же время в создаваемых ими модификациях психоанализа оставляли в неприкосновенности кардинальное положение о доминирующей роли бессознательных побуждений, фатально предопределяющих поведение человека в норме и патологии. Так, Адлер (A. Adler) — автор теории индивидуальной психологии — считал движущими силами поведения стремление к гиперкомпенсации, с помощью к-рого преодолевается чувство неполноценности — якобы обязательный компонент бессознательного при его столкновении с социальными проблемами. Исходя из побуждения преодолеть свою неполноценность, индивид, согласно Адлеру, вырабатывает у себя потребность к превосходству над окружающими его людьми, стремится к власти над ними. У лиц с невротическими расстройствами или физическим дефектом (напр., заикание, маленький рост) такого рода гиперкомпенсация особенно развита, достигая порой болезненных размеров. В задачу психотерапевта входит вскрытие этих невротизирующих комплексов и доведение их до сознания больного с помощью психоаналитических методик (система Адлера). Господство бессознательного, с одной стороны, и искажение роли социальных факторов, с другой — у Адлера представлены с такой же очевидностью, как и в концепции о коллективном бессознательном Юнга (C. G. Jung) — создателя аналитической психологии. По К. Юнгу, бессознательное — вместилище не первичных влечений, присущих только данному конкретному индивиду, как у 3. Фрейда, а архетипов, т. е. врожденных психических структур, образов, составляющих содержание так наз. коллективного бессознательного и лежащих в основе общечеловеческой символики сновидений, сказок, мифов и др. Коллективное бессознательное подразделяется Юнгом на принадлежащее «высшим» или «низшим» расам. Увлечение восточной философией (буддизм, даосизм) в значительной степени наложило отпечаток на формирование таких кардинальных для концепции Юнга представлений, как «персона», «тень», «самость» и др., в которых Юнг сделал шаг назад по отношению к атеистическим принципам ортодоксального психоанализа.

Более поздние варианты психоанализа — психосоматическая медицина (см. Психосоматика), а также психодрама Морено (J. L. Moreno), построенная на социометрии (учении о группе, в к-рой бессознательное определяет силу интуитивного сцепления входящих в нее и соприкасающихся с ней лиц), при внешнем разнообразии сохраняли верность фрейдизму (см.) — господству бессознательного над разумом. В это положение качественного изменения не внес и неофрейдизм, теоретической основой к-рого явилась наряду с другими философия экзистенциализма с ее главной идеей безысходности и фатального пессимизма. Последнее, напр., обнаруживалось в работах Хорни (K. Horney), ее теории исходного детского страха перед жизнью, который в дальнейшем предопределяет характер неврозов у взрослого человека. Попытка обосновать проблему взаимоотношений индивида с об-вом в силу влияния фрейдовской доктрины инфантильных комплексов оказалась неудачной. Представитель неофрейдизма Фромм (E. Fromm) пытался соединить фрейдизм с марксизмом в целях объяснения конфликта личности с буржуазным об-вом, являющегося причиной неврозов. Эклектическое соединение теории научного коммунизма с неофрейдистской социологией оказалось бесплодным как в философском плане, так и в практике П. По мнению Фромма, об-во является больным и, следовательно, для избавления от социальных язв необходимо распространить психоаналитическую терапию на все население. На Западе, преимущественно во Франции, психоанализ рассматривается не с медицинской точки зрения, а совсем с других позиций. Так, Лакан (J. Lacan) — лидер структурализма, врач-психиатр, обратился к лингвистике, утверждая,, что язык отражает бессознательное. Его возврат к 3. Фрейду обусловлен стремлением проводить анализ личностных и социальных структур посредством языковой символики.

В России начиная с 19 в, установились материалистические традиции во взглядах на соотношение психического и соматического. Отношение к психоанализу было сдержанным, а чаще и резко отрицательным. В становлении отечественной П. большую роль сыграла работа А. А. Токарского «Терапевтическое применение гипнотизма» (1890), к-рая обосновывала равные права гипноза и внушения с другими методами лечения и их важное место в медицине. А. А. Токарский возражал против утверждения Ж. Шарко о патол, природе гипноза. Он первый в России организовал и начал чтение в Московском ун-те курса гипнотерапии и физиол, психологии, послужившего теоретической и практической базой становления отечественной П. Позднее вопросами применения леч. внушения и гипноза и экспериментальным изучением природы гипнотических явлений начал заниматься B. М. Бехтерев. Он много сделал для разработки таких методик П., как внушение в бодрствующем состоянии, отвлекающая П., был одним из пионеров коллективной психотерапии. В. М. Бехтеревым разработана психотерапевтическая триада: врач при проведении коллективного сеанса начинает его с разъяснительной беседы, погружает больных в гипноз, по окончании его обучает участников группы формулам самовнушения. Большое значение придавал В. М. Бехтерев вопросам пропаганды П. Ученики и последователи В. М. Бехтерева — Ю. В. Каннабих, E. Н. Довбня, П. П. Подъяпольский, К. И. Платонов, C. И. Консторум, В. Н. Мясищев и др., творчески развивая его наследие и опираясь на материалистические традиции отечественной медицины, в первую очередь, на учение о нервизме Боткина — Павлова, создали советскую школу П. Большой вклад в разработку теории П. внесли труды И. П. Павлова и его последователей. Объяснение И. П. Павловым механизмов сна, переходных состояний и гипноза, концепция второй сигнальной системы позволили объяснить сущность психотерапевтических воздействий и тем способствовали развитию научной П.

Выделяют суггестивную, рациональную Психотерапию, аутогенную тренировку, групповую и коллективную Психотерапию, наркопсихотерапию (наркогипноз).

Суггестивная психотерапия

Суггестия (внушение) наиболее полно проявляется в гипнотическом состоянии (см. Гипноз), поэтому сама методика внушения нередко именуется гипносуггестивной. Однако это неверно, т. к. внушение в состоянии бодрствования — одна из самостоятельных методик П. Для разработки теории п практики внушения много сделал В. М. Бехтерев, предложивший методику отвлекающего от болезненных переживаний внушения, и его ученик Б. Н. Синани, разработавший систему мотивированных внушений, тесно связанных с доверием и положительным эмоциональным отношением больного к врачу. Для проверки и усиления внушаемости в состоянии бодрствования, и особенно в гипнозе, большую роль сыграл предложенный О. Фогтом фракционный метод, сущность к-рого заключается в чередовании кратковременных погружений больного в гипнотическое состояние и пробуждений, чтобы усилить в последующих гипнотических состояниях ощущения, возникающие в ответ на проводимые внушения. К методикам суггестивной П. следует отнести также состояние гипноза-отдыха по Платонову и удлиненную гипнотерапию по Рожнову — погружение больного в гипнотическое состояние в первом случае на многие часы, во втором — на 1,5 — 2 часа. Эти методики используют как для проведения леч. внушения, так и с целью охранительно-восстановительной терапии.

Рациональная психотерапия

Рациональная психотерапия, разработанная П. Дюбуа, рассматривалась им как свободная от суггестивных и эмоциональных компонентов система чисто логического воздействия на психику больного, ставящая целью рассеять ошибочные представления о характере и тяжести его состояния. Такое категорическое противопоставление рациональной П. другим методикам П. ошибочно. В любой психотерапевтической методике присутствует элемент рациональности в собственном смысле слова. Иррациональной П. не существует. Взгляды П. Дюбуа подверглись критике. В современном понимании рациональная П. включает многие психотерапевтические воздействия, учитывающие характер болезненного состояния человека, особенности личности, его образ жизни. Ведущим в рациональной П, является способ разъяснения и доказательств, выработка совместно с больным необходимых для него жизненных установок. Т. о., рациональная П. представляет собой сочетание логических убеждений с леч. перевоспитанием. При этом существенным моментом является использование эмоциональных, порой эмоционально-стрессовых воздействий. Речь врача, проводящего сеанс, должна быть свободна от доктринерской сухости, менторского тона и сентиментальной слащавости. Леч. убеждение необходимо строить от сеанса к сеансу на внутренней логике. Слова и фразы должны быть емкими по содержанию, впечатляющими, они должны заинтересовывать и убеждать больного в правоте врача. Только соблюдая это, можно пробудить у больного такую критическую оценку его навязчивых, в т. ч. фобических, расстройств, к-рая даст возможность получить леч. эффект.

Аутогенная тренировка

Аутогенная тренировка основана на наблюдениях за больными, погружаемыми в гипнотическое состояние, и их самоотчетах об испытываемых при этом ощущениях. Методику предложил в начале 30-х гг. нем. психотерапевт Шультц (J. H. Schultz). Аутогенная тренировка обладает преимуществами по сравнению с другими методиками аутосуггестии, заключающимися в выраженном ослаблении тонуса как поперечнополосатой, так и гладкой мускулатуры, что определяет возможности воздействия на соматическую сферу. Аутогенная тренировка — это специальная психотерапевтическая система (система релаксации), учитывающая одновременно физиол, состояние больного и симптомы болезни. При аутогенной тренировке включается вегетативная система организма (изменяются температура тела, потоотделение, ритм сокращения сердечной мышцы и др.). Во время сеанса аутогенной тренировки независимо от ее методики больной испытывает тепло и тяжесть в руках и ногах, прохладу в области лба, чувство тепла в эпигастральной области. Некоторые исследователи рассматривают аутогенную тренировку как один из вариантов самогипноза. Они склонны сближать наблюдаемые при аутогенной тренировке феномены с сосредоточением мысли и самопогружением в мир собственных ощущений, характерными для индийской йоги. Шультц подчеркивал известное родство своей методики с йогой.

Методика аутогенной тренировки Шультца громоздка и трудоемка, требует много времени для разучивания и усвоения упражнений, что сужает ее леч. использование. Существует несколько модификаций и вариантов, в которых преследуется цель упростить и сократить упражнения, а также адаптировать их к особенностям болезненных состояний.

За рубежом получили распространение модификации аутогенной тренировки — методики Л уте (W. Luthe), Клайнзорге (H. Kleinsorge), Клумбис (G. Klumbies) и др. Оригинальные варианты аутогенной тренировки предложили советские психотерапевты А. С. Ромен, Г. С. Беляев, М. С. Лебединский, Т. Л. Бортник, С. С. Либих, А. М. Свядощ и др. Особый вариант аутогенной тренировки под названием «психотоническая тренировка» описали А. М. Шо-гам и К. И. Мировский. Он рекомендуется лицам, страдающим гипотонией, т. к. им противопоказана традиционная релаксация. А. В. Алексеев разработал психопрофилактический вариант аутогенной тренировки — психомышечную тренировку, который используется, напр., в спорте.

Особо следует отметить транквилизирующее воздействие аутогенной тренировки на эмоциональную сферу. Однако не должно быть пассивнобезразличного успокоения, сонного состояния; обязательно следует культивировать насыщенную положительными эмоциями веру в свои силы, а также в леч. возможности методики.

Групповая и коллективная психотерапия

Групповая и коллективная психотерапия является самостоятельной методикой. Она опирается, с одной стороны, на то, что в группе больных повышается внушаемость и возникают особые условия интерперсонального общения; с другой стороны, групповая и коллективная П. позволяет открыть новые возможности для тех психотерапевтических методик, которые применяются индивидуально. Врач, руководящий сеансами коллективной П., строит свою работу с группой больных (так наз. терапевтической средой, или терапевтическим сообществом) таким образом, чтобы достичь максимального леч. влияния больных друг на друга и коллектива в целом на каждого больного. Это так наз. принцип интеракции, или групповая психотерапия по Кратохвилу, или методика коллективной интендироваиной психотерапии по Хеку.

Зарубежные исследователи употребляют только понятие «групповая психотерапия». Теоретической основой большинства разработанных ими методик, напр, дидактической групповой П., воодушевляющей П., группового анализа, семейной П., психодрамы, служит психоанализ и его модификации. Советские исследователи называют коллективной такую форму П., при к-рой главный леч. эффект зависит от воздействия больных друг на друга, а групповой — такую П., при к-рой преобладает леч. влияние врача на группу больных. Исходя из принципиального положения о том, что формирующая человека социальная среда обладает большими потенциальными возможностями, отечественные психотерапевты для коррекции невротических состояний и для увеличения творческой активности личности широко применяют разнообразные варианты коллективной и групповой П. В коллективной П. групповая методика используется для леч. перевоспитания, для леч. тренировки и реабилитации, для изучения психогенеза (с помощью приемов «психотерапевтического зеркала» по Либиху, «библиотерапии» по Кутанину и др.), для проведения мотивированных внушений (в форме суггестии или рациональной психотерапевтической беседы с больными, находящимися в состоянии бодрствования). Среди более узконаправленных вариантов коллективной П. выделяют активирующую, отвлекающую, разъясняющую и седативную.

Особый вариант коллективной П.— семейная Психотерапия, к-рая направлена на коррекцию межличностных отношений для устранения эмоциональных расстройств в семье. Показанием к ее применению являются все виды нарушения поведения, связанные с эмоциональными факторами, аномалии характера и другие нервно-психические расстройства, вызванные различными формами семейной дезорганизации и неправильным воспитанием. Цель семейной П. достигается перестройкой характера взаимоотношений в семье больного. Семейная П. производит перестройку нарушенных семейных отношений по стадиям. В первой стадии (диагностической) осуществляется постановка так наз. семейного диагноза, во второй — ликвидация семейного конфликта. Третья стадия является реконструктивной, а четвертая — поддерживающей. Существуют модификации стадий. К видам коллективной П. относятся различные леч. клубы, которые ставят перед собой коррекционно-реабилитационные цели. Руководители этих клубов с помощью прямых и косвенных суггестивных, рациональных и других приемов (напр., «библиотерапия», музыкотерапия) достигают хорошего эффекта в работе с больными неврозами и алкоголизмом.

К групповой П. относится методика психопрофилактического обезболивания родов, предложенная К. И. Платоновым и И. 3. Вельвовским. Практика показала, что групповая и коллективная П. особенно эффективны при максимальном (подчеркнуто экспрессивном) эмоциональном воздействии на больных. На этом принципе построена методика коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии, к-рая применяется в комплексном лечении больных алкоголизмом и неврозами, в первую очередь для устранения истеро-невротических реакций и истерических моносимптомов.

Наркопсихотерапия

Наркопсихотерапия, или наркогипноз,— специальная методика П., при к-рой, помимо обычных словесных и психоэмоциональных воздействий, для повышения внушаемости применяют внутривенное введение барбамила (амиталнатрий), гексенала, пентотала и других препаратов барбитуровой к-ты. Частичный наркоз способствует большей эффективности П., так как в этом состоянии больные полнее воспроизводят амнезированные факты.

Целесообразно сочетать сеансы наркопсихотерапии с удлиненными сеансами гипнотерапии. Противопоказаниями к наркопсихотерапии являются гепатит, цирроз печени, сердечно-сосудистые нарушения.

Модификации основных методик психотерапии

Методика возбуждающих воспоминаний по Мору заключается в том, что врач делает акцент на моментах, связанных с волнующими представлениями у больного, тем самым добиваясь повышенного эмоционального состояния, в результате чего изменяется отношение к происходящему во время психотерапевтического сеанса и к личности самого врача, что способствует терапевтическому эффекту. Методика сократического диалога по Кречмеру результативна при работе с эрудированными, высокоинтеллектуальными больными, для которых имеет значение хорошо организованная дискуссия в форме аргументированного собеседования. Методика терапии игнорированием по Циену ориентирована на вытеснение и игнорирование болезненных и волнующих переживаний. Некоторые психиатры, напр. Странский, рекомендовали проведение леч. воздействий в категорической, императивной форме. Появился ряд методик, эффективных для больных с инфантильно-истерическим складом личности. Методика имаготерапии (И. Е. Вольперт, 1972) представляет собой разновидность игровой П. Она построена на воспроизведении больным, участвующим в импровизированных инсценировках, воображаемого образа, имеющего для него положительное лечебное воздействие. Имаготерапия с успехом применяется нек-рыми исследователями (Б. 3. Драпкин, А. И. Захаров, А. М. Власова и др.) в детской и подростковой психотерапии. В.Н. Мясищев с сотр. разработал систему психогенетического анализа, назвав ее патогенетической П. При этом больной под руководством врача подробно анализирует свою жизнь, выявляя моменты биографии, которые могли быть повинны в возникновении патологической симптоматики, и на основании полученных знаний старается выработать у себя такие свойства личности и формы поведения, которые помогут ему в преодолении невротической или другой симптоматики.

Лечебная тактика отечественной П. строится на сочетании ее с фармакотерапией, гормонотерапией, физиотерапией, лечением трудом, курортными факторами и другими мед. мероприятиями в целях взаимного потенцирования методов. Как правило, эффект лекарственных средств в значительной степени связан с косвенным психотерапевтическим суггестирующим влиянием врача, назначающего лекарство. Б.Е. Вотчал считал, что на 60% эффективность лекарств связана с психотерапевтическим эффектом, возникающим по механизму гетеросуггестии и аутосуггестии.

Психофармакологические средства (см.) — нейролептики и антидепрессанты — могут быть эффективны в комплексе с методиками как индивидуальной, так и коллективной П. Взаимопотенцирующее влияние психофармакологических средств и эмоциональных воздействий, как и применение, напр., рефлексотерапии, физиотерапии, трудотерапии, лечебной гимнастики, повышает общий эффект П.

Показания

Основные методики П. используются, в первую очередь, при неврастении (см.), при к-рой П. сочетается с общеукрепляющим лечением. При характерных для неврастении головных болях и бессоннице показана гипнотерапия; при психогенной импотенции (см.) и фригидности (см. Половая холодность) — разъясняющие беседы, самовнушение с аутогенной тренировкой и сеансы гипносуггестии, при ипохондрическом синдроме (см.) — рациональная психотерапия, аутогенная тренировка и удлиненный гипноз.

При неврозе навязчивых состояний (см.) показана кропотливая рациональная психотерапия, цель к-рой убедить больного в необоснованности его страха и обучить системе самовнушения по одной из релаксационных методик аутогенной терапии. Симптомы умственной жвачки, агорафобии и клаустрофобии, кардиофобические и канцерофобические синдромы, равно как и многие другие навязчивые расстройства, лучше всего поддаются аутогенному леч. воздействию. Однако при этом, вопреки категорическим возражениям психоаналитиков, эффективна и суггестивная П.

Истерия (см.) требует особо продуманной системы воздействий. Если истерические моносимптомы соматовегетативного плана (астазия-абазия, расстройства чувствительности, контрактуры, амавроз и сурдомутизм) могут быть устранены за один или несколько сеансов с помощью гипноза, то изменение истерических форм реагирования и поведения требует многосторонней и трудоемкой работы. Так, показана перестройка установок и взглядов больного на жизнь, своего отношения к ней. Для этого необходим комплекс психотерапевтических влияний с обязательным включением, напр, семейной П., позволяющей выработать здоровые жизненные позиции, способствующие переделке эгоистического стереотипа, в частности у психопатических личностей истерического типа (см. Психопатии) с наклонностью к асоциальному поведению. Необходимо учитывать патоморфоз истерии иод влиянием социальных условий (преобладание легких истерических реакций и реакций средней тяжести). При истерических реакциях и реактивных состояниях, вызванных конфликтными ситуациями в микросоциальной среде и тяжелыми пережчиваниями, связанными с потерей близких или их болезнью, показаны также приемы отвлекающей и охранительной П. (гипноз-отдых по Платонову и удлиненный гипноз по Рожнову). Истерические и навязчивые состояния могут комбинироваться с другими невротическими расстройствами, поэтому врачу чаще приходится лечить больных со смешанной симптоматикой, в силу чего следует комбинировать и леч. приемы.

При психопатиях психотерапевтические воздействия направлены на решение коррекционно-воспитательных задач с помощью трудовой терапии и средовых влияний, а также на выработку здоровых социальных установок. В этой работе применяются и методики специальной психотерапии. В зависимости от клин, состояний могут быть использованы то гетерогенные, то аутогенные воздействия, причем преимущественное значение приобретает гипноз. При выраженных явлениях психопатии (психастенический тип) психотерапевтические воздействия обязательно сочетают с лечением психофармакологическими средствами (седуксен, элениум, френолон).

Психотерапию наркоманий (см.) следует рассматривать как обязательный базис, без к-рого нельзя рассчитывать на успех при применении любой терапии. Начиная с профилактических антиалкогольных бесед и кончая лечением тяжелых форм хрон, алкоголизма и наркоманий П. должна являться самостоятельным терапевтическим фактором и средством потенцирования лекарственной, условнорефлекторной, сенсибилизирующей, трудовой терапии и иных видов лечения. Большое значение принадлежит разъяснительным врачебным воздействиям, сеансам внушения в состоянии бодрствования и гипнозу (методика коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии алкоголизма), самовнушению и аутогенной тренировке. Система перевоспитания трудом приобретает реабилитационное значение для личности больного алкоголизмом и наркоманией. Эффективной оказалась система психотерапевтических профилакториев при промышленных предприятиях для лечения больных алкоголизмом, к-рая включает творческий труд и материальную заинтересованность при одновременном воздействии коллективно проводимой рациональной и гипносуггестивной П., а также использование положительных воздействий здорового окружения.

Психотерапия открывает эффективные лечебные возможности при эндогенных и органических психических болезнях, при которых она выступает в роли средства, помогающего проведению других леч. мероприятий и потенцирующего их воздействия. При шизофрении, как было показано С. И. Консторумом, П. М. Зиновьевым, Ю. К. Тарасовым и др., на определенных этапах заболевания при малопрогредиентном течении без психотических расстройств психотерапевтические воздействия могут приобретать основное лечебное значение, стать фактором опоры, помогающим больным сохранять работоспособность, адаптироваться в окружающей среде и обходиться без стационарной помощи. Велика роль П. в реабилитационных мероприятиях при шизофрении (см.). При лечении эпилепсии (см.) П. помогает соблюдать режим. П.— неотъемлемое звено в системе леч. мероприятий при многих психических болезнях позднего возраста.

Противопоказанием для применения гипнотерапии является шизофрения с бредом гипнотического влияния и физического воздействия.

М. Я. Мудрое, Н. И. Пирогов, B. А. Манассеин, А. Штрюмпеллъ, Левенфельд (L. Loewenfeld), А. И. Яроцкий, Р. А. Лурия, М. В. Черноруцкий, В. Ф. Зеленин, И. А. Кассирский, Б. Е. Вотчал и др. показали многообразные возможности П. при соматических заболеваниях. При сердечно-сосудистой патологии П. помогает в профилактике стенокардии, гипертензии, а также на всех стадиях лечения инфаркта миокарда. Общепризнана роль П. в комплексе леч. мероприятий при бронхиальной астме. Многогранны возможности П. в гастроэнтерол. клинике, напр, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, колитах.

О значении П. в хирургии писали C. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин, H.H. Петров, A.B. Гуляев. П. показана как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. С. Я. Долецкий и Л. А. Дурнов подчеркивают особую ее роль в детской хирургии. Для обезболивания во время операции предложены различные варианты наркогипноза, напр, сочетание анестезирующих средств с гипносуггестивными воздействиями, что позволяет получать аналгезирующий эффект при значительном уменьшении наркотизирующего средства. При стоматол. вмешательствах и для ликвидации различных прозопалгических болей Л.М. Каменецкий, Н. В. Мирошниченко, П. Петров и др. с успехом используют гипносуггестив ные воздействия. Весьма результативна П. при лечении фантомных болей.

Психотерапию используют при нарушении лактации, при дисменорее, аменорее, меноррагии, вагинизме. Особенно эффективны гипносуггестивные воздействия при неукротимой рвоте беременных и при снятии родовых болей. Со времени А. Г. Полотебнова дерматологи применяют П. в лечении нейродермита, экземы, псориаза, красного плоского лишая, узловатой эритемы, бородавок и др. В педиатрии П. используют в системе воспитательно-коррекционных воздействий, а также для лечения ночного недержания мочи, заикания, патол, привычных действий (сосание пальцев, кусание ногтей, трихотилломания, онанизм и др.). Все формы патологии, при которых показаны психотерапевтические воздействия во взрослой клинике, встречаются и при работе с детьми и подростками.

Особое место принадлежит П. в системе леч. мероприятий, проводимых в сан.-кур. учреждениях. Сочетание гелиотерапии, бальнеотерапии и талассотерапии, широко применяемой физиотерапии и механотерапии, леч. гимнастики, а также лечение минеральными водами создает условия для эффективного использования П., к-рая, в свою очередь, повышает действенность перечисленных методов.

Необходимо сочетание П. с психогигиеной и психопрофилактикой. При этом особое значение приобретают профилактические мероприятия, цель которых не допустить перерастания намечающихся субклинических нервно-психических нарушений в клинически выраженную патологию.

Организация психотерапевтической помощи

В 60—80-е гг. в СССР заметно возросла роль П. Она влилась в общемедицинскую помощь и стала активным участником леч. процесса при самых различных болезненных состояниях. Психотерапевтическая помощь организована по принципу ступенчатости. Первая ступень представлена кабинетами П., созданными при поликлиниках. Следующая ступень — кабинеты П. при психоневрол. диспансерах (см.) и психотерапевтические клиники и отделения в психиатрических б-цах, в задачу которых входит помощь больным с тяжелыми формами неврозов, психопатий. Кабинеты П. в психоневрол. диспансерах являются организационно-методическими центрами психотерапевтической службы. Третью ступень составляют дневные стационары при психоневрол. диспансерах, где проводят психотерапевтическое воздействие в комплексе с другими лечебно-восстановительными мероприятиями. В наркологических диспансерах, наркологических кабинетах и промышленных профилакториях П. играет ведущую роль в комплексе леч. мероприятий при терапии и профилактике алкоголизма.

При санаториях и домах отдыха Центрального управления курортами профсоюзов организована широкая сеть кабинетов П.

В целях координации всей психотерапевтической работы в стране в 1979 г. создан Всесоюзный центр по психотерапии М3 СССР, задачами к-рого являются разработка организационных и методических рекомендаций по развитию психотерапевтической помощи, подготовка кадров врачей-психотерапевтов; разработка новых методов П. и координация научных исследований по П.

Преподавание психотерапии осуществляется по унифицированной программе специализации и усовершенствования в системе постдипломного образования на кафедре психотерапии ЦПУ, на кафедрах психотерапии ГИДУВ в Харькове и Ленинграде. Продолжительность учебных циклов 1—4 мес. Обучение включает лекционный курс, практические и семинарские занятия. Профильную специализацию по П. получают психиатры и невропатологи.

Библиография: Бехтерев В. М. Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение, Спб., 1911; БурноМ. Е. Вопросы клиники и психотерапии алкоголизма и неврозов, М., 1981; Вольперт И. Е. Психотерапия, JI., 1972; Ганнушкин П. Б. Избранные труды, с. 283, М., 1964; Гиляровский В. А. О психотерапии на коллективах невротиков как особом методе, проводимом в Донской невропсихиатри-ческой лечебнице, Моск. мед. шурн., № 7, с. 55, 1926; Дюбуа П. О психотерапии, пер. с франц., М., 1911; Иванов Н. В. Вопросы психотерапии функциональных сексуальных расстройств, М., 1966; Карвасарский Б. Д. Неврозы, М., 1980; Картамышев А. И. Гипноз и внушение в терапии кожных болезней, М., 1953; Кассирский И. А. О врачевании, М., 1970; Клеман К. Б., Брюно П. и Сэв Л. Марксистская критика психоанализа, пер. с франц., М., 1976; Консторум С. И. Опыт практической психотерапии, М., 1962; Лебединский М. С. Очерки психотерапии, М., 1971; Либих С. С. Коллективная психотерапия неврозов, Л., 1974; Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания, М., 1977; Платонов К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор, М., 1962; Рожнов В. Е. Лекции по психотерапии, М., 1971; Руководство по психотерапии, под ред. В. Е. Рожнова, Ташкент, 1979; Селье Г. Стресс без дистресса, пер. с англ., М., 1979; Скворцов К. А. Очерки по психотерапии соматического больного, М., 1958; Слободяник А. П. Психотерапия, внушение, гипноз, Киев, 1966; Токарский А. А. Терапевтическое применение гипнотизма, М., 1890; Autogenic therapy, ed. by W. Luthe, v. 1—6, N. Y.— L., 1969—1973; Bernheim H. De la suggestion et de ses applicationà a la thérapeutique, P., 1891; Dejerine J. et Gauckler E. Les manifestations fonctionnelles des psychonevroses leur traitement par la psychothérapie, P., 1911; Handbuch der Neurosenlehre und Psychothérapie, hrsg. v. V. E. Frankel u. a., Bd 1—5, München u. a., 1957—1961; Hôck K. u. KônigW. Neurosenlehre und Psychotherapie, Jena, 1979; Katzenstein A. Psychotherapie, B., 1980; Klumbies G. Psychotherapie in der Inneren und Allgemeinenmedizin, Lpz., 1977; Köhler Ch. Kommunikative Psychotherapie, Jena, 1968; Kratochvil S. Psychotherapia, Praha, 1976; Kretschmer E. Psychotherapeutische Studien, Stuttgart, 1949; Langen D. Psychotherapie, München, 1971; Moreno J. L. Psychodrama, N. Y., 1972; Psychotherapie in sozialistischen Ländern, hrsg. v. M. Hausner u. a., Lpz., 1975; Psychotherapy pro-cess, ed. by M. J. Mahoney, N. Y., 1980; Schwabe Ch. Methodik der Musiktherapie und deren teoretische Grundlagen, Lpz., 1978.

B. E. Рожнов.