ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ПСИХОПАТОЛОГИЯ (греч. psyche душа + pathos страдание, болезиь +logos учение; син. общая психиатрия) — общее учение о психических болезнях. П. изучает основные общие закономерности проявления и течения расстройств психической деятельности, занимается проблемами патогенеза (природа типичных психопатологических процессов, их причины), разрабатывает принципы классификации психических болезней, общие принципы восстановления (реабилитации) нарушенных психических функций.

Развитие общего учения о психических болезнях (см.) неотделимо от частного. Познание общих закономерностей проявлений и природы расстройства психической деятельности складывается в результате обобщения отдельных признаков болезней, их течения, исходов, пределов восстановления, причин возникновения. В свою очередь, обнаружение общих закономерностей, свойственных всем или многим психическим болезням, открывает возможности для углубленного изучения частных закономерностей, присущих отдельным психическим болезням.

П. является разделом общей патологии, общего учения о болезнях человека. Такое представление о П., сложившееся во второй половине 19 в., позднее стало оспариваться. Наиболее видный психопатолог К. Ясперс, считая П. наукой об основных закономерностях расстройства психической деятельности, рассматривал ее как самостоятельную дисциплину, не входящую в общее учение о болезнях человека. Он отрицал единство общей и частной психиатрии. П. он относил к науке, а учение об отдельных психических болезнях — к практике. Подобного противопоставления, но в расширенном виде придерживается Глатцель (J. Glatzel) в изданной им в 1978 г. книге «Общая психопатология». Он выделяет в качестве самостоятельных независимых дисциплин общую психопатологию, представляющую учение об аномалиях психических явлений и сущности психической патологии, частную психопатологию, исследующую отдельные аномалии психической деятельности, и психиатрию (см.) — учение о психических болезнях. Умозрительное обособление общей и частной психиатрии вытекает из философских воззрений обоих исследователей.

История развития психопатологии и ее современное состояние. П. складывалась в качестве самостоятельного раздела психиатрии по мере углубления знаний об отдельных психических болезнях. Еще в конце 18 в. в учении Кьяруджи (V. Chiarugi) о едином психозе (см. Психоз единый) содержалась попытка обнаружить общие закономерности развития, свойственные всем психическим болезням. Исследованиями Ф. Пинеля, Ж. Эскироля, Гислена , Фридрейха и др. было положено начало исследованию проявлений психических болезней (учение о слабоумии, галлюцинациях, бреде). Рациональное ядро — проблема соотношения личности и психоза — содержалось и в реакционном учении о психических болезнях Гейнрота.

Основы современной П. были заложены в конце первой половины 19 в. В. Гризингером (см. т. 25, доп. материалы), который посвятил половину своего руководства «Душевные болезни» общей патологии психозов, обоснованию положения о психических болезнях как болезнях головного мозга, попытке физиол, трактовки патогенеза психозов, анализу соотношения психического и материального. В этом же руководстве В. Гризингер обосновывал идею рефлекторной природы психической деятельности. Следующий этап развития П. связан с исследованиями Г. Модели, который развивал в психиатрии, под влиянием учения Ч. Дарвина, эволюционное направление.

Естественнонаучное экспериментальное доказательство рефлекторной природы психической деятельности было осуществлено И. М. Сеченовым. Его положение о возникновении психических явлений в процессе взаимодействия индивида с окружающим миром, неотделимости этих явлений от нервной деятельности в значительной мере определяло направление развития отечественной психиатрии. Учение И. М. Сеченова продолжает оказывать все возрастающее влияние на мировую психиатрию.

Во второй половине 19 в. в области общего учения о психических болезнях было накоплено достаточно фактического материала, что вызвало потребность в его систематизации и обобщении. Это было выполнено Эммингхаузом в «Общей психопатологии», к-рую он рассматривал как составную часть общей патологии человека. Природу психического расстройства Эммингхауз трактовал, исходя из современных ему физиол, данных о деятельности головного мозга и его анатомического строения.

В анатомо-физиологических исследованиях Т. Мейнерта и К. Вернике рефлекторная природа психической деятельности рассматривается исключительно в аспекте внутриорганических отношений различных областей головного мозга. Напр., психозы, по К. Вернике, возникают в результате сеюнкции — раздражения или перерыва в транскортикальной части сенсомоторной рефлекторной дуги. У Дж. Джексона исследования с позиций эволюционного принципа ограничивались также изучением внутримозговых отношений: психическая деятельность — функция интегрированной деятельности головного мозга, психозы — дезинтеграция этой сложной деятельности. Клин, проявления психоза Дж. Джексон рассматривал как результат нормального функционирования низших, более ранних по времени развития уровней психики вследствие выпадения деятельности высших, более поздно развившихся уровней. С точки зрения невропатологии подобное исследование расстройства внутримозговых отношений, несомненно, имело положительные результаты — установление области поражения головного мозга при сенсорной афазии (см.), природы локальной эпилепсии (см.) и др. Для понимания патогенеза, клин, проявлений психических болезней оно не оказало большого влияния, т. к. ограничивалось предположением о роли в происхождении психопато л. состояний нарушения взаимоотношения филогенетически высших и низших уровней деятельности головного мозга. Названные исследователи, игнорируя рефлекторную природу психической деятельности, не только не могли осветить внутренние закономерности в. н. д., но и неизбежно приходили к трактовке психических процессов как продукта функционирования отдельных областей головного мозга. При этом распадалось единство психического процесса, единство психической деятельности, отношение личности к окружающему миру. А это, в свою очередь, приводило, с одной стороны, к признанию существования наряду с психическими функциями головного мозга особого духовного бытия, а с другой — ориентировало психиатров на понимание психозов как исключительно психологического явления. Неудовлетворенность результатами исследования материального (в широком смысле слова) субстрата психических болезней стала причиной преимущественно эмпирического их изучения.

Во второй половине 19 в. в П. особенно плодотворно изучалась симптоматика психических болезней. К этому периоду относятся классические исследования В. X. Кандинским псевдогаллюцинаций и синдрома психического автоматизма (см. Кандинского — Клерамбо синдром),

С. С. Корсаковым расстройств памяти (см. Корсаковский синдром). В это же время в психопатологии начали складываться общие принципы классификации психических болезней.

К концу 19—началу 20 в. вследствие недостаточной изученности физиологии головного мозга, его высших функций П. в значительной мере утрачивает свою мед. общепатологическую направленность и начинает развиваться преимущественно как патопсихология. Одной из ее разновидностей стал фрейдизм (см.), распространившийся почти во всех капиталистических странах. Нои психиатры, не являющиеся сторонниками фрейдизма, начинают все более интенсивно заниматься исследованием психологически выводимых и невыводимых симптомов психозов, ищут основное психологическое расстройство, первичные (облигатные, обязательные) и вторичные (акцессорные, факультативные) симптомы, вскрывают психологически понятные связи, возможности «вчувствования» в расстройства психики, пытаются рассматривать психозы как патол, развитие личности, создают различные варианты психодинамических, психобиологических концепций. Толкование сущности расстройств психики происходит в зависимости от воззрений исследователя, с позиций той или иной модной философской концепции или господствующего направления в психологии. Так, природу галлюцинаций Мург трактует с позиций Бергсона (H. Bergson)-, для характеристики шизофренического мышления Берингер (K. Beringer) привлекает концепцию интенции Гуссерля (Е. Husserl), а Цутт (J. Zutt) — его толкование «установки». Шнейдер (K. Schneider) при описании ряда психопато л. состояний пользуется положениями гештальтпсихологии (см.), а классификацию психозов строит с позиций неотомизма. Э. Кречмер при анализе психопатол. состояний эклектически объединяет общебиологические генетические и глубинно-психологические концепции. Груле (H. Gruhle) разделяет все психопатол. симптомы на количественно и качественно отличающиеся от нормы. В соответствии с этим публикуемые в области П. монографии называются: «Медицинская психология», «Психология анормальных», «Клиническая психология». Патопсихологическое направление начинает интенсивно проникать в частную психиатрию. Появляются исследования в области психологии шизофрении, старческого слабоумия, прогрессивного паралича. Продолжаются и анатомо-физиологические исследования в П. Они по-прежнему развиваются в направлении исследования нарушений внутримозговых отношений и локализации в различных областях головного мозга отдельных умозрительно выделенных психических функций. Так, Клейст (K. Kleist) утверждал, что его локализационная концепция в П. опирается на учение Маха (K. Mach) — одного из основателей эмпириокритицизма. К наиболее существенным исследованиям общих закономерностей клин, проявлений психических расстройств того времени относятся учение К. Бонгеффера об экзогенных реакциях, исследования Гохе (А. Е. Hoche) о синдромах, П. Б. Ганнушкина — о шизофренических реакциях, Э. Крепелина — о формах проявления сумасшествия.

Дальнейший этап развития П. связан с учением И. П. Павлова об условных рефлексах (см.), что позволило начать исследование основных внутренних закономерностей рефлекторной деятельности. В результате применения естественнонаучного экспериментального метода он доказал, что условный рефлекс — это явление одновременно и физиологическое, и психическое. И. П. Павлов не ограничил исследование в. н. д. изучением нормы. Он впервые провел патофизиол. изучение кататонического синдрома, истерических расстройств, навязчивых и астенических состояний, бреда, слабоумия, аффективных расстройств и др. Таким образом было открыто принципиально новое направление в развитии П. Соратники И. П. Павлова — А. Г. Иванов-Смоленский, П. С. Купалов, П. Ф. Майоров и др.— в результате исследований особенностей расстройств в. н. д., лежащих в основе патологии психики, обосновали физиол, аспект ряда психопато л. симптомов и синдромов, патол, состояний. Последующее развитие П. происходит по этому пути. В частности, открытие новых психофармакологических средств, исследование механизма их действия, возможность получения с их помощью экспериментальных психозов подтверждают положение П.П. Павлова о единстве физиологического и психического в деятельности головного мозга.

Наряду с успешно развивающимся материалистическим направлением в П. продолжают распространяться идеалистические направления, представители которых ищут ответ на многие вопросы П. в экзистенциализме, неотомизме, неофрейдизме и многих других разновидностях идеалистической философии. Многие из них, напр. Эй (Н. Еу), Хофф (H. Hoff), пытаются эклектически объединить материалистическое направление с идеалистическими концепциями — учение И. П. Павлова — с фрейдизмом, экзистенциализмом, с неоджексонианством, анатомо-физиологическое направление — с фрейдизмом. Так, Вайтбрехт (H. I. Weitbrecht) писал, что во всех случаях решения проблемы единства тела и души постоянно обнаруживается недостаточное обоснование их общности. Мост между двумя аспектами психического и физического отсутствует, речь идет лишь о корреляции, сопоставлении. Конрад (К. Conrad) — последователь гельштальтпсихологии в психиатрии утверждал, что все без исключения психопатол. синдромы порождаются единой структурной закономерностью психики.

Отношение психопатологии к патофизиологии высшей нервной деятельности и психологии. Успешное развитие патофизиол. исследований в области общей и частной психиатрии порождает попытки сведения этого раздела медицины к патофизиологии в. н. д. Подобного рода тенденция возникала и в прошлом. Представители анатомо-физиологического направления в психиатрии пытались трактовать психиатрию как «мозговую патологию». Возражая против этого, В. Гризингер указывал, что психические явления обладают особым качеством: «Элементарные явления в нервных тканях, в особенности если на них смотрели, как это делали в то время многие, как преимущественно на электрические, должны неизбежно быть в высшей степени просты, сводиться к плюсу или минусу и у всех людей быть совершенно одинаковы. Трудно понять, каким же образом могут произойти из них одних и непосредственно бесконечно разнообразные представления, ощущения, желания не только отдельных людей, но и целых поколений в течение столетий». Далее В. Гризингер отмечал: «Всякая попытка сведения психиатрии к мозговой патологии совершенно неисполнима. Помимо того, что в психиатрии содержится много особенного, у нее имеются и свои практические стороны (заведение для психически больных, отношение к судебной медицине и т. д.)». Проблема материальности и идеальности психических процессов оставалась неразрешенной. И решить ее на этом этапе было невозможно, т. к. диалектико-материалистическое понимание деятельности мозга как органа психических функций в то время не получило широкого распространения.

Используя данные патофизиологии в. н. д., психиатрия достигла больших успехов. В то же время имеются такие проблемы, которые может решать только психиатрия. Это и делает ее самостоятельной наукой. Для их решения пользуются прежде всего клин, методом. Самостоятельность психопатологии как отрасли медицины, отличие ее от других мед. дисциплин обусловлены особенностью ее предмета — психическими явлениями, психическими закономерностями, их патологией. Рефлекторная деятельность мозга — это одновременно и нервная, и психическая деятельность, отражательная деятельность головного мозга. В процессе рефлекторной деятельности возникают психические явления (ощущения, восприятия и др.), отраженные в них раздражители становятся сигналами деятельности животного и человека. Самый ход рефлекторной деятельности закономерно приводит к возникновению психических явлений. Следовательно, результаты изучения в. н. д. с точки зрения физиологии приводят к необходимости продолжения его в новой форме — сточки зрения психологии (см.), т. е. изучение физиологии головного мозга не может быть противопоставлено исследованиям в области психологии. Последние являются продолжением физиол, исследования, использующим его результаты при объяснении психических явлений. Вместе с тем при психол, исследовании те же процессы в. н. д., которые изучает физиология, выступают в новом специфическом качестве (С. Л. Рубинштейн). Это положение полностью относится и к П.: психопатологическое исследование не может быть оторвано от патофизиологического исследования расстройства деятельности головного мозга, оно является его продолжением, но в ином аспекте, в новом специфическом качестве, к-рое не позволяет сводить П. к патофизиологии в. н. д. или патологии мозга.

Самостоятельность П. обусловливается предметом ее изучения (психические болезни и их особенности). В классическом определении психических болезней С. С. Корсакова также подчеркивается их специфичность. Психические болезни согласно С. С. Корсакову — это по локализации патол, процесса болезни переднего мозга, а по своим проявлениям болезни личности. В определении С. С. Корсакова, следовательно, также подчеркивается единство расстройства деятельности мозга и психики и специфическое проявление этого — изменение личности.

Исследование психического процесса в его отношении к объекту является областью психологии, к-рая одинаково относится и к П., но в свойственном только ей одной виде. При психических болезнях психический процесс в его отношении к объекту изменяется особым образом: детерминация психической деятельности внешним миром вследствие патол, изменения внутренних условий (рефлекторной деятельности головного мозга) ослабляется, извращается или полностью исключается. В. Гризингер считал, что расстройство психики заключается гл. обр. в том, что известные состояния мозга, настроения, чувства, волнения, суждения, решения возникают изнутри вследствие «болезни душевного органа», тогда как в здоровом состоянии они вызываются только достаточными внешними побуждениями и потому находятся всегда в нек-рой гармонической связи с внешним миром. Он отмечал: «Справедливо считать болезненным явление, если человек делается печален или сильно радуется без всякой причины». Эту же мысль высказывал П. П. Малиновский в отношении старческих психозов. Подобного мнения придерживался и Рей (I. Ray): «Эта полная зависимость образа и эта частичная зависимость от ощущения органических условий позволяет также понять иллюзию, обман чувств, сновидение и галлюцинацию, когда отношения с внешней средой бывают до некоторой степени ненормально прерваны, и для индивида опыт оказывается сведенным к тому, что происходит в его организме, т. е. к отношениям, зависящим от последнего, следовательно, к чисто психологическому, к чисто субъективному...».

В. И. Ленин положительно отнесся к этому высказыванию Рея. Приведенные высказывания нельзя рассматривать в качестве исчерпывающего определения психической болезни, но они характеризуют ее главные особенности и тем самым определяют специфичность предмета исследования П.

Определение психических болезней как состояний, при которых детерминация психической деятельности внешним миром ослабляется, искажается или полностью исключается, является определением преимущественно патопсихологическим и дает известное основание для отнесения П. к области психологии. Но это определение ограниченное; оно не исчерпывает сущности понятия «психическая болезнь» и, следовательно, не раскрывает всего содержания П. У психологии и П. объект исследования общий — психическая деятельность, но П. исследует этот объект в особом аспекте и при особом его состоянии. Цель психопатол. исследования заключается не только в установлении особенностей проявлений, но и во вскрытии природы патол, изменения психической деятельности, ее закономерностей, причин возникновения патол, состояния психики, задач восстановления.

Методы психопатологического исследования

П. при исследовании расстройств психической деятельности неизбежно оперирует понятиями психологии — науки, изучающей нормальную психическую деятельность. Закономерности, установленные психологией, являются основой психопато л. понятий. Без них невозможно ни одно суждение о наличии у больных психических расстройств и их особенностях. При описании возникающих у больных нарушений психической деятельности всегда пользуются психологическими понятиями — тоска, бессвязность мышления, помрачение сознания, беспамятство и т. д. На основе данных психологии были систематизированы симптомы психических расстройств, найдено определение им и тем самым углублено клин, изучение психических болезней. На базе психологии психоз трактуется не как сумма отдельных симптомов, а как расстройство психической деятельности, изменение личности, ее отношения к реальному миру. Пытались объяснить и природу психических расстройств. Так, кататоническио расстройства рассматривались как болезни воли, бессвязность — как заболевание мышления, растерянность — как отношение здоровой части личности к психозу и т. п. При таком понимании природы психического расстройства различным функциям психической деятельности (напр., восприятию, воле, вниманию, мышлению) приписывалось материальное свойство болезни, т. е. происходило овеществление явлений. Эту особенность и имел в виду К. Кальбаум, говоря о бесплодности психологического исследования симптомов психозов, Т. к. оно ограничивается одной плоскостью.

При исследовании расстройства психической деятельности возникла необходимость физиол, анализа психической деятельности в норме и при патологии и обнаружилась явная метафизичность функциональной психологии. Даже при самом простейшем виде психического расстройства (напр., при эмоциональной гиперестезии) речь идет не просто о расстройстве ощущения, а об изменении аффективного отношения к отражаемому, об истощаемости познания и ряде других нарушений. Галлюцинации — не просто расстройства восприятия; истинные зрительные галлюцинации возникают при помрачении сознания, расстройстве чувственного и абстрактного познания, сопровождаемого выраженным изменением аффекта. Познание и аффект изменяются иным образом при вербальных галлюцинациях. Симптом инкогеренции — не только особое расстройство мышления, но и особые расстройства чувственного и абстрактного познания, аффекта. Признаки расстройства психической деятельности можно изучить патопсихологически. П. исследует их клинически, изучает их особенности, дифференцирует со сходными патол, явлениями психической деятельности, устанавливает взаимосвязь с прочими расстройствами, определяет их удельный вес в комплексе других явлений, последовательность возникновения, изменения, смены. Основываясь на этих внешних особенностях, П. ищет внутренние закономерности, особенности патол, процесса, его качество. П. как общепатологическая мед. дисциплина в отличие от патопсихологии не может ограничиться исследованием в одной плоскости — психологической; при этом патопсихологический аспект не исключается.

П., как и общая патология, при исследовании типовых патол, процессов и закономерностей восстановления не может ограничиться изучением закономерностей клин, проявлений этих процессов. Для установления природы психического расстройства того или иного происхождения П. исследует в. н. д. и общую нейрофизиологию. Для понимания сущности того или иного вида расстройства психической деятельности необходимо знать все особенности нарушения в. н. д.— расстройства взаимодействия сигнальных систем, коры и подкорки, условнорефлекторной и безусловнорефлекторной деятельности. Для установления происхождения тех или иных проявлений психоза требуются также знания особенностей расстройства подкорковых образований, деятельности ретикулярной формации и нарушения ее взаимодействия с корой большого мозга. Причем для П. важны не психические, а физиологические закономерности; однако психические закономерности не сведены к физиологическим, а устанавливается их взаимоотношение для обнаружения особенностей материального субстрата того или иного патол, процесса. Затруднения в установлении соотношений психопатологического и патофизиологического вызваны пробелами знаний, касающихся как высшей нервной деятельности, так и нейрофизиологии вообще. В результате открытия новых психофармакологических средств знание в этой области значительно продвинулось вперед.

При различных заболеваниях головной мозг может поражаться первично или вторично. Так, при психических болезнях он поражается первично, приводя к нарушению деятельности всего организма, а при ряде инф. болезней и интоксикаций — вторично (инфекционные, интоксикационные психозы). Наконец, заболевание всего организма (атероматоз) может повлечь преимущественное поражение головного мозга, к-рое, в свою очередь, приводит к вторичному расстройству деятельности всего организма. Независимо от того, первично или вторично происходит поражение головного мозга, для изучения общих закономерностей патогенеза психических болезней возникает необходимость в разнообразных исследованиях — биохимических, гематологических, эндокринологических , радиологических, иммунологических и др. Ряд исследований осуществляется на молекулярном уровне.

Познание природы психического расстройства при ряде патол, процессов связано с исследованием структурных изменений как головного мозга, так и других систем организма. Для П. необходимо установить характер поражения субстрата головного мозга (воспалительные, атрофические, дегенеративные изменения, неоплазия и др.), а также других систем организма и соотнести эти изменения как с особенностями клин, картины психического расстройства, так и с особенностями нейрофизиологических, гуморальных и других изменений организма.

Для выяснения патогенеза типичных психопатол. процессов, помимо исследования особенностей поражения субстрата головного мозга, необходимо знание локализации этого поражения. Материалистическая психология рассматривает отдельные психические процессы (напр., восприятие, память) как способность при известных условиях отвечать на определенным образом генерализуемые воздействия окружающей среды определенной психической деятельностью. Формирование этой деятельности совершается вместе с формированием соответствующего «функционального органа» (А. А. Ухтомский) — функциональной системы, в образовании к-рой принимают участие многие области головного мозга, приспособленные к выполнению данной функции (C. Л. Рубинштейн). При очаговом поражении головного мозга происходит расстройство или выпадение тех или иных в зависимости от места и особенности очага компонентов не одной, а ряда функциональных систем. Клинически это проявляется теми или иными психопатол. синдромами, на основе особенностей которых при современных знаниях физиологии головного мозга можно лишь приближенно, опосредствованно и далеко не всегда сделать заключение о месте поражения головного мозга. Деятельность «функциональных органов», осуществляющих те или иные психические процессы, неизмеримо сложнее деятельности «функциональных органов», реализующих акты движений и ощущений. Поэтому определение места преимущественного поражения головного мозга на основе психопатол. синдромов неизмеримо труднее, чем на основании неврол, синдромов. Юнг (R. Jung) утверждает, что противопоставление целого локальному представляет мнимую проблему, создаваемую неудовлетворительной дифференциацией локализации повреждения и локализации функции.

Исследование типичных психопатол. процессов происходит на разных уровнях — клиническом, патопсихологическом, нейрофизиологическом, общепатологическом и др. На каждом из этих уровней вскрываются и обобщаются закономерности, т. е. П., как и биология, пользуется интеграционным принципом исследования. Методы исследования на клин, уровне в П. имеют свои специфические особенности. Они в значительной мере основываются на самонаблюдении больных, установлении особенностей изменения их поведения и деятельности. Многие симптомы выраженного психического расстройства можно обнаружить лишь на основе самонаблюдения больных. Эта особенность психических болезней служит поводом к обвинению П. в интроспективности, субъективизме. Подобные обвинения предъявляются и к психологии. С. Л. Рубинштейн по этому поводу справедливо указывал, что отрицать возможность самонаблюдения — значит отрицать у человека наличие самосознания. Оценка С. Л. Рубинштейном самонаблюдения как одного из важнейших методов психологического исследования полностью относится и к П. Данные самонаблюдения больных как форма психопатол. сознания не являются абсолютной противоположностью объективного психопатол. наблюдения. Данными самонаблюдения больных пользуются как исходным материалом для клин, познания. В соответствии с этим исследователь в самонаблюдении больных обнаруживает те «особые явления природы», к-рыми выражается психическое расстройство и патол, свойства которых он определяет на основе специального их знания. В результате самонаблюдения больных обнаруживаются не только «особые явления природы», но и типичные закономерности их развития, последовательность смены, свойственная каждому из них. Все это делает их исходными данными для объективного исследования.

Расспрос, с помощью к-рого получают данные самонаблюдения больного, не отделим от внешнего наблюдения за ним, а также от сведений о поведении больного, его деятельности, отношении к другим людям, событиям, особенностям их изменения как в наст, время, так и в прошлом. Результаты самонаблюдения больного и внешнего наблюдения за ним сопоставляются с особенностями его личности до болезни, индивидуальными свойствами, наступившими их изменениями. Соотнесение этих данных обеспечивает объективность психиатрического клин, исследования.

Симптоматика

Исследование больного начинается с обнаружения отдельных признаков (симптомов) психического расстройства, их квалификации, дифференциации со сходными явлениями. Одновременно определяется взаимосвязь отдельных признаков, осуществляется их синтез, в результате к-рого устанавливается целостный симптомокомплекс (синдром), отражающий особенности психопатол. состояния больного в данный момент (его статус).

Психический статус больного и синдром, к-рым проявляется в данный момент расстройство психической деятельности,— понятия равнозначные. Разнообразные проявления психического расстройства настолько тесно взаимосвязаны, что всегда представляют одно целое, поддающееся лишь искусственному расчленению.

Из синдромов и их последовательной смены складывается клин, картина болезни. Синдромы и последовательность их смены отражают особенности патол, изменений деятельности головного мозга и закономерность их развития — «логику мозгового процесса», по Шюле, т. е. патогенез болезни. Поэтому клин, проявлению каждой нозологически самостоятельной психической болезни свойственно преобладание (часто исключительное) одних синдромов над другими и характерная закономерность их смены — стереотип развития болезни, по И. В. Давыдовскому. Клинически под стереотипом развития болезни понимают закономерную последовательность смены синдромов, выражающую особенности развития патогенетических механизмов заболевания. Стереотип болезни обусловлен системой цепных реакций организма, находящихся в постоянном движении и развитии (И. В. Давыдовский).

Каждой нозологически самостоятельной болезни свойствен типичный круг синдромов, к-рыми она и проявляется. Так, клин, картина маниакально-депрессивного психоза (см.) исчерпывается астеническими, психастеническими и аффективными расстройствами. При шизофрении (см.) круг синдромов шире; в ее течении возникают как невротические и аффективные расстройства, так и паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные явления психического автоматизма. Круг синдромов еще шире при симптоматических психозах (острых и особенно пролонгированных). Помимо перечисленных расстройств, их клин, картина характеризуется состояниями помрачения сознания (см. Симптоматические психозы). Еще разнообразнее она при эпилептических психозах, в течении которых наряду с различными эпилептическими пароксизмами могут появляться галлюцинаторнобредовые, ступорозные и аффективные расстройства. Наконец, наибольший полиморфизм клин, проявлений обнаруживается при грубоорганических психозах.

При развитии каждой нозологически самостоятельной болезни наряду с характерным для нее кругом синдромов и их последовательной сменой обнаруживаются и общие для всех болезней особенности. К ним относится нарастающее по мере развития любой болезни усложнение клин, картины, проявлением к-рого может явиться последовательная смена малых (простых) синдромов более сложными (большими). В понятие «малые» и «большие» синдромы вкладывается представление о степени генерализации патол. процесса: вовлечение в него одного органа, одной системы организма или нескольких органов и систем, что и находит свое выражение в однородности или сложности клин, картины болезни.

Клин, картина любой прогрессирующей психической болезни, независимо от того, протекает она непрерывно, в виде приступов или периодически. но с ухудшающимся качеством ремиссии, всегда по мере развития болезни усложняется. Первоначально клинически однородное состояние (астеническое, истерическое, депрессивное, паранойяльное, состояние навязчивости и др.) при прогредиентном течении болезни становится более сложным. Типичным примером является систематизированное галлюцинаторно-параноидное помешательство Маньяна (параноидная шизофрения). По мере прогрессирования этого психоза однородное паранойяльное состояние стереотипно сменяется более сложным галлюцинаторно-параноидным с разнообразными симптомами психического автоматизма Кандинского — Клерамбо, а в дальнейшем еще более сложным — парафренным. В последнем случае картина болезни складывается из бреда преследования и физического воздействия, разнообразных явлений психического автоматизма, грезоподобного мегаломанического бреда и выраженных в той или иной мере аффективных расстройств. Усложнение клин, картины психоза (как свидетельство прогредиентного расстройства психической деятельности) можно проиллюстрировать путем сопоставления клин, картины депрессивных и маниакальных фаз маниакально-депрессивного психоза и аффективных приступов периодической шизофрении (атипичной, смешанной, краевой). Клин, картина депрессивных и маниакальных приступов при шизофрении в отличие от однородной картины фаз маниакально-депрессивного психоза, как правило, представляет собой большой синдром, который обычно складывается из аффективных нарушений, грезоподобного фантастического бреда и онейроидно-кататонических расстройств.

Изучение простых, малых или однородных синдромов (астенический, амнестический, истерический, депрессивный, паранойяльный, маниакальный, состояние навязчивости, вербальный галлюциноз, помрачение сознания) показывает, что каждый из них может усложняться за счет любого другого. Так, депрессия может стать параноидной, галлюцинаторно-параноидной. На высоте депрессивно-параноидного состояния возникают онейроидное помрачение сознания, ступор, а также депрессивно-амнестические состояния. Маниакальный синдром в течении разных болезней нередко усложняется присоединением кататоноонейроидных расстройств, конфабулеза, экспансивно-фантастического бреда, бреда физического воздействия, явлений психического автоматизма. Картина делирия изменяется, усложняется в результате развития инкогерентности (см. Аментивный синдром); астеническое состояние — в результате развития явлений навязчивости, депрессии, истерического расстройства.

Усложнение клин, картины психозов по мере их прогредиентного течения происходит по общему принципу. По Б. М. Кедрову, простое — это исходное в данном процессе развития, менее развитое, представляющее более низкую ступень развития по сравнению со сложным. Сложное — это конечное в ходе развития того же процесса, более развитое, высшая ступень развития. Клин, картина психоза, обнаруживаемая в данный момент у больного, всегда является продуктом предшествующего развития болезни и одновременно содержит предпосылки особенностей дальнейшего ее течения. Так, клин, картина психоза, складывающаяся из сочетания аффективных расстройств, онейроидно-кататонических явлений и фантастического бреда, как правило, указывает на ремиттирующее или интермиттирующее его течение. Напротив, систематизированный бред, идеи физического воздействия в сочетании с явлениями психического автоматизма говорят о тенденции к непрерывному хрон, течению болезни. При выздоровлении или ремиссии клин, картина болезни изменяется в обратном направлении — сложные (большие) синдромы постепенно становятся более простыми (малыми). Переход простых синдромов в более сложные происходит не хаотически. Как бы тот или иной синдром не усложнялся, он, как правило, продолжает сохранять свою так наз. родовую принадлежность. Бред, онейроид, ступор, явления психического автоматизма, усложняющие депрессию, имеют иное качество, чем бред, онейроид, ступор и др., усложняющие, напр., паранойяльный синдром. Депрессия в первом случае до конца остается ведущим расстройством. То же самое наблюдается при усложнении других малых синдромов. В зависимости от условий развития болезни ведущее расстройство в отдельных случаях на нек-рое время может быть заслонено усложняющими клин, картину симптомами; напр., депрессия в стадии начальных проявлений прогрессивного паралича может настолько доминировать в клин, картине, что органические симптомы обнаруживаются не сразу.

Клин, стереотип развития заболевания с присущими отдельным болезням особенностями и общими свойствами подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Однако, по словам И. В. Давыдовского, «... общность биологических, социальных, профессиональных факторов, факторов питания, обмена в какой-то мере нивелирует указанное разнообразие, сообщая болезням общечеловеческие черты, тот стереотипный механизм развития, который позволяет объединять индивидуальные заболевания в нозологические формы».

П. касается не отдельных симптомов и их комплексов, а всей личности, конкретного человека. П., как и психология, выделяет наряду с индивидуальными особенностями личности общие для всех людей свойства, закономерности психической деятельности, сложившиеся и закрепившиеся в ходе истории человечества. Этими общими свойствами, физиол, закономерностями, их обусловливающими, и определяются типовые проявления расстройства психической деятельности, типовые патогенетические процессы. В особенностях симптомов психического расстройства отражаются особенности патол, изменения личности. Качество психопатол. симптомов указывает на глубину расстройства личности. Позитивные, или патологически продуктивные симптомы (бред, галлюцинации, аффективные расстройства, конфабуляции) и негативные (явления дефекта, изъяна, ущерба, слабоумия) возникают в тесной связи друг с другом. В эйфории, аффективном недержании, бреде абсурдного содержания и других позитивных расстройствах проявляется органически обусловленное изменение личности с полной утратой идивидуальных свойств. Систематизированный бред физического воздействия, явление психического автоматизма, аутизм указывают на иной характер изменения личности, который обозначается как шизофренический.

Отдельные признаки наступающего изменения личности появляются часто раньше позитивных симптомов. В этих случаях позитивные симптомы, напр, неврастенические, не относящиеся к органическим или шизофреническим, приобретают специфическую органическую или шизофреническую окраску.

Качество позитивных симптомов, помимо особенностей болезни, зависит от личности, ее индивидуальных свойств, предшествующих болезни изменений, а также от возраста, на что указывал еще Г. Модели. Так, в раннем детском возрасте психическое расстройство независимо от его природы проявляется в форме двигательного возбуждения; галлюцинации и бред не возникают. Примерно в дошкольном возрасте наряду с возбуждением возникают галлюцинаторные расстройства, а в подростковом возрасте возможно проявление бреда. Известно, что в пресенильном возрасте в клин, картине всех психозов преобладают тревожно-депрессивные симптомы, в старческом — амнестически-конфабуляторные. Перенесенные в прошлом заболевания также изменяют клин, картину возникшего в последующем психического расстройства, влияют на типовые комплексы психопатол. симптомов и исходное состояние в. н. д. к моменту заболевания и индивидуальные особенности личности — конституциональные и паратипические.

При установлении типичных проявлений психических расстройств исследователь, опираясь на индивидуальные особенности, стремится вскрыть общие закономерности и, установив их, возвращается вновь к индивидуальным особенностям, конкретному проявлению заболевания у данного больного. Этот путь исследования реализуется в конечном итоге в диагнозе.

Общие вопросы патогенеза, классификации психических болезней, реабилитация

Действие причины, вызывающей психические болезни, так же как и другие заболевания, нельзя рассматривать как «действие прямое и непосредственное» (И. В. Давыдовский). В результате сложного строения и многообразия функции головного мозга воздействие причины вызывает цепную реакцию головного мозга и всего организма в целом, к-рая складывается из последовательно, коррелятивно развивающегося нарушения нервной деятельности, гуморальных, физ.-хим. расстройств, нарушения внутриклеточного обмена. В соответствии с особенностями возникновения и дальнейшего развития этих нарушений, составляющих развитие и течение заболевания, складывается его клин, картина и закономерная последовательность ее смены — стереотип развития болезни.

И. В. Давыдовский указывал, что с точки зрения клинициста и патолога, для всех патол, явлений существует нек-рая норма стереотипа развития патол, процесса, т. е. закономерная последовательность, обусловленность, синергия. Эта последовательность позволяет предвидеть будущее, что и составляет основу прогноза. Отклонения от стереотипа развития патол, процесса предполагают поломку каких-то звеньев патогенетического процесса или включение новых механизмов. Клинически это выражается разнообразными отклонениями, вариантами, формами течения болезни. Патогенез неотделим от клиники; он дает теоретическое обоснование течения болезни, симптоматики и нередко руководство к практическим действиям (И. В. Давыдовский).

В свою очередь, по особенностям клин, проявлений и течения болезни можно судить об особенностях патогенеза, или иначе — нарушение психической деятельности, патология психических явлений, выражающаяся в особых явлениях природы (психопатол. симптомах и синдромах, имеющих определенные закономерности развития), являются выражением закономерностей патогенеза психических болезней и прежде всего нарушения в. н. д. Само нарушение в. н. д. неизбежно сопровождается патологией отражения, извращением психических явлений.

Проблемы патогенеза относятся к наиболее трудному и наименее изученному разделу медицины. В этом плане меньше других исследованы психические болезни. Основные положения учения о патогенезе болезней человека полностью относятся и к патогенезу психических болезней. Проблема устойчивости факторов патогенеза, развитие готовности к патол, реакциям, проблема приспособления (местного и общего), соотношение причины и действия, роль наследственности в происхождении болезней и другие вопросы патогенеза имеют такое же значение для психических болезней, как и для других. Все это делает П. разделом общей патологии человека.

В основу нозологической классификации психических болезней, как и всех болезней, положено единство этиологии, патогенеза и клиники. Несовершенство классификации психических болезней связано с недостатком знаний об их причине и природе. Существующая классификация психических болезней отражает такой уровень знаний, когда изучены лишь отдельные болезни. Так, при ряде психических болезней, напр, прогрессивном параличе, достоверно изучены этиология, патогенез и клиника. Что же касается других болезней, установлены их этиология и клиника, но почти неизвестен или мало известен патогенез (напр., алкогольные, инфекционные психозы) или в какой-то мере изучены клиника и патогенез, но не изучена этиология (напр., старческие психозы). Наибольшую группу в психиатрической нозологической классификации составляют болезни, сведения о которых ограничиваются лишь знанием клиники (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз).

Данные клиники, патогенеза, этиологии отдельной психической болезни отражают степень изученности данной болезни в определенный исторический период. Так, прогрессивный паралич первоначально считался самостоятельным заболеванием на основании только клин, данных; в дальнейшем были изучены его патогенез и этиология. Старческое и артериосклеротическое слабоумие, алкогольные и другие психозы также были выделены в самостоятельные заболевания на основании клин, данных, затем, опираясь на них, установили их патогенез или этиологию. Выделение шизофрении , маниакально-депрессивного психоза и других болезней на основании клин, картины также остается неопровергнутым, несмотря на все попытки. Т. о., существующая классификация психических болезней, нозологическая самостоятельность которых обоснована лишь клинически, отражает соответствующий исторический этап научного развития дисциплины.

Клин, метод в психиатрии, как и в других мед. дисциплинах, является основным. Он обогащается вместе с исследованием болезней; разрабатывается в непосредственной связи с фактическим и теоретическим материалом психиатрии, находящейся на той или иной стадии развития. Современная классификация психических болезней отражает стадии развития психиатрии.

В задачу П. входит исследование общих закономерностей реабилитации как в результате спонтанного выздоровления больных, так и в результате лечения. Исследование процессов восстановления одновременно является и исследованием патогенеза болезни. Применение современных биол, методов лечения психических болезней (см.) не только расширило знания клин, закономерностей психических болезней, но и создало возможность освещения ряда сторон их патогенеза. В этом направлении большие перспективы открываются в связи с дальнейшим расширением синтезирования новых психофармакологических средств, их широким терапевтическим применением, экспериментальным исследованием механизма действия. Изучению клин, закономерностей развития психозов, а следовательно, и патогенеза психических болезней; помогает психотерапия.

Современная терапия психических болезней разделяется на биологическую и психотерапевтическую. Биол, методы терапии — патогенетические. Биол, терапия часто не достигает желаемой цели (полного выздоровления, глубокой ремиссии), но в большинстве случаев она низводит расстройства психической деятельности до рудиментарных проявлений.

Психотерапевтические методы являются гл. обр. компенсаторными. Любое психотерапевтическое вмешательство (будь то обычная общеврачебная психотерапия, ее специальные методики, трудотерапия, овладение новой профессией) преследует цель приспособления к имеющимся расстройствам психической деятельности, наибольшей их компенсации, достижения психической деятельности на максимально возможном для больного уровне. Такое разделение терапии психических болезней на патогенетическую и компенсаторную, естественно, схематично. Развитие компенсации тоже вмешательство в развитие болезни и тем самым в ее патогенез. Биол, воздействие непосредственно на процессы патогенеза создает, в свою очередь, наилучшие возможности для приспособления и компенсации. Т. о., биол, терапия воздействует непосредственно на то или иное звено патогенеза, а психотерапия — опосредствованно на высшую функцию отражения (самосознание).

Преподавание психопатологии

В мед. ин-тах СССР П. входит в общий курс психиатрии в качестве введения в частную психиатрию. В некоторых зарубежных мед. ин-тах П. преподается совместно с психологией как патопсихология. При изложении П. акцент делается преимущественно на симптоматику психических расстройств. Изложению типов психопатол. процессов, закономерностей их развития, связи П. с общей патологией и др: уделяется значительно меньше времени. Это зависит не только от недостатка часов, выделенных для преподавания психиатрии, но и от еще недостаточного развития этих вопросов. См. также Психиатрия, Психически больные, Психические болезни.

Библиография: Давыдовский И. В. Общая патология человека, М., 1961, библиогр.; Иванов-Смоленский А. Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности, М., 1952, библиогр.; Кедров Б. М. Классификация наук, т. 1 — Энгельс и его предшественники, М., 1961; Корсаков С. С. Курс психиатрии, т. 1, с. 106, М., 1901; Меграбян А. А. Общая психопатология, М., 1972; Осипов В. П. Курс общего учения о душевных болезнях, Берлин, 1923; Попов H. М. Лекции по общей психопатологии, Одесса, 1915; Рубинштейн C. Л. Бытие и сознание, М., 1957; Снешневский А. В. Общая психопатология, Валдай, 1970; Суханов С. А. Семиотика и диагностика душевных болезней, ч. 1—2, М., 1904—1905; В а sh K. W. Lehrbuch der allgemeinen Psychopathologie, Stuttgart, 1955; Emminghaus H. Allgemeine Psychopathologie zur Einführung in das Studium der Gestesstörungen, Lpz., 1878; Glatzel J. Allgemeine Psychopathologie, Stuttgart, 1978; Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie, B., 1959; Schneider K. Klinische Psychopathologie, Stuttgart, 1962; Vliegen J. Die Einheitspsychose, Geschichte und Problem, Stuttgart, 1980.

A. В. Снежневский.