ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ (греч. pseudes ложный + hypo-лат. [glandula] parathyroidea околощитовидная железа + -osis) — редкое наследственное заболевание костной системы, имитирующее гипопаратиреоз и сопровождающееся нарушением обмена кальция и фосфора; характеризуется также задержкой умственного и физического развития.

Впервые П. описал Олбрайт (F. Albright) с соавт. в 1942 г., у больных были отмечены аномалии в развитии скелета, эктопическая костная ткань, резистентность к паратгормону (см.), гипокальциемия (см. Тетания) и клин, картина, напоминающая клин, картину идиопатического гипопаратиреоза (см.). В 1952 г. Олбрайт опубликовал описание случая заболевания, чрезвычайно сходного с П., но не сопровождающегося гипокальциемией. Этот вариант болезни был назван им псевдо-псевдогипопаратиреозом. В дальнейшем были описаны семьи, в которых наблюдались как нормо-, так и гипокальциемические варианты болезни, а также переход нормокальциемической формы в гипокальциемическую, что свидетельствовало о вариабельности признаков болезни и послужило основанием для более широко принятого ее названия — «наследственная остеодистрофия Олбрайта», или «болезнь Олбрайта».

Этиология

Все варианты П. представляют собой наследственное заболевание; тип наследования доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Анализ опубликованных родословных свидетельствует о том, что число больных женщин относится к числу больных мужчин как 2:1 и что заболевание не передается от отца к сыну.

Патогенез

Полагают, что в основе П. лежит генетически обусловленная резистентность почек к действию паратгормона, возможно, в результате дефекта специфических по отношению к паратгормону рецепторов плазматической мембраны клеток-мишеней, а также генетически обусловленной недостаточности ферментов аденилатциклазы (КФ 4. 6. 1. 1), протеинкиназы (КФ 2. 7. 1. 37) и циклического 3', 5'-АМФ в дистальных отделах нефрона, вследствие чего слабо подавляется реабсорбция фосфора. Уменьшение экскреции фосфора с мочой вызывает гиперфосфатемию (см. Фосфатемия) и вторичную гипокальциемию. Т. к. при П. паращитовидные железы (см.) интактны, то в ответ на гипокальциемию, стимулирующую продукцию паратгормона, может развиться вторичный гиперпаратиреоз (см.). Увеличение продукции паратгормона не вызывает увеличения выведения фосфора и циклического 3', 5'-АМФ с мочой вследствие генетически обусловленной резистентности почечных канальцев к паратгормону, но сопровождается изменениями в костной ткани, характерными для гиперпаратиреоза, что свидетельствует о нормальной чувствительности остеокластов к паратгормону. При П. активность щелочной фосфатазы (см. Фосфатазы) в сыворотке крови повышена или в пределах нормы (0,5—1,3 мкмоль неорганического фосфора на 1 мл сыворотки крови за 1 час инкубации при 37°, по Боданскому).

Патологическая анатомия

Обычно при П. обнаруживают компенсаторную гиперплазию околощитовидных желез (наличие аденом не характерно). В костной ткани отмечают изменения, типичные для гиперпаратиреоза — диффузный остеопороз (см.), появление кист («бурые опухоли», гигантоклеточные опухоли), стенки которых построены из веретенообразных клеток и фибробластов, активных остеобластов и остеокластов. Кальций, высвобождающийся из костей, откладывается в виде кальцинатов в подкожной клетчатке (см. Петрификат), а также в почках, мышцах, миокарде, стенках крупных артерий, конъюнктиве глаза и по периферии роговицы.

Клиническая картина

Клин. проявления П. напоминают клин, проявления идиопатического гипопаратиреоза. Отмечают приступы тонических судорог (см.), возникающие спонтанно или под влиянием каких-либо раздражителей. Кальцинаты в подкожной клетчатке имеют тенденцию к изъязвлению. Характерны задержка умственного развития, отставание в росте, лунообразное лицо, ожирение и брахидактилия, особенно укорочение первой, четвертой и пятой пястных и плюсневых костей. Могут наблюдаться множественные экзостозы (см.), дисхондроплазия (см. Хондроматоз костей), проявления вторичного гиперпаратиреоза в виде субпериостальной резорбции костей пальцев рук, изменения в эпифизах такие же, как при фиброзной остеодисплазии (см.). Подкожная оссификация часто выражена до такой степени, что имитирует оссифицирующий миозит (см.). Часто отмечают рвоту и гематурию (см.) вследствие образования оксалатных камней в мочевых путях. Клин, картина П. очень вариабельна и может включать как некоторые, так и все перечисленные признаки. При П. достаточно часто наблюдаются гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, первичная аменорея и другие заболевания, связанные с патологией эндокринных желез.

Диагноз

В типичных случаях заболевания диагноз П. устанавливают на 5—10-м году жизни на основании характерной клин, картины, множественных аномалий развития костного скелета, наличия гипокальциемии, гиперфосфатемии, нормальной или повышенной активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, уменьшенного выделения кальция и фосфора с мочой, повышенного содержания паратгормона в крови. Наличие резистентности почечных канальцев к паратгормону подтверждает тест, основанный на определении количества фосфатов и циклического 3', 5'-АМФ, выводимых с мочой. Отсутствие достоверного повышения содержания фосфатов и циклического 3', 5'-АМФ в моче после введения паратгормона свидетельствует о резистентности почек к действию паратгормона. У больных идиопатическим и послеоперационным гипопаратиреозом, наоборот, после внутривенного введения 200 ЕД паратгормона в моче в течение 4 час. после введения содержание фосфатов и циклического 3', 5'-АМФ увеличивается от 2 до 10 раз по сравнению с исходным уровнем. Выделение с мочой оксипролина у нелеченых больных псевдопаратиреозом в норме или несколько повышено, а при гипопаратиреозе понижено.

Рентгенодиагностика П. основана на выявлении специфических изменений в костях и мягких тканях. Конечности больных относительно короткие. Пальцы рук и ног сильно укорочены. Пястные, несколько реже плюсневые кости утолщены, сильно укорочены, деформированы. Укорочены также ногтевые (дистальные) фаланги; вторые пястные и средние плюсневые кости укорочены менее соседних. Кости предплечья и голени утолщены и неуклюжи, нередки варусные и вальгусные деформации проксимальных отделов бедренных костей. В метафизах костей обнаруживают экзостозы. Кости свода черепа, особенно лобная, утолщены. Характерно обызвествление твердой оболочки головного мозга в лобном отделе впереди турецкого седла, а также обызвествления в области базальных ядер и в других отделах мозга. Отмечают задержку и дефекты развития зубов. Тела позвонков чаще всего несколько разрежены, изредка в позвонках выявляют диффузный остеопороз, субпериостальные эрозии и фиброзные кисты. На рентгенограмме видны участки обызвествления мягких тканей конечностей вдоль сосудов и в подкожной клетчатке. У детей отмечают ускоренное дифференцирование скелета. Дифференциальную рентгенодиагностику проводят с наследственными множественными экзостозами, множественной эпифизарной дисплазией (см. Кость, патология), и с другими редкими аномалиями.

Состояние метаболизма в костной ткани при П. исследуют с помощью фосфатных комплексов, меченных технецием — 99mTe (см. Кость, радиоизотопные исследования).

Лечение

При гипокальциемии назначают препараты кальция в дозах, достаточных для поддержания нормальной концентрации кальция в крови. Большое значение имеет терапия витамином О (начальная доза 200 000—300 000 МЕ в сутки) под контролем содержания кальция в крови. Диета с ограничением фосфора помогает нормализовать концентрацию кальция в крови и устраняет симптомы вторичного гиперпаратиреоза. При недостаточности других эндокринных желез назначают заместительную терапию соответствующими гормонами. Лечение паратгормоном неэффективно. Для купирования судорожных приступов внутривенно вводят 10% р-р хлорида кальция или глюконата кальция; внутрь П -10% р-р хлорида кальция по 1 стол. л. 3—4 раза в день; глюконат кальция, лактат кальция — до 10 г в день.

Прогноз при рациональной терапии благоприятен.

Профилактика

Учитывая наследственный характер П., необходимо медико-генетическое консультирование в отношении возможности заболевания у потомства.

Библиография: Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 463, Л., 1977; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., с. 202, М., 1973; Юлес М. и X о л-л о И. Диагностика и патофизиологические основы невроэндокринных заболеваний, пер. с венгер., Будапешт, 1967; Albright F., Forbes А. Р. а. Неп-n е m a n P. Pseudopseudohypoparathy-roidism, Trans. Ass. Amer. Phycns, v. 65, p. 337, 1952; Albright F. a. o. Pseudo-hypoparathyroidism — example of «Seabright-bantam syndrome», Endocrinology, v. 30, p. 922, 1942; Krishna-murthy G. Т., Brickman A. S. а. В 1 a h d W. H. Technetium-9 9m-Sn-pyrophosphate pharmaco-kinetics and bone image changes in parathyroid disease, J. nucl. Med., v. 18, p. 236, 1977: Potts J. T. Pseudohypoparathyroidism, в кн.: Endocrinology, ed. by L. J. De Groot, v. 2, p. 769, N. Y. a. o., 1979; Rimoin D. L. a. Schimke R. N. Genetic disorders of the endocrine glands, St Louis, 1971; S t e i n b a с h H. L. a. Young D. A. The roentgen appearance of pseudohypoparathyroidism (PH) and pseudo-pseudohypoparathyroidism (PPH), Amer. J. Roentgenol., v. 97, p. 49, 1966.

Г. С. Зефирова; А. И. Бухман (рент.).